LAPORAN TUTORIAL SKENARIO BTUTORIAL 1

Anggota :Ghita Novita (702010010)M.Merlinandoe (702010015)Ayu Ika Gustati N. (702010019)Febbi Iral (702010025)Rahmad Az (702010027)Rizki Amalia (702010036)Sigit octariando (702010040)Winda Rolita Firda (702010043)Desi Ratna Sari (70201046)Rizki Jatu Sarindra (702010052)

Skenario KasusNy. Ayu, 64 tahun mengeluh nyeri di pinggul kiri hingga sulit berjalan akibat terpeleset di kamar mandi 1 hari yang lalu, Ny. Ayu tidak mengeluh adanya bengkak dan kemerahan di lokasi nyeri. Ny. Ayu mengalami menopause sejak berumur 50 tahun dan semasa mudanya kurang menyukai olahraga, tidak minum susu kecuali terpaksa dan sebagai wanita karir suka merokok meskipun sedikit demi pergaulan. Menurut dokter, Ny. Ayu mengalami patah tulang di pangkal tulang paha kiri.Pada pemeriksaan fisik dijumpai :Keadaan umum :Kesadaran compos mentis; frekuensi pernafasan 22x/menit; denyut nadi 96x/menit; isi dan tegangan cukup; tekanan darah 130/85 mmHg; temperature 37,2 C

ContKeadaan spesifik:Tb: 155 cm, Bb: 40kgStatus lokalis :Ekstremitas bawah : Look : Asimetris pinggul kanan dan kiri Gerakan terbatas pada pinggul kiriFeel : Nyeri tekan pada pinggul kiriMove : Gerakan aktif terbatas karena ada rasa sakit pada pinggul kiri Gerakan pasif nyeri pinggul kiri bila digerakkanROM : Terbatas pada pinggul kiriFungsi sensorik : Tidak ada kelainan

ContPemeriksaan penunjang:Dual X-ray Absorptiometry (DXA)/Bone Mineral Density (BMD) : hasil -2,5 standar deviasiFoto polos Ext. bawah kiri : terputusnya jaringan tulang intertrokaterial kiri dan menurunnya kepadatan tulang trabekular

Klarifikasi Istilah1. Menopause : Berhentinya masa menstruasi biasanya di atas 40 tahun.2. Dual X-ray Absorptiometry (DXA): Suatu alat /standar pemeriksaan diagnosis osteoporosis.3. Intertrokanterika : Bagian dari caput femoris.4. Range of motion (ROM) : Kisaran yang diukur dengan derajat lingkaran dimana sendi dapat diekstensikan dan difleksikan.5. Bone Mineral Densitimetri : Suatu pemeriksaan untuk mengukur kepadatan tulang

Identifikasi Masalah1. Ny. Ayu 64 tahun mengeluh nyeri di pinggul kiri hingga sulit berjalan akibat terpeleset di kamar mandi satu hari yang lalu, tidak mengeluh adanya bengkak dan kemerahan di lokasi nyeri.2. Ny. Ayu mengalami menopause sejak 50 tahun dan sejak muda tidak suka olahraga, tidak minum susu kecuali terpaksa dan suka merokok meskipun sedikit 3. Ny. Ayu mengalami patah tulang di pangkal tulang paha kiri.4. Keadaan spesifik :Ekstremitas bawah : Look : Asimetris pinggul kanan dan kiri. Gerakan terbatas pada pinggul kiri Feel : Nyeri tekan pada pinggul kiri Move : Gerakan aktif terbatas karena ada rasa sakit pada pinggul kiri.Gerakan pasif nyeri pinggul kiri bila digerakkan ROM :Terbatas pada pinggul kiri

Cont5. Pemeriksaan penunjang :Dual X-Ray Absorptiometry (DXA)/Bone Mineral Density (BMD) : hasil -2,5 standar deviasi

Foto polos Ext. bawah kiri: Terputusnya jaringan tulang intertrokanterika kiri dan menurunnya kepadatan tulang trabekular

Analisis Masalah1. a. Bagaimana anatomi pinggul dan paha?Jawab : Anatomi pinggul

Cont

ContAnatomi paha

Contb. Bagaimana histology tulang pinggul dan paha?Jawab :Tulang adalah jaringan yang tersusun oleh sel dan didominasi oleh matrix kolagen ekstraselular (type I collagen) yang disebut sebagai osteoid. Osteoid ini termineralisasi oleh deposit kalsium hydroxyapatite, sehingga tulang menjadi kaku dan kuat.Jenis jaringan tulang Secara histologis tulang dibedakan menjadi 2 komponen utama, yaitu : Tulang muda/tulang primer Tulang dewasa/tulang sekunder Kedua jenis ini memiliki komponen yang sama, tetapi tulang primer mempunyai serabut-serabut kolagen yang tersusun secara acak, sedang tulang sekunder tersusun secara teratur.

