LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DIAGNOSA

OBSERVASI FEBRIS

A. DEFINISI

Febris (demam) adalah kenaikan suhu tubuh di atas variasi sirkadian yang normal

sebagai akibat dari perubahan pada pusat termoregulasi yang terletak dalam hipotalamus

anterior. Suhu tubuh normal dapat dipertahankan, ada perubahan suhu lingkungan,

karena adanya kemampuan pada pusat termoregulasi untuk mengatur keseimbangan

antara panas yang diproduksi oleh jaringan, khususnya oleh otot dan hati, dengan panas

yang hilang. Dalam keadaan febris, keseimbangan tersebut bergeser hingga terjadi

peningkatan suhu dalam tubuh. (Ngastiyah, 2005)

Definisi demam (febris) adalah suhu rectal yang lebih dari 380C (100,4 0F). suhu

normal dapat berfluktuasi sepanjang hari, berkisar antara 36,1 0C-380C (970F-100,4oF).

umumnya suhu tubuh pada anak-anak lebih tinggi, emudian menurun hingga padaa

tingkat dewasa pada usia 13-14 tahun pada anak perempuan, dan 17-18 tahun pada

anak laki-laki. (Robert, 2007)

Febris adalah peningkatan abnormal suhu badan rectal minimal 380C. demam

merpakan tanda adanya masalah yang menjadi penyebab, buakan suatu penyakit dan

tidak terjadi dengan sendirinya. Data klinis terkait menemukan tanda yang menunjukkan

keseriusan demam (missal: anak yang aktif dan sadar memiliki suhu 400C secara umum

kurang mengkhawatirkan dibandingkan dengan bayi yang lesu dan letargik dengan suhu

390C. (Muscari, 2001)

Tipe demam yang mungkin kita jumpai antara lain adalah:

- Demam septik

Suhu badan berangsur naik ke tingkat yang tinggi sekali pada malam hari dan turun

kembali ketingkat di atas normal pada pagi hari. Sering disertai keluhan mengigil dan

berkeringat. Bila demam yang tinggi tersebut turun ke tingkat yang normal dinamakan

juga demam hektik.

- Demam remiten

Suhu badan dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah mencapai suhu badan normal.

Penyebab suhu yang mungkin tercatat dapat mencapai dua derajat dan tidak sebesar

perbedaan suhu yang dicatat demam septik.

- Demam intermiten

Suhu badanturun ketingkat yang normalselama beberapa jam dalamsatu hari. Bila

demam seperti ini terjadi dalam dua hari sekali disebut tersiana dan bila terjadi dua hari

terbebas demam diantara dua serangan demam disebut kuartana.

- Demam kontinyu

Variasi suhu sepanjang hari tidak berbeda lebih dari satu derajat. Pada tingkat demam

yang etrus menerus tinggi sekali disebut hiperpireksia.

- Demam siklik

Terjadi kenaikan suhu badan selama beberapa hari yang diikuti oleh beberapa periode

bebas demam untuk beberapa hari yang kemudian diikuti oleh kenaikan suhu seperti

semula.

Suatu tipe demam kadang-kadang dikaitkan dengan suatu penyakit tertentu misalnya tipe

demam intermiten untuk malaria. Seorang pasien dengan keluhan demam mungkin dapat

dihubungkan segera dengan suatu sebab yang jelas seperti: abses, pneumonia, infeksi

saluran kencing, malaria, tetapi kadang sama sekali tidak dapat dihubungkan segera

dengan suatu sebab yang jelas. (Nurarif & Kusuma, 2013)

Menurut beberapa definisi tentang febris di atas, dapat disimpulkan bahwa febris

adalah peningkatan abnormal suhu badan minimal 380C sebagai akibat dari perubahan

pada pusat termoregulasi yang terletak dalam hipotalamus anterior.

