Diabetes Melitus Pada KehamilanFakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl. Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat

PendahuluanPada wanita hamil terjadi perubahan- perubahan fisiologis yang berpengaruh terhadap metabolisme karbohidrat karena adanya hormon plasenta yang bersifat resistensi terhadap insulin, sehingga kehamilan tersebut bersifat diabetogenik. Dengan meningkatnya umur kehamilan, berbagai faktor dapat mengganggu keseimbangan metabolisme karbohidrat sehingga terjadi gangguan toleransi glukosa.Adanya suatu bentuk diabetes melitus (DM) yang hanya ditemukan saat kehamilan dan kemudian menghilang setelah persalinan telah disinggung oleh Duncan (dikutip oleh Adam) sejak satu abad yang lalu. Walaupun demikian barulah pada tahun 1980 WHO mengakui diabetes melitus gestasi (DMG) sebagai suatu bentuk diabetes tersendiri.Diabetes melitus gestasional (DMG) didefinisikan sebagai suatu keadaan intoleransi glukosa atau karbohidrat dengan derajat yang bervariasi yang terjadi atau pertama kali ditemukan pada saat kehamilan berlangsung. Dengan definisi ini tidak lagi dipersoalkan apakah penderita mendapat pengobatan insulin atau dengan diet saja, demikian pula apakah gangguan toleransi glukosa kembali normal atau tidak setelah persalinan.1AnamnesisPemeriksaan anamnesis dimulai dari menanyakan identitas pasien, riwayat haid, riwayat perkawinan, riwayat keluarga, hingga riwayat obstetric pasien. Menanyakan gejala-gejala diabetes yang mungkin muncul selama kehamilan.2 Keluhan UtamaMual muntah, penambahan berat badan berlebihan atau tidak ada adekuat, polidipsi, polifagia, poliuria, nyeri tekan abdomen dan retinopati Riwayat kesehatan keluarga : Riwayat diabetes melitus dalam keluarga Riwayat kehamilanDiabetes melitus gestasional,hipertensi karena kehamilan,infertilitas, riwayat melahirkan anak lebih dari 4 kg,riwayat kematian janin,lahir mati tanpa sebab jelas,aborsi spontan,makrosomia,pernah keracunan selama kehamilan.2Pemeriksaan fisik Pada wanita yang mengalami kenaikan gula darah saat hamil biasanya tidak menunjukan gejala pada awal kehamilan. Pemeriksaan fisik yang perlu di perhatikan pada wanita dengan resiko menderita diabetes saat kehamilan adalah berat badan. Pemeriksaan antenatal care saat kehamilan sangat di perlukan untuk memantau perubahan berat badan ibu secara rutin.2Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan kadar glukosa darah.Untuk glukosa darah puasa, pasien harus berpuasa 6-12 jam sebelum pasien di ambil darahnya, setelah darah pasien di ambil darahnya pasien di berikan makanan seperti makanan yang biasnya dimakan. Dua jam kemudian diambil darahnya untuk pemeriksaan glukosa darah dua jam PP. Darah sentrifugasi untuk mndapatkan serumnya, kemudian diperiksa kadar glukosa darahnya.

