LEUKEMIA LIMFOBLASTIK AKUTI.1. DEFINISI

Definisi

Leukemia adalah keganasan organ pembuat darah,sehingga sumsum tulangdidominasi oleh

limfoblas yang abnormal. Leukemia limfoblastik akut adalah keganasanyang sering ditemukan pada

masa anak-anak (25-30% dari seluruh keganasan padaanak),anak laki lebih sering ditemukan dari pada anak

perempuan, dan terbanyak pada anakusia 3-4 tahun. Faktor risiko terjadi leukimia adalah faktor

kelainan kromosom, bahan kimia,radiasi faktor hormonal,infeksi virus(1,2,3).

I.2. EPIDEMIOLOGI

Insiden LLA adalah 9-10 kasus per 100.000 populasi. Insiden tertinggi kasus LLAterjadi pada usia 2-5 tahun3

I.3. ETIOLOGI

(3,4)

 

Meskipun LLA sering dihubungkan dengan syndroma gangguan genetik, penyebab utama LLA sampai saat

ini masih belum diketahui. Faktor lingkungan yang memperbera tresiko terjadinya LLA adalah

pemaparan terhadap radiasi ion dan elektromagnetik. Selain itu beberapa jenis virus juga berkaitan

dengan insiden LLA, terutama infeksi virus yang terjadi pada masa prenatal seperti virus influenza dan

varicella. LLA juga dapat terjadi pada anak dengan gangguan imnunodefisiensi kongenital

seperti Wiscott-AldrichSyndrome, Congenital Hypogammaglobulinemia dan Ataxia-

Telangiectasia.

I.4. PATOFISIOLOGI

(5,6)

 

Pada LLA, progenitor limfoid mengalami disregulasi proliferasi, survival dan ekspansi klonal. Pada sebagian

besar kasus, patofisiologi dari transformasi selimfoidmenunjukkan gangguan ekspresi gen yang

memproduksi perkembangan normal sel B dan selT.

I.5. MANIFESTASI KLINIS

(1,2,3,4)

 

Pasien dengan LLA menunjukkan gejala dan tanda-tanda yang merefleksikan adanyapenyakit infiltrasi

sumsum tulang dan ekstramedular. Pada LLA sel blas leukemiamenempati sumsum tulang, maka

dapat ditemukan tanda-tanda kegagalan sumsum tulangdiantaranya:

Anemia

Trombositopenia

Neutropenia

Manifestasi klinis yang dapat muncul berupa:

Lemah

Pucat

Perdarahan

Demam

Penurunan berat badan

Sedangkan pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan adanya;

Anemia dan petekie

Limfadenopati

Hepatosplenomegali

I.6. DIAGNOSIS

(4,5,6)

 

Pemeriksaan awal yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan darah lengkap. Biasanyaakan ditemukan

leukositosis (leukosit > 10.000/uL), neutropenia, anemia dan trombositopenia.Selain itu dapat

dilakukan pemeriksaan biopsi sumsum tulang.

 

 

 Pembagian LLA menurut sistem klasifikasi Frenc-American-British (FAB) berdasarkan atas

morfologi:

L1 : Limfoblast kecil, sitoplasma sedikit, dan nucleolus yang mencolok. L1 merupakan kasus LLA

terbesar pada anak, mencakup 85%.

L2 : Sel limfoblas lebih besar daripada L1. Gambaran sel menunjukkan adanyaheterogenitas ukuran dengan

nukleolus yang menonjol serta sitoplasma yang banyak.L2 merupakan 14% kasus LLA pada anak

L3: Limfoblas besar, sitoplasma basofilik. Terdapat vakuola pada sitoplasma dan menyerupai

gambaran limfoma Burkitt. L3 mencakup 1% kasus LLA pada anak.

Gambaran LLA (L1) : infiltrasi sumsumtulang oleh limfoblas immatur

Gambaran LLA sel T(L2) : infiltrasi sumsum

tulangoleh limfoblas dengan berbagai ukuran. Tidak ditemuiadanya prekursor mmyeloid atae

erytroid. Tidak ditemui megakariosit.

Gambaran LLA sel B (L3): limfoblast yangbesar,

sitoplasma basofilik dan terdapat vakuola pada sitoplasma

 

Cytogenetic analysis

untuk melihat apakah ada kelainan pada kromosom/perubahan padaekspresi gen

Immunophenotyping

untuk membedakan tipe limfosit yang terkena pada LLA.