B. ETIOLOGI

Penyebab febris selain infeksi juga dapat disebabkan oleh keadaan toksemia,

keganasan atau reaksi terhadap pemakaian obat, juga pada gangguan pusat regulasi

suhu sentral (misalnya : perdarahan otak, koma). Pada dasarnya untuk mencapai

ketepatan diagnosis penyebab demam antara lain: ketelitian pengambilan riwayat

penyakit pasien, pelaksanaan pemeriksaan fisik, observasi perjalanan penyakit, dan

evaluasi pemeriksaan laboratorium, serta penunjang lain secara tepat dan holistic.

Beberapa hal khusus perlu dipeehatikan pada demam adalah cara timbul demam,

lama demam, tinggi demam serta keluhan dan gejala lain yang menyertai demam.

(aplikasi nanda)

Febris umumnya terjadi akibat adanya gangguan pada hipotalamus, atau

sebaliknya dapat disebabkan oleh setiap gangguan berikut:

- Penyebab umum febris pada bayi antara lain infeksi saluran pernapasan atas dan

bawah, faringitis, otitis media, dan infeksi virus umum dan enteric. Reaksi vaksinasi dan

pakaian yang terlalu tebal juga seringmenjadipenyebab demam pada bayi.

- Penyebab febris yang lebih serius antara lain infeksi saluran kemih, pneumonia,

bakteremia, meningitis, osteomielitis, atritis septic, kanker, gangguan imunologik,

keracunan atau overdosis obat, dan dehidrasi. (Muscari, 2001)

C. PATOFISIOLOGI

Demam terjadi sebagai respon tubuh terhadap peningkatan set point, tetapi ada

peningkatan suhu tubuh karena pembentukan panas berlebihan tetapi tidak disertai

peningkatan set point (Julia,2000)

Demam adalah sebagai mekanisme pertahanan tubuh (respon imun) anak

terhadap infeksi atau zatasing yang masuk ke dalam tubuhnya. Bila ada infeksi atau zat

asing masuk ke tubuh akan merangsang sistem pertahanan tubuh dengan dilepaskannya

pirogen.Pirogen adalah zat penyebab demam, ada yang berasal dari dalam tubuh

(pirogen endogen) dan luar tubuh (pirogen eksogen) yang bisa berasal dari infeksi oleh

mikroorganisme atau merupakan reaksi imunologik terhadap benda asing (noninfeksi).

Pirogen selanjutnya membawa pesan melalui alat penerima (reseptor) yang terdapat

pada tubuh untuk disampaikan ke pusat pengatur panas di hipotalamus. Dalam

hipotalamus pirogen ini akan dirangsang pelepasan asam arakidonat serta

mengakibatkan peningkatan produksi prostaglandin (PGEZ). Ini akan menimbulkan reaksi

menaikkan suhu tubuh dengan cara menyempitkan pembuluh darah tepi dan

menghambat sekresi kelenjar keringat. Pengeluaran panas menurun, terjadilah

ketidakseimbangan pembentukan dan pengeluaran panas.

Inilah yang menimbulkan demam pada anak. Suhu yang tinggi ini akan

merangsang aktivitas “tentara” tubuh (sel makrofag dan sel limfosit T) untuk memerangi

zat asing tersebut dengan meningkatkan proteolisis yang menghasilkan asam amino

yang berperan dalam pembentukan antibodi atau sistem kekebalan tubuh.

Sedangkan sifat-sifat demam dapat berupa menggigil atau krisis/flush.

Menggigil. Bila pengaturan termostat dengan mendadak diubah dari tingkat normal ke

nilai yang lebih tinggi dari normal sebagai akibat dari kerusakan jaringan,zat pirogen atau

dehidrasi. Suhu tubuh biasanya memerlukan beberapa jam untuk mencapai suhu baru.