Tes toleransi glukosa oralNilai rujukan kadar glukosa darah setelah pmbebanan 1 mmol/L darah. Indikasi KAD > 3 mmol/L darah.2Kriteria Diagnostik Kriteria American Diabetes AssociationAmerican Diabetes Association (ADA) menggunakan skrining diabetes melitus gestasional melalui pemeriksaan glukosa darah dua tahap. Tahap pertama dikenal dengan nama tes tantangan glukosa yang merupakan yang merupakan tes skrining. Pada semua wanita hamil yang datang di klinik diberiksan minum glukosa sebanyak 50 gr kemudian diambil contoh darah satu jam kemudian. Hasil glukosa darah (umumnya contoh darah adalah plasma vena) > 140 mg/dL disebut tes tantangan positif dan harus dilanjutkan dengna tahap kedua yaitu tes toleransi glukosa oral. Untuk tes toleransi glukosa oral harus dipersiapkan sama dengan pada pemeriksaan bukan pada wanita hamil. Perlu diingat apabila pada pemeriksaan awal ditemukan konsentrasi glukosa plasma puasa > 126 mg/dL atau glukosa plasma sewaktu > 200 mg/dL, maka mereka hanya dilakukan pengulangan tes darah, apabila hasilnya sama maka diagnosis diabetes melitus sudah dapat ditegakkan dan tidak diperlukan lagi pemeriksaan tes toleransi glukosa oral.3Untuk tes toleransi glukosa oral ADA mengusulkan dua jenis tes yaitu yang disebut tes toleransi glukosa oral tiga jam dan tes toleransi glukosa oral dua jam. Perbedaan utama ialah jumlah beban glukosa, yaitu pada yang tiga jam menggunakan beban glukosa 100 gr sedang yang pada dua jam hanya 75 gr. Penilaian hasil tes toleransi glukosa oral untuk menyatakan diabetes melitus gestasional, baik untuk tes toleransi glukosa tiga jam maupun yang hanya dua jam berlaku sama yaitu ditemukannya dua atau lebih angka yang abnormal.3 (Tabel 1)Tabel 1. Penilaian Hasil Tes Toleransi Glukosa Oral 3 Jam dengan Beban Glukosa 100 g dan 2 Jam dengan Beban Glukosa 75 g

Hasil tes toleransi glukosa oral 3 jam dengan glukosa 100 gr (mg/dl)Hasil tes toleransi glukosa oral 2 jam dengan glukosa 75 gr (mg/dl)

Puasa1 jam2 jam3 jam95180155140Puasa1 jam2 jam95180155

Kriteria Diagnosis Menurut WHOWHO dalam buku Diagnosis and classification of Diabetes mellitus tahun 1999 mengajurkan untuk diagnosis diabetes melitus gestasional harus dilakukan tes toleransi glukosa oral dengan beban glukosa 75 gr. Kriteria diagnosis sama dengan yang bukan wanita hamil yaitu puasa > 126 mg/dl dan dua jam pasca beba > 200 mg/dl, dengan tambahan mereka yang tergolong toleransi glukosa terganggu didiagnosis juga sebagai diabetes melitus gestasional.3 (Tabel 2)Tabel 2. Nilai Glukosa Plasma Puasa dan Tes Toleransi Glukosa Oral dengan Beban Glukosa 75 gr

Glukosa plasma puasa :NormalGlukosa puasa tergangguDiabetes melitus< 110 mg/dl> 110 mg/dl - < 126 mg/dl> 126 mg/dl

Glukosa plasma 2 jam setelah pemberian 75 gr glukosa oral :NormalToleransi glukosa tergangguDiabetes melitus

< 140 mg/dl> 140 mg/dl - < 200 mg/dl> 200 mg/dl

diabetes melitus gestasional bila glukosa plasma puasa > 126 mg/dl dan atau 2 jam setelah beban glukosa > 200 mg/dl atau toleransi glukosa terganggu.3Working Diagnosis Diabetes Melitus GestationalDiabetes mellitus gestasional adalah suatu bentuk diabetes yang berkembang pada beberapa ibu selama kehamilan. Diabetes gestasional terjadi karena kelenjar pankreas tidak mampu menghasilkan insulin yang cukup untuk mengkontrol gula darah ( glukosa ) ibu hamil tersebut pada tingkat yang aman bagi dirinya maupun janin yang dikandungnya. Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan darah yang menunjukkan ibu hamil tersebut mempunyai kadar gula yang tinggi dalam darahnya dimana ia tidak pernah menderita diabetes sebelum kehamilannya.4Different Diagnosis

