LIMFOMA MALIGNA

I. PENDAHULUAN

Keganasan sel limfoid bervariasi dari keganasan yang ringan sampai yang

paling agresif. Kanker ini muncul dari sel pada sistem imun dengan stage

diferensiasi yang berbeda, menghasilkan variasi morfologi, imunologi, dan gejala

klinis yang sangat luas. Beberapa keganasan sel limfoid hampir selalu muncul

sebagai leukemia (terdapat keterlibatan primer sumsum tulang dan darah),

sementara yang lainnya hampir selalu muncul sebagai limfoma (tumor solid pada

sistem imun). Meski demikian, keganasan sel limfoid lain dapat muncul baik

sebagai leukemia atau limfoma. Sebagai tambahan, pola klinis pun dapat berubah

seiring perjalanan penyakit. Perubahan tersebut sering terlihat pada pasien yang

tampaknya menderita limfoma, dan kemudian mengalami manifestasi leukemia

dalam perjalanan penyakitnya.

Limfoma maligna adalah kelompok neoplasma maligna/ganas yang

muncul dalam kelenjar limfe atau jaringan limfoid ekstranodal yang ditandai

dengan proliferasi atau akumulasi sel-sel asli jaringan limfoid. Di negara maju,

limfoma relatif jarang, yaitu kira-kira 2% dari jumlah kanker yang ada. Akan

tetapi, menurut laporan berbagai sentra patologi di Indonesia, tumor ini

merupakan terbanyak setelah kanker serviks uteri, payudara, dan kulit.

II. ANATOMI DAN FISIOLOGI KELENJAR LIMFE

Sistem saluran limfe berhubungan erat dengan sistem sirkulasi darah.

Darah meninggalkan jantung melalui arteri dan dikembalikan melalui vena.

Sebagian cairan yang meninggalkan sirkulasi dikembalikan melalui saluran limfe,

yang merembes dalam ruang-ruang jaringan. Hampir seluruh jaringan tubuh

1

mempunyai saluran limfatik yang mengalirkan kelebihan cairan secara langsung

dari ruang interstisial. Beberapa pengecualian antara lain bagian permukaan kulit,

sistem saraf pusat, bagian dalam dari saraf perifer, endomisium otot, dan tulang.

Limfe mirip dengan plasma tetapi dengan kadar protein yang lebih kecil.

Kelenjar-kelenjar limfe menambahkan limfosit pada limfe sehingga jumlah sel itu

sangat besar di dalam saluran limfe. Di dalam limfe tidak terdapat sel lain. Limfe

dalam salurannya digerakkan oleh kontraksi otot di sekitarnya dan dalam

beberapa saluran limfe yang gerakannya besar itu dibantu oleh katup.

Pembuluh limfe

Struktur pembuluh limfe serupa dengan vena kecil, tetapi memiliki lebih

banyak katup sehingga pembuluh limfe tampaknya seperti rangkaian petasan.

Pembuluh limfe yang terkecil atau kapiler limfe lebih besar dari kapiler darah dan

terdiri hanya atas selapis endotelium. Pembuluh limfe bermula sebagai jalinan

halus kapiler yang sangat kecil atau sebagai rongga-rongga limfe di dalam

jaringan berbagai organ. Sejenis pembuluh limfe khusus, disebut lacteal (khilus)

dijumpai dalam vili usus kecil.

2

Kelenjar limfe atau limfonodi

Limfonodi berbentuk kecil lonjong atau seperti kacang dan terdapat di

sepanjang pembuluh limfe. Kerjanya sebagai penyaring dan dijumpai di

tempat-tempat terbentuknya limfosit. Kelompok-kelompok utama terdapat di

dalam leher, axial, thorax, abdomen, dan lipat paha.

Sebuah kelenjar limfe mempunyai pinggiran cembung dan yang

cekung. Pinggiran yang cekung disebut hilum. Sebuah kelenjar terdiri dari

jaringan fibrous, jaringan otot, dan jaringan kelenjar. Di sebelah luar, jaringan

limfe terbungkus oleh kapsul fibrous. Dari sini keluar tajuk-tajuk dari jaringan

otot dan fibrous, yaitu trabekulae, masuk ke dalam kelenjar dan membentuk

sekat-sekat. Ruangan diantaranya berisi jaringan kelenjar, yang mengandung

banyak sel darah putih atau limfosit.

