asuhan keperawatan pada klien dengan cedera kepala berat

LAPORAN PENDAHULUAN

CEDERA KEPALA BERAT

A. Pengertian

Cedera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau

penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan

(accelerasi – decelerasi) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh

perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serta

notasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat

perputaran pada tindakan pencegahan.

B. Etiologi

1. Kecelakaan lalu lintas.

2. Penganiyayaan

3. Tertembak

4. Kecelakaan dalam olah raga (Peloncat indah).

C. Gambaran Klinis

1. Nyeri kepala menetap, biasanya menunjukan fraktur.

2. Pola pernapasan abnormal.

3. Respon pupil lenyap.

4. Timbul muntah-muntah.

5. Perubahan perilaku dan perubahan fisik pada bicara dan gerakan motorik dapat

timbul segera atau secara lambat.

6. Fraktur pada basal tulang tengkorak dan dapat menyebabkan hemoragik

(perdarahan) dari hidung, faring dan telinga.

D. Patofisiologi

Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat

terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui

proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran

darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian

pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh

arif-paskal.blogspot.com 1

kurang dari 20 mg %, karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa

sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa

plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi cerebral.

Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan

oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi

pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi

penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan

asidosis metabolik. Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 -

60 ml / menit / 100 gr. jaringan otak, yang merupakan 15 % dari cardiac output.

Trauma kepala meyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas

atypical-myocardial, perubahan tekanan vaskuler dan udem paru. Perubahan

otonom pada fungsi ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P dan disritmia,

fibrilasi atrium dan vebtrikel, takikardia. Akibat adanya perdarahan otak akan

mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana penurunan tekanan vaskuler

menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi . Pengaruh persarafan

simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol otak tidak

begitu besar.

Cedera kepala menurut patofisiologi dibagi menjadi dua :

1. Cedera kepala primer Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acelerasi -

decelerasi rotasi ) yang menyebabkan gangguan pada jaringan.

Pada cedera primer dapat terjadi :

a. Gegar kepala ringan

b. Memar otak

c. Laserasi

2. Cedera kepala sekunder

Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti :

a. Hipotensi sistemik

b. Hipoksia

c. Hiperkapnea

d. Udema otak

e. Komplikasi pernapasan

f. infeksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain


E. Pathways

Cidera kepala TIK - oedem

- hematom

Respon biologi Hypoxemia

Kelainan metabolisme

Cidera otak primer Cidera otak sekunder

Kontusio

Laserasi Kerusakan Sel otak

Gangguan autoregulasi rangsangan simpatis Stress

Aliran darah keotak tahanan vaskuler katekolamin

Sistemik & TD sekresi asam lambung

O2 ggan metabolisme tek. Pemb.darah Mual, muntah

Pulmonal

Asam laktat tek. Hidrostatik Asupan nutrisi kurang

Oedem otak kebocoran cairan kapiler

Ggan perfusi jaringan oedema paru cardiac out put

Cerebral

Difusi O2 terhambat Ggan perfusi jaringan

Gangguan pola napas hipoksemia, hiperkapnea

F. Perdarahan Yang Sering Ditemukan


1. Epidural Hematoma

Terdapat pengumpulan darah di antara tulang tengkorak dan duramater

akibat pecahnya pembuluh darah / cabang - cabang arteri meningeal media

yang terdapat di duramater, pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri

karena itu sangat berbahaya. Dapat terjadi dalam beberapa jam sampai 1-2

hari. Lokasi yang paling sering yaitu di lobus temporalis dan parietalis.

Gejala-gejala yang terjadi :

Penurunan tingkat kesadaran, nyeri kepala, muntah, hemiparesis, dilatasi pupil

ipsilateral, pernapasan dalam cepat kemudian dangkal irreguler, penurunan

nadi dan peningkatan suhu.

2. Subdural Hematoma

Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut

dan kronik. Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena / jembatan vena

yang biasanya terdapat diantara duramater, perdarahan lambat dan sedikit.

