Skenario 2

DEMAM BERKEPANJANGANKELOMPOK B16

UNIVERSITAS YARSIFAKULTAS KEDOKTERAN2010/2011

Kelompok B16.

Ketua :Wahyu Sholekhuddin (1102009295)

Sekertaris : Nurul Fitri Rizkya (1102009213)

Anggota : Nurul Fitrah (1102009212)Nurisya solihana pane (1102009210)Shabrina (1102009262)Sheeny Oktaviany (1102009263)Shirin Syailandira umri (1102009264) Wemdi Priya Prasetya (1102009296)Muhammad Siddik (1102008349)

SKENARIO 2

DEMAM BERKEPANJANGAN

Maman, 25 tahun, menegeluh sering demam dalam 6 bulan terakhir. Diikuti rasa mual dan perut kembung. 2 bulan belakangan perutnya semakin membesar. Kemudian beliau segara memeriksakan diri ke poliklinik YARSI. Pada anamnesa dijumpai riwayat pekerjaan bertani serta sering menggunakan pestisida tanpa memakai masker dan sarung tangan.

Pada pemeriksaan Fisik didapatkan: TD 120/80mmHg,frekuensi nadi 100x/menit,frekuensi pernapasan

28x/menit,suhu tubuh 38,8 ˚C, TB=170cm,BB=50, konjungtiva palpebra inferior pucat.

Pemeriksaan jantung dan paru dalam batas normal Pemeriksaan abdomen dijumpai lien yang membesar Haeckett II-schuffner

4. Hasil pemeriksaan darah rutin dijumpai Hb 10 gr/dL,Leukosit

45.000/uL,Ht 32%,sediaan hapus darah tepi ditemukan : blast 80%,promielosit 2%,mielosit 2%,netrofil batang 5%,netrofil segmen 6%,eosinofil 0%,basofil 0%,limfosit 5%,monosit 5%.

Dokter mengatakan bahwa maman mengalami leukemia dan disarankan untuk pemeriksaan lanjutan sitokimia,sitogenetika/ Analisa Kromosom.

LI 1.Memahami dan menjelaskan Myelopoesis dan LimfopoesisLo 1.Menjelesakan Myelopoesis

Lo 2.Menjelaskan limfopoesisLI 2.Memamahi dan menjelaskan Leukimia akut.

Lo 1. Menjelaskan definisi Leukimia myeloidLo 2.Menjelaskan etiologi Leukimia myeloid akutLo 3.Menjelaskan patogenesis Leukimia myeloid akutLo 4.Menjelaskan patofisiologi Leukimia myeloid akutLo 5.Menjelaskan manifestasi klinis Leukimia myeloid akutLo 6.Menjelaskan diagnosis Leukimia myeloid akutLo 7.Menjelaskan Terapi Leukimia myeloid akutLo 8.Menjelaskan prognosis

LI 3. Memahami dan menjelaskan Leukemia limfoblastik akutLo 1.Menjelaskan definisi Leukemia limfoblastik akutLo 2.Menjelaskan etiologi Leukemia limfoblastik akutLo 3.Menjelaskan patogenesis Leukemia limfoblastik akutLo 4.Menjelaskan patofisiologi Leukemia limfoblastik akutLo 5.Menjelaskan manifestasi klinis Leukemia limfoblastik akutLo 6.Menjelaskan diagnosis Leukemia limfoblastik akutLo 7Menjelaskan Terapi Leukemia limfoblastik akutLo 8. Menjelaskan Prognosis Leukemia limfoblastik akut

Sasaran belajar.

LI 1.Memahami dan menjelaskan Myelopoesis dan Limfopoesis

LO 1. Menjelesakan Myelopoesis/Granulopoesis

Mekanisme pengaturan granulopoesis belum sepenuhnya diketahui tetapi secara umum diterima bahwa ada beberapa hal yang diatur dengan cepat, diantaranya mobilisasi sel induk pluripotensial menjadi sel induk myeloid multipotensial, rangsangan untuk proliferasi myeloid dan penglepasan sel dari sumsum tulang secara selektif. Granulosit matang dapat dilepaskan dari cadangan dalam beberapa menit saja, diikuti kemudian oleh peningkatan produksi granolosit.

