LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. I DENGAN CKR

DIRUANG A1 BEDAH SYARAF RS. Dr KARIADI SEMARANG

Disusun oleh :

Imanudin Ardhian

1.1.102014

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SEMARANG

2004

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. I DENGAN CKR

DI RUANG A1 BEDAH SYARAF RS Dr. KARIADI SEMARANG

PENGKAJIAN

Tanggal masuk: 10 Oktober 2004

Praktikan: Imanudin Ardhian Jam

: 21.34 WIB

NIM

: 1.1.102014

Ruang

: A1 Bedah Syaraf

No. Reg.

: 746367

Identitas

Nama pasien

: Tn. I

Umur

: 22 tahun

Jenis kelamin

: laki- laki

Suku/ bangsa

: Jawa/ Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan

: SLTA

Pekerjaan

: Pelajar

Alamat

: Jono RT 3/ 8, Tawang Harjo, Grobogan

Tgl pengkajian: 12 Oktober 2004, Jam 21.20 WIB

Penanggung jawab:

Nama

: Tn. A

Umur

: 55 tahun

Hubungan dg pasien: Ayah

Suku/ bangsa

: Jawa/ Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Wiraswasta

1.1 Riwayat keperawatan

1.1.1 Riwayat Perawatan Sekarang

3 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien mengendarai motor dengan kecepatan sedang. Tiba tiba datang motor dari arah berlawanan dengan kecepatan tinggi menabrak pasien, kemudian pasien terjatuh. Dagu terkena stang motor, kaki kanan tidak dapat digerakkan, dan pasien mengeluarkan darah dari mulut. Setelah kejadian, pasien tidak pingsan, sakit kepala, mual, ataupun muntah. Setelah itu pasien dibawa ke RSUD Salatiga untuk berobat, dan oleh pihak RSUD pasien kemudian dirujuk ke Rumah Sakit Dr. Kariadi Semarang. Pasien datang melalui IRDA diantar oleh keluarga dan didiagnosa mengalami contusio serebri occipital, fraktur mandibula, dan fraktur femur dekstra, selanjutnya pasien dialih rawat di bangsal bedah saraf A1. Pasien mendapatkan therapi RL 20 tpm, Zefnik 1 x 2 gr, Remopain 3 x 30 mg, Zantac 2 x 1 amp, Manitol 3 x 175 cc, Neurocet 4 x 2 mg, Prophenitoin 1 x 200 mg, dan therapi O2 3 liter/ menit

1.1.2 Riwayat keperawatan yang lalu

Pasien tidak pernah terjatuh dari sepeda motor dan tidak pernah merasakan sakit seperti yang dialami saat ini.

1.1.3 Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga tidak ada yang pernah menderita sakit yang dialami pasien saat ini dan keluarga serta pasien tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, DM maupun hipertensi

GENOGRAM

Keterangan:

Laki- laki

Pasien

Meninggal

Perempuan

Tinggal serumah

POLA FUNGSIONAL GORDON

1. Pola manajemen kesehatan

Keluarga pasien mengatakan, persepsi pasien terhadap kesehatan adalah segala- galanya dan penting, dalam memandang kesehatan juga disiplin. Apabila ada anggota keluarga yang sakit, segera dibawa ke tempat pelayanan kesehatan.

2. Pola nutrisi

Sebelum sakit pasien makan dengan porsi biasa 3 x sehari dengan menu nasi, lauk- pauk, sayur, dan buah serta ditambah minum 7 gelas/ hari. Namun setelah sakit dan masuk rumah sakit di ruang A1 Bedah Syaraf pasien makan sehari 3x dengan menu yang ditentukan RS.

3. Pola eliminasi

Sebelum sakit pasien BAB 1x / hari dengan konsistensi lunak dan BAK 5 7 x / hari, setelah masuk rumah sakit pasien mengalami kesulitan dalam BAB, karena fraktur femur sehingga BAB harus dibantu sedangkan BAK pasien dibantu oleh keluarga.

4. Pola aktivitas

Saat sebelum sakit dan masuk rumah sakit, pasien adalah seorang karyawan. Diwaktu sakit seperti saat ini pasien tidak mampu melakukan kegiatan seperti biasa karena terjadi fraktur pada mandibula serta femur.