Pembuluh limfe aferen menembus kapsul di pinggiran yang cembung

dan menuangkan isinya ke dalam kelenjar. Bahan ini bercampur dengan

benda-benda kecil daripada limfe yang banyak sekali terdapat di dalam

kelenjar dan selanjutnya campuran ini dikumpulkan pembuluh limfe eferen

yang mengeluarkannya melalui hilum. Arteri dan vena juga masuk dan keluar

kelenjar melalui hilum.

3

Saluran limfe

Terdapat dua batang saluran limfe utama, ductus thoracicus dan batang

saluran kanan. Ductus thoracicus bermula sebagai reseptakulum khili atau

sisterna khili di depan vertebra lumbalis. Kemudian berjalan ke atas melalui

abdomen dan thorax menyimpang ke sebelah kiri kolumna vertebralis,

kemudian bersatu dengan vena-vena besar di sebelah bawah kiri leher dan

menuangkan isinya ke dalam vena-vena itu.

Ductus thoracicus mengumpulkan limfe dari semua bagian tubuh,

kecuali dari bagian yang menyalurkan limfenya ke ductus limfe kanan (batang

saluran kanan). Ductus limfe kanan ialah saluran yang jauh lebih kecil dan

mengumpulkan limfe dari sebelah kanan kepala dan leher, lengan kanan dan

dada sebelah kanan, dan menuangkan isinya ke dalam vena yang berada di

sebelah bawah kanan leher. Sewaktu suatu infeksi pembuluh limfe dan

kelenjar dapat meradang, yang tampak pada pembengkakan kelenjar yang

sakit atau lipat paha dalam hal sebuah jari tangan atau jari kaki terkena

infeksi.

III. ETIOLOGI

Limfoma merupakan golongan gangguan limfoproliferatif. Penyebabnya

tidak diketahui, tetapi dikaitkan dengan virus, khususnya virus Epstein Barr yang

ditemukan pada limfoma Burkitt. Adanya peningkatan insidens penderita limfoma

Hodgkin dan non-Hodgkin pada kelompok penderita AIDS (Acquired

Immunodeficiency Syndrome) pengidap virus HIV, tampaknya mendukung teori

yang menganggap bahwa penyakit ini disebabkan oleh virus. Awal pembentukan

tumor pada gangguan ini adalah pada jaringan limfatik sekunder (seperti kelenjar

limfe dan limpa) dan selanjutnya dapat timbul penyebaran ke sumsum tulang dan

jaringan lain.

4

IV. KLASIFIKASI

Ada dua jenis penyakit yang termasuk limfoma malignum yaitu penyakit

Hodgkin (PH) dan limfoma non Hodgkin (LNH). Keduanya memiliki gejala yang

mirip. Perbedaannya dibedakan berdasarkan pemeriksaan patologi anatomi

dimana pada PH ditemukan sel Reed Sternberg, dan sifat LNH lebih agresif.

IV.1. LIMFOMA NON HODGKIN

Limfoma non Hodgkin adalah suatu keganasan jaringan limfoid yang

bersifat padat yang merupakan penyakit heterogen tergantung dari gambaran

klinik dan respon terhadap terapi. Dapat bersifat indolen(low grade), hingga

progresif(high grade). Pada LNH indolen, gejalanya dapat berupa: pembesaran

KGB, tidak nyeri, dapat terlokalisir atau meluas, dan bisa melibatkan sum-sum

tulang. Pada LNH progresif, terdapat pembesaran KGB baik intra maupun

extranodal, menimbulkan gejala "konstitusional" berupa : penurunan berat badan,

febris, dan keringat malam, serta pada limfoma burkitt, dapat menyebabkan rasa

penuh di perut.