I.6. DIFFERENTIAL DIAGNOSA

(1,5,6)

 

Anemia Fanconi

JRA (Juvenile Rheumathoid Arthritis)

LMA (Acute Leukemia Myeloid)

Limfoma Non-Hodgkin

I.7. PENATALAKSANAAN

(7,8,9,10)

 

Fase Remisi

a. Antineoplasma

VinkristinMenghambat pembentukan mikrotubule pada fase mitotid

sehinggamengambat fase metafaseDosis: 2mg/m3IV qWeek

AsparaginaseMerupakan substrat yang letal terhadap sel

Dosis : 10.000 IU

Daunorubirin

Menghambat sintesis DNA

Dosis : 25mg/m3IVP qWeek

b.Corticosteroids

Prednisone

Dosis : 0.5-2 mg/kg/day PO qD or divided BID; tidak > 80mg/hari

Dexamethasone

Dosis : 2 mg/kg/day divided QID IV

Fase Konsolidasi

a. Metotrexate

Menghambat sintesis DNA, RNA dan protein

Dosis:

<1 years old: 6 mg IT q2-5Days

1-2 years old: 8 mg IT q2-5Days

2-3 years old: 10 mg IT q2-5Days

>3 years old: As adult

Use preservative-free methotrexate only

Dilute to 1 mg/mL in preservative-free NS

b. 6-Mercaptopurine

Dosis:

Remission: 2.5 mg/kg PO qDay; usually 50 mg PO qDay

May increase by 5 mg/kg/day after 4 weeks

Maintenance: 1.5-2.5 mg/kg PO qDay in combination with methotrexate

Reduce dose by 75% if concomitant allopurinol administration

Reduce dose in renal impairment

Fase intensifikasi dan pemeliharaan:

a. Citarabine

b. Sikofosfamid

c. Etoposide

d. Dexamethasone

I.8. PROGNOSIS

Prognosis dari LLA tergantung pada manifestasi klinis dan pemeriksaan

laboratorium.Pemeriksaan resiko prognosis meliputi:

* Manifestasi klinis (usia dan hitung jenis leukosit)

* Karakteristik biologi sel blas

* Respons terhadap kemoterapi

* Minimal Residual Burden

* Keterlibatan SSP dan spinal cord

DAFTAR PUSTAKA

1. Ribera JM, Oriol A. Acute lymphoblastic leukemia in adolescents and young adults.

  Hematol Oncol Clin North Am. Oct 2009;23(5):1033-42.

2. Margolin JF, Steuber CP, Poplack DG. Acute lymphoblastic leukemia. In: Pizzo

PAPoplack DG, eds. Principles and Practice of Pediatric Oncology. 15th ed. 2006:538-90.

3. Landier W, Bhatia S, Eshelman DA, Forte KJ, Sweeney T, Hester AL, et al.Development of risk-

based guidelines for pediatric cancer survivors: the Children'sOncology Group Long-

Term Follow-Up Guidelines from the Children's OncologyGroup Late Effects Committee

and Nursing Discipline. J Clin Oncol. Dec 152004;22(24):4979-90.

4. le Viseur C, Hotfilder M, Bomken S, Wilson K, RÃttgers S, Schrauder A, et al.

Inchildhood acute lymphoblastic leukemia, blasts at different stages

of immunophenotypic maturation have stem cell properties.Cancer Cell. Jul

82008;14(1):47-58.

5. Hong D, Gupta R, Ancliff P, Atzberger A, Brown J, Soneji S, et al. Initiating andcancer-

propagating cells in TEL-AML1-associated childhood leukemia.Science. Jan18

2008;319(5861):336-9.

6. [Best Evidence] Pui CH, Campana D, Pei D, Bowman WP, Sandlund JT, Kaste SC,et al.

Treating childhood acute lymphoblastic leukemia without cranial irradiation. N  Engl J

Med . Jun 25 2009;360(26):2730-41

7. Cheok MH, Evans WE. Acute lymphoblastic leukaemia: a model for thepharmacogenomics

of cancer therapy. Nat Rev Cancer . Feb 2006;6(2):117-29

8. de Labarthe A, Rousselot P, Huguet-Rigal F, Delabesse E, Witz F, Maury S, et

al.Imatinib combined with induction or consolidation chemotherapy in patients with

denovo Philadelphia chromosome-positive acute lymphoblastic leukemia: results of

theGRAAPH-2003 study. Blood. Feb 15 2007;109(4):1408-13.

9. Jones LK, Saha V. Philadelphia positive acute lymphoblastic leukaemia of childhood. Br

J Haematol. Aug 2005;130(4):489-500

10. Pui CH, Robison LL, Look AT. Acute lymphoblastic leukaemia. Lancet . Mar

222008;371(9617):1030-43.

Berdasarkan maturasi sel dan cepatnya penyakit ini berkembang dan memburuk,

Leukemia dibagi menjadi leukemia akut dan kronik, sedangkan berdasar sel asalnya,

leukemia dibagi menjadi leukemia myeloid dan limfoid.

Perbedaan leukemia akut dan leukemia kronik :

Leukemia akut Leukemia kronikUmur Semua umur dewasaOnset penyakit Tiba-tiba PerlahanPerjalanan penyakit <6 bulan 2-6 tahunSe leukemia Sel-sel tidak matang Sel matangAnemia, trombositopenia Menonjol RinganJumlah leukosit Bervariasi MeningkatPembesaran kelenjar Ringan JelasPembesaran limfa Ringan jelas

Secara garis besar ada 4 tipe leukemia yang paling sering terjadi yakni leukemia

myeloid akut (LMA), leukemia myeloid kronis (LMK), leukemia limfositik akut (LLA) ,dan

leukemia limfositik kronis (LMK).

G. GAMBARAN KLINIS

Pasien Leukemia umumnya menunjukkan gejala sebagai berikut:

a. Anemia.

