EVALUASI KASUS OPERASI KELAINAN TULANG BELAKANG

BAGIAN BEDAH SARAF RS Dr WAHIDIN SUDIROHUSODO

MAKASSAR PERIODE 2008-2012

SURIADI NURDIN

Prof. Dr. dr. Andi Asadul Islam, Sp.BS

Bagian Ilmu Bedah FK-UNHAS

PENDAHULUANSejarah Spine Surgery

Pendahuluan

Pendahuluan

• Bedah tulang belakang Neurosurgeon & Orthopaed

• AS (1996) 3011 kasus (orthoped), 2934 kasus (neurosurgeon)

• Keseluruhan : Neurosurgeon >> Orthopaed (64%:36%)

Pendahuluan

• AS (1996-1997) : 188.000 prosedur pembedahan

• 83% herniasi diskus, stenosis spinal• Rata-rata 1.4-8.6 / 1000 pasien yang dirawat

• AS ; Nyeri tulang belakang 31 juta orang / tahun

• >>> Usia produktif Dampak sosioekonomi ↑↑

Latar Belakang

Bagaimana dengan Indonesia

???

Rumusan Masalah

Bagaimana mengetahui gambaran kelainan dan operasi pembedahan tulang belakang yang dikerjakan khusus oleh Bagian Bedah Saraf RS Dr. Wahidin Sudirohusodo

Tujuan & Design

• Mengetahui pola kelainan dan prosedur pembedahan tulang belakang Bagian Bedah Saraf RS Dr. Wahidin Sudirohusodo periode 2008 – 2012

• Studi Deskriptif

Anatomi

Tulang belakang dibagi menjadi 5 bagian : Cervikal (neck)Thoraks (upper back)Lumbal (lower back)Sakrum (part of the pelvis)Coccyx (tailbone).

Bagian- bagian vertebra• Korpus, Arkus, Processus spinosus dan

Processus transversus, Processus artikularis Sendi facet

• Incisura vertebra Foramen intervertebrale Foramen vertebra Kanalis spinalis

Struktur-Struktur

Penyokong • Ligamen• Otot• Diskus intervertebralis• Sendi

Neural

vaskuler

Struktur Neural

Epidemiologi Kelainan Tulang Belakang

Kelainan degeneratif • Dekade ke-6 hingga ke-8 • >> Cervikal dan lumbar • Laki-laki >> Perempuan

Cedera Spinal • 4/ 100.000 orang • Laki-laki dewasa muda >> (16-30 thn)• Rasio Laki-laki - perempuan (4:1)

Epidemiologi

Nyeri punggung bawah (LBP)• AS : 80% populasi • LBP kronik 3-7%• Usia < 45 tahun• Rangking 5 penyebab di rawat di

RS, alasan ketiga terbanyak penyebab tindakan operasi

Bentuk-bentuk kelainan

• Degeneratif • Neoplasma• Kelainan Kongenital• Perkembangan (developmental)• Trauma • Inflamasi

Prosedur Diagnostik

• Plain X-Ray• Magnetic resonancy imaging (MRI)• CT Scan• Myelografi• Bone Scan• Diskografi• dll

Indikasi Pembedahan

• Dekompressi • Stabilisasi • Realigment

Harrington, Luque, Cotrel Dobousset instrumentation

Pedicle Screw based instrumentation

Prioritas Pembedahan

Prioritas pembedahan didasarkan pada prinsip untuk mencegah suatu akibat yang ireversibel pada pasien oleh karena suatu proses patologis dan masih dalam periode window dimana intervensi pembedahan efektif

• Emergency• Urgent• Elektif

Surgical Approach

Anterior Approach

Posterior Approach

* Minimal invasive spine surgery (MISS)

Anterior Approach

• Cervikal atas Transoral, retropharingeal (anteromedia dan anterolateral )

• Cervikal BawahAnteromedial, anterolateral

• Cervikothorasic junctionModified anterior, sternal splitting, transthorasic

• ThoraksThoracotomi, transthorasic, endoscopic /thoracoscopic

• LumbosakralRetroperitoneal, transperitoneal, laparascopic

Anterior Approach

Anterior Approach

Posterior Approach

• CervikalMidline approach

• Thoraksmidline approach, transpedicular, costotransversektomi, lateral extracavity approach