Krisis/flush. Bila faktor yang menyebabkan suhu tinggi dengan mendadak disingkirkan,

termostat hipotalamus dengan mendadak berada pada nilai rendah, mungkin malahan

kembali ke tingkat normal. (Corwin, 2000)

D. MANIFESTASI KLINIS

1. Anak rewel (suhu lebih tinggi dari 37,8 C-40C)

2. Kulit kemerahan

3. Hangat pada sentuhan

4. Peningkatan frekuensi pernapasan

5. Menggigil

6. Dehidrasi

7. Kehilangan nafsu makan

(Nurarif & Kusuma, 2013)

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Sebelum meningkat ke pemeriksaan yang lebih mutakhir yang siap untuk

digunakan seperti ultrasonografi, endoskopi atau scanning, masih dapat diperiksa uji

coba darah, pembiakan kuman dari cairan tubuh/lesi permukaan atau sinar tembus rutin.

Dalam tahap melalui biopsi pada tempat-tempat yang dicurigai. Juga dapat dilakukan

pemeriksaan seperti anginografi, aortografi atau limfangiografi.

1. Pemeriksaan laboratorium

a. Hematologi

Kadar hemoglobin dapat normal atau menurun bila terjadi penyulit perdarahan usus.

b. Kimia darah

Pemeriksaan elektrolit, kadar glukosa, blood urea nitrogen dan kreatinin harus

dilakukan.

c. Imunorologi

Widal : pemeriksaan serologi ini ditujukan untuk mendeteksi adanya antibody di

dalam darah terhadap antigen kuman Salmonella typhi. Hasil positif dinytakan dengan

adanya aglutinasi. Hasil negative palsu dapat disebabkan oleh karena antara lain

penderita sudah mendapatkan terapi antibiotika, waktu pengambilan darah kurang

dari 1 minggu sakit, keadaan umum pasien buruk, dan adanya penyakit imunologik

lain.

d. Urinalis

Protein: bervariasi dari negative sampai positif (akibat demam)

Leukosit dan eritrosit normal : bila meningkat kemungkinan terjadi penyulit

e. Mikrobiologi

Sediaan apus dan kultur dari tenggorok, uretra, anus, serviks dan vagina harus dibuat

dalam situasi yang tepat. Pemeriksaan sputum diperlukan untuk pasien yang demam

disertai batuk-batuk. Pemeriksaan kultur darah dan kultur cairan abnormal serta urin

diperlukan untuk mengetahui komplikasi yang muncul.

f. Radiologi

Pembuatan foto toraks biasanya merupakan bagian dari pemeriksaan untuk setiap

penyakit demam yang signifikan.

g. Biologi molekuler

Dengan PCR (Polymerase Chain Reaction), dilakukan dengan perbanyakan DNA

kuman yang kemudian diidentifikasi dengan DNA probe yang spesifik. Kelebihan uji

ini dapat mendeteksi kuman yang terdapat dalam jumlah sedikit (sensifitas tinggi)

serta kekhasan (spesifitas) yang tinggi pula. Specimen yang digunakan dapat berupa

darah, urin, cairan tubuh lainnya serta jaringan biopsi (Soedarto, 2007)

F. PATHWAY

Huda Nurarif, Amin & Kusuma, Hardhi. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis & Nanda-NIC NOC. Jakarta: MediAction

Infeksi zat asing masuk ke dalam tubuh

Merangsang sistem pertahanan

Melapaskan pirogen

Dari dalam tubuh (pirogen endogen)

Dari luar tubuh

(pirogen eksogen)

Membawa pesan ke hipotalamus

Dirangsang pelepasan asam arakidonat & produksi prostaglandin meningkat

Reaksi menaikkan suhu tubuh

Pembuluh di arteri sempit &sekresi kelenjar keringat terhambat

febris

hipertermi Metabolisme basal meningkat

Oksigen ke otak menurun

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Kejang demam

TIK meningkat

Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

Kekurangan volume cairan

G. PENATALAKSANAAN MEDIS

1. Secara fisik

a. Mengawasi kondisi klien dengan pengukuran suhu secara berkala setiap

4-6 jam. Perhatikan apakan anak tidur gelisah, sering terkejut atau

mengigau. Perhatikan pula apakah mata anak cenderung melirik keatas

atau apakah anak mengalami kejang-kejang. Demam yang disertai kejang

yang terlalu lama akan berbahaya bagi perkembangan otak, karena

oksigen tidak mampu mencapai otak. Terputusnya suplai oksigen ke otak

akan berakibat rusaknya sel-sel otak. Dalam keadaan demikian, cacat

seumur hidup dapat terjadi berupa rusaknya fungsi intelektual tertentu.