Disebabkan karena produksi sel darah merah kurang akibat dari kegagalan

sumsum tulang memproduksi sel darah merah. Ditandai dengan berkurangnya

konsentrasi hemoglobin, turunnya hematokrit, jumlah sel darah merah kurang. Anak

yang menderita leukemia mengalami pucat, mudah lelah, kadang-kadang sesak nafas.

b. Perdarahan.

Ketika Platelet (sel pembeku darah) tidak terproduksi dengan wajar karena

didominasi oleh sel darah putih, maka penderita akan mengalami perdarahan

dijaringan kulit (banyaknya jentik merah lebar/kecil dijaringan kulit).

c. Terserang Infeksi.

Sel darah putih berperan sebagai pelindung daya tahan tubuh, terutama melawan

penyakit infeksi. Pada Penderita Leukemia, sel darah putih yang diterbentuk adalah

tidak normal (abnormal) sehingga tidak berfungsi semestinya. Akibatnya tubuh si

penderita rentan terkena infeksi virus/bakteri, bahkan dengan sendirinya akan

menampakkan keluhan adanya demam, keluar cairan putih dari hidung (meler) dan

batuk.

d. Nyeri Tulang dan Persendian.

Hal ini disebabkan sebagai akibat dari sumsum tulang (bone marrow) mendesak

padat oleh sel darah putih.

e. Nyeri Perut.

Nyeri perut juga merupakan salah satu indikasi gejala leukemia, dimana sel

leukemia dapat terkumpul pada organ ginjal, hati dan empedu yang menyebabkan

pembesaran pada organ-organ tubuh ini dan timbulah nyeri. Nyeri perut ini dapat

berdampak hilangnya nafsu makan penderita leukemia.

f. Pembengkakan Kelenjar Lympa.

Penderita kemungkinan besar mengalami pembengkakan pada kelenjar lympa,

baik itu yang dibawah lengan, leher, dada dan lainnya. Kelenjar lympa bertugas

menyaring darah, sel leukemia dapat terkumpul disini dan menyebabkan

pembengkakan.

g. Kesulitan Bernafas (Dyspnea). Penderita mungkin menampakkan gejala kesulitan

bernafas dan nyeri dada, apabila terjadi hal ini maka harus segera mendapatkan

pertolongan medis.

Pada pasien LMA sering dijumpai gejala klinis berupa anemia, peningkatan leukosit,

pembesaran pada limfe, rasa lelah, pucat, nafsu makan menurun, anemia, ptekie,

perdarahan , nyeri tulang, Infeksi , kadang-kadang juga terjadi hipertrofi gusi. Sedangkan

pada pasien LLA gejala klinis yang dijumpai berupa lelah, panas tanpa infeksi, purpura,

nyeri tulang atau sendi, penurunan Berat badan ,Hematopoesis normal terhambat,

Penurunan jumlah leukosit, Penurunan sel darah merah, Penurunan trombosit

GEJALA DAN TANDA YANG HARUS DICURIGAI LEUKEMIA

Anemia atau pucat Anemia terjadi karena tubuh kekurangan sel darah. Anak-anak leukemia umumnya

mengalami anemia dengan ciri-ciri muka pucat, tak bertenaga alias lemas, gampang lelah dan sesak napas.

Demam berkepanjangan dan mudah terkena infeksi Karena sel darah putihnya abnormal, kuman yang masuk jadi tidak bisa dilawan sel darah

putih. Sel darah putih yang harusnya bertugas melindungi tidak berfungsi. Akibatnya anak jadi rentan kena infeksi dan sering demam. Demam dan infeksi adalah tanda awal leukemia. Tidak mudah memang membedakan dengan demam lainnya seperti flu. Tapi demam pada leukemia biasanya lebih dari 38 derajat celcius yang berlangsung beberapa hari dan sering terjadi.

Pembengkakan Kelenjar Kelenjar getah bening bengkak merupakan salah satu gejala awal sering diamati pada

anak leukemia. Bengkak akibat kelenjar bisa terlihat di dada, pangkal paha leher dan ketiak. Kelenjar getah bening bisa membengkak karena akumulasi sel-sel darah putih yang abnormal. Bedanya dengan bengkak kelenjar pada sakit lainnya adalah pada anak leukemia berlangsung selama beberapa hari berbeda dengan bengkak karena sakit flu.

Nyeri tulang Nyeri tulang ini bukan karena luka atau memar. Nyeri tulang pada anak leukemia

biasanya semakin memburuk dari waktu ke waktu karena sumsum tulangnya terakumulasi sel-sel darah putih yang abnormal.

Mudah berdarah dan memar Anak-anak leukemia gampang sekali berdarah dan memar yang merupakan tanda tingkat

pembekuan darahnya rendah. Trombosit adalah fragmen sel atau sel yang membantu darah untuk membeku yang diproduksi oleh sumsum tulang. Rendahnya tingkat trombosit dalam tubuh dapat mengakibatkan keterlambatan dalam pembekuan darah sehingga anak-anak leukemia gampang berdarah untuk periode yang sering.