Periode akut terjadi dalam 48 jam - 2 hari atau 2 minggu dan kronik dapat

terjadi dalam 2 minggu atau beberapa bulan.

Tanda-tanda dan gejalanya adalah :

Nyeri kepala, bingung, mengantuk, menarik diri, berfikir lambat, kejang dan

udem pupil.

Perdarahan intracerebral berupa perdarahan di jaringan otak karena

pecahnya pembuluh darah arteri; kapiler; vena. Tanda dan gejalanya : Nyeri

kepala, penurunan kesadaran, komplikasi pernapasan, hemiplegia kontra

lateral, dilatasi pupil, perubahan tanda-tanda vital

3. Perdarahan Subarachnoid

Perdarahan di dalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah

dan permukaan otak, hampir selalu ada pad cedera kepala yang hebat.

Tanda dan gejala :

Nyeri kepala, penurunan kesadaran, hemiparese, dilatasi pupil ipsilateral dan

kaku kuduk.

G. Pemeriksaan Diagnostik


1. Pemetiksaan tengkorak dengan sinar X dapat mengidentifikasi lokasi fraktur

atau hematom.

2. CT scan atau MRI dapat dengan cermat menentukan letak dan luas cedera.

H. Penatalaksanaan :

1. Medis

a. Bedrest total

b. Pemberian obat-obatan

c. Observasi tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran.

d. Konkusio biasanya diterapi dengan observasi dan tirah baring.

e. Kraniotomi.

f. Ventrikulustomi.

g. Kranioplasti.

h. Oksigenasi.

i. Pengobatan : Antikonvulsan, Diuretik, Analgetik, Barbiturat,

Kortikosteroid.

2. Perawatan

a. Memaksimalkan perfusi/fungsi otak

b. Mencegah komplikasi

c. Pengaturan fungsi secara optimal/mengembalikan ke fungsi normal.

d. Mendukung proses pemulihan koping klien/keluarga

e. Pemberian informasi tentang proses penyakit, prognosis, rencana

pengobatan, dan rehabilitasi.

I. Diagnosa Keperawatan Yang Bisa Muncul

a. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d penghentian aliran darah (hemoragi,

hematoma); edema cerebral; penurunan TD sistemik/hipoksia (hipovolemia,

disritmia jantung)

b. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d penumpukan akumulasi sekret pada

jalan napas.

c. Hypertermi b.d penekanan pada hypothalamus.

d. Pola napas tidak efektif b.d kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat

pernapasan otak). Kerusakan persepsi atau kognitif. Obstruksi


trakeobronkhial.

e. Perubahan persepsi sensori b. d perubahan transmisi dan/atau integrasi

(trauma atau defisit neurologis).

ASUHAN KEPERAWATAN


Pada Tn. E dengan Kasus Cedera Kepala Berat

Di Ruangan ICU RSUD Undata Palu

A. PENGKAJIAN

Tanggal masuk : 27 November 2012

Jam masuk : Pkl. 00.15 Wita

Ruang : ICU

No. Register : 519169

Diagnosa Medis : Cedera Kepala Berat

Tanggal Pengkajian : 30 November 2012

1. Identitas

a. Identitas Klien

N a m a : Tn. E

Umur : 23 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SMK

Pekerjaan : Buruh bangunan

Agama : Islam

Suku : Bugis

Alamat : Desa Lalombi

b. Identitas Penanggung

N a m a : Tn. B

Umur : 50 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Petani

Agama : Islam

Suku : Bugis

Alamat : Desa Lalombi

Hubungan Dengan Klien : Anak

2. Riwayat Penyakit


a. Keluhan utama saat pengkajian :

Cedera Kepala Berat

b. Riwayat keluhan utama :

Klien post KLL pada tgl. 27 November 2012, terdapat luka lebam pada

pipi sebelah kanan, brill hematoma pada kedua mata. Kesadaran menurun,

terdengar suara napas tambahan (gurgling), bedrest total, infus sementara

di aff karena plebitis, gerakan ekstremitas tidak terkoordinasi, terdapat

akumulasi produksi sekret pada saluran pernapasan, febris, hyperventilasi.