Gambaran penyakit yang progresif lebih sering didapatkan pada anak dib

anding dewasa. Demikian pula gambaran histopatologik difus sering didapatkan

pada anak (90%) daripada gambaran noduler atau fotikuler pada dewasa. Lebih dari

45.000 pasien didiagnosis sebagai limfoma non Hodgkin(LNH) setiap tahun di Amerika

Serikat. Limfoma non Hodgkin, khususnya limfoma susunansaraf pusat biasa

ditemukan pada pasien dengan keadaan defisiensi imun dan yang mendapat obat-

obat imunosupresif, seperti pada pasien dengan transplantasi ginjal dan jantung.

Stadium Limfoma Maligna

Penyebaran Limfoma dapat dikelompokkan dalam 4 stadium. Stadium I dan II 

sering dikelompokkan bersama sebagai stadium awal penyakit, sementara stadium

III dan IV dikelompokkan bersama sebagai stadium lanjut.

5

1. Stadium I : Penyebaran Limfoma hanya terdapat pada satu kelompok yaitu

kelenjar getah bening.

2. Stadium II : Penyebaran Limfoma menyerang dua atau lebih kelompok

kelenjar getah bening, tetapi hanya pada satu sisi diafragma, serta pada

seluruh dada atau perut.

3. Stadium III : Penyebaran Limfoma menyerang dua atau lebih kelompok

kelenjar getah bening, serta pada dada dan perut.

4. Stadium IV : Penyebaran Limfoma selain pada kelenjar getah bening

setidaknya pada satu organ lain juga seperti sumsum tulang, hati, paru-

paru, atau otak.

Stadium ini dapat di bagi A atau B berdasarkan ada tidaknya gejala

konstitusional berupa penurunan berat badan, febris, dan keringat malam.

A = tanpa gejala konstitusional

B = dengan gejala konstitsional  

Staging ini penting untuk penatalaksanaan,  dimana untuk stadium Ia, Ib,

maupun IIa, diberikan radioterapi, sementara untuk stadium IIb hingga

stadium IV, diberikan kemoterapi.

Untuk kemoterapi, regimen yg biasa digunakan adalah:

1. Untuk Low grade NHL

- regimen CVP (cyclophospamide, vincristin, dan prednison)

- Fludarabin

- Rituximab

2. Untuk High grade NHL

- Regimen CHOP (cyclophospamide, Doxorubicyn, vincristin, dan prednison)

- Regimen CHOP + Rituximab

- transplantasi sum-sum tulang. 

6

Prognosis buruk dapat terjadi pada:

- usia > 60 tahun

- stadium III/IV

- kadar LDH (laktat dehidrognease) meningkat

- performance statusnya buruk (karnoffsky)

Pada low grade NHL,biasanya bisa bertahan hingga 6-8 thn, tetapi pada high

grade, sangat tergantung dari reaksinya terhadap kemoterapi.

IV.2. LIMFOMA HODGKIN

Penyakit Hodgkin adalah suatu limfoma maligna dengan adanya sel-

sel RS. Genom virus Epstein-Barr (EBV) telah terdeteksi pada 50% atau lebih

kasus pada jaringan Hodgkin, tetapi peranannya dalam patogenenesis belum

jelas. Sel neoplastik pada limfoma Hodgkin klasik adalah sel RS. Sel RS

adalah sel yang besar dengan dua atau lebih nukleus atau lobus nukleus,

masing-masing mengandung nukleolus eosinofilik yang besar. Hanya dengan

adanya sel RS tidak dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis limfoma

Hodgkin, karena sel dengan morfologi yang mirip dapat juga terlihat pada

variasi limfoma nonhodgkin dan kondisi reaktif jinak. Untuk diagnosis

limfoma Hodgkin, sel RS harus ditemukan pada background  yang terdiri dari

berbagai macam infiltrat reaktif inflamasi dan sel aksesoris. Tampaknya sel-

sel RS yang khas tersebut dan sel-sel mononuklear abnormal yang terkait

bersifat neoplastik, sedangkan sel-sel inflamasi yang menyertai bersifat

reaktif.