Gejala lainnya adalah mimisan, perdarahan gusi, kesulitan bernapas, kehilangan nafsu makan, berat badan rendah, sakit kepala, hati dan limpa membesar, keringat berlebihan pada malam hari dan munculnya bintik-bintik merah kecil pada kulit, yang dikenal sebagai petechiae. Untuk memastikan anak menderita leukemia harus dilakukan dengan pemeriksaan fisik, tes darah darah lengkap, CT scan, MRI, biopsi sumsum tulang, apusan darah tepi, dan analisis cytogenic dan tekan tulang belakang

TERAPI ANTIBIOTIK PADA SEPSIS FEBRILE NEUTROPENIA Posted by Heru Prabowo Hadi S.Farm., Apt On Thursday, May 26, 2011 No comments

        Sepsis adalah sindrom respon inflamasi sistemik (SIRS) yang dipicu oleh infeksi. Sindrom respon inflamasi sistemik dapat terjadi pada pasien tanpa adanya infeksi, misalnya pada luka bakar, polytrauma atau keadaan awal di pancreatitis dan pneumonitis kimia. Selain ditandai dengan gejala yang berhubungan dengan infeksi, sepsis ditandai dengan adanya peradangan akut di seluruh tubuh. Karena itu sering dikaitkan dengan demam dan peningkatan sel darah putih (leukositosis) atau penurunan jumlah sel darah putih (leukopenia). Konsep modern sepsis adalah bahwa respon kekebalan host terhadap infeksi adalah penyebab sebagian besar gejala sepsis yang berakibat pada konsekuensi hemodinamik dan kerusakan organ. Respon host ini disebut sindrom respon inflamasi sistemik (SIRS). SIRS didefinisikan sebagai dua atau lebih hal berikut :·    Suhu > 38 ºC atau < 36 ºC·    Heart Rate (HR) > 90 x/menit·    Respiratory Rate (RR) > 20x/menit atau PaCO2 < 32mmHg·    Leukosit < 4000 sel/mm3 atau > 12.000 sel/ mm3 Berikut klasifikasi sepsis yaitu :1.    Severe sepsis adalah sepsis dengan disfungsi organ, hipotensi, aliran darah tidak cukup (hipoperfusi) untuk satu atau lebih organ menyebabkan misalnya asidosis laktat, penurunan produksi urin, atau status mental berubah.2.    Septic shock adalah severe sepsis dengan hipotensi responsive terhadap resusitasi cairan.Febrile neutropenia adalah Kondisi yang ditandai dengan demam dimana jumlah neutrofil yang  lebih rendah dari nilai normal dalam darah, yaitu jumlah neutrofil absolute (ANC) yang kurang dari 1000 sel/mm3 dan suhu tubuhnya lebih besar atau sama dengan 38 º C atau jika pasien secara sistemik tidak sehat dengan klinis kecurigaan sepsis. Neutrofil adalah jenis sel darah putih yang membantu melawan infeksi terutama infeksi bakteri. Neutropenia dapat disebabkan oleh penyakit leukemia. Selain itu dapat juga terjadi sebagai akibat pengobatan untuk kanker seperti kemoterapi dan radioterapi. Neutropenia

merupakan efek samping yang umum dari kemoterapi dan dapat menempatkan pasien pada resiko infeksi yang parah. Infeksi merupakan penyebab kematian yang paling umum pada pasien kanker. Neutropenia dikaitkan dengan gangguan mendalam pada respon inflamasi yang gejala infeksinya seperti eritema, bengkak, panas, nyeri dan pembentukan nanah. Pasien dengan jumlah neutrofil kurang dari 1000 sel/mm3 memiliki resiko peningkatan infeksi bakteri terutama dari endogen yang diperoleh bakteri dari kulit, hidung, dan tenggorokan atau flora saluran pencernaan. Komplikasi utama febrile neutropenia adalah septic shock dan pengobatan diarahkan untuk mencegah pengembangan dari komplikasi ini. Berikut ini merupakan factor resiko febrile neutropenia :1.    High risk patientPasien dengan kanker ditambah setidaknya satu atau lebih hal berikut·    Keganasan hematologis·    Myelosuppresive kemoterapi·    Kemoterapi dan radioterapi·    Usia > 60 tahun·    Co-morbiditas, misalnya diabetes, status gizi buruk·    Kanker sumsum tulang·    Penyembuhan yang tertunda pada bedah atau luka terbuka·    Jumlah neutrofil yang rendah·    Riwayat neutropenia2.    Low risk patientPasien dengan kanker dan :·    Solid tumor (keganasan no hematological)·    Tidak ada co-morbiditas·    Darah dan kultur urin normal·    X – Ray dada normal·    Tidak ada kecurigaan sepsis

METODE PENULISANMetode yang digunakan adalah review jurnal (studi pustaka) yang berkaitan dengan terapi antibiotik pada sepsis febrile neutropenia melalui jurnal-jurnal ilmiah dengan mengumpulkan data-data dan teori yang mendukung penulisan ini. Jurnal yang digunakan adalah jurnal yang relevan dengan karya tulis dan merupakan jurnal eksperimental. Jurnal ilmiah tersebut didapat dari searching elektronik melalui situs ilmiah yang dilakukan dengan memasukkan kata kunci “treatment, antibiotik, sepsis, febrile, neutropenia”, diperoleh 7 jurnal yang relevan dengan karya tulis dan merupakan jurnal eksperimental. Jurnal hasil seleksi dipaparkan ke dalam karya tulis kemudian data dianalisis.

HASILBerdasarkan kata kunci yang digunakan yaitu “treatment, antibiotik, sepsis febrile, neutropenia”, terdapat 7 jurnal yang relevan dengan karya tulis. Jurnal tersebut dipaparkan pada tabel I.

Judul Jurnal    Pengarang, Tahun    Ringkasan       Management of febrile neutropenia    Saman kannangara, MD., 2006    Monoterapi dengan cephalosporin generasi III/ IV atau dengan Carbapenem sama efektifnya dengan terapi kombinasi pada pasien dengan febrile neutropenia.       Guidelines for the management of neutropenic sepsis    Moyra taylor, dkk ., 2007    Penatalaksanaan pasien yang memiliki resiko yang tinggi adalah dengan monoterapi penggunaan meropenem sedangkan duoterapinya bisa dengan penggunaan antipseudomonal penicilin (misalnya Tazocin 4,5 g) ditambah dengan gentamicin (3-5 mg/kg BB) atau Meropenem ditambah gentamicin. Sedangkan yang memiliki resiko yang rendah terapinya dengan kombinasi IV Ciprofloxacin dan Co-amoxiclav.       Guidelines for the management of febrile neutropenia in oncology patients.    Rena Chauhan, dkk., 2009    Pada pasien yang tidak alergi terhadap penisillin bisa diberikan piperasillin / tazobactam 4,5g IV 3 x sehari. Pada pasien dengan status alergi penisillin yang tidak berat (sedang) pilihan obat yang digunakan adalah meropenem 1g IV 3 x sehari. Sedangkan pada pasien dengan status alergi penisillin yang berat pilihan obat yang digunakan adalah ciprofloxacin 750mg PO 2 x sehari atau jika tidak bisa secara oral bisa dengan IV 400mg 2 x sehari yang dikombinasi dengan Vancomycin 1g IV 2 x sehari (>65 th bisa dengan oral 1g vancomicin 1 x sehari). Pada semua status alegi, jika pasien mengalami shok bisa diberikan Gentamisin.       Management of febrile neutropenia in adult    Gippsland Oncology Nurses Group., 2010    Bagi pasien dengan resiko tinggi terapi yang diberikan adalah dengan Ceftazidime 2g IV 3 x sehari atau Ciprofloxacin 400mg IV 2 x sehari yang dikombinasi dengan Gentamicin IV 1x sehari. Bila ada sepsis terapi bisa ditambah dengan Vancomycin 1g IV 2 x sehari (modifikasi dosis bagi yang memiliki gangguan ginjal). Sedangkan untuk pasien dengan resiko rendah dapat diterapi dengan Ceftazidime 2g IV 3 x sehari atau Ciprofloxacin 400mg IV 2 x sehari saja.       Empirical antibiotic monotherapy for febrile neutropenia : systemic review and meta-analysis of randomized controlled trials.    Mical paul, dkk., 2005    Penggunaan cefepime untuk febrile neutropenia harus dipertimbangkan dan hati-hati karena memiliki tingkat mortalitas yang tinggi. Penggunaan Carbapenem secara empiris menggunakan sedikit modifikasi tetapi memberikan peningkatan  pada colitis pseudomembran. Ceftazidime, piperacillin/tazobactam, imipenem/cilastatin dan meropenem merupakan agen yang cocok digunakan secara monoterapi.       Meropenem monotherapy versus combination therapy with ceftazidime and amikacin for emprical treatment of febrile neutropenic patients    Behre, dkk., 1997    monoterapi meropenem sama efektifnya dengan terapi kombinasi dengan ceftazidime dan amikacin  untuk terapi empiris pada pasien febrile neutropenia.       Meropenem versus ceftazidime in the treatment of cancer patient with febrile neutropenia : a randomized, double-blind trial    Ronald Feld, dkk., 2000    monoterapi dengan  menggunakan meropenem merupakan pilihan yang cocok untuk terapi awal empiris antibiotic pada pasien demam dengan kanker neutropenia.   