5. Pola kognitif dan persepsi sensori

Pasien mampu berkomunikasi dengan baik. Persepsi sensori pasien baik karena mampu merasakan nyeri dan mengerti apa yang disampaiakan perawat.

6. Pola tidur dan istirahat

Sebelum sakit pasien tidak ada keluhan dengan kebiasaan tidurnya yaitu 7 jam dimalam hari. Ketika sakit pasien sulit untuk tidur dan terjaga karena merasakan nyeri pada mandibula serta femurnya.

7. Pola persepsi diri dan konsep diri

Body image: pasien tetap percaya diri dengan kondisinya saat ini.

Identitas diri: Pasien mengetahui siapa dan ada apa dengan dirinya saat ini

Harga diri: Pasien sudah bisa berinteraksi dengan keluarga.

Peran diri: Tn A adalah seorang anak dan mempunyai dua saudara perempuan serta dua orang tua.

Ideal diri: pasien percaya bahwa kondisinya akan membaik dan sehat seperti sebelumnya.

8. Pola hubungan sosial

Hubungan pasien dikeluarga baik, dengan tetangga serta kerabat keluarga yang lainpun baik. Terbukti dengan sering ada kerabat yang besuk ke RS.

9. Pola seksualitas dan reproduksi

Pasien adalah seorang jejaka yang belum menikah.

10. Pola mengatasi permasalahan hidup

Pasien selalu memusyawarahkan dengan keluarga bila ada masalah dan untuk mengurangi stress pasien istirahat dan menarik nafas panjang.

11. Pola nilai dan kepercayaan/ agama

Pasien beragama Islam, dan selalu melaksanakan sholat dan selama sakit pasien hanya berdoa menurut keyakinannya.

1.2 Pemeriksaan fisik

Kesadaran

: GCS : E= 4, M= 6, V= 5 Composmentis

Nadi

: 80x/ menit

Pernafasan

: 17x/ menit

Suhu tubuh: 370 C

Tekanan darah: 120/ 70 mmHg

Kulit :

Turgor baik karena kulit kembali normal setelah 3 detik ditekan.

warna kulit sawo matang.

Tidak ada hiperpigmentasi pada daerah jari tangan maupun kaki.

Kepala :

Rambut: Kotor, warna hitam bergelombang dan berbau.

Kulit kepala: tidak ada laserasi, kulit kepala kotor.

Mata :

Konjungtiva: tidak anemis

Palpebrae: tidak ada oedema

Sclera

: tidak ikteric

Pupil: normal berbentuk bulat, diameter 3 mm dan reflek cahaya pupil mengecil.

Hidung :

Rongga hidung : kotor karena ada bekas darah yang mengering

Septum deviasi tidak ada, concha normal.

Telinga :

Daun telinga: simetris antara kanan dan kiri ada darah, kotor.

Liang telinga: keluar darah pada telinga kanan dan kotor

Fungsi pendengaran : ada gangguan mendengar sejak pasien menjalani perawatan pada telinga bagian kanan.

Mulut :

Rongga mulut: mulut berbau

Gigi

: gigi kotor, hygiene mulut kurang.

Bibir

: Bibir kering.

Mandibula: ada fraktur

Leher :

Tidak terdapat pembesaran kelenjar thiroid, ditemukan distensi vena jugularis. Otot leher tegang.

Dada :

Paru- paru

Inspeksi: Bentuk simetris, pergerakan dada sewaktu bernafas simetris, , sulit ictus cordis tidak tampak

Palpasi: tactil fremitus normal anatara sisi kanan dan kiri.

Perkusi: belum

Auskultasi : suara nafas vesikuler

Jantung

Inspeksi: ictus cordis tak tampak

Palpasi: ictus cordis teraba di intercosta ke V

Perkusi: terdengar suara pekak

Auskultasi: bunyi jantung I (normal) Bunyi jantung II Normal)

Perut :

Inspeksi: tidak ditemukan distensi abdominal dan tidak ada pembesaran hepar dan bising usus normal.

Auskultasi: peristaltik usus normal 25 x/ menit.

Palpasi: Nyeri pada daerah yang terpasang peritoneal dialisa.

Perkusi: terdengar suara pekak

Genetalia

Tidak ada jamur, Testis tindak oedem, skrotum tidak membesar, penis normal. Pada anus tidak terdapat hemoroid.