• Lumbosakral Midline approach, posterolateral, minimal invasive lateral approach

Hasil & Pembahasan

Distribusi kasus operasi tulang belakang pertahun

• AS: Pembedahan tulang belakang meningkat 57 % dalam periode 1988-1996

• Nyeri alasan paling banyak (Papageorgiou dan Rigby,1991)

• 1.4 – 8.6 /1000 pasien yg dirawat• Rule of thumb (1 dari 5) • Bedah Saraf RSWS : rata-rata 26

kasus /tahun atau paling tidak 2 kasus/ bulan

Distribusi kasus berdasarkan jenis kelamin

Rasio laki-laki Perempuan 3:2

Distribusi jumlah kasus berdasarkan jenis kelamin

• Nonpesifik (85%) Nyeri aksial

Spesifik (15%) penyebab jelas

• Kongenital : proporsi laki-laki = perempuan • Neural tube defect : 3-8 per 1000 kelahiran• 5% populasi normal spina bifida occulta• Myelomeningocele : 0.6 /1000 kelahiran

( 1.3: 3)• Negara maju Spinal dysraphism ↓↓

• Trauma tulang belakang 2-5 /100.000 pendudukAS : 183.000-230.000 / pertahun

10.000 melibatkan cedera korda spinal

• Usia : 16-30 tahun• Laki-laki –perempuan 4:1

• Tumor primer 2.5-8.5 /100.000 pertahun

• Stark dkk (10 tahun) tumor metastase terbanyak berasal dari payudara

• Infeksi piogenik / spesifik Studi Swedia dan Denmark osteomiletis 0.5 dan 2.2 /100.000 pertahun

Distribusi kasus berdasarkan kelompok umur

• Spinal dysraphism terbuka Myelomeningocele (98.8%) Kelainan diketahui segera saat lahir (Lorber and Levick, 1967)

• Syringomielia : 25-40 tahun• Trauma : Usia produktif (16-30 tahun)

• Tumor : intramedulla (21-55 tahun), extrameduller (30-66 tahun) , Ekstradural (25-59 tahun)Studi : 26-60 tahun

• Infeksi tulang belakang Studi Swedia & Denmark Usia Dewasa muda dan tuaUsia kanak-kanak

• Degeneratif studi Herkelius dan Hindmarch penyakit diskus 30-39 tahun dan kelompok 40-49 tahunStudi : >> 41-50 tahun

Distribusi presentasi klinis saat diagnosis sebelum pembedahan

• Kongenital defek integritas, defisit neurologis, deformitas dan instabilitas

• Developmental defisit neurologis• Trauma gejala neurologis

• Tumor Nyeri (96%), kelemahan motorik (76%), otonom (57%), sensoris (51%) Studi Gilbert RW dkk

• Infeksi nyeri malam hari, gejala konstitusional, kompresi neural, instablitas dan deformitas (Hughes JT, 1978)

• Degeneratif Radikulopathy, cauda equina synd, klaudiokasio neurogenik, defisit motorik lanjut (Adams & Victor, 1985)

Distribusi kasus berdasarkan Prioritas dan Tujuan pembedahan

• Spina bifida terbuka segera 2-3 hari pasca kelahiran

• Trauma Dekompresi, fusi, stabilisasi pada cedera spinal dapat secara tipikal meningkatkan survival dan kualitas outcome pasien (Albin MS, 1978)

• Infeksi debridement, deformitas (stabilisasi)

• Degeneratif Dekompresi efektif

Distribusi kasus berdasarkan Approach pembedahan

Distribusi prosedur pembedahan khusus

• Neurosurgeon >> dekompressi dan tumor removal

• Orthopaed Fusi >>

AS 1996-1997 : 188.000 Discektomi : 39.000Dekompresi lumbar : 90.000Dekompresi : 27.000prosedur lain : 32.000