Diabetes Melitus tipe 1, Diabetes Melitus tipe 2 dan DM tipe lain

Diabetes diklasifikasikan sebagai Tipe 1 (Insulin Dependent Diabetes Mellitus ) dan tipe 2. (Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus ). Diabetes tipe 1 adalah kasus genetik yang pada umumnya dimiliki sejak kecil dan memerlukan insulin dalam pengendalian kadar gula darah. Diabetes tipe 2 dipengaruhi oleh keturunan dengan penyebabnya adalah kurangnya penghasil insulin dalam tubuh dan tidak sensitif terhadap hormon insulin. Diabetes tipe 2 adalah kasus yang tidak memerlukan insulin dalam pengendalian kadar gula darah. Insulin sendiri adalah hormon yang membawa glukosa dari darah masuk se dalam sel-sel tubuh.Diabetes adalah komplikasi umum dari kehamilan. Pasien dapat dipisahkan menjadi 2, yaitu mereka yang sudah diketahui sebelumya menderita diabetes dan mereka yang didiagnosis menderita diabetes saat sedang hamil (gestasional).4,5TIPEDIABETES MELITUS TIPE 1DIABETES MELITUS TIPE 2

UmurBiasanya 40 tahun (tetapi tidak selalu)

Keadaan klinikBeratRingan

Kadar insulin saat di diagnosisTidak ada insulin Insulin cukup/tinggi

Berat badanBiasanya kurusBiasanya gemuk/normal

PengobatanInsulin, diet dan olahragaDiet, olahraga, tablet, insulin

Tabel 1. Perbandingan DM tipe 1 dan DM tipe 2Etiologi

Pada saat seorang wanita hamil, perubahan hormon-hormon dalam tubuhnya membuat kerja insulin menjadi tidak efektif. Karena kerja insulin membantu penyerapan glukosa oleh sel-sel tubuh tidak efektif, akibatnya jumlah glukosa dalam darah meningkat dan penyebab lainnya adalah : Pola makanMengkonsumsi makanan yang berlebihan yang berarti jumlah kalori yang dibutuhkan tubuh jumlahnya berlebih. Apabila konsumsi makanan yang berlebihan tidak diimbangi oleh sekresi insulin dalam jumlah yang cukup akan menyeababkan kadar gula dalam darah meningkat.1,5 Faktor keturunan / GenetikDiabetes militus dapat diwariskan dari orang tua kepada anak. Gen penyebab diabetes melitus akan dibawa oleh anak jika orang tuanya menderita diabetes melitus. Pewaris gen ini dapat sampai ke cucunya bahkan cicit walaupun resikonya kecil. Sevara klinis, penyakit DM awalnya didominasi oleh resistensi insulin yang disertai defect fungsi sekresi. Tetapi, pada tahap yang lebih lanjut hal itu didominasi defect fungsi sekresi yang disertai dengan resistensi insulin. Kaitannya dengan mutasi DNA mitokondria yaitu karena proses produksi hormon insulin sangat erat kaitannya dengan mekanisme proses oxidative phosphorylation (OXPHOS) di dalam penkreas.1,5Stres dan merokokKetika dalam keadaan stres, hormon-hormon stres ditubuh akan meningkat hal ini juga akan memicu naiknya kadar gula di dalam darah. Sedangkan merokok dapat memperberat gangguan sirkulasi darah di daerah ujung-ujung tubuh misalnya jari kaki, sehingga denga merokok dapat mempercepat proses pembentukan gangren.1,5 Kegemukan / obesitas biasanya terjadi pada usia 40 tahunSebenarnya DM bisa menjadi penyebab dan akibat. Sebagai penyebab, obesitas menyebabkan sel beta ( yang mengsekresi insulin dalam darah) pankreas penghasil insulin hipertropi yang pada gilirannya akan kelelahan dan jebol sehingga insulin menjadi berkurang produksinya. Sebagai akibat pengguna insulin sebagai terapi diabetes melitus belebihan menyebabkan penimbunan lemak subkutan yang berlebian pula.1,5 Bahan kimia dan obat-obatanBahan kimia tertentu dapat mengiritasi pakreas sehingga menyebabkan radang pankreas. Peradangan pada pankreas menyebaban pankreas tidak berfungsi secara optimal dalam mensekresikan hormon yang diperlukan untuk metabolisme tubuh, termasuk hormon insulin. Mengkonsumsi karbohidrat berlebihanTingginya konsumsi karbohidrat menyebabkan konsentrasi glukosa dalam darah meningkat. Jika jumlah insulin yang diproduksi tidak disekresikan oleh sel-sel beta ( yang mengsekresi insulin dalam darah) pankreas akibat beberapa gangguan dalam tubuh, glukosa darah tidak diubah menjadi energi dan tidak dapat diubah dalam bentuk glikogen. Hal ini menyebabkan kadar glukosa dalam darah tinggi, (melewati batas kesanggupan ginjal untuk menyaring glukosa karena konsentrasinya terlalu tinggi), glukosa akan dikeluarkan melalui urin sehingga terjadi glukosaria (glukosa dalam urin = kencing manis).1,5 Kerusakan pada sel pankreasInfeksi mikroorganisme dan virus pada pangkreas juga dapat menyebabkan radang pankreas yang otomatis akan menyebabkan fungsi pankreas turun sehingga tidak ada sekresi hormon-hormon untuk proses metabolisme yubuh termasuk insulin. Penyakit seperti kolesterol tinggi dan displidemia dapat meningkatkan risiko terkena diabetes militus.1,5

