Kata PengantarPuji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena dengan rahmat dan hidayah-Nyalah kami dapat menyelesaikan laporan tutorial pertama kami sebagai hasil diskusi kami yang berkaitan dengan kegiatan tutorial pada Blok XVII semester VI yang berjudul Kepala Cekot-cekot. Di sini kami membahas masalah yang berkaitan dengan nyeri, khusunya nyeri kepala.Kami mohon maaf jika dalam laporan ini terdapat banyak kekurangan dalam menggali semua aspek yang menyangkut segala hal yang berhubungan dengan skenario pertama serta learning objective yang kami cari. Karena ini semua disebabkan oleh keterbatasan kami sebagai manusia. Tetapi, kami berharap laporan ini dapat memberi pengetahuan serta manfaat kapada para pembaca.

Mataram, Mei 2010

Kelompok 1

Daftar IsiKata pengantar ............................................................................................1Daftar Isi ......................................................................................................2Skenario 1 .....................................................................................................3Mapping concept ...........................................................................................4Learning Objective .........................................................................................5Anatomi sistem saraf.......................................................................................7Mekanisme nyeri.............................................................................................17Patofisiologi nyeri kepala................................................................................20Pendekatan diagnosis.....................................................................................23Jenis nyeri......................................................................................................25Tension headache...........................................................................................28Migren headache............................................................................................30Cluster headache............................................................................................45Neuralgia trigeminus.......................................................................................47Cranial artritis.................................................................................................49Obat-obatan...................................................................................................51Daftar pustaka...............................................................................................56

Skenario 1

kepala cekot-cekotNy. Rossy, 56 tahun, dirujuk oleh dokter praktek umum ke poli ilmu penyakit saraf RSUP NTB dengan keluhan nyeri kepala yang terasa mengganggu dalam 1 minggu terakhir, disertai dengan keluhan rasa kaku dan nyeri daerah leher yang menjalar ke punggung dan tangan kanan. Dari anamnesis diketahui bahwa keluhan ini sebenarnya sudah dirasakan Ny. Rossy sejak 4 tahun yang lalu, dan reda dengan pemberian obat dari dokter praktek. Keluhan ini sangat mengganggu, terutama waktu malam hari yang menyebabkannya tidak bisa tidur. Dari riwayat pekerjaan,diketahui Ny. Rossy dulunya adalah seorang wanita karier dan pensiun sejak 7 tahun yang lalu. Menurutnya, akibat keluhan ini dia menjadi sering mudah marah. Dari riwayat trauma, 12 tahun yang lalu Ny. Rossy pernah mengalami benturan kepala akibat kecelakaan, namun dokter yang memeriksanya saat itu menjelaskan trauma tersebut tidak menimbulkan masalah serius. Dokter poli selanjutnya melakukan pemeriksaan lengkap dan merencanakan penatalaksanaan lebihlanjut.

Kaku dan nyeri leher menjalar ke punggung dan tangan kananRiwayat nyeri kepalaMapping Concept

Ny. Rossy, 56 tahun

Pensiunan wanita karier

Riwayat trauma kepalaTidur terganggu

Mudah marah

Definisi

klasifikasiNyeri kepala

patofisiologiPendekatan diagnosis

Px penunjangPx fisikAnamnesis

DefinisiKlasifikasiEtiologiFaktor ResikoPatofisiologiManifestasi KlinisDiagnosisTerapiKomplikasiPrognosis

Tension headacheMigren headacheCluster headacheCranial artritisTrigeminal Neuralgia

AntidepresanAnalgetik Learning Objective1. Overview anatomi sistem saraf2. Mekanisme terjadinya nyeri 3. Patofisiologi nyeri kepala4. Pendekatan diagnosis5. Pembahasan jenis nyeri kepalaa. Tension headache Definisi Klasifikasi Etiologi Patofisiologi Manifestasi Klinis Diagnosis Terapi Komplikasi Prognosisb. Migren headache Definisi Klasifikasi Etiologi Patofisiologi Manifestasi Klinis Diagnosis Terapi Komplikasi Prognosisc. Cluster headache Definisi Klasifikasi Etiologi Patofisiologi Manifestasi Klinis Diagnosis Terapi Komplikasi Prognosisd. Cranial artritise. Trigeminal neuralgiaf. Mekanisme kerja NSAID, dan anti depresan

REVIEW ANATOMI SISTEM SARAFSistem saraf terdiri dari Sel saraf (neuron) dan sel penyokong (neuroglia & sel Schwann)Ada 3 tipe sel fungsional pada sistem saraf:1. Sel Reseptor : menerima stimulus2. Sel Konduktor : mentransmit stimulus3. Sel Efektor : (Motor Neuron) memberikan respon, misal, kontraksi otot