PEMBAHASANSepsis adalah sindrom respon inflamasi sistemik (SIRS) yang dipicu oleh infeksi. Selain ditandai dengan gejala yang berhubungan dengan infeksi, sepsis ditandai dengan adanya peradangan akut di seluruh tubuh. Karena itu sering dikaitkan dengan demam dan peningkatan sel darah putih (leukositosis) atau penurunan jumlah sel darah putih (leukopenia). SIRS didefinisikan sebagai dua atau lebih hal berikut :·    Suhu > 38 ºC atau < 36 ºC·    Heart Rate (HR) > 90 x/menit·    Respiratory Rate (RR) > 20x/menit atau PaCO2 < 32mmHg·    Leukosit < 4000 sel/mm3 atau > 12.000 sel/ mm3  Febrile neutropenia adalah Kondisi yang ditandai dengan demam dimana jumlah neutrofil yang  lebih rendah dari normal dalam darah. Neutrofil adalah jenis sel darah putih yang membantu melawan infeksi. Dimana jumlah neutrofil absolute (ANC) yang kurang dari 1000 sel/mm3. Memiliki jumlah neutrofil terlalu sedikit meningkatkaan resiko terjadinya infeksi.Berdasarkan literatur yang disusun oleh Saman kannangara, MD (2006) dengan judul “Management of febrile neutropenia” disebutkan bahwa monoterapi dengan cephalosporin generasi III/ IV atau dengan Carbapenem sama efektifnya dengan terapi kombinasi pada pasien dengan febrile neutropenia. Dari hasil guidelines yang disusun oleh Moyra taylor, dkk (2007) yang berjudul “Guidelines for the management of neutropenic sepsis”, febrile neutropenia ditangani berdasarkan keadaan pasien. Bagi pasien yang memiliki resiko tinggi seperti mereka yang sudah rawat inap ketika demam yang berkembang menjadi neutropenia, pasien yang membutuhkan perawatan rumah sakit akut untuk masalah selain demam dan neutropenia, pasien dengan kanker tidak terkendali (misalnya leukemia akut,tumor dan selama terapi antikanker), dalam keadaan hamil, penyakit HIV, dalam penggunaan antibiotik (dalam waktu 72 jam sebelumnya), nyeri abdomen, mual, muntah, diare, gagal ginjal (clearance kreatinin < 30ml/min) dan gagal hati. Sedangkan pasien yang memiliki resiko yang rendah adalah mereka yang tidak termasuk dalam kategori resiko tinggi di atas. Jika penggolongannya ragu maka pasien dianggap memiliki resiko yang tinggi.Penatalaksanaan pasien yang memiliki resiko yang tinggi adalah dengan monoterapi penggunaan meropenem sedangkan duoterapinya bisa dengan penggunaan antipseudomonal penicilin (misalnya Tazocin 4,5 g) ditambah dengan gentamicin (3-5 mg/kg BB) atau Meropenem ditambah gentamicin. Sedangkan yang memiliki resiko yang rendah terapinya dengan kombinasi IV Ciprofloxacin dan Co-amoxiclav.Berdasarkan hasil guidelines yang disusun oleh Rena Chauhan, dkk (2009) yang berjudul “Guidelines for the management of febrile neutropenia in oncology patients” membagi pengobatan sepsis febrile neutropenia berdasarkan status alergi pasien terhadap penicillin. Pada pasien yang tidak alergi terhadap penisillin bisa diberikan piperasillin / tazobactam 4,5g IV 3 x sehari. Pada pasien dengan status alergi penisillin yang tidak berat (sedang) pilihan obat yang digunakan adalah meropenem 1g IV 3 x sehari. Pada kondisi tertentu kedua status alergi ini bisa dikombinasikan dengan vancomycin 1g IV 2 x sehari ( pada pasien dengan gangguan ginjal dosis di sesuaikan). Sedangkan pada pasien dengan status alergi penisillin yang berat pilihan obat yang digunakan adalah ciprofloxacin 750mg PO 2 x sehari atau jika tidak bisa secara oral bisa dengan IV 400mg 2 x sehari yang dikombinasi dengan Vancomycin 1g IV 2 x sehari (>65 th bisa dengan oral 1g

vancomicin 1 x sehari). Pada semua status alegi, jika pasien mengalami shok bisa diberikan Gentamisin.Dilihat dari hasil guidelines yang disusun oleh Gippsland Oncology Nurses Group (2010) yang berjudul “Management of febrile neutropenia in adult” juga membagi terapi sepsis febrile neutropenia berdasarkan keadaan pasien tetapi berbeda terapi. Bagi pasien dengan resiko tinggi terapi yang diberikan adalah dengan Ceftazidime 2g IV 3 x sehari atau Ciprofloxacin 400mg IV 2 x sehari yang dikombinasi dengan Gentamicin IV 1x sehari. Bila ada sepsis terapi bisa ditambah dengan Vancomycin 1g IV 2 x sehari (modifikasi dosis bagi yang memiliki gangguan ginjal). Jika terjadi kondisi klinis oropharyngeal kandidiasis atau penggunaan steroid dosis tinggi perlu ditambahkan Fluconazole 400mg IV atau oral 1 x sehari. Apabila febrile atau demam telah mereda selama 48 jam dengan kultur yang negatif dan tidak ada indikasi klinis dari sepsis maka penambahan Vancomycin dapat dipertimbangkan. Jika demam masih berlanjut >48 jam maka yang dipertimbangkan adalah penambahan Fluconazole 400mg IV 1 x sehari. Sedangkan untuk pasien dengan resiko rendah dapat diterapi dengan Ceftazidime 2g IV 3 x sehari atau Ciprofloxacin 400mg IV 2 x sehari saja.Berdasarkan hasil dari penelitian yang dilakukan oleh Mical paul, dkk (2005) yang berjudul “Empirical antibiotic monotherapy for febrile neutropenia: systemic review and meta-analysis of randomized controlled trials”diperoleh hasil kesimpulan bahwa penggunaan cefepim untuk febrile neutropenia harus dipertimbangkan dan hati-hati karena memiliki tingkat mortalitas yang tinggi. Penggunaan Carbapenem secara empiris menggunakan sedikit modifikasi tetapi memberikan peningkatan  pada colitis pseudomembran. Ceftazidime, piperacillin/tazobactam, imipenem/cilastatin dan meropenem merupakan agen yang cocok digunakan secara monoterapi.Dari hasil penelitian yang dilakukan oleh G. Behre, dkk (1997) yang berjudul “Meropenem monotherapy versus combination therapy with ceftazidime and amikacin for emprical treatment of febrile neutropenic patients” diperoleh hasil bahwa monoterapi meropenem sama efektifnya dengan terapi kombinasi dengan ceftazidime dan amikacin  untuk terapi empiris pada pasien febrile neutropenia.Pada penelitian yang dilakukan oleh Ronald Feld, dkk (2000) yang berjudul “Meropenem versus ceftazidime in the treatment of cancer patient with febrile neutropenia : a randomized, double-blind trial” diperoleh hasil bahwa monoterapi dengan  menggunakan meropenem merupakan pilihan yang cocok untuk terapi awal empiris antibiotic pada pasien demam dengan kanker neutropenia.