Berikut ini sel seri Granulosit• Mieloblastsel termuda diantara seri granulosit. Inti bulat yang berwarna biru kemerah-merahan, dengan satu atau lebih anak inti, kromatin inti halus dan tidak menggumpal. Sitoplasma berwarna biru dan sekitar inti menunjukkan warna yang lebih muda. Jumlahnya dalam sumsum tulang normal adalah < 1% dari jumlah sel berinti.• Promielositsitoplasma seri granulosit telah memperlihatkan granula berwarna biru tua / biru kemerah-merahan. Berbentuk bulat dan tidak teratur. Granula sering tampak menutupi inti. Jumlah sel ini dalam sumsum tulang normal adalah 1-5 %.• MielositInti sel mungkin bulat atau lonjong atau mendatar pada satu sisi, tidak tampak anak inti, sedangkan kromatin menebal. Sitoplasma sel lebih banyak dibandingkan dengan promielosit. Jumlahnya dalam keadaan normal adalah 2-10 %.• Metamielositinti sel membentuk lekukan sehingga sel berbentuk seperti kacang merah, kromatin menggumpal walaupun tidak terlalu padat. Sitoplasma mengandung granula kecil berwarna kemerah-merahan. Sel ini dalam keadaan normal tetap berada dalam sumsum tulang dengan jumlah 5-15 %.• Neutrofil BatangSitoplasma mengandung granula halus berwarna kemerah-merahan. Selanjutnya sel ini menjadi neutrofil segmen. Dalam sumsum tulang normal sel ini merupakan 10-40 % dari sel berinti.• Monoblast dan PromonositMonoblast dan promonosit dalam keadaan normal sulit dikenal atau dibedakan dari mieloblast dalam sumsum tulang

LO 2. Menjelaskan limfopoesis

Ada dua organ yang mengendalikan perkembangan limfosit, yaitu kelenjar timus dan jaringan meyerupai jaringan bursa Fabricius yang terdapat dalam berbagai jaringan limfoid, antara lain dalam sumsum tulang

• LimfoblastdanProlimfositLimfoblast memiliki inti bulat berukuran besar dengan satu atau beberapa anak inti, kromatin inti tipis rata dan tidak menggumpal. Sitoplasma sedikit dan berwarna biru.

• Sel PlasmaPlasmosit dalam keadaan normal tidak tampak dalam darah tepi tetapi dijumpai dengan jumlah sekitar 1 % dari sel berinti dalam sumsum tulangUkuran, bentuk dan struktur plasmablast sulit dibedakan dari blast yang lain, tetapi hanya satu cara yang dapat dipakai untuk membedakan plasmosit dari seri blast yang lain, yaitu bentuk inti seperti jari-jari sepeda yang eksentrik dan adanya bagian zona jernih melingkar (halo) disekitar inti.

LI 2. MENJELASKAN LEUKIMIA MYELOID AKUT

LO 1. Definisi Leukimia myeloid akutPenyakit yang ditandai dengan transformasi neoplastik dan gangguan differensiasi sel-sel progenitor dari seri myeloid

LO 2. Etiologi Leukimia myeloid akut•Radiasi•Bahan Kimia : Benzene,pestidida,dll•Obat-obatan: Ankylating agent dan Topoisomerase II inhibitor.•Virus Virus dapat menyebabkan leukemia seperti retrovirus, virus leukemia feline, HTLV-1 pada dewasa.

LO 3. Patogenesis Leukimia myeloid akut

Patogenesis Utama LMA adalah adanya blockade maturitas yang menyebabkan proses differensiasi sel-sel myeloid terhenti pada sel-sel muda (blast) dengan akibat terjadi akumulasi blas sumsum tulang. Akumulasi blast di sumsum tulang akan menyebabkan gangguan hematopoesis normal dan apada giliraannya akan mengakibatkan sindrom kegagalan sumsum tulang yang ditandai dengan adanya sitopenia. Adanya anemia akan menyebabkan pasien mudah lelah dan pada kasus yang lebih berat sesak nafas,adanya perdarahan,sedang adanya leucopenia akan menyebabkan pasien rentan terhadap infeksi ,termasuk infeksi oportunistik dari flora bakteri normal yang ada di tubuh manausia. Selain itu sel-sel blast yang terbentuk juga punya kemampuan untuk migrasi keluar sumsum tulang dan berinfiltrasi ke organ-organ lain seperti kulit,tulang,jaringan lunak dan system syaraf pusat dan merusak organ-organ tersebut.