Ekstrimitas :

Ekstrimitas atas: lengan kanan terpasang infus, tidak ada pitting oedem, uji kekuatan otot nilainya 5.

Ekstrimitas bawah: pada kaki sebelah kanan terdapat balutan karena ada fraktur.

Pada kaki sebelah kiri normal tidak ada fraktur.

1.3 Pemeriksaan 12 Syaraf kranial

I. Olfaktorius

: tidak terjadi gangguan fungsi penghidu

II. Optikus

: tidak terjadi penurunan fungsi penglihatan

III. Okulomotorius: Kelopak mata dapat membuka dan menutup

IV. Troclearis

: Mata dapat digerakan kebawah dan keatas

V. Trigeminus: Terjadi gangguan pada pergerakan rahang sinistra karena fraktur

VI. Abducen

: Bola mata mampu bergerak kearah lateral

VII. Facialis

: Tidak terjadi gangguan pada otot ekspresi wajah

VIII. Vestibulo coclearis: penurunan pendengaran pada telinga kanan karena otore keseimbangan tidak terganggu

IX. Glosofaringeus: Ada gangguan menelan karena ada fraktur mandibula

X. Vagus: Tidak dapat diperiksa karena pasien kesulitan dan nyeri untuk membuka mulut.

XI. Assesorius

: Pergerkan leher kaku karena terjadi pembengkakan

XII. Hipoglosus

: Pasien tidak mengalami disfagia dan disartria

1.4 Pemeriksaan diagnostik

I. Laboratorium

Tanggal 10 Oktober 2004

Hematologi

Kimia Klinik

Hb

: 13,2 gr/ dL

Natrium

: 138 mmol/ L

Glukosa: 148 mg/ dL

Kalium

: 3,7 mmol/ L

BUN

: 32 mg/ dL

Chlorida

: 113 mmol/ L

Kreatinin: 0,96 mg/ dL

WBC

: 33,0 THSD/ CU/ MM

HCT

: 41,4 %

MCV

: 95,4 fL

MCH

: 30,4 pg

MCHC

: 31,9 gr/ dL

PLT

: 358 THSD/ CU/ MM

Program therapi ( 12 Oktober 2004 )

Infus RL 20 tetes/ menit

Zefnik 1 x 2 gr

Remopain 3 x 30 mg

Zantac 2 x 1 amp

Manitol 3 x 175 cc

Neurocet 4 x 2 mg

Prophenitoin 1 x 200 mg

O2 3 liter/ menit

II. Foto Rontgen

Tanggal Oktober 2004

NOTGL/ JAMDATA FOKUSETIOLOGIMASALAHTTD

1.

2.

3.12 10 2004

21.25 WIB

12 10 2004

22.05 WIB

13 10 2004

06.30 WIB

DS : Pasien mengeluh sakit pada daerah rahang

DO : GCS : 15, E= 4, M= 6, V=5

Kesadaran composmentis

TD : 120/ 70 mmHg

RR : 17x/ menit

Nadi : 80x/ menit

Suhu : 37 0 C

DS :- pasien mengatakan nyeri pada ekstrimitas bawah kanan

DO : adanya fraktur di ekstrimitas bawah kanan

DS : Pasien mengatakan anggota gerak tubuhnya terasa kaku dan pegal.

DO : pasien kesulitan bergerak

Fraktur mandibula

Gangguan kebutuhan nutrisi b/ d kelemahan otot untuk mengunyah dan menelan

Gangguan rasa nyaman nyeri b/d trauma jaringan

Gangguan mobilitas fisik b/d spastisitas kontraktur, fraktur

DAFTAR MASALAH

RENCANA PERAWATAN

NoTGL/JAMDPTUJUANINTERVENSITTD

1.

2.

3.12 10 2004

21.25 WIB

12 10 2004

22.05 WIB

12 10 2004

06.30 WIBGangguan kebutuhan nutrisi b/ d kelemahan otot untuk menguyah dan menelan

Gangguan rasa nyaman nyeri b/d trauma jaringan

Gangguan mobilitas fisik b/d spastisitas kontraktur, fraktur

Pasien tidak mengalami gangguan nutrisi setelah dilakukan perawatan selama 2 x 24 jam dengan KH :

Tidak mengalami tanda- tanda mal nutrisi dengan nilai lab. Dalam rentang normal.