Ada 3 fungsi sistem saraf pada manusia secara keseluruhan:1. Orientasi/Persepsi : kemampuan untuk menghasilkan stimulus akibat perubahan lingkungan eksternal atau internal2. Koordinasi/Integrasi : kemampuan untuk menerima, mengolah & mengarahkan impuls yg terbentuk untuk menghasilkan respons3. Pemikiran Konseptual : kemampuan untuk merekam, menyimpan & menghubungkan informasi yg diterima dan membentuk rencana untuk masa depan

The Big Three Parts of Nervous System:1. Sistem saraf pusat2. Sistem saraf tepi3. Sistem saraf autonom

Struktur dasar1. Neuron Neuron= Sel saraf Terdiri dari: nukleus, soma/badan sel, Nissl bodies, penonjolan sitoplasma (akson dan dendrit) Dendrit memasukkan informasi ke dalam sel; Jumlahnya bisa banyak, hanya satu, atau tidak ada sama sekali Akson (serabut saraf) menyalurkan informasi keluar sel; tiap neuron hanya punya 1 akson, namun akson bisa memiliki cabang2 yg disebut Akson Kolateral Lokasi melekatnya akson dan soma Axon Hillock

Ada 3 jenis neuron:a. Neuron Motorik (Neuron Efferent) Salurkan sinyal dari otak & medulla spinal Target: otot, kelenjar Struktur: selnya Multipolar (bentuk bintang) karena punya dendrit banyak dgn akson tunggal besarb. Neuron Sensorik (Neuron Afferent) Mengantarkan stimulus yg diterima menuju otak & med.spinal Ada yg Monopolar & Bipolar Monopolar penonjolan/proyeksi keluar hanya 1, namun segera bercabang dua Bipolar ada 1 akson, 1 dendritc. Interneuron (Intercalated Neuron) Penghubung antara neuron sensorik & motorik Struktur: multipolar

2. Neuroglia (Sel Penyokong)Fungsi: menutrisi & melindungia. Oligodendrosit menjadi selubung myelin di CNSb. Astrosit bentuk bintang; Perbaikanc. Mikroglia fagosit

3. Nervus (Serabut Saraf)Nervus kumpulan akson seperti kabel2 yg menyatu bersama membentuk saraf tepi. Ada 3 jenis nervus:a. Nervus afferent akson neuron sensoris yg berkumpul (grouped)utk membawa impuls dari reseptor ke CNSb. Nervus efferent serabut saraf motorik yg membawa impuls dari CNS ke efektorc. Mixed nerve serabut aferen & eferen Panjang serabut saraf mulai dari 1 mm 1 meter Tiap akson dibungkus Myelin Myelin di saraf tepi: Sel Schwann Myelin di CNS: Oligodendrosit Celah di tiap myelin disebut: Nodus Ranvier

Lapisan nervus/serabut saraf dari dalam ke luar:a. Akson (proses penghasilan induksi)b. Myelin (proteksi + fasilitasi transmisi)c. Neurolema (membran tipis)d. Endoneurium (jaringan ikat longgar)e. Fasikuli (bundle serabut-serabut di dalam nervus)f. Perineurium (seperti endoneurium, tapi membungkus fasiluli)g. Epineurium

4. Impuls Membran neuron itu semi-permeabel molekul kecil seperti ion bisa masuk, molekul besar tidak bisa Membran neuron juga bisa terpolarisasi secara elektrik ion positif (kation) ada di luar membran, ion negatif (anion) ada di dalam membran Potensial aksi:a. Depolarisasi (pertukaran ion)b. Repolarisasic. Periode refrakter

5. Sinaps Neuron gak saling bersentuhan, ada celah Celah itu: Synaptic gap / Synaptic cleft Di ujung akson ada Bouton Terminal (penonjolan); ketika sinyal sampai di terminal Bouton:a. Vesikel sinaptik melepas Asetilkolinb. Asetilkolin masuk ke synaptic gap meningkatkan permeabilitas membran sel selanjutnyac. Ada enzim Kolinesterase yg memecah asetilkolin sisa menjadi asetil dan kolin masuk balik ke vesikeld. Ada enzim Kolin-asetilase yg menyatukan lagi menjadi asetilkolin

SISTEM SARAF PUSATSistem saraf pusat terdiri dari otak dan medula spinalis1. Otakdibagi menjadi tiga bagian: prosencephalon terdiri dari : telencephalon (kedua hemisphere serebrum dan struktur ditengah yang menghubungkannya) yang termasuk korteks serebri, system limbic (rinencephalon), dan ganglia basalis (nucleus kaudatus, nikleus lentikularis yaitu putamen dan globus palidus, klaustrum, amigdala. