BAB I

PENDAHULUAN

Cedera kepala adalah trauma mekanik kepala yang terjadi baik secara langsung atau

tidak langsung yang kemudian dapat berakibat kepada gangguan fungsi neurologis, fungsi

fisik, kognitif, psikososial, bersifat temporer atau permanent.1 Sebagian besar cedera kepala

yang sering terjadi adalah cedera kepala tertutup akibat kecelakaan lalu lintas, 84%

diantaranya menjalani terapi konservatif dan 16% membutuhkan tindakan operatif.2 Menurut

Brain Injury Assosiation of America, cedera kepala adalah suatu kerusakan pada

kepala,bukan bersifat congenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh

serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang

mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik.3

BAB II

STATUS PASIEN

1. IDENTITAS

Nama : Tn. X

Umur : 20 tahun

Jenis kelamin : laki – laki

Alamat : Wonodri

Pekerjaan : -

Pendidikan : Mahasiswa

Agama : Islam

2. ANAMNESIS

- Keluhan utama : tidak sadarkan diri post KLL

- Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien post KLL datang ke UGD dengan keadaan tidak sadarkan diri. Melalui

alloanamnesa dengan penolong pada tanggal 23 April 2012 diperoleh informasi

bahwa pasien terjatuh dari motor akibat menghindari truk. Pasien ditemukan tidak

sadar dengan posisi telungkup tanpa memakai helm. Tekanan darah pada awal

pemeriksaan didapatkan 100/70 mmHg, setelah 5 menit tiba-tiba tekanan darah

menjadi 150/90 mmHg

- Riwayat penyakit dahulu :

Hipertensi : disangkal

Diabetes Melitus : disangkal

Alergi : disangkal

- Riwayat penyakit keluarga :

Hipertensi : disangkal

Diabetes Melitus : disangkal

Alergi : disangkal

- Riwayat pengobatan : belum dilakukan penanganan

- Riwayat sosial ekonomi : mahasiswa, kesan : cukup

3. PEMERIKSAAN FISIK

- Keadaan umum : tidak sadar

- Kesadaran : Stupor, GCS : E1M4V1

- Tanda vital :

Tensi : 100/70

Nadi : 90x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Pernafasan : 20x/menit

Suhu : 37 derajat celcius

Berat Badan : ± 65 kg

Tinggi Badan : ± 165 cm

BMI : ± 23

Kesan : gizi cukup

- Status generalis :

Kepala : terdapat hematom dan vulnus eksoriatum pada temporal dextra.

Mata : pupil anisokor, OD 5 mm OS 3 mm, RC -/+, CA -/-, SI -/-

Telinga : normotia, sekret -/-, serumen -/-, darah -/-, membran timpani intak +/+

Hidung : septum deviasi (-) , sekret (-), mukosa tidak hiperemis, konka eutrofi

Mulut : sianosis (-), snoring (+)

Leher : pembesaran KGB (-), struma (-)

Thoraks :

Cor :

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Batas atas : sela iga II linea parasternal kiri

Batas kanan bawah : sela iga V linea sternalis kanan

Batas kiri bawah : sela iga V 1-2 cm media linea midclavikula kiri

Batas pinggang jantung : sela iga III linea parasternal kiri

Konfigurasi jantung : normal

Auskultasi : normal tidak ada suara tambahan

Pulmo :

Inspeksi : statis; bentuk dada normal, dinamis; gerak dada simetris

Palpasi : flail chest (-), ICS normal

Perkusi : sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : vesikuler, reguler, suara tambahan (-)

Abdomen :

Inspeksi : bentuk perut normal

Auskultasi : BU (+) normal

Palpasi : pekak sisi (-)

Perkusi : timpani

Ekstremitas : Superior Inferior

Oedema -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Clubbing finger -/- -/-

Refleks fisiologis -/- -/-

Refleks patologis -/- -/-

4. Pemeriksaan Penunjang

Radiologi : Foto polos cervical AP dan crosstabel lateral

CT scan kepala

Laboratorium : BGA (Blood Gas Analysis)Darah rutin Elektrolit Ureum KreatininGDS

5. Daftar abnormalitas Kesadaran GCS 6 (cedera kepala berat)Ditemukan defisit neurologis (pupil anisokor dan reflek cahaya (-), hemi sinistra))Terdapat hematoma dengan vulnus excoriatum pada temporal dextraTekanan darah yang naik (150/90 mmHg)

6. Daftar problem Cedera Kepala berat

BAB III

PEMBAHASAN

Definisi :

Menurut perkumpulan dokter saraf Indonesia (PERDOSSI) cedera kepala adalah

trauma mekanik pada kepala yang terjadi baik secara langsung atau tidak langsung

yang kemudian dapat berakibat kepada gangguan fungsi neurologis, fungsi fisik,

kognitif, sikososial bersifat temporer atau permanen.

Menurut Brain Injury Association of America, cedera epala adalah suatu kerusakan

pada kepala bukan bersifat congenita maupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh

serangan/ benturan fisik dari luar yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran

yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik.