b. Memperhatikan aliran udara di dalam ruangan

c. Jalan napas harus terbuka untuk mencegah terputusnya suplai oksigen ke

otak yang akan berakibat rusaknya sel-sel otak

d. Berikan cairan melalui mulut, minum sebanyak-banyaknya

e. Tidur yang cukup agar metabolism berkurang

f. Kompres dengan air biasa pada dahi, ketiak, lipat paha. Tujuannya untuk

menurunkan suhu tubuh di permukaan tubuh anak.

2. Obat-obatan antipiretik

Antipiretik bekerja secarasentral menurunkan suhu di pusat pengatur suhu di

hipotalamus. Antipiretik berguna untuk mencegah pembentukan prostaglandin

dengan jalan menghambat enzim cyclooxygenase sehingga set poin hipotalamus

direndahkan kembali menjadi normal yang mana diperintah memproduksi panas

di atas normal dan mengurangi pengeluaran panas tidak ada lagi (Suriadi dan

Yuliani, R., 2001)

H.Konsep Asuhan Keperawatan

a. Pengkajian

Data dasar pengkajian pasien dengan febris adalah :

1) Aktivitas atau istirahat

Gejala yang ditemukan pada kasus febris antara lain kelemahan, malaise, kelelahan, merasa

gelisah dan ansietas, cepat lelah dan insomnia.

2) Sirkulasi

Tanda takikardi, kemerahan, tekanan darah hipotensi, kulit membrane mukosa kotor,

turgor buruk, kering dan lidah pecah-pecah akan ditemukan pada pasien febris.

3) Integritas ego

Gejala seperti ansietas, emosi, kesal dan faktor stress serta tanda seperti menolak dan depresi

juga akan ditemukan dalam pengkajian integrits ego pasien.

4) Eliminasi

Pengkajian eiminasi akan menemukan gejala tekstur feses yang bervariasi dari lunak sampai

bau atau berair, perdarahan per rectal dan riwayat batu ginjal dengan tanda menurunnya bising

usus, tidak ada peristaltik dan ada haemoroid.

5) Makanan dan cairan

Pasien akan mengalami anoreksia, mual, muntah, penurunan berat badan dan tidak toleran

terhadap diet. Dan tanda yang ditemukan berupa penurunan lemak sub kutan, kelemahan

hingga inflamasi rongga mulut.

6) Hygiene

Pasien akan mengalami ketidakmampuan mempertahankan perawatan diri dan bau badan.

7) Nyeri atau ketidaknyamanan

Nyeri tekan pada kuadran kiri bawah akan dialami pasien dengan titik nyeri yang dapat

berpindah.

8) Keamanan

Pasien mengalami anemia hemolitik, vaskulotis, arthritis dan peningkatan suhu tubuh dengan

kemungkinan muncul lesi kulit.

I. Diagnosa Keperawatan

1. Hyperthermia berhubungan dengan proses infeksi.

2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b/d hipovolemia

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

nafsu makan yang menurun.

4. Kurang pengetahuan tentang kondisi penyakit, kebutuhan pengobatan dan prognosis

berhubungan dengan kurang informasi atau informasi yang tidak adekuat.