Kesimpulan Dari beberapa hasil penelitian, guidelines maupun literatur yang diperoleh dapat di simpulkan bahwa :1.    Pengobatan sepsis febrile neutropenia dapat diatasi dengan menggunakan mono atau duo terapi antibiotik. Ceftazidime, piperacillin/tazobactam, imipenem/cilastatin dan meropenem merupakan agen yang cocok digunakan secara monoterapi.2.    Pengobatan terapi febrile neutropenia pada pasien dengan resiko tinggi bisa dengan mono terapi meropenem atau duo terapi meropenem /  ceftazidime / ciprofloksasin plus gentamicin. Sedangkan pada pasien dengan resiko rendah bisa dengan monoterapi antara ceftazidime atau ciprofloxacin atau dengan duoterapi yaitu kombinasi antara ciprofloxacin plus co-amoxiclav. Bila ada sepsis maka bisa dikombinasikan dengan

Vancomycin.3.    Pengobatan sepsis febrile neuropenia dapat dibagi berdasarkan status alergi terhadap penisillin. Pada pasien yang tidak alergi bisa diberikan piperasillin / tazobactam, pada pasien dengan status alergi yang sedang bisa dengan menggunakan meropenem pada kedua status ini bisa ditambahkan vancomycin jika dalam keadaan tertentu dibutuhkan, sedangkan pada status alergi berat pada penisillin bisa diberikan ciprofloxacin plus vancomycin. Pada semua status alergi jika pasien mengalami shok bisa ditambah dengan penggunaan gentamycin.4.    Pengobatan dengan cara monoterapi lebih efektif jika dibandingkan dengan terapi kombinasi misalnya monoterapi dari golongan cephalosporin generasi III/ IV atau dengan golongan Carbapenem.5.    Meropenem adalah alternatif pengobatan monoterapi yang lebih efektif.

REKOMENDASI    Golongan carbapenem dan golongan cephalosporin generasi III/IV adalah agen yang cocok digunakan sebagai pengobatan untuk pengobatan sepsis febrile neutropenia. Namun pengobatan dengan cara monoterapi lebih efektif jika dibandingkan dengan terapi kombinasi. Misalnya terapi febrile neutropenia pada pasien dengan resiko tinggi bisa dengan monoterapi meropenem atau duo terapi yaitu meropenem/ceftazidime/ciprofloksasin dikombinasikan dengan gentamicin. Sedangkan pada pasien dengan resiko rendah bisa dengan monoterapi ceftazidime/ciprofloxacin atau dengan duo terapi yaitu kombinasi antara ciprofloxacin plus co-amoxiclav. Bila ada sepsis maka bisa dikombinasikan dengan Vancomycin

DAFTAR PUSTAKABehre, G.; Link, H.; Maschmeye, G.; P. U. Paaz, Meyer; Wilhelm, M.; Hiddemann,W., 1998, Meropenem monotherapy versus combination therapy with ceftazidime and amikacin for emprical treatment of febrile neutropenic patients,  journal of Department of Hematology/Oncology,  University of Göttingen, Germany.

Chauhan, Rena; Potter, Dr Vanessa, 2009, Guidelines for the management of febrile neutropenia in oncology patients, Guidelines. Nottingham Antibiotic Guidelines Committee.

Feld, Ronald; DePauw, Ben; Berman, Steven; Keating, Armand; Ho, Winston, 2000, Meropenem versus ceftazidime in the treatment of cancer patient with febrile neutropenia : a randomized, double-blind trial, Journal of Clinical Oncology, Vol 18, American Society of Clinical Oncology.

Gippsland Oncology Nurses Group, 2010, Management of febrile neutropenia in adult Guidelines.Kannangara, Saman; MD, 2006, Management of febrile neutropenia. Division of Infectious Diseases, Pennsylvania Hospital, University of Pennsylvania Health System, Philadelphia, PA.

Paul, Mical; Yahav, Dafna; Frase, Abigail; Leibovici, Leonard, 2005, Empirical

antibiotic monotherapy for febrile neutropenia : systemic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, Department of Medicine E, Rabin Medical Center, Beilinson Campus, Israel.