Distribusi Level kelainan dan prosedur pembedahan

• Tumor mayoritas pada level thorakal sekitar 60-70%

Studi Neoplasma level thorakal sebanyak 35 kasus (80%)

• Degeneratif kelainan pada diskus >>> cervikal dan lumbar

• Trauma cervikothorakal junction dan lumbar –thorakolumbar ( mobilitas)

• Infeksi TB >> lumbar (Loka dkk, 1997)• Kongenital spina bifida kistik 80%

lumbosakral / Lumbar 5-Sakral 1 (Lorber & Levick,1967)

Distribusi outcome klinis setelah menjalani prosedur pembedahan

Kelainan Tulang belakang • Pembedahan outcome 70-90%

excelent• 10-30 % tidak menolong dengan

pembedahan • 10% mengalami rekurensi • Komplikasi : Coe dkk (2006) infeksi

1.6%, Lesi neurologis 1.1%, meninggal 0.2%

Distribusi Letak lesi tumor

• Tumor ekstradural (primer dan metastase 55%, Tumor intradural extrameduller 45%, intrameduller 5% (Nigel Mendoza)

• Intradural-extrameduller : Meningioma 52—72%

• Intrameduller : Glioma (22%) ependymoma (60%)

• Ca Paru Metastase 49% (Grem JL dkk, 1985)

Kesimpulan• Jumlah kasus dalam 5 tahun 129 kasus. dalam

kisaran 20-30 kasus pertahun. Rata-rata dikerjakan 26 kasus pertahun

• Perbandingan laki-laki terhadap perempuan adalah 60 persen berbanding 40 persen (rasio 3:2)

• Kelompok kelainan dan kelompok umur adalah terbanyak pada kelainan neoplasma dan kelompok umur 41-50 tahun

Kesimpulan

• Presentasi klinis penderita sebelum menjalani prosedur pembedahan pada kelainan tulang belakang adalah defisit motorik (terbanyak), benjolan, nyeri, luka penetrans serta defisit sensoris

• Tujuan dan prioritas pelaksanaan prosedur pembedahan pada tulang belakang adalah dekompresi (terbanyak), dekompresi dan stabilisasi, rekonstruksi, debridement serta eksplorasi

Kesimpulan

• Approach prosedur pembedahan yang dilakukan pada kelainan tulang belakang adalah pendekatan posterior approach sebanyak 98% dan anterior approach 2%

• Prosedur-prosedur khusus yang dilakukan pada pembedahan tulang belakang yaitu terbanyak laminektomi, removal tumor, rekonstruksi, discektomi, instrumentasi, bone graft, fusi spinal, debridement, laminotomi, korpektomi, shunting, foraminotomi, laminoplasty

Kesimpulan

• Presentase level kelainan dan prosedur pembedahan pada kelainan tulang belakang terbanyak dilakukan pada regio thorakal sebanyak 44 kasus (34.2%), lumbosakral 23 kasus (17.8%), lumbal 19 kasus (14.7%), cervical bawah 17 kasus (13.2%), thorakolumbal 13 kasus (10.1%), sacrum 9 kasus (7%), cervikothorakal 3 kasus (2.3%), paling sedikit pada cervical atas 1 kasus (0.8%)

Kesimpulan

• Luaran klinis setelah prosedur pembedahan pada kelainan tulang belakang dengan perbaikan 56%, tanpa perubahan 33%, komplikasi 5%, meninggal 4%, dan perburukan 2 %

• Distribusi letak kelainan dan histopatologi kelainan akibat tumor / neoplasma pada tulang belakang adalah tumor intradural ekstrameduller 38 kasus (65%), intrameduller 12 kasus (21%), dan ekstradura 8 kasus (14%).

SARAN

• Penelitian ini sifatnya terbatas, untuk itu perlu penelitian terhadap variabel-variabel lain serta perlu dilanjutkan dengan penelitian serupa pada skala yang lebih luas

• Perlunya pencatatan rekam medis yang detail dan lengkap untuk kepentingan data

Tumor Extradural

Tumor Intradural

Komplikasi prosedur dekompressi

Komplikasi prosedur fusi spinal