c. Riwayat kesehatan masa lalu :

Klien rujukan dari Puskesmas Lembasada, masuk dalam keadaan tidak

sadar akibat KL. Perdarahan aktif telinga kanan, hematoma pada kepala

kanan atas ukuran 3 x 3 cm, hematoma pada alis kiri ukuran 4 x 5 cm +

luka robek ukuran 2 x 1 cm, lecet pada pipu kiri ukuran 1 x 1 cm, lecet

pada bibir atas, perdarahan dari hidung.

d. Riwayat alergi (obat dan makanan) :

Menurut keluarga, klien tidak ada riwayat alergi pada makanan dan obat-

obatan.

3. Genogram

Keterangan :

: Klien

: Laki-laki

: Perempuan

† : Meninggal

4. Pengkajian Pola Fungsional Kesehatan :


No. Keterangan Sebelum Sakit Setelah Sakit1. Persepsi kesehatan Tidak bisa dikaji Tidak bisa dikaji

2. Pola Metabolik Nutrisi :- Pola Makan :

Nafsu makanFrekuensi makanPorsi makanPantangan makanan

- Pola Minum :Jumlah cairan/hari

Baik3 x sehari

1-2 porsi habisTidak ada

7-8 gelas/hari

Makan dan minum melalui NGT,

3 x sehari/tiap shift

3. Pola Istirahat/Tidur :SiangMalamGangguan tidur

JarangDi atas Pkl.22.00

Tidak ada

Bedrest total

4. Pola Kebersihan diri :MandiSikat gigiCuci rambutKebersihan kuku

2 x sehariRajin/tiap mandiPakai shampoo

Baik

Dimandikan di tempat tidur setiap

pagi

5. Pola Eliminasi :- BAB :FrekuensiWarnaKonsistensi

- BAK :FrekuensiWarnaJumlah urine

2-3 x sehariCoklatLunak

4-5 x sehariKuning

Terpasang pampers dan kateter tetap,

Produksi urine rata-rata : 500 cc/hari,

warna kuning muda.

6. Pola Aktivitas Klien tidak suka berolahraga, hanya bekerja di kebun

Tidak bisa dikaji

7. Pola Persepsi Diri(Konsep diri)

Tidak bisa dikaji Tidak bisa dikaji

8. Pola Hubungan Peran Klien sangat dekat dengan orang tua dan saudara-saudaranya

Tidak bisa dikaji

9. Pola Koping-Toleransi Stress

Klien dalam pandangan keluarga termasuk pribadi yang penyabar dan ramah kepada orang lain

Tidak bisa dikaji

10. Pola Nilai Kepercayaan Spiritual

Klien rajin shalat 5 waktu

Tidak dapat melakukan ibadah

5. Pemeriksaan Fisik


BB Sebelum Sakit : 65 kg BB Saat ini : 60 kg TB : 162 cm

Kesadaran : Menurun

Tanda-tanda vital : TD : 120/60 mmHg,N : 103 x/mnt, S : 38,9 ⁰C,

P : 32 x/mnt

a. Kepala dan Rambut

Inspeksi : Berkeringat, luka lecet pada dahi kiri dan di atas mulut,

tampak hematoma dan luka bekas hecting pada bagian

belakang kepala, perdarahan sedikit.

Palpasi : Teraba hematoma pada daerah maxilla sebelah kanan

b. Telinga

Inspeksi : Terpasang tampon pada telinga sebelah kanan, ada

sedikit pengeluaran darah

Palpasi : Tidak teraba adanya benjolan

c. Mata

Inspeksi : Ada refleks cahaya, repon mata 2, tampak brill

hemetoma pada kedua mata.

Palpasi : Tidak teraba adanya peninggian bola mata

d. Hidung

Inspeksi : Terpasang NGT, terpasang O2 nasal 3 lpm

Palpasi : Tidak ada kelainan/krepitasi pada tulang hidung

e. Mulut

Inspeksi : Luka lecet di atas bibir, gigi depan patah 1 buah

f. Leher

Inspeksi : Ada penumpukan akumulasi sekret

Palpasi : Tidak teraba adanya fraktur atau kelainan pada tulang

leher, tidak teraba adanya benjolan kelenjar tyroid

g. Dada

Jantung

Inspeksi : Tidak tampak gerakan iktus kordis

Auskultasi : Irama cepat, reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan

Paru-paru


Inspeksi : Tampak penggunaan otot-otot napas tambahan

Palpasi : Vokal fremitus tidak bisa dilakukan

Auskultasi : Terdengar bunyi napas tambahan (gurgling)

h. Abdomen

Inspeksi : Tidak ada jejajs, tidak tampak adanya distensi atau

penggunaan pernapasan otot perut

Palpasi : Tidak teraba adanya massa

Perkusi : Bunyi tymphani

Auskultasi : Terdengar bising usus

i. Genitalia

Inspeksi : Terpasang kateter dan pampers

j. Ekstremitas Atas

Inspeksi : Terpasang manset, tampak luka-luka lecet pada kedua

tangan, gerakan motorik tidak terkoordinasi

Palpasi : teraba panas, berkeringat, nadi radialis teraba

k. Ekstremitas Bawah

Inspeksi : Teampak luka lecet pada kedua kaki

Palpasi : teraba panas, berkeringat, gerakan motorik 4.

l. Kulit

Inspeksi : warna sawo matang, berkeringat, memerah

Palpasi : teraba panas, turgor baik, S : 38,9⁰C

6. Data Penunjang

Tanggal pemeriksaan : 26 November 2012

a. Laboratorium :

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan/Normal- WBC

- HGB

- Grand

- Mid

- Lim %

- Gra %

H 29,4

H 12,9

H 25,5

H 1,6

L 8,0

H 86,7

3,5 – 10,0 mg/dl

L : 11,5 – 16,5 g/dl

1,2 – 8,0 mg/dl

0,1 – 1,5 mg/dl

15,0 – 50,0 %

35,0 – 80,0 %

b. Hasil Rontgen/CT-scan :


Tanggal pemeriksaan : 26 November 2012

Kesan :

- Sub Dural Hematoma (SDH) tipis TB sinistra

- Fraktur maxilla dextra

- U.app frontalis sinistra

c. USG :

Tanggal pemeriksaan : Tidak ada pemeriksaan

7. Penatalaksaan Terapi Medis :

- Bedrest total

- Infus NaCl 0,9 % 20 tts/menit

- Injeksi Ceftriaxone 1 gr/8 jam/I.V

- Injeksi Ranitidine 1 ampul/8 jam/I.V

- Injeksi Ketorolak 1 ampul/8 jam/I.V

- Injeksi Phenitoin 100 mg/8 jam/I.V

- Manitol 4 x 100 cc

- Sonde Ensure 4 x 100 KCal

B. KLASIFIKASI DATA


1. Data Subyektif : tidak dapat dikaji

2. Data Obyektif :

- GCS : E2 V1 M3

- TD : 120/60 mmHg, N : 103 x/menit, S : 38,9⁰C, P : 32 x/menit

- Kesadaran menurun

- Terpasang tampon pada telinga kanan, ada pengeluaran cairan sedikit

- Teraba hematoma pada kepala dan daerah maxilla sebelah kanan

- Terdengar bunyi napas tambahan (gugling) saat bernapas

- Bedrest total

- Infus sementara di aff karena plebitis

- Gerakan ekstremitas tidak terkoordinasi

- Tampak penumpukan produksi sekret pada mulut

- Febris

- Terpasangn NGT

- Terpasang kateter dan pampers

- Terpasang O2 nasal 3 lpm

- Berkeringat

- Hyperventilasi

- Kulit memerah

- Kulit teraba panas

- CT-scan : Sub Dural Hematoma TB sinistra, fraktur maxilla dextra, U.app

frontalis sinistra

- WBC : 29,4 mg/dl

C. ANALISA DATA


DATA PENYEBAB MASALAH

DS

D

O

:

:

Tidak dapat dikaji

- Kesadaran menurun

- Bedrest total

- Terpasang tampon

pada telinga kanan,

ada pengeluaran

cairan

- Hyperventilasi

- Teraba hematoma

pada daerah belakang

kepala dan maxilla

sebelah kanan

- CT-scan : Sub Dural

Hematoma TB

sinistra, fraktur

maxilla dextra, U.app

frontalis sinistra

- Febris, S : 38,9⁰C

- N : 103 x/menit

Cedera kepala

Kontusio

Kerusakan sel otak

Gangguan autoregulasi

Aliran darah ke otak ↓

O2 ↓

Ggn metabolisme

As. Laktat ↑

Oedema otak

Ggn Perfusi jaringan

Gangguan Perfusi

Jaringan

DS

D

O

:

:

Tidak Bisa dikaji

- Bedrest total

- Terdengar bunyi

napas tambahan

(gurgling)

- Hyperventilasi

- P : 32 x/menit

Cedra kepala

kontusio

edema/hemoragik

Defisit Motorik

Defisit refleks motorik

Refleks batuk ↓

Ggn Bersihan jalan napas

Ketidaksfektifan

bersihan jalan napas


DSDO

::

Tidak bisa dikaji- Bedrest total- Terpasang tampon

pada telinga, ada pengeluaran cairan

- Tampak bekas hecting pada belakang kepala

- Kulit memerah- Teraba panas- Hyperventilasi- S : 38,9⁰C- N : 103 x/menit- WBC :29,4 mg/dl

Cedera kepala

Oedema otak/hemoragik

Penekanan pada hypothalamus

Termoregulasi terganggu

Febris menetap

Hypertermi

Hypertermi

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH

1. Gangguan perfusi jaringan cerebral b/d hemoragi pada daerah subdural

2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d peningkatan akumulasi produksi

sekret

3. Hypertermi b/d penekanan pada daerah hypothalamus


E. ASUHAN KEPERAWATAN

Asuhan Keperawatan pada Tn. E Dengan Kasus CEDERA KEPALA BERAT

Di Ruangan ICU RSUD UNDATA PALU

No.DIAGNOSA

KEPERAWATAN

PERENCANAAN

IMPLEMENTASI EVALUASITUJUAN DAN KRITERIA HASIL

INTERVENSI

1 2 3 4 5 6

1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya hemoragik

TUJUAN :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, klien tidak akan menunjukkan tanda-tanda peningkatan TIK.

KRITERIA HASIL :1. GCS normal (E4 V5 M6)2. Tanda-tanda vital dalam

batas normal

1. Monitor dan dokumentasikan status neurologis dengan GCS

2. Monitor TTV setiap 30 menit

3. Pertahankan posisi kepala sejajar dan tidak menekan

4. Observasi pemberian oksigen sesuai indikasi

5. Berikan obat-obatan sesuai instruksi pada lembar observasi dan beri

Pkl. 10.001. Memonitor dan

mendokumentasikan status neurologis dengan GCS. Hasil :E2 V1 M3

2. Memonitor TTV setiap 30 menit. Hasil akhir :TD : 120/60 mmHgN : 103 x/menitS : 38,9⁰CP : 32 x/menit

3. Mempertahankan posisi sejajar dan tidak menekan

4. Mengobservasi pemberian oksigen sesuai indikasi

5. Memberikan obat-obatan sesuai instruksi pada lembar observasi dan

S :

O :

A :

P :

Pkl. 13.45-

- GCS : E2V1M3- Posisi kepala 15⁰ lebih

tinggi dari kaki- TD : 145/68 mmHg- N : 100 x/menit- S : 38,9⁰C- P : 23 x/menit- O2 nasal terpasang 4

lpm

Tujuan belum tercapai

Lanjutkan semua intervensi


1 2 3 4 5 6

2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan akumulasi penumpukan sekret.

TUJUAN :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam, jalan napas adequat dan tidak ada tanda-tanda aspirasi.