EpidemiologiKebanyakan kasus, diabetes gestasional akan menghilang segera setelah bayi dilahirkan. Bagaimanapun juga, wanita wanita yang menderita diabetes gestasional mempunyai resiko tinggi untuk mengalami diabetes gestasional lagi pada kehamilan berikutnya dan juga 17% - 63% dari mereka akan menghilang perubahan dan berkembang menjadi diabetes tipe 2 dalam 5 hingga 16 tahun.6Ahli nutrisi, Nancy Clark di dalam majalah American Fitness, menyatakan bahwa secara teori persiapan untuk menghadapi pertumbuhan bayi dalam janin memerlukan 85.000 kalori. Tetapi ada wanita hamil yang mengkomsumsi kalori lebih dari itu. Namun ada pula yang mengalami perubahan nafsu makan. Menurut hasil studi yang diterbitkan dalam America Journal of Clinical Nutrition, kebutuhan energi (kalori) wanita hamil sangat bervariasi, yaitu antara 50.000 150.000 kalori.6Kecemasan bahwa berat badan anda tidak bisa kembali lagi seperti sebelum hamil, tak perlu dirisaukan. Seorang ibu dapat menikmati saat saat kehamilan tanpa takut menjadi gemuk. Kehamilan dan obesitas memiliki perbedaan. Peningkatan berat badan pada saat hamil sekitar 12 kg, namun itu semua disebabkan oleh berat bayi (3,5 kg), plasenta (1 kg), cairan plasenta (1,5 kg), rahim (1,5 kg), air, lemak dan jumlah darah (3 3,5 kg).6