ContJaringan tulang juga terdiri atas unsur-unsur : sel, substansi dasar, dan komponen fibriler. Dalam jaringan tulang yang sedang tumbuh, dibedakan atas 4 macam sel:OsteoblastOsteositOsteoclastSel osteoprogenitor

c. Apa definisi nyeri? Jawab :Nyeri dapat digambarkan sebagai suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah atau berpotensi terjadi, atau dijelaskan berdasarkan kerusakan tersebut.

Contd. Apa macam-macam nyeri? Jawab :Nyeri akutNyeri kronikNyeri somatic superfisialNyeri somatic dalamNyeri viseraNyeri alihNyeri neuropati

e. Apa penyebab nyeri? Jawab :

ContSaraf tulang belakang "terjepit" di antara kedua ruas tulang belakangTraumaPeradanganProses degenerativeNeoplasmaFaktor psikologisGangguan sirkulasi darah dan kelainan pembuluh darah

f. Apa dampak nyeri? Jawab :1. Trauma a. Mekanik Rasa nyeri timbul akibat ujung-ujung saraf bebas mengalami kerusakan, misalnya akibat benturan, gesekan, luka dan lain-lain.

Contb. Thermis Nyeri timbul karena ujung saraf reseptor mendapat rangsangan akibat panas, dingin, misal karena api dan air.c. Khemis Timbul karena kontak dengan zat kimia yang bersifat asam atau basa kuatd. Elektrik Timbul karena pengaruh aliran listrik yang kuat mengenai reseptor rasa nyeri yang menimbulkan kekejangan otot dan luka bakar.2. Neoplasma a. Jinak b. Ganas

Cont3. Peradangan Nyeri terjadi karena kerusakan ujung-ujung saraf reseptor akibat adanya peradangan atau terjepit oleh pembengkakan. Misalnya : abses

g. Bagaimana mekanisme nyeri? Jawab : Transduksi stimuli akibat kerusakan jaringan dalam saraf sensorik aktivitas listrik ditransmisikan melalui serabut saraf bermielin A delta dan saraf tidak bermielin C ke kornu dorsalis medula spinalis, talamus, dan korteks serebri modulasi sepanjang saraf perifer dan disusun saraf pusat impuls listrik dipersepsikan dan didiskriminasikan sebagai kualitas dan kuantitas nyeri rangsangan dapat berupa rangsangan mekanik, suhu (panas atau dingin) dan agen kimiawi yang dilepaskan karena trauma/inflamasi nyeri

Conth. Apa makna tidak adanya bengkak dan kemerahan di lokasi nyeri? Jawab : Tidak terjadinya inflamasi dan tidak mengalami kerusakan jaringan pada lokasi nyeri, kecuali jaringan tulang.

2. a. Apa factor seseorang mengalami menopause? Jawab:UmurAktivitasFaktor psikologisGaya hidup

Contb. Apa gejala menopause? Jawab: Gejala-gejala yang timbul dan dirasakan mengganggu pada setiap wanita usia menjelang dan semasa menopause berupa haid tidak teratur, hot flushes (semburan panas didaerah dada, leher, yang menyebar ke wajah sampai kulit kepala), night sweat, jantung berdebar-debar, sakit kepala / migren, vertigo, insomnia (susah tidur), nyeri sendi, nyeri otot, cepat letih, gairah sex yang menurun, sampai pada perubahan emosi seperti cemas, depresi, dan mudah tersinggung.

Contc. Apa dampak menopause? Jawab:Osteoporosis alami terjadi pada wanita menopause, dimana produksi hormon estrogen menurun sehingga tidak ada kontrol terhadap osteoklas yang berfungsi meresorpsi tulang.penyakit jantung koroner, strokepikun.

d. Bagaimana mekanisme menopause? Jawab:

ContOvarium mulai menjadi tua dan stok oosit mulai mengalami deplesi, folikel-folikel ovarium mulai mengalami resistensi terhadap hormon hormon stimulasi dari kelenjar pituitari seperti FSH dan LH. Hal ini menyebabkan terjadinya penurunan sekresi estrogen dan progesteron, yang berdampak langsung pada gangguan siklus haid, seperti ketidak teraturan siklus haid, dan seringnya terjadi ovulasi yang anovulatoar e. Apa dampak dari gaya hidup Ny. Ayu? Jawab :1. Jarang Olahraga: Wanita yang jarang olahraga akan terhambat proses osteoblasnya (proses pembentukan massa tulang). Selain itu kepadatan massa tulang akan berkurang. Semakin banyak gerak dan olahraga maka otot akan memacu tulang untuk membentuk massa.

Cont2. Kurang minum susu: Susu merupakan salah satu minuman yang tinggi kalsium dan vitamin D, kalsium berperan penting dalam pembentukan tulang dan vitamin D merupakan senyawa yang berperan penting dalam metabolism kalsium jadi jika kurang minum susu akan meningkatkan resiko terjadinya osteoporosis karena pengendapan tulang yang tidak maksimal saat dalam proses pertumbuhan.3. Merokok: Merokok dapat meningkatkan risiko penyakit osteoporosis. Perokok sangat rentan terkena osteoporosis, karena zat nikotin di dalamnya mempercepat penyerapan tulang. Selain penyerapan tulang, nikotin juga membuat kadar dan aktivitas hormon estrogen dalam tubuh berkurang sehingga susunan-susunan sel tulang tidak kuat dalam menghadapi proses pelapukan.

Contf. Apa makna menopause pada umur 50 th, pada kasus ini? Jawab: Rata-rata diatas 51 tahun tapi apabila usiany kurang dari atau 45 tahun dinamakan menopause dini. Masa peralihan antara fase pramenopause dan pascamenipause disebut klimakterium. Fase klimakterium dibagi atas :Fase pramenopauseFase perimenopauseFase menopauseFase pascamenopause Pada kasus ini maknanya normal, karena pada umumnya wanita mengalami masa menopause pada umur 45-60 tahun.

Cont3. a. Bagaimana cara mengetahui terjadinya patah tulang? Jawab:Dengan cara melakukan pemeriksaan Look, Feel, Move.Look (inspeksi); dimulai dengan observasi pasien saat memasuki ruang pemeriksaan.Feel (palpasi); untuk menilai kondusi jaringan, tulang dan sendi, dan gangguan fungsi selama gerak.Move (pergerakan); dikenal dua istilah yaitu pergerakan aktif yang merupakan pergerakan sendi yang dilakukan oleh penderita sendiri dan pergerakan pasif yaitu pergerakan sendi dengan dibantu pemeriksa.

Contb. Etiologi patah tulang? Jawab: Sebagian besar patah tulang merupakan akibat dari cedera, seperti kecelakan mobil, olah raga atau karena jatuh dan mungkin bisa karena keadaan patologik. Patah tulang terjadi jika tenaga yang melawan tulang lebih besar daripada kekuatan tulang. Dengan tenaga yang sangat ringan, tulang yang rapuh karena osteoporosis atau tumor karena tulang (sarkolema) yang membesar bisa mengalami patah tulang. Jadi dalam skenario ini penyebabnya adalah (1) Usia penderita (2) Jenis tulang (3) Tulang yang rapuh karena osteoporosis

Contc. Mengapa patah di pangkal tulang paha? Jawab: Karena bagian ujung proksimal tulang femur terdiri dari trabekula tulang yang tersusun dalam 2 lengkung yang saling menyilang. Bahwa susunan trabekula ini berkaitan dengan weight bearing dimana tekanan yang diterima caput femoris diteruskan ke shaft tulang femur melalui susunan trabekula ini. d. Apa macam-macam patah tulang? Jawab :Klasifikasi fraktur1.Fraktur lengkap

Cont2. Fraktur transversal3. Fraktur oblik4. Fraktur spiral5. Fraktur segmental6. Fraktur kominuta 7. Fraktur impaksi 8. Fraktur patologik 9. Fraktur beban (kelelahan)10. Fraktur greenstick11. Fraktur avulsi12. Fraktur sendi

Cont

Conte. Apa dampak patah tulang? Jawab: KontrakturAtrofiNyeri

4. a. Apa interpretasi keadaan spesifik, ekstremitas bawah? Jawab:Ekstremitas Bawah : 1. Look : Asimetris pinggul kanan dan kiri Ketidaksamaan antara pinggul kanan dan kiri, ini merupakan abnormalitas akibat adanya fraktur sehingga mengubah kesimetrisan pinggul kanan maupun kiri, yang dalam hal ini adalah pinggul sebelah kiri

ContGerakan terbatas pada pinggul kiri Ini merupakan keabnormalan yaitu gerakan pada art.coxae gerakannya terbatas dibandingkan dengan gerakan pada pinggul kanan yang gerakannya seperti manusia lainnya (normal).2. Feel : Nyeri tekan pada pinggul kiri ini merupakan keabnormalan yaitu biasanya bila dilakukan palpasi pada daerah pinggul tidak merasakan nyeri pada daerah tersebut.3. Move : Gerakan aktif terbatas karena ada rasa sakit pada pinggul kiri Gerakan yang merupakan gerakan dari orang tersebut tapi gerakannya terbatas akibat adanya fraktur sehingga merasakan sakit. Gerakan pasif nyeri pinggul kiri bila digerakkan Suatu gerakan yang gerakannya dibantu oleh si pemeriksa dan bila dilakukan gerakan pasif maka merasakan nyeri di daerah tersebut dan itu diakibatkan adanya fraktur.

Cont4. ROM : Terbatas pada pinggul kiri Derajat pergerakannya tidak sesuai dengan nilai normal ROM pada daerah pinggul kiri tersebut.Rotasi interna : 35derajatRotasi eksterna : 45 derajatAbduksi 45 derajat, adduksi 45 derajatEkstensi 90 derajat, fleksi 120 derajat

b. Bagaimana cara pemeriksaan look, feel, move ROM pada ekstremitas bawah? Jawab:

Cont1. Inspeksi (look)Observasi pasien, memasuki ruangan pemeriksaan, melepas pakaian, duduk, berbaring dan mengenakan pakaian. Observasi ini meliputi:a. penampilan umum pasien, wajah, dan gaya berjalan (gait). Untuk analisis gait, pasien diminta untuk berjalan, dokter menganalisis fase gerakan natural yang berupa heel strike, stance phase, toe off, dan swing phase. Apakah pasien menggunakan alat bantu ortophedi seperti corset, crutch, protesa, harness, brace, dan cane.b. Sikap badan pasien (posisi): posisi tulang belakang, deformitas sendi, dsbc. Kesimetrisan dan kontur tubuh: kelainan congenital atau kelainan di dapat pada kontur tubuh, hipertrofi, pembengkakan, efusi, atrofi, dan deformitas.d. Kulit: warna dan teksture. Jaringan lunak, yaitu pembuluh darah, saraf, otot, tendo, ligament, jaringan lemak, fascia, kelenjar limfe.f. Tulang dan sendig. Sinus dan jaringan parut

Cont2. Palpasi (Feel)a. Pemeriksaan ini digunakan untuk menilai kondisi jaringan, tulang dan sendi, dan gangguan fungsi selama gerak. Penilaian dalam pemeriksaan ini meliputi:b. Suhu kulit; panas atau dingin, apakah denyutan arteri dapat diraba atau tidakc. Jaringan lunak; untuk mengetahui adanya spasme otot, atrofi otot, keadaan menbran synovial, adanya tumor, dan sifat-sifat lainnya, adanya cairan di dalam atau diluar sendi atau adanya pembengkakan.d. Nyeri tekan; lokalisasi nyeri, setempat atau referet pain. Tulang; diperhatikan bentuk, permukaan ketebalan, penonjolan dari tulang atau adanya gangguan didalam hubungan yang normal antara tulang satu dengan lainnya.e. Pengukuran panjang anggota gerak, terutama anggota gerak bawah, juga untuk mengetahui adanya atrofi atau hipertrofi otot.f. Penilaian deformitas yang menetap; dilakukan apabila sendi tidak dapat diletakkan pada posisi anatomis yang normal

Cont3. Pergerakan (move)Pada pergerakan sendi dikenal dua istilah yaitu pergerakan aktif yang merupakan pergerakan sendi yang dilakukan oleh penderita sendiri dan pergerakan pasif yaitu pergerakan sendi dengan bantuan pemeriksa. Pada pergerakan dapat diperoleh informasi mengenai :a. Evaluasi gerak sendi secara aktif dan pasifApakah gerakan ini menimbulkan sakitApakah gerakan ini disertai krepitasib. Stabilitas sendi, terutama ditentukan integritas kedua permukaan sendi dan keadaan ligament. Pemeriksaan stabilitas sendi dapat dilakukan dengan memberikan tekanan pada ligament dan pengamatan gerakan sendi.c. Pemeriksaan ROM, pemeriksaan batas gerakan sendi harus dicatat dalam setiap pemeriksaan ortopedi yang meliputi batas gerakan aktif dan pasif.

ContSetiap sendi memiliki nilai batas gerakan normal yang menjadi patokan untuk gerakan abnormal dari sendi.d. Pengukuran pergerakan sendi harus dimulai pada posisi nol. Nilai derajat yang didapat mengindikasikan amplitudo gerakan dari posisi nol. 1. Sendi tulang belakang bagian cervical, thoracal dan lumbalis: melengkung ke depan, ke belakang, dan ke samping serta rotasi. 2. Shoulder atau bahu nilai normal ROM sendi bahu: Abduksi: nol derajat 160/190 derajatRotasi internal: nol derajat 90 derajat (lengan diabduksi)Rotasi eksternal nol derajat 90 derajatFleksi: nol 180 derajatEkstensi: 0-40 derajat 3. Siku: fleksi atau ekstensiNilai normal ROM siku:Fleksi: 0-140 derajat

Cont 4. Lengan bawah: pronasi dan supinasi Nilai normal ROM lengan bawah:Pronasi: 0-75 derajatSupinasi: 0-80 derajat 5. Pergelangan tangan: fleksi atau ekstensi, deviasi radial atau ulna Nilai normal ROM pergelangan tangan:Fleksi: 0-60 derajatEkstensi: 0-50 derajatDeviasi ulna: 0-35 derajatDeviasi radial: 0-20 derajat 6. Paha atau hip: fleksi atau ekstensi, abduksi atau adduksi, rotasi internal atau eksternalNilai normal ROM paha atau hip:Ekstensi: 5-20 derajatFleksi: 0-120 derajat

ContAbduksi: 0-40 derajatAdduksi: 0-25 derajatRotasi internal: 0-45 derajatRotasi eksternal: 0-45 derajat 7. Lutut: fleksi atau ekstensi dan rotasi internal atau eksternal Nilai normal ROM lutut :Fleksi: 0-135 derajat 8. Ankle: Plantar fleksi atau dorsi fleksi Nilai normal ROM:Plantar fleksi: 0-55derajatDorsi fleksi: 0-15 derajat

Cont5. a. Bagaimana interpretasi pemeriksaan penunjang? Jawab:1. BMD dengan hasil -2,5 standar deviasiT-score membandingkan BMD seseorang dengan nilai rata-rata dewasa muda dan dinyatakan dalam standard deviasi :Normal, T-score -1.0Osteopenia, antara -1.0 sampai -2,5Osteoporosis, -2,5Hasil BMD -2,5 standar deviasi pada Ny. Ayu menunjukkan bahwa Ny. Ayu mengalami Osteoporosis.

Cont2. DEXA : Hasil masih ditungguPemeriksaan : Wanita lebih dari 65 tahun dengan faktor resiko.Pascamenopause dan usia 1 tahun.Kelainan yang menyebabkan kelaina osteoporosis :Anorexia nervosaMalabsorpsiPrimary HyperparatyroidPost-transplantasiPenyakit ginjal kronisHypertyroidImmobilisasi yang lamaCushing SyndromeBerkurangnya tinggi badan atau tampak kiphosis

Cont3. FOTO POLOSDiscontinuenity tissue left intertrochanterica and Escessive loss of trabecular bone menunjukkan telah terjadinya fraktur pada intertrochanterica kiri Ny.Rita dan penurunan matriks tulang (trabecular bone).

b. Bagaimana cara pemeriksaannya? Jawab: Pada tulang, panjang persendian proksimal maupun distal harus turut difoto. Bila ada kesangsian atas adanya fraktur atau tidak, sebaiknya dibuat foto yangs ama dari anggota gerak yang sehat untuk perbandingan. Bila tidak diperoleh kepastian adanya kelainan, seperti fisura, sebaiknya foto diulang setelah satu minggu, retak akan menjadi nyata karena hyperemia setempat sekitar tulang yang retak itu akan tampak sebagai dekalsifikasi.