J. ANALISA DATA

Diagnosa yang muncul:

Dx Keperawatan & data

fokus

Batasan Karakteristik Fator yang berhubungan

Hipertermia (0007)

Ds: Ibu klien mengatakan

anaknya panas

Do:

a. Suhu tubuh klien lebih

dari 370C

b. Kulit terasa hangat

c. Kulit terlihat

kemerahan

d. Kejang

e. Takikardi

f. takipnea

1. konvulsi

2. kulit kemerahan

3. peningkatan suhu tubuh

di atas normal

4. kejang

5. takikardi

6. takipnea

7. kulit terasa hangat

1. anastesia

2. penurunan respirasi

3. dehidrasi

4. pemajanan lingkugan

yang panas

5. penyakit

6. pemakaian pakaian

yang tidak sesuai

dengan suhu lingkungan

7. peningkatan laju

metabolism

8. medikasi

9. trauma

10. aktivitas berlebihan

Ketidakseimbangan nutrisi

kurang dari kebutuhan

tubuh (00002)

Ds

a. Ibu klien mengatakan

anaknya susah makan

b. Ibu Klien mengatakan

1. Kram abdomen

2. Nyeri abdomen

3. Menghindari makanan

4. Berat badan 20 % atau

lebih dibawah berat

badan ideal

5. Kerapuhan kapiler

1. Factor biologis

2. Factor ekonomi

3. Ketidakmampuan untuk

mengabsorbsi nutrien

4. Ketdakmampuan untuk

mencerna makanan

5. Ketidakmampuan

anaknya mengalami

muntah

Do

a. Klien tampak lemas dan

tak memiliki stamina

b. Berat badan klien

mengalami penurunan

c. Klien terlihat tidak

memilki nafsu makan

d. Membran mukosa klien

pucat

e. Adanya sariawan

f. Klien tampak

menghindari makanan

6. Diare

7. Kehilangan rambut

berlebihan

8. Bising usus hiperaktif

9. Kurang makanan

10. Kurang informasi

11. Kurang minat pada

makanan

12. Penurunan beratbadan

dengan asupan

makanan adekuat

13. Kesalahan konsepsi

14. Kesalahan informasi

15. Membrane mukosa

pucat

16. Ketidakmampuan

memakan makanan

17. Tonus otot menurun

18. Mengeluh gangguan

sensasi rasa

19. Mengeluh asupan

makanan berkurang

20.Cepat kenyang setelah

makan

21. Sariawan rongga mulut

menelan makanan

6. Factor psikologis

Ketidakefektifan perfusi

jaringan perifer (00204)

Ds:

a. Ibu klien mengatakan

anaknya lemas

Do:

a. Kulit menjadi kering

b. Capillary refill >3 detik

c. Terjadi peurunan nadi

K. RENCANA KEPERAWATAN

NO

.

DIAGNOSA

KEPERAWATAN

TUJUAN INTERVENSI

1. Hipertermia(00007) NOC:

1. Hidration

2. Adherence behavior

3. Immune status

4. Risk control

5. Risk detection

Kriteriahasil:

1. Keseimbanganantarapro

duksipanas, panas yang

NIC:

Temperature regulation

(pengaturansuhu)