PatofisiologiDalam kehamilan terjadi perubahan metabolisme endokrin dan KH yang menunjang pemasokan makanan bagi janin serta persiapan untuk menyusui. Glukosa dapat berdifusi secara tetap melalui plasenta kepada janin sehingga kadarnya dalam darah janin hampir menyerupai kadar darah ibu. Insulin ibu tidak dapat mencapai janin, sehingga kadar gula ibu yang mempengaruhi kadar pada janin. Pengendalian kadar gula terutama dipengaruhi oleh insulin. Akibat lambatnya reabsorpsi makanan maka terjadi hiperglikemia yang relatif lama dan ini menuntut kebutuhan insulin. Menjelang aterm kebutuhan insulin meningkat sehingga mencapai 3 kali dari keadaan normal. Hal ini disebut tekanan diabetogenik dalam kehamilan.3,6 Secara fisiologis telah terjadi resistensi insulin yaitu bila ia ditambah dengan insulin eksogen ia tidak mudah menjadi hipoglikemia yang menjadi masalah ialah bila seorang ibu tidak mampu meningkatkan produksi insulin sehingga ia relatif hipoinsulin yang mengakibatkan hiperglikemia atau diabetes kehamilan. Resistensi insulin juga disebabkan adanya hormon estrogen, progesteron, kortisol, prolaktin dan plasenta laktogen. Kadar kortisol plasma wanita hamil meningkat dan mencapai 3 kali dari keadaan normal hal ini mengakibatkan kebutuhan insulin menjadi lebih tinggi, demikian juga dengan human plasenta laktogen (HPL) yang dihasilkan oleh plasenta yang mempunyai sifat kerja mirip pada hormon tubuh yang bersifat diabetogenik.3,6Pembentukan HPL meningkat sesuai dengan umur kehamilan. Hormon tersebut mempengaruhi reseptor insulin pada sel sehingga mempengaruhi afinitas insulin. Hal ini patut diperhitungkan dalam pengendalian diabetes.3,6Mekanisme resistensi insulin pada wanita hamil normal adalah sangat kompleks. Mekanisme endokrin pada pankreas dan metabolisme maternal selama kehamilan yakni plasenta mempunyai peranan yang khas dengan mensintesis dan mensekresi peptida dan hormon steroid yang menurunkan sensitivitas maternal pada insulin. Resistensi insulin selama kehamilan terjadi karena rusaknya reseptor insulin bagian distal yakni post reseptor. Penurunan respon Gastric Inhibitory Polipeptida (GIP) pada tes glukosa oral dengan tes glukosa oral pada kehamilan normal dan DMG.3,6Faktor-faktor di atas dan mungkin berbagai faktor lain menunjukkan bahwa kehamilan merupakan suatu keadaan yang mengakibatkan resistensi terhadap insulin meningkat. Pada sebagian besar wanita hamil keadaan resistensi terhadap insulin dapat diatasi dengan meninggikan kemampuan sekresi insulin oleh sel beta. Pada sebagian kecil wanita hamil, kesanggupan sekresi insulin tidak mencukupi untuk melawan resistensi insulin, dengan demikian terjadilah intoleransi terhadap glukosa atau DM gestasi.3,6Pengaruh Kehamilan Jika seorang wanita menjadi hamil maka ia membutuhkan lebih banyak insulin untuk mempertahankan metabolism karbohidrat yang normal. Jika ia tidak mampu untuk menghasilkan lebih banyak insulin untuk memenuhi tuntutan itu, ia dapat mengalami diabetes yang mengakibatkan perubahan pada metabolism karbohidrat.Perubahan hormonal yang khas terjadi pada kehamilan dalam usaha mempertahankan keadaan metabolisme ibu yang sejalan dengan bertambahnya usia kehamilan. Hormon-hormon ini mungkin yang bertanggung jawab secara langsung maupun tidak langsung, menginduksi resistensi insulin perifer dan mengkonstribusi terhadap perubahan sel beta pancreas. Sebagian besar estrogen yang dibentuk oleh plasenta adalah dalam bentuk estriol bebas, yang terkonjugasi dalam hepar menjadi glukoronida dan sulfat yang lebih larut, yang diekskresikan dalam urin. Estrogen tidak mempunyai efek dalam transport glukosa, tetapi mempengaruhi peningkatan insulin. Progesteron yang dihasilkan oleh korpus luteum sepanjang kehamilan khususnya 6 minggu pertama. Progesteron juga mengurangi kemampuan dari insulin untuk menekan produksi glukosa endogen.Human Placenta Lactose (HPL) merupakan hormone plasenta penting lain yang mempengaruhi metabolisme karbohidrat. HPL adalah salah satu dari hormone-hormon utama yang bertanggung jawab menurunkan sensitivitas insulin sejalan dengan bertambahnya usia kehamilan. Kadar HPL meningkat pada keadaan hipoglikemia dan menurun pada keadaan hiperglikemia. Dengan kata lain HPL merupakan antagonis terhadap insulin. HPL menekan transport glukosa maksimum tetapi tidak mengubah pengikatan insulin. Setelah melahirkan dan