Klasifikasi :

cedera kepala dapat diklasifikasikan menjadi yaitu :

a. Berdasarkan mekanisme

1. Cedera kepala tumpul, dapat disebabkan oleh kecelakaan kendaraan bermotor,

jatuh atau pukulan benda tumpul.

2. Cedera kepala tembus (penetrasi) disebabkan luka tembak atau pukulan benda

tumpul.

b. Berdasarkan beratnya

1. Ringan (GCS 14- 15)

2. Sedang (GCS 9- 13)

3. Berat (GCS 3-8)

c. Berdasarkan morfologi

1. Fraktura tengkorak

a. Kalvaria

1. Linear atau stelata

2. Depressed atau non depressed

3. Terbuka ata tertutup

b. Dasar tengkorak

1. Dengan atau tanpa kebocoran CNS

2. Dengan atau tanpa paresis N VII

2. Lesi intrakranial

a. fokal

1. epidural

2. subdural

3. intraserebral

b. difusa

1. komosio ringan

2. komosio klasik

3. cedera aksonal difusa

Patofisiologi :

Adanya jejas (trauma) pada kepala akan dapat merusak bangunan-bangunan yang ada di

kepala, baik kranium maupun otak. Trauma kepala yang dialami pasien menyebabkan jejas

berupa hematoma di temporal dekstra, sehingga dimungkinkan jejas/rudapaksa berasal dari

temporal dekstra. Pasien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS E1M4V1, merupakan

suatu cidera kepala berat dengan kemungkinan besar telah terjadi lesi di otak. Dari

pemeriksaan fisik didapatan pupil anisokor dan pupil dekstra midriasis dan RC (-) serta

adanya kelemahan anggota gerak kiri. Kemungkinan besar terdapat lesi intrakranial pada otak

bagian kanan (coup).

Kriteria Diagnosis Cedera Kepala:

1. Minimal (simple head injury)/SHI

GCS 15

Kesadaran baik

Tidak ada amnesia

2. Cedera Otak Ringan (COR)

GCS 14 atau

GCS 15 dengan amnesia pasca cedera < 24 jam atau hilang kesadaran < 10 menit

Dapat disertai gejala klinik lainnya, misal : mual, muntah, sakit kepala, atau vertigo

3. Cedera Otak Sedang (COS)

GCS 9-13

Hilang kesadaran >10menit tetapi kurang dari 6 jam

Dapat atau tidak ditemukan adanya defisit neurologis

Amnesia paska cidera selama kurang lebih 7 hari (+/-)

4. Cedera Otak Berat (COB)

GCS 5-8

Hilang kesadaran >6jam

Ditemukan defisit neurologis

Amnesia paska cidera lebih dari 7 hari

5. Kondisi kritis

GCS 3-4

Hilang kesadaran >6jam

Ditemukan defisit neurologis

Jenis cidera otak:

1. Perdarahan epidural

a. Lusit interfal

b. Anisokor pupil

c. Hemiparesis yang terjadi kemudian

d. Refleks babinski yang terjadi kemudian

2. Fraktur basis cranii

a. Rinorea dan otorea

b. Hematoma kacamata atau hematoma retroaurikula

PENATALAKSANAAN

a. Terapi umum

Untuk kesadaran menurun:

Lakukan resusitasi

Bebaskan jalan nafas (airway) dan supine control, jaga fungsi pernafasan

(breathing), circulation and control bleeding (tidak boleh terjadi hipotensi,

sistolik sama dengan atau lebih dari 90mmHg), nadi, suhu (tidak boleh

sampai terjadi pireksia)

Keseimbangan cairan dan elektrolit dan nutrisi yang cukup, dengan kalori

lebih 50% dari normal

Jaga keseimbangan gas darah

Jaga kebersihan kandung kemih, kalau perlu pasang kateter

Jaga kebersihan dan kelancaran jalur intravena

Ubah posisi untuk cegah dekubitus

Posisi kepala ditinggikan 300

Pasang selang NGT pada hari kedua kecuali kontra indikasi yaitu pada

fraktur basis cranii

Infus cairan isotonis

Berikan oksigen sesuai indikasi

b. Terapi khusus

1. Medikamentosa

Mengatasi tekanan tinggi intrakranial, berikan manitol 20%

Simptomatis

Antiepilepsi jika terjadi bangkitan epilepsi pasca cidera

Antibitika diberikan atas indikasi

Anti stress ulcer diberikan bila ada perdarahan lambung

2. Operasi bila terdapat indikasi

c. Rehabilitasi

1. Mobilisasi bertahap dilkukan secepatnya setelah keadaan klinik stabil

2. Neurorestorasi dan neurirehabilitasi diberikan sesusai dengan kebutuhan

KONSULTASI

1. Bedah saraf atau bedah lainnya sesuai indikasi

2. Neuroemergensi

3. Neurobehavior

4. Neurorehabilitasi

Pada kasus didapatkan didapatkan pasien snooring. Hal ini menunjukkan pasien

masih bisa bernafas namun terdapat obstruksi benda padat.