ContRadiologis untuk lokasi fraktur harus menurut rule two, terdiri dari:Memuat 2 gambaran, antero posterior (AP) dan lateralMemuat 2 sendi di proksimal dan distal frakturMemuat gambaran foto 2 ekstremitas, yaitu ekstremitas yang tidak terkena cedera (pada anak)Dilakukan foto sebanyak 2 kali, yaitu sebelum tindakan dan sesudah tindakan6. Apa saja penyakit yang mungkin pada kasus ini? Jawab: - Osteoporosis- Osteopenia- Osteomalacia

Cont7. Apa saja penyakit yang paling mungkin pada kasus ini? Jawab: Osteoporosis

8. Apa saja pemeriksaan penunjang pada kasus ini? Jawab: Dilakukan pemeriksaan radiologi, DXA.

9. Bagaimana tatalaksana pada kasus ini? Jawab:a. Fraktur intertrokanterika:Pemasangan skrup dan plat samping, immobilisasi (tipe I)Fiksasi dengan skrup dan plat samping (tipe II)Skrup dan plat samping konvesional, batang intramedula, bersama dengan batang collum femoris (tipe III dan IV)

Contb.Osteoporosis:Pemberian Ca+ dosis tinggiVitamin dosis tinggiPemasangan penyangga tulang belakang spina braceTerapi hormone estrogen dan kalsitoninTerapi obat gol bisfosfonat gol selective estrogen receptor modulator

10. Apa saja komplikasi pada kasus ini? Jawab:Fraktur berkelanjutan dan berlebihanKomposisi kalsium berkurangKontrakturAtrofiTrauma arteri dan saraf

Cont11. Bagaimana prognosis pada kasus ini? Jawab: Dubia ad bonam jika ditangani dengan tepat dan cepat serta tanpa adanya faktor penyulit seperti pneumonia atau tromboembolus paru. Dubia ad malam jika diikuti oleh faktor penyulit.

12. Bagaimana pandangan Islam pada kasus ini? Jawab: Q.S. Al-Araf: 157Menyuruh mereka mengerjakan yang makruf dan melarang mereka dari mengerjakan yang mungkar dan menghalalkan bagi mereka segala yang baik dan mengharamkan bagi mereka segala yang buruk.

Cont13. Bagaimana kompetensi dokter pada penyakit ini? Jawab:Tingkat kemampuan 2 Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya: peneriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter mampu merujuk pasien secepatnya ke spesialis yang relevan dan mampu menindaklanjuti sesudahnya (fraktur)Tingkat kemampuan 3 3.a Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya: pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan (bukan kasus gawat darurat) (osteoporosis)

Hipotesis Ny. Ayu (64 th), mengalami nyeri di daerah pinggul kiri akibat fraktur intertrokanterika kiri dikarenakan osteoporosis.

Kerangka konsep

Sintesis Jadi, sesuai dengan penjabaran di atas, Ny. Ayu (64th) mengeluh nyeri di pinggul kiri hingga sulit berjalan akibat terpeleset di kamar mandi. Setelah dilakukan pemeriksaan penunjang ternyata Ny. Ayu mengalami osteoporosis akibat fraktur intetrokanterika kiri. Selain itu gaya hidup Ny. Ayu yang tidak sehat juga merupakan factor resiko terjadinya osteoporosis.

Daftar PustakaAlwi Idrus, dkk. 2009. Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Interna PublishingGuyton, AC, Hall JE. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta : EGCKamus Kedokteran DorlandKumar, dkk. 2007. Buku Ajar Patologi Robins. Jakarta : EGCMansjoer, Arif dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius Price, Sylvia A, Lorraine M. Wilson. 2006. Patofisiologi. Jakarta : EGC

Thank you