KRITERIA HASIL :1. Tidak terdengar bunyi

napas tambahan2. Tidak ada tanda-tanda

sianosis3. RR dalam batas normal

beri tanda lingkaran setelah dilakukan.

1. Kaji frekuensi dan kepatenan jalan napas

2. Evaluasi pergerakan dada

3. Lakukan pengisapan lendir kurang dari 15 menit bila sekret menumpuk

memberikan tanda lingkaran setelah dilaksanakan :- Ranitidine 1 amp/IV- Ketorolak 1 amp/IV- Phenitoin 100 mg/IV- Manitol 100 cc- Sonde ensure 100 Kcal

Pkl. 10.001. Mengkaji frekuensi dan

kepatenan jalan napas. Hasil :- RR : 32 x/menit- Terdengar bunyi

gurgling pada jalan napas

2. Mengevaluasi pergerakan dada. Hasil : tampak penggunaan otot-otot napas tambahan

3. Melakukan pengisapan lendir dengan suction kurang dari 15 menit bila sekret menumpuk

S :

O :

A :

P :

Pkl. 14.00-

- Masih terdengar bunyi napas tambahan (ngorok)

- Tidak ada tanda-tanda sianosis

- RR : 23 x/menit- Masih ada produksi

sekret


1. Lakukan pemasangan OPA

2. Lanjutkan tindakan no. 1, 2,3 dan 4


1 2 3 4 5 6

3. Hypertermia berhubungan dengan penekanan pada daerah hypothalamus

TUJUAN :Setelah dilakukan tindakan selama 2 x 24 jam, suhu tubuh klien dalam batas normal

KRITERIA HASIL :1. Suhu tubuh 36,5 - 37⁰C2. Tidak ada tanda-tanda

infeksi

4. Lakukan fisiotherapy dada

5. Lanjutkan instruksi medis pada lembar observasi dan beri tanda setelah dilakukan tindakan.

1. Kaji dan dokumentasikan tanda-tanda vital

2. Lakukan perawatan luka secara kontinue

3. Berikan kompres hangat

4. Melakukan fisiotherapy dada

5. Melanjutkan instruksi medis pada lembar observasi dan memberitanda setelah dilaksanakan - Inj. Ceftriaxone 1 gr/IV- O2 nasal 3 lpm

Pkl. 10.151. Mengkaji dan

mendokumentasikan tanda-tanda vital. Hasil :- TD : 120/60 mmHg- N : 103 x/menit- S : 38,9⁰C- 32 x/menit

2. Melakukan perawatan luka secara kontinue :- Membersihkan luka- Mengoles luka lecet

dengan salep Bioplacenton

- Mengganti tampon di telinga

3. Memberikan kompres hangat pada daerah leher dan ketiak

S :

O :

A :

P :

Pkl. 14.00-

- TD : 120/60 mmHg- N : 103 x/menit- S : 38,9⁰C- P : 23 x/menit- Kulit masih teraba panas

dan memerah- Balance cairan + 288 cc




1 2 3 4 5 6

4. Lakukan balance cairan setiap shift

5. Lanjutkan instruksi medis pada lembar observasi dan beri tanda setelah dilakukan tindakan

4. Melakukan balance cairan setiap shift.Hasil :Input :- RL : 400 cc- Sonde : 250 cc

Total : 650 ccOutput :- Urine : 100 cc- IWL : 262 cc

Total : 362 ccBalance : + 288 cc

5. Melanjutkan instruksi medis pada lembar observasi dan memberi tanda setelah dilakukan tindakan.- Injeksi Ceftriaxone 1

gr/IV- Drips DD=2:2 dalam

RL 500 cc 20 tts/menit


CATATAN PERKEMBANGAN HARI I

Hari/Tanggal : 01 Desember 2012

No. Dx Keperawatan

IMPLEMENTASI EVALUASI

Diagnosa

No. 1

Pkl. 15.30

1. Memonitor dan mendokumentasikan status neurologis dengan GCS. Hasil :E2 V1 M5

2. Mengobservasi tanda-tanda vital dan mendokumentasikan pada lembar observasi- TD : 110/60 mmHg- N : 93 x/menit- S : 39,5⁰C- P : 20 x/menit