Taylor, Moira; Mutton, Ken; Mutton, Ken, 2007, Guidelines for the management of neutropenic sepsis, Guidelines, Consultant Microbiologist, Stepping Hill Hospital, Consultant Virologist, Christie Hospital & MRI.

KELAINAN-KELAINAN LEUKOSIT

1. PERGESERAN KE KIRI (Shift To The Left)Peningkatan jumlah leukosit muda dalam darah tepi. Misalnya peningkatan jumlah netrofil batang > 10 % dalam darah tepi.2. NETROFILIAPeningkatan jumlah neutrofil dalam darah tepi lebih dari normal, ini bisa disebabkan  :-    Infeksi akut contoh : radang paru, pneumonia, meningitis-    Infeksi lokal yang disertai dengan produksi dan penimbunan nanah-    Intoksikasi, missal pada zat-zat kimia, uremia.- Selain itu ada juga Netrofilia Fisiologik yang disebabkan oleh olah raga yang berlebihan, stress, ini disebut juga Pseudonetrofilia.3. EOSINOFILIAPeningkatan jumlah eosinofil dalam darah tepi, ditemukan pada :-    Penyakit alergi (Urticaria, Asthma bronchiale).-    Infeksi parasit misal pada : Schistosomiasis, Trichinosis, Cacing tambang)-    Sesudah penyinaran-    Hodgkin’s disease, Poli arthritis nodosa,dll-    Keganasan, penyakit kulit misal Eksim4. BASOFILIAPeningkatan jumlah basofil dalam darah, ditemukan pada :-  Infeksi oleh virus (Smallpox, Chickenpox)-  Kadang-kadang sesudah Spleenektomi, Anemia hemolitik kronis5. MONOSITOSISPeningkatan jumlah monosit dalam darah, ditemukan pada :-  Infeksi Basil (TBC, Endocarditis sub akut)-  Infeksi Protozoa (Malaria, dysentri amoeba kronik)-  Hodgkin’s disease, Artritis Rheumatoid6. LIMPOSITOSISPeningkatan jumlah limposit dalam darah, ditemukan pada  :-  Infeksi akut (Pertusis, hepatitis, Mononucleusis infeksiosa) dan Infeksi menahun-  Pada infant (bayi dan anak-anak)-  Radang kronis misal Kolitis Ulseratif-  Kelainan metabolic (Hipertiroidisme)7. NEUTROPENIAPenurunan jumlah netrofil dalam darah tepi, penyebabnya :-  Penyakit infeksi

-  Demam thypoid, Hepatitis, Influenza, campak, malaria, juga tiap jenis infeksi akut.-  Bahan kimia dan fisika misal pada radiasi dan obat, Hiperspleenisme, penyakit hati.8. LIMFOPENIAPenurunan jumlah limposit dalam darah tepi, penyebab  :-  Kematian kortikosteroid misalnya akibat terapi dengan obat Steroid.-  Penyakit berat misal : Gagal jantung, gagal ginjal, TBC berat.9. AGRANULOSITOSISMenghilangnya granulosit dalam darah tepi secara mendadak pada seseorang yang sebelumnya normal. Pada agranulositosis yang umum jumlah leukosit rendah dan limposit matang merupakan satu-satunya jenis leukosit yang ada dalam darah tepi.Penyebabnya  : Penyakit autoimmune, juga obat contoh obat : Antalgin dan sulfonamide10. REAKSI LEUKEMOIDLeukositosis reaktif  yang bukan proses keganasan (Benigna) dengan sel-sel leukosit belum matang dan matang yang memasuki sirkulasi dalam jumlah berlebihan.

KLASIFIKASI LEUKEMIALeukemia dapat diklasifikasikan atas dasar:

1.Perjalanan alamiah penyakit: akut dan kronisLeukemia akut ditandai dengan suatu perjalanan penyakit yang sangat cepat, mematikan, dan memburuk. Apabila tidak diobati segera, maka penderita dapat meninggal dalam hitungan minggu hingga hari. Sedangkan leukemia kronis memiliki perjalanan penyakit yang tidak begitu cepat sehingga memiliki harapan hidup yang lebih lama, hingga lebih dari 1 tahun bahkan ada yang mencapai 5 tahun.

2.Tipe sel predominan yang terlibat: limfoid dan mieloidPenyakit diklasifikasikan dengan jenis sel yang ditemukan pada sediaan darah tepi.

Ketika leukemia mempengaruhi limfosit atau sel limfoid, maka disebut leukemia limfositik.

Ketika leukemia mempengaruhi sel mieloid seperti neutrofil, basofil, dan eosinofil maka disebut leukemia mielositik

3.Jumlah leukosit dalam darah

Leukemia leukemik, bila jumlah leukosit di dalam darah lebih dari normal, terdapat sel-sel abnormal

Leukemia subleukemik, bila jumlah leukosit di dalam darah kurang dari normal, terdapat sel-sel abnormal

Leukemia aleukemik, bila jumlah leukosit di dalam darah kurang dari normal, tidak terdapat sel-sel abnormal