1. Monitor suhu minimal tiapdua jam

2. Rencanakan monitoring

suhusecarakontinyu

3. Monitor tekanandarah,

nadidanrespiratory rate

diterima,

dankehilanganpanas

2. Seimbangantaraproduks

ipanas, panas yang

diterima,

dankehilanganpanassela

ma 28

haripertamakehidupan

3. Keseimbanganasambas

abayibarulahir

4. Temperature stabil :

36,5 – 37,5°C

5. Tidakadakejang

6. Tidakadaperubahanwarn

akulit

7. Pengendalianrisiko:

hipertermia

8. Pengendalianrisiko:

hipotermia

9. Pengendalianrisiko:

proses menular

10. Pengendalianrisiko:

paparansinarmatahari

4. Monitor warnadansuhukulit

5. Monitor tanda-

tandahipertermidanhipotermi

6. Tingkatkan intake cairandannutrisi

7. Selimutipasienuntukmencegahhilan

gnyakehangatantubuh

8. Ajarkanpada orang

tuapasiencaramencegahkeletihanaki

batpanas

9. Diskusikantentangpentingnyapengat

uransuhudankemungkinanefek

negative darikedinginan

10.Beritahutentangindikasiterjadinyakel

etihandanpenanganann emergency

yang diperlukan

11.Ajarkanindikasidarihipotermiadanpe

nanganan yang diperlukan yang

diperlukan

12.Berikan anti piretikjikadiperlukan

2. Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

NOC: NIC

kebutuhan tubuh

(00002)

1. Nutritional status

2. Nutritional status: Food

and fluid intake

3. Nutritional status:

nutrient intake

4. Weight control

Kriteria Hasil:

1. Adanya peningkatan

berat badan sesuai

dengan tujuan

2. Berat badan ideal sesuai

dengan tinggi badan

3. Mampu mengidentifikasi

kebutuhan nutrisi

4. Tidak ada tanda

malnutrisi

5. Menunjukan

peningkatan fungsi

pengecapan dari

menelan

6. Tidak terjadi penurunan

berat badan yang berarti

Weight Management (1260)

1. Binahubungandengankeluargaklien

2. Jelaskankeluargaklienmengenaipent

ingnyapemberianmakanan,

penambahanberatbadandankehilaga

nberatbadan

3. Jelaskankelurgakliententangkondisi

beratbadanklien

4. Jelaskanresikodarikekuranganberat

badan

5. Berikanmotivasikeluargaklienuntuk

meningkatkanberatbadanklien

6. Pantauporsimakanklien

7. Anjurkanklienmakanteratur

3. Ketidakefektifan

perfusi jaringan

NOC: NIC:

perifer (00204) 1. Circulation Status

2. Tussue Perfusion :

Cerebral

Kriteria Hasil:

Mendemonstrasikan status

sirkulasi yang ditandai

dengan:

1. Tekanan systole dan

diastole dalam rentang

yang diharapakan

2. Tidak ada ortostatik

hipertensi

3. Tidak ada tanda-tanda

peningkatan intrakranial

Peripheral Sensation Management

1. Monitor adanya daerah tertentu

yang hanya peka terhadap

panas/dingin/tajam/tumpul

2. Monitor adanya paretese

3. Instruksikan keluarga

untukmengobservasi kulit jika ada

lesi atau laserasi

4. Gunakan sarung tangan untuk

protekai

5. Kolaborasi pemberian analgetik

6. Batasi gerakan pada kepala, leher

dan punggung

DAFTAR PUSTAKA

Corwin. 2000. Hand Book Of Pathofisiologi. Jakarta:EGC

Huda Nurarif, Amin & Kusuma, Hardhi. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis & Nanda-NIC NOC. Jakarta: MediAction

Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey:

Upper Saddle River

Julia Klaartje Kadang, SpA (2000). Metode Tepat Mengatasi Demam. www. Google. Com

diakses tanggal 12 Januari 2015.

Muscari, Mary E. 2001. Panduan Balajar: Keperawatan Pediatrik. Jakarta: EGC

Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New

Jersey: Upper Saddle River

Nanda. 2005. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA : Definisi dan Klasifikasi. Jakarta :

Prima Medika.

Ngastiyah. 2005. Perawatan Anak Sakit. Jakarta: EGC.

Robert, 2007, Penyakit – Penyakit Tropis, Artikel diakses dari www.who_peditric.com

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima

Medika

Sinarty hartanto. (2003). Anak Demam Perlu Kompres. www. Pediatrik. Com/knal.php. diakses

tanggal 12 Januari 2015.

Soedarto, 2007, Sinopsis Kedokteran Tropis, Airlangga Universitas Press, Surabaya.

Suriadi dan Yuliani, R., 2001, Asuhan Keperawatan Pada Anak, CV. Sagung Seto, Jakarta.