Kaheksia

Katabolisme

Gout

Keringat malam

Sel leukimia

Hiperkatabolik

Inhibisi hemopoesis normal

Gagal SSTL

Anemia,perdarahan,Infeksi

Tulang

Gagal ginjal

RES

Tempat Ekstrameduler

lainDarah

Meningitis ,Lesi kulit,

pembesaran testis

Limfadenopati ,Hepatomegali,Spleenomegali

Sindroma hiperviskositas

Nyeri tulang

Infiltrasi ke Organ

Asam urat

Faktor perdiposisi,factor etiologi,factor pencetus

Mutasi somatic sel induk

Ploriferasi neoplastik dan differentiation arrest

Akumulasi sel muda dalam sumsum tulang.

LO4. Patofisiologi Leukimia myeloid akut

LO 5. Klasifikasi Leukemia myeloid akut

Organisasi Kesehatan Dunia Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) klasifikasi leukemia myeloid akut upaya untuk lebih klinis bermanfaat dan dapat menghasilkan informasi prognosis yang lebih bermakna dibandingkan dengan kriteria FAB

Jenis Nama Sitogenetika

M0 minimal dibedakan myeloblastic leukemia akut

M1 myeloblastic akut leukemia

M2 myeloblastic akut leukemia t (8; 21) (q22, q22), t (6; 9)

M3 promyelocytic, atau leukemia promyelocytic akut (APL)

t (15; 17)

M4 myelomonocytic akut leukemia inv (16) (p13q22), (16q)

M4eo myelomonocytic bersama dengan eosinofilia sumsum tulang

inv (16), t (16; 16)

M5 monoblastic akut leukemia (M5a) atau leukemia monocytic akut (M5b)

(11q), t (9; 11), t (11; 19)

M6

erythroid akut leukemia, termasuk erythroleukemia (M6a) dan sangat jarang leukemia erythroid murni (M6b)

M7 megakaryoblastic akut leukemia t (1; 22)

M8 basofilik akut leukemia

WHO subtipe AML adalah:

LO 6. Menjelaskan manifestasi klinis Leukimia myeloid akut

Manifestasi leukemia akut merupakan akibat dari komplikasi yang terjadi pada neoplasma hematopoetik secara umum. Namun setiap leukemia akut memiliki ciri khasnya masing-masing. Secara garis besar, leukemia akut memiliki 3 tanda utama yaitu:Jumlah sel di perifer yang sangat tinggi, sehingga menyebabkan terjadinya infiltrasi jaringan atau leukostasis Penggantian elemen sumsum tulang normal yang dapat menghasilkan komplikasi sebagai akibat dari anemia, trombositopenia, dan leucopenia Pengeluaran faktor faali yang mengakibatkan komplikasi yang signifikan

Gejala pertama biasanya terjadi karena sumsum tulang gagal menghasilkan sel darah yang normal dalam jumlah yang memadai.Gejalanya berupa:- lemah- sesak nafas- infeksi- perdarahan- demam.

Gejala lainnya adalah sakit kepala, muntah, gelisah dan nyeri tulang dan sendi.

LO 7. Diagnosis Leukimia myeloid akut

Pada leukimia akut sering dijumpai kelainan laboratorik, seperti berikut :• Darah tepi• Sumsum tulang• Pemeriksaan ImmunophenotypingPemeriksaan ini untuk menentukan klasifikasi imunologik leukimia akut.• Pemeriksaan sitogenetikPemeriksaan kromosom merupakan pemeriksaan yang sangat diperlukan dalam diagnosis leukimia karena kelainan kromosom dapat dihubungkan dengan rognosis.Terdapat dua kelainan dasar sitogenetik pada AML : Kelainan pertama dapat berupa kehilangan sebgaian dari materi kromosom (delesi) atau hilangnya satu materi kromosom secara utuh (monosomi)

LO 8. Terapi Leukimia myeloid akut

Tujuan pengobatan adalah menghancurkan semua sel leukemik sehingga penyakit bisa dikendalikan.LMA hanya memberikan respon terhadap obat tertentu dan pengobatan seringkali membuat penderita lebih sakit sebelum mereka membaik. Penderita menjadi lebih sakit karena pengobatan menekan aktivitias sumsum tulang, sehingga jumlah sel darah putih semakin sedikit (terutama granulosit) dan hal ini menyebabkan penderita mudah mengalami infeksi.