Primary survey:

Airway and supine control = snoring (+), dilakukan Jaw trust sambil look, listen, feel kemudian dipasang orofaringeal tube untuk menahan lidah agar tidak jatuh. Serta dipasang cervical collar.

Breathing = gerak dada simetris, RR = 20x/mnt, jejas dada (-). Dilakukan pemasangan sungkup muka sedrehana. Selain itu, dilakukan juga auskultasi dan perkusi untuk

menyingkirkan kemungkinan adanya pneumothorak, hemotorak, dan tension pneumothorak.

Circulation and control bleeding = TD = 110/70 mmHg, HR=90x/mnt, hematoma kepala bagian kanan (+), VE (+). Dilakukan pemasangan infus RL 1 jalur, DC, dan alat pemantau saturasi.

Disability= GCS : E1M4V1=6, gerak ekstremitas superior +/-, Reflek pupil -/+, pupil anisokor 5mm/3mm. Dilakukan mini neurological examination.

Exposure = cedera yang mengancam jiwa (-)

Terapi farmakologi

-Obat neuro protektan : piracetam

-Obat diuretic : manitol 20% 0,5-1 g/kgBB

Furosemid 0,3-0,5 mg/KgBB

Terapi cairan elektrolit: pada awal pemberian diberikan cairan kristaloid (RL 1500-

2000ml/hari) kemudian dapat dilanjut dengan pemberian cairan koloid hydroxyethyl

starch.

Non farmako

- Posisi Tidur

Penderita cedera kepala berat dimana TIK tinggi posisi tidurnya ditinggikan

bagian kepala sekitar 20-30, dengan kepala dan dada pada satu bidang, jangan posisi

fleksi atau leterofleksi, supaya pembuluh

vena daerah leher tidak terjepit sehingga drainase vena otak menjadi lancar.

- nutrisi

BAB IV

RINGKASAN

A. Kasus

Seorang laki – laki berumur 20 tahun datang ke UGD diantar oleh seorang

penolong dengan keadaan tidak sadarkan diri. Dari alloanamnesa, diperoleh informasi

bahwa pasien tersebut baru saja mengalami kecelakaan lalu lintas yaitu terjatuh dari

motor ketika menghindari sebuah truk dan pasien tersebut tidak menggunakan helm.

Dari keterangan penolong, pasien ditemukan dalam keadaan posisi telungkup.

B. Permasalahan

Berdasarkan alloanamnesa dan pemeriksaan fisik yang telah dilakukan

ditemukan adanya hematom temporal dextra disertai dengan vulnus excoriatum, pupil

anisokor, dan paralisis extremitas atas sinistra. Dari kelainan yang telah ditemukan

dokter mendiagnosis pasien tersebut mengalami cedera kepala berat (GCS 6).

C. Solusi

Primary survey:

Airway and supine control = snoring (+), dilakukan Jaw trust sambil look, listen, feel

kemudian dipasang orofaringeal tube untuk menahan lidah agar tidak jatuh. Serta

dipasang cervical collar.

Breathing = gerak dada simetris, RR = 20x/mnt, jejas dada (-). Dilakukan pemasangan

sungkup muka sedrehana. Selain itu, dilakukan juga auskultasi dan perkusi untuk

menyingkirkan kemungkinan adanya pneumothorak, hemotorak, dan tension

pneumothorak.

Circulation and control bleeding = TD = 110/70 mmHg, HR=90x/mnt, hematoma

kepala bagian kanan (+), VE (+). Dilakukan pemasangan infus RL 1 jalur, DC, dan

alat pemantau saturasi.

Disability= GCS : E1M4V1=6, gerak ekstremitas superior +/-, Reflek pupil -/+, pupil

anisokor 5mm/3mm. Dilakukan mini neurological examination.

Exposure = cedera yang mengancam jiwa (-)

Secondary survey:

Pemeriksaan fisik menyeluruh untuk mennyingkirkan adanya didere yang mengancam

jiwa.

Terapi farmakologi

-Obat neuro protektan : piracetam

-Obat diuretic : manitol 20% 0,5-1 g/kgBB

Furosemid 0,3-0,5 mg/KgBB

Terapi cairan elektrolit: pada awal pemberian diberikan cairan kristaloid (RL 1500-2000ml/hari) kemudian dapat dilanjut dengan pemberian cairan koloid hydroxyethyl starch.

Non farmakologi

- Posisi Tidur

Penderita cedera kepala berat dimana TIK tinggi posisi tidurnya ditinggikan bagian kepala sekitar 20-30, dengan kepala dan dada pada satu bidang, jangan posisi fleksi atau leterofleksi, supaya pembuluh

vena daerah leher tidak terjepit sehingga drainase vena otak menjadi lancar.

- nutrisi

DAFTAR PUSTAKA

1. PERDOSSI cabang Pekanbaru. Simposium trauma kranio-serebral tanggal 3

November 2007. Pekanbaru.

2. PERDOSSI. 2006. Standar Pelayanan Medis dan Standar Prosedur Operasional.

Jakarta. PERDOSSI.

3. Brain Injury Association of America. Types of Brain Injury.

http://www.biausa.org (diakses 25 April 2012).