mengeluarkan plasenta, kadar HPL ibu cepat menghilang, pengaturan hormonal kembali normal.Mekanisme yang bertanggung jawab terhadap resistensi insulin belum lengkap dimengerti. Beberapa peneliti telah melaporkan sensitivitas insulin menurun secara signifikan (40-80%) dengan bertambahnya usia kehamilan. Fetus normal memiliki sistem yang belum matang dalam pengaturan kadar glukosa darah. Glukosa melintasi plasenta melalui proses difusi, dan kadar glukosa janin mendekati kadar glukosa ibu. Hal ini menjamin bahwa pada kehamilan normal pancreas janin tidak dirangsang secara berlebihan oleh puncak postprandial kadar glukosa darah ibu. Bila kadar glukosa ibu tinggi melebihi batas normal akan menyebabkan dalam jumlah besar glukosa dari ibu menembus plasenta menuju fetus dan terjadi hiperglikemia pada fetus. Tetapi kadar insulin ibu tidak dapat mencapai fetus, sehingga kadar glukosa ibu lah yang mempengaruhi kadar glukosa fetus. Sel beta pancreas fetus kemudian akan menyesuaikan diri terhadap tingginya kadar glukosa darah. Hal ini akan menimbulkan fetal hiperinsulinemia yang sebanding dengan kadar glukosa darah ibu dan fetus. Hiperinsulinemia yang bertanggung jawab terhadap terjadinya makrosomia oleh karena meningkatnya lemak tubuh.6Manifestasi Klinis Poliuria (peningkatan atau banyak mengeluarkan urine)Hal ini disebabkan oleh kadar glukosa darah meningkat sampai melampaui daya serap ginjal terhadap glukosa. Sehingga terjadi osmotik diuresis, yaitu gula dapat menarik cairan dan elektrolit akibatnya pasien mengeluh banyak BAK.5 Polidipsia (banyak minum atau peningkatan rasa haus)Hal ini disebabkan oleh pembakaran yang terlalu banyak dan kehilangan cairan yang disebabkan oleh poliuria, sehingga untuk menanggulanginya pasien harus banyak minum. Polifagia (banyak makan atau mudah merasa lapar)Hal ini disebabkan karena glukosa tidak sampai ke sel, sehingga mengalami rasa lapar. Untuk memenuhi rasa laparnya pasien banyak makan. Walaupun banyak makan, tetap saja makanan akan berada pada pembuluh darah.5 Berat badan menurun, lemas, mudah lelah dan tenaga kurang.Hal ini disebabkan karena kehabisan glikogen yang dipecah menjadi glukosa, maka tubuh berusaha untuk mendapatkan pecahan zat dari bagian tubuh yang lain seperti lemak dan protein. Karena tubuh pada pasien akan terus menerus merasa lapar, maka tubuh selanjutnya akan memecah cadangan makanan yang ada di tubuh, termasuk yang ada di jaringan otot dan lemak. Meskipun banyak makan penderita DM akan tetap mengalami penurunan berat badan.5 Penglihatan kaburHal ini disebabkan gangguan lintas polibi (glukosa-sarbithol fruktosa) yang disebabkan insufisiensi insulin akibat terdapat penimbunan sarbitol dari lensa sehingga terjadi pembentukan katarak pada mata.5 Kesemutan, rasa baal akibat terjadi neuropati pada penderita DM, regenerasi sel syaraf mengalami gangguan akibat kekurangan bahan dasar utama yang berasal dari unsur protein. Akibatnya banyak sel persyarafan terutama perifer mengalami kerusakan.5 Luka sukar sembuh (apabila terjadi perdarahan sukar sembuh)Sering terinfeksi dan bila luka sulit sekali untuk sembuh. Keadaan ini bisa terjadi karena kuman tumbuh subur akibat tingginya kada gula dalam darah. Selain itu jamur juga dapat tumbuh pada darah yang tinggi kadar glukosanya.5PenatalaksanaanPengawasan sendiri kadar gula darah sangat dianjurkan pada wanita dengan diabetes dalam kehamilan. Tujuan utama monitoring adalah mendeteksi konsentrasi glukosa yang tinggi yang dapat menyebabkan peningkatan angka kejadian kematian janin. Selain monitoring, terapi diabetes dalam kehamilan adalah : DietTerapi nutrisi adalah terapi utama di dalam penatalaksanaan diabetes. Tujuan utama terapi diet adalah menyediakan nutrisi yang cukup bagi ibu dan janin, mengontrol kadar glukosa darah, dan mencegah terjadinya ketosis (kadar keton meningkat dalam darah). Penderita diabetes dengan berat badan rata-rata cukup diberi diet 1200 1800 kalori sehari selama kehamilan. Pada wanita diabetes gestasional dengan berat badan normal dibutuhkan 30kkal/kg/hari.5,6Pada wanita dengan obesitas (Indeks Massa Tubuh > 30 kg/m2) dibutuhkan 25 kkal/kg/hari. Pola makan 3 kali makan besar diselingi 3 kali makanan kecil dianjurkan dalam sehari. Pembatasan jumlah karbohidrat 40% dari jumlah makanan dalam sehari dapat menurunkan kadar glukosa darah postprandial (2 jam setelah makan).5,6