Mungkin diperlukan transfusi sel darah merah dan trombosit.

Pada kemoterapi awal biasanya diberikan sitarabin (selama 7 hari) dan daunorubisin (selama 3 hari).Kadang diberikan obat tambahan (misalnya tioguanin atau vinkristin) dan prednison.

Setelah tercapai remisi, diberikan kemoterapi tambahan (kemoterapi konsolidasi) beberapa minggu atau beberapa bulan setelah pengobatan awal.

Biasanya tidak diperlukan pengobatan untuk otak.Pencangkokan tulang bisa dilakukan pada penderita yang tidak memberikan respon terhadap pengobatan dan pada penderita usia muda yang pada awalnya memberikan respon terhadap pengobatan.

Kategori Risiko Kelainan 5 tahun kelangsungan

hidup Tingkat Relapse

Baik t (8; 21), t (15, 17), inv (16)

70% 33%

Menengah

, +8, +21, +22, (7q), (9q), Abnormal 11q23, semua perubahan struktural atau numerik lainnya

48% 50%

Miskin -5, -7, (5Q), Abnormal 3q, Kompleks Sitogenetika

15% 78%

Sitogenetika Faktor prognosis yang paling penting dalam AML Sitogenetika, atau struktur kromosom dari sel leukemia. sitogenetika kelainan tertentu yang berhubungan dengan hasil yang sangat baik (misalnya, (15, 17) translokasi pada leukemia promyelocytic akut). Sekitar setengah dari pasien AML memiliki "normal" Sitogenetika; mereka jatuh ke dalam kelompok risiko menengah. Sejumlah kelainan sitogenetika lain yang dikenal untuk berasosiasi dengan prognosis buruk dan risiko tinggi kambuh setelah pengobatan. Publikasi pertama untuk alamat Sitogenetika dan prognosis merupakan pengadilan MRC tahun 1998:

LO 9. Prognosis Akut Myeloid Leukemia

LI 3. Leukemia limfoblastik akut

LO 1. definisi leukemia limfoid akut Keganasan klonal dari sel-sel limfoid.

LO 2. Etiologi dan faktor risiko•Penyebab pastinya tidak diketahui. •Faktor keturunan dan sindrom predisposisi genetik lebih berhubungan dengan onset pada anak.•Beberapa faktor lingkungan dan kondisi klinis yang berkaitan adalah radiasi ionik, paparan benzene kadar tinggi, merokok, kemoterapi, infeksi virus Epstein Barr, Down syndrome, dan Wiskott-Aldrich syndrome.

LO 3. Patogenesis

Kelainan sitogenetik yang sering ditemukan pada kasus dewasa ialah t(9;22)/BCR-ABL (20-30%) dan t(4;11)/ALL1-AF4 (6%) yang prognosisnya buruk. ABL adalah nonreceptor tyrosine protein kinase yang secara enzimatik mentransfer molekul fosfat ke substrat protein sehingga terjadi aktivasi jalur transduksi sinyal yang penting dalam regulasi proliferasi dan pertumbuhan sel. Mekanisme umum lain dari pembentukan kanker adalah inaktivasi gen supresor tumor Rb dan p53 yang berperan mengontrol progresi siklus sel. Kelainan yang lain meliputi delesi, mikrodelesi, dan penyusunan kembali gen yang melibatkan p16.

LO 4. KlasifikasiBerdasarkan morfologinya:•L-1: leukemia limfositik akut pada anak (populasi sel blas berukuran kecil homogen)•L-2: leukemia limfositik akut pada dewasa (populasi sel blas besar heterogen)•L-3: leukemia jenis limfoma Burkitt (sel blas besar dengan sitoplasma bervakuola dan   basofilik)

LO 5. Manifestasi klinis Leukemia limfoblastik akut

Manifestasi leukemia limfositik akut menyerupai leukemia granulositik akut dengan tanda dan gejala dikaitkan dengan penekanan unsur sumsum tulang normal (kegagalan sumsum tulang) atau keterlibatan ekstramedular oleh sel leukemia. Akumulasi sel-sel limfoblas ganas di sumsum tulang menyebabkan berkurangnya sel-sel normal di darah perifer dengan manifestasi utama berupa infeksi, perdarahan, dan anemia.