Terbagi atas 4 jenis, yaitu: 

1. Nodular Sclerosing limfosit

2. mixed cellularity

3. rich limphocyte

4. limphocyte depletio

7

Jenis Gambaran Mikroskopik KejadianPerjalanan Penyakit

Limfosit Predominan

Sel Reed-Stenberg sangat sedikit tapi ada banyak limfosit

3% dari kasus

Lambat

Sklerosis Noduler

Sejumlah kecil sel Reed-Stenberg & campuran sel darah putih lainnya; daerah jaringan ikat fibrosa

67% dari kasus

Sedang

Selularitas Campuran

Sel Reed-Stenberg dalam jumlah yang sedang & campuran sel darah putih lainnya

25% dari kasus

Agak cepat

Deplesi Limfosit

Banyak sel Reed-Stenberg & sedikit limfosit jaringan ikat fibrosa yang berlebihan

5% dari kasus

Cepat

LH lebih bersifat lokal, berekspansi dekat, cenderung intra nodal,

hanya di mediastinum, dan jarang metastasis ke sumsum tulang. ia juga dapat

terjadi metastasis melalui darah. Jika dibandingkan dengan NHL, NHL lebih

bersifat tidak lokal, expansi jauh, cenderung extranodal, berada di abdomen,

dan sering metastasis ke sum-sum tulang. Secara staging, dan pengobatan,

sama saja dengan NHL.

Gejala Klinis

1. Pembengkakan kelenjar getah bening

Pada limfoma Hodgkin, 80% terdapat pada kelenjar getah bening leher,

kelenjar ini tidak lahir multiple, bebas atas konglomerasi satu sama lain. Pada

limfoma non-Hodgkin, dapat tumbuh pada kelompok kelenjar getah bening

lain misalnya pada traktus digestivus atau pada organ-organ parenkim.

2. Demam tipe pel Ebstein

3. Gatal-gatal

8

4. Keringat malam

5. Berat badan menurun lebih dari 10% tanpa diketahui penyebabnya.

6. Nafsu makan menurun.

7. Daya kerja menurun

8. Terkadang disertai sesak nafas

9. Nyeri setelah mendapat intake alkohol (15-20%)

10. Pola perluasan limfoma Hodgkin sistematis secara sentripetal dan relatif

lebih lambat, sedangkan pola perluasan pada limfoma non-Hodgkin tidak

sistematis dan relatif lebih cepat bermetastasis ke tempat yang jauh.

V. DIAGNOSIS

1. Anamnesis

Keluhan terbanyak pada penderita adalah pembesaran kelenjar getah

bening di leher, aksila, ataupun lipat paha. Berat badan semakin menurun,

dan terkadang disertai dengan demam, sering berkeringat dan gatal-gatal.

2. Pemeriksaan Fisik

Palpasi pembesaran kelenjar getah bening di leher terutama

supraklavikuler – aksila dan inguinal. Mungkin lien dan hati teraba

membesar. Pemeriksaan THT perlu dilakukan untuk menentukan

kemungkinan cincin Weldeyer ikut terlibat. Apabila area ini terlibat perlu

diperiksa gastrointestinal sebab sering terlibat bersama-sama.

3. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan darah yaitu hemogran dan trombosit. LED sering

meninggi dan kemungkinan ada kaitannya dengan prognosis. Keterlibatan

hati dapat diketahui dari meningkatnya alkali fosfatase, SGOT, dan SGPT.

4. Sitologi biopsi aspirasi

Biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH) sering dipergunakan pada