OlahragaBersepeda dan olah tubuh bagian atas direkomendasikan pada wanita dengan diabetes gestasional. Para wanita dianjurkan meraba sendiri rahimnya ketika berolahraga, apabila terjadi kontraksi maka olahraga segera dihentikan. Olahraga berguna untuk memperbaiki kadar glukosa darah.5,6 Pengobatan insulinPenderita yang sebelum kehamilan memerlukan insulin diberikan insulin dengan dosis yang sama seperti sebelum kehamilan sampai didapatkan tanda-tanda perlu ditambah atau dikurangi. Terapi insulin direkomendasikan oleh The American Diabetes Association ketika terapi diet gagal untuk mempertahankan kadar gula darah puasa < 95 mg/dl atau 2 jam setelah makan kadar gula darah < 120 mg/dL.Terapi obat pengendali glukosa darah oral pada diabetes gestasional tidak direkomendasikan oleh ADA karena obat-obat tersebut dapat melalui plasenta, merangsang pankreas janin, dan menyebabkan hiperinsulinemia pada janin.5,6

Diabetes Melitus GestasionalGDP =Gula darah puasa GDP < 130 mg/dl GDP > 130 mg/dlGD 2jpp =Gula darah 2 jam postprandialPerencanaan makanan (diet) 1-2 minggu

GDP < 105 mg/dl atau GDP > 150 mg/dlGD 2 jpp< 120 mg/dl GD 2 jpp > 120 mg/dl

Teruskan dietTeruskan diet + Insulin

Terapi ObstetrikPada penderita diabetes gestational yang tidak berat, dapat dikendalikan gula darah melalui diet saja, tidak memiliki riwayat melahirkan bayi makrosomia, maka ibu dapat melahirkan secara normal dalam usia kehamilan 37 40 minggu selama tidak ada komplikasi lain. Apabila diabetesnya lebih berat dan memerlukan pengobatan dengan insulin, maka sebaiknya kehamilan diakhiri lebih dini pada kehamilan 36 38 minggu terutama bila kehamilannya diikuti oleh komplikasi lain seperti makrosomia, preekalmpsia, atau kematian janin. Pengakhiran kehamilan lebih baik lagi dengan induksi (perangsangan) atau operasi Caesar.Wanita dengan diabetes gestasional memiliki risiko meningkat untuk mengalami diabetes tipe 2 setelah melahirkan. Kadar glukosa darah ibu harus diperiksa 6 minggu setelah melahirkan dan setiap 3 tahun ke depan.6