3. Mempertahankan posisi klien kepala lebih tinggi 15⁰ dari kaki

4. Mengobservasi pemberian oksigen sesuai indikasi

5. Melanjutkan instruksi medis pada lembar observasi dan memberi tanda setelah dilakukan tindakan

S :

O :

A :

P :

Pkl. 20.45

-

- GCS : E2V1M5- TD : 110/60 mmHg- N : 93 x/menit- S : 39,5⁰C- P : 20 x/menit- Posisi kepala 15⁰ lebih tinggi dari kaki

Gerakan motorik meningkat, klien mulai bisa melokalisasi nyeri





No. Dx Keperawatan


Diagnosa

No. 2

Pkl. 15.00

1. Melakukan pemasangan OPA :OPA sudah dipasang oleh petugas dinas sebelumnya

2. Mengobservasi ketat frekuensi dan kepatenan jalan napas. Hasil :- RR : 20 x/menit- OPA terpasang baik- Masih ada produksi sekret- Tidak ada bunyi ngorok

3. Melakukan pengisapan lendir dengan suction tidak lebih dari 15 detik bila ada penumpukan sekret

4. Melanjutkan terapi sesuai instruksi dan memberi tanda pada lembar observasi setelah melakukan tindakan :- Sonde Ensure 150 Kcal- Manitol 100 cc

S :

O :

A :

P :

Pkl. 20.30

-

- RR : 20 x/menit- Tidak ada penumpukan akumulasi sekret- Suara napas bersih/tidak ada bunyi napas tambahan- OPA terpasang baik

Tujuan tercapai, klien memiliki kepatenan jalan napas

Lakukan pengisapan lendir bila ada produksi sekret




No. Dx Keperawatan


Diagnosa

No. 3

Pkl. 15.00

1. Mengkaji dan mendokumentasikan tanda-tanda Vital. Hasil :- TD : 115/62 mmHg- N : 93 x/menit- S : 39,5⁰C- P : 20 x/menit

2. Melakukan perawatan luka secara kontinue :- Membersihkan luka- Mengoles luka dengan salep Bioplacenton- Mengganti tampon di telinga

3. Melanjutkan komres hangat pada daerah leher dan ketiak

4. Melakukan balance cairan.Hasil :Input : 500 ccOutput : 400 ccBalance : + 100 cc

5. Melanjutkan terapi sesuai instruksi dan memberi tanda pada lembar observasi setelah melakukan tindakan :- Injeksi Ceftriaxone 1 gr/IV- Mengontrol cairan infus dgn RL + DD=2:2/drips, 20

tts/menit.

S :

O :

A :

P :

Pkl. 21.00

-

- TD : 110/60 mmHg- N : 93 x/menit- S : 39,5⁰C- P : 20 x/menit- Luka sudah dibersihkan dan dioleskan salep Bioplacenton- Balance cairan : + 100 cc




DAFTAR PUSTAKA

Long C,.Barbara, Perawatan Medical Bedah, Jilid 2, Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan

Keperawatan Padjajaran, 1996

Smelltzer C, dkk,. Buku ajar keperawatan medikal bedah, jakarta, EGC, 2002

Batticaca, F.B., Asuhan keperawatan Klien dengan gangguan Sistem Persarafan, Salemba

Medika, 2008, Jakarta

Price, S.A.,dkk,. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 6, Volume 2,

2006, EGC, Jakarta

Herdman T.H, dkk,. Nanda Internasional Edisi Bahasa Indonesia, Diagnosis

Keperawatan Definisi dan Klasifikasi, 2009-2011, EGC, Jakarta

Wilkinson J .M,. Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC

Edisi Bahasa Indonesia, 2006, EGC, Jakarta

Doengoes, M.E.,dkk., Rencana asuhan keperawatan Edisi 3, 2000, EGC, Jakarta


asuhan keperawatan pada klien dengan cedera kepala berat

Documents