Gejala lain yang dapat ditemukan yaitu:•Anemia: mudah lelah, letargi, pusing, sesak, nyeri dada•Anoreksia, kehilangan berat badan, malaise•Nyeri tulang dan sendi (karena infiltrasi sumsum tulang oleh sel leukemia), biasanay terjadi pada anak•Demam, banyak berkeringat pada malam hari(hipermetabolisme)•Infeksi mulut, saluran napas, selulitis, atau sepsis. Penyebab tersering adalah gram negatif usus,•stafilokokus, streptokokus, serta jamur•Perdarahan kulit, gusi, otak, saluran cerna, hematuria•Hepatomegali, splenomegali, limfadenopati•Massa di mediastinum (T-ALL)•Leukemia SSP (Leukemia cerebral); nyeri kepala, tekanan intrakranial naik, muntah, kelumpuhan saraf otak (VI dan VII), kelainan neurologik fokal, dan perubahan status mental.

Jenis Pemeriksaan Hasil yang ditemui

Complete blood count

leukositosis, anemia, trombositopenia

Bone Marrow Puncture

hiperselular dengan infiltrasi limfoblas, sel berinti

Sitokimia Sudan black negatif, mieloperoksidase negatifFosfatase asam positif (T-ALL), PAS positif (B-ALL)

Imunoperoksidase peningkatan TdT (enzim nuklear yang mengatur kembali gen reseptor sel T dan Ig

Flowcytometry precursor B: CD 10, 19, 79A, 22, cytoplasmic m-heavy chain, TdT

T: CD1a, 2, 3, 4, 5, 7, 8, TdT

B: kappa atau lambda, CD19, 20, 22Sitogenetika analisa gen dan kromosom dengan immunotyping

untuk menguraikan klon malignaPungsi lumbal keterlibatan SSP bila ditemukan > 5 leukosit/mL

CSF

LO 6. DiagnosisDiagnosis ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium (CBC, apus darah tepi, pemeriksaan koagulasi, kadar fibrinogen, kimia darah, ABO dan Rh, penentuan HLA), foto toraks atau CT, pungsi lumbal, aspirasi dan biopsi sumsum tulang (pewarnaan sitokimia, analisis sitogenetik, analisis imunofenotip, analisis molekular BCR-ABL)Gambaran laboratorium

LO 7. Tata Laksana Leukemia limfoblastik akutTerapi dibagi menjadi:

Terapi induksi remisiTerapi yang  bertujuan mencapai remisi komplit hematologik yaitu eradikasi sel leukemia yang dapat dideteksi secara morfologi dalam darah dan sumsum dan kembalinya hematopoiesis normal. Program pengobatan menggunakan kombinasi vinkristin, prednison, L-asparaginase, siklofosfamid, dan antrasiklin seperti daunorubisin.

Terapi intensifikasi/konsolidasiTerapi yang bertujuan mengeliminasi sel leukemia residual untuk mencegah relaps dan mencegah timbulnya sel yang resisten obat. Terapi juga ini dilakukan 6 bulan kemudian.

Profilaksis Leukemia CerebriTerapi yang bertujuan mencegah relaps. Pengobatannya terdiri dari kombinasi kemoterapi intratekal (ke ruang subaraknoid), radiasi intrakranial, dan pemberian sistemik obat yang mepunyai bioavailabilitas SSP yang tinggi seperti metotreksat dan sitarabin dosis tinggi.

Pemeliharaan jangka panjangTerapi yang terdiri dari 6-merkaptopurin tiap hari dan metotreksat seminggu sekali selama 2-3 tahun. Ini terbukti meningkatkan disease – free survival pada anak.Lama terapi bervariasi antara 1,5-3 tahun dengan tujuan eradikasi populasi sel leukemia. Untuk kasus berat atau berisiko tinggi untuk relaps, perlu dipertimbangkan untuk melakukan transplantasi sumsum tulang alogenik (pada kasus kromosom Philadelphia, hiperleukositosis, gagal mencapai remisi komplit dalam 4 minggu).

LO 8. PROGNOSIS

Karena onset biasanya mendadak, maka dapat disertai perkembangan dan kematian yang cepat bila tidak diobati. 60% pasien yang diobati menjadi sembuh dan mengalami harapan hidup yang meningkat dengan kemoterapi agresif yang diarahkan pada sumsum tulang serta SSP.Harapan sembuh pasien dewasa tergantung dari intensifnya terapi. Secara umum, overall disease – free survival rate kira-kira 30%.

TERIMA KASIH.