diagnosis pendahuluan limfadenopati jadi untuk identifikasi penyebab

kelainan tersebut seperti reaksi hiperplastik kelenjar getah bening,

9

metastasis karsinoma, dan limfoma maligna. Ciri khas sitologi biopsi

aspirasi limfoma Hodgkin yaitu populasi limfosit yang banyak aspek serta

pleomorfik dan adanya sel Reed-Sternberg. Apabila sel Reed-Sternberg

sulit ditemukan adanya sel Hodgkin berinti satu atau dua yang berukuran

besar dapat dipertimbangkan sebagai parameter sitologi Limfoma

Hodgkin. Penyulit diagnosis sitologi biopsi aspirasi pada Limfoma non-

Hodgkin adalah kurang sensitif dalam membedakan Limfoma non-

Hodgkin folikel dan difus. Pada Limfoma non-Hodgkin yang hanya

mempunyai subtipe difus, sitologi, biopsi aspirasi dapat dipergunakan

sebagai diagnosis definitif. Penyakit lain dalam diagnosis sitologi biopsi

aspirasi Limfoma Hodgkin ataupun Limfoma non-Hodgkin adalah adanya

negatif palsu termasuk di dalamnya inkonklusif. Untuk menekan jumlah

negatif palsu dianjurkan melakukan biopsi aspirasi multipel hole di

beberapa tempat permukaan tumor. Apabila ditemukan juga sitologi

negatif dan tidak sesuai dengan gambaran klinis, maka pilihan terbaik

adalah biopsi insisi atau eksisi.

5. Histopatologi

Biopsi tumor sangat penting, selain untuk diagnosis juga identifikasi

subtipe histopatologi walaupun sitologi biopsi aspirasi jelas limfoma

Hodgkin ataupun Limfoma non-Hodgkin.

6. Radiologi

a. Foto thoraks

b. Limfangiografi

c. USG

d. CT scan

7. Laparotomi rongga abdomen sering dilakukan untuk melihat kondisi

kelenjar getah bening pada iliaka, para aorta dan mesenterium dengan

tujuan menentukan stadium.

10

VI. TERAPI

Sebagian besar limfoma ditemukan pada stadium lanjut yang merupakan

penyakit dalam terapi kuratif. Penemuan penyakit pada stadium awal masih

merupakan faktor penting dalam terapi kuratif walaupun tersedia berbagai jenis

kemoterapi dan radioterapi. Akhir-akhir ini angka harapan hidup 5 tahun

meningkat dan bahkan sembuh berkat manajemen tumor yang tepat dan

tersedianya kemoterapi dan radioterapi. Peranan pembedahan pada

penatalaksanaan limfoma maligna terutama hanya untuk diagnosis biopsi dan

laparotomi splenektomi bila ada indikasi.

1. Radiasi

a. Untuk stadium I dan II secara mantel radikal

b. Untuk stadium III A/B secara total nodal radioterapi

c. Untuk stadium III B secara subtotal body irradiation

d. Untuk stadium IV secara total body irradiation

2. Kemoterapi untuk stadium III dan IV

Untuk stadium I dan II dapat pula diberi kemoterapi pre radiasi atau

pasca radiasi. Kemoterapi yang sering dipakai adalah kombinasi.

COP (Untuk limfoma non Hodgkin)

C : Cyilopkosphamide 800 mg/m2 hari I

O : Oncovin 1,4 mg/m2 IV hari I

P : Prednison 60 mg/m2 hari I s/d VII lalu tapering off

MOPP (untuk Limfoma Hodgkin)

M : Nitrogen Mustrad 6 mg/m2 hari 1 dan 8

O : Oncovin 1,4 mg/m2 hari I dan VIII

P : Prednison 60 mg/m2 hari I s/d XIV

P : Procarbazin 100 mg/m2 hari I s/d XIV

11

VII. KOMPLIKASI

Komplikasi yang dialami pasien dengan limfoma maligna dihubungkan

dengan penanganan dan berulangnya penyakit. Efek-efek umum yang merugikan

berkaitan dengan kemoterapi meliputi : alopesia, mual, muntah, supresi sumsum

tulang, stomatitis dan gangguan gastrointestinal. Infeksi adalah komplikasi

potensial yang paling serius yang mungkin dapat menyebabkan syok sepsis. Efek

jangka panjang dari kemoterapi meliputi kemandulan, kardiotoksik, dan fibrosis

pulmonal.

Efek samping terapi radiasi dihubungkan dengan area yang diobati. Bila

pengobatan pada nodus limfa servikal atau tenggorok maka akan terjadi hal-hal

sebagai berikut : mulut kering, disfagia, mual, muntah, rambut rontok, dan

penurunan produksi saliva. Bila dilakukan pengobatan pada nodus limfa

abdomen, efek yang mungkin terjadi adalah muntah, diare, keletihan, dan

anoreksia.

12