Peningkatan berat badan sesuai tujuan.

Rasa nyeri berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam dengan KH :

pasien mengatakan nyeri berkurang.

Pasien menunjukan skala nyeri pada angka 3.

Ekspresi wajah klien rileks

Pasien tidak mengalami gangguan mobilitas fisik setelah tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam, dengan KH :

tidak adanya kontraktur, footdrop.

Ada peningkatan kekuatan. Kaji kemampuan pasien untuk mengunyah dan menelan, batuk dan mengatasi sekresi.

Auskultasi bising usus, catat adanya penurunan/ hilangnya atau suara hiperaktif.

Jaga keamanan saat memberikan makan pada pasien, seperti meninggikan kepala selama makan

Berikan makan dalam porsi kecil dan sering dengan teratur.

Kolaborasi dengan ahli gizi.

Teliti keluhan nyeri, catat intensitasnya, lokasinya dan lamanya dengan PQRST

Catat kemungkinan patofisiologi yang khas, misalnya adanya infeksi, trauma

Ajarkan teknik relaksasi.

Kolaborasi pemberian analgetik

Periksa kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional pada kerusakan yang terjadi.

Pertahankan kesejajaran tubuh secara fungsional, seperti bokong, kaki, tangan. Pantau selama penempatan alat atau tanda penekanan dari alat tersebut.

Bantu pasien dalam program latihan ROM secara pasif.

INTERVENSI KEPERAWATAN

NoTGL/ JAMDPINTERVENSI KEPERAWATANRESPONTTD

1.

2.

3.12 10 2004

21.25 WIB

12 10 2004

22.05 WIB

12 10 2004

06.30 WIB1

2

3 Mengkaji kemampuan pasien untuk mengunyah dan menelan, batuk dan mengatasi sekresi.

Auskultasi bising usus, catat adanya penurunan/ hilangnya atau suara hiperaktif.

Menjaga keamanan saat memberikan makan

Memberikan makan dalam porsi kecil dan sering dengan teratur.

Mengkaji feses, cairan lambung, muntah darah.

Meneliti keluhan nyeri, catat intensitasnya, lokasinya dan lamanya dengan menggunakan PQRST

Mencatat kemungkinan patofisiologi yang khas, misalnya adanya infeksi, trauma

Mengajarkan teknik relaksasi.

Mengkolaborasikan dengan tim medis untuk pemberian analgetik

Memeriksa kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional pada kerusakan yang terjadi.

Mempertahankan kesejajaran tubuh secara fungsional, seperti bokong, kaki, tangan. Pantau selama penempatan alat atau tanda penekanan dari alat tersebut.

Membantu pasien dalam program latihan ROM secara pasif.

Pasien masih merasakan sakit di daerah fraktur namun tubuh pasien tidak lemas.

Pasien mengatakan nyeri agak berkurang dan dapat istirahat.

Anggota gerak tubuhnya masih sedikit terasa pegal dan kaku

CATATAN PERKEMBANGAN

NoTGL/ JAMDPCATATAN PERKEMBANGANTTD

1.

2.

3.12 10 2004

21.30 WIB

12 10 2004

22.10 WIB

12 10 2004

07.00 WIB1

2

3S : Pasien masih kesulitan dalam menelan makanan

O : Satu porsi makan tidak habis

A : masalah belum teratasi

P : Kolaborasi ahli gizi untuk pemberian makan lunak, porsi kecil dan sering

S : Pasien merasakan nyeri sedikit berkurang

O : Ekspresi wajah pasien sedikit rileks, dan tenang

A : Masalah teratasi sebagian

P : Latih teknik relaksasi dan kolaborasi pemberian analgetik

S : pasien merasakan anggota tubuh yang tidak sakit masih sedikit terasa pegal

O : Pasien mampu menggerakkan anggota tubuh yang tidak sakit

A : masalah teratasi sebagian

P : Kolaborasi untuk dilakukan foto rotgen dan pembedahan.

Kemampuan menelan dan menguyah

Gangguan kebutuhan nutrisi

fraktur

Spastisitas kontraktur

Gangguan mobilitas fisik

Fraktur femur dextra

Nyeri

Cidera pada jaringan lunak