Komplikasi pada Ibu dan BayiMasalah yang ditemukan pada bayi yang ibunya menderita diabetes dalam kehamilan adalah kelainan bawaan, makrosomia (bayi besar > 4 kg), hipoglikemia, hipokalsemia, hiperbilirubinemia, sindrom gawat napas dan kematian janin. Faktor maternal (pada ibu) yang berkaitan dengan peningkatan angka kejadian makrosomia adalah obesitas, hiperglikemia, usia tua dan multiparitas (jumlah kehamilan > 4).6Makrosomia memiliki risiko kematian janin saat dilahirkan karena ketika melahirkan, bahu janin dapat menyangkut serta dan peningkatan jumlah operasi caesar. Hipoglikemia pada bayi dapat terjadi beberapa jam setelah bayi dilahirkan. Hal ini terjadi karena ibu mengalami hiperglikemia yang menyebabkan bayi menjadi hiperinsulinemia. Komplikasi yang didapatkan pada ibu dengan diabetes gestasional berkaitan dengan hipertensi, preeklampsia dan peningkatan risiko operasi caesar.6

Pencegahan Mengurangi makanan manis yang berlebihan Menjaga jumlah asupan makanan terutama ketika trisemester ketiga kehamilan agar berat badan tidak bertambah, akan tetapi ibu hamil tidak boleh sampai kekurangan makanan. Berolahraga dengan teratur serta melakukan aktivitas fisik dari mulai yang ringan hingga sedang sehingga kalori yang tidak diperlukan dalam tubuh akan terbakar dengan sendirinya.6

PrognosisPrognosis bagi wanita hamil dengan diabetes pada umumnya cukup baik bila terkontrol,apalagi bila segera diberikan pengobatan oleh dokter, kehamilan dan persalinannya juga ditangani dengan baik. Kematian sangat jarang terjadi, apabila penderita sampai meninggal biasanya karena penderita sudah mengidap diabetes yang lama dan berat,terutama yang disertai kompliksai pembuluh darah dan ginjal. Pada umumnya angka kematian perinatal diperkirakan antara 10-15% dengan pengertian bahwa makin berat diabetes,maka makin buruk pula prognosis perinatal.6KesimpulanBerdasarkan gejala klinis yang diderita, serta pemeriksaan laboratorium wanita tersebut menderita Diabetes Melitus Gestational. Daftar Pustaka Adam JMF, editor. Skrining diabetes mellitus pada kehamilan dalam : Endokrinologi praktis. Diabetes mellitus, tiroid, hiperlipidemi. Ujung Pandang: PT. Organon; 2004.h.105 13. Darmono. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Dalam : Diagnosis dan klasifikasi diabetes mellitus. Jilid I. Edisi 3. Jakarta: Balai penerbit FKUI; 2002.h.590 4 Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Dalam : Diabetes Melitus Gestasional. Jilid III. Edisi 5. Jakarta: Internal Publishing; 2009.h.1953-4 Dutta DC. Gestational Diabetes. In : Konar H, editor. Text book of obstetrics including perinatology and contracepcion. 4th ed. Calcutta: New central book agency (p)Ltd; 2005. p. 301 2 Cunningham FG, Gilstrap LC, Gant NF. Diabetes. In : Williams Obstetrics. 21st ed. New York: Mc GrHill; 2006.p.1359 81 Adam JMF. Diagnosis dan penatalaksanaan diabetes mellitus gestasional. Dalam : Noer HMS at al, eds. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid I. Edisi 3. Jakarta : Balai penerbit FKUI; 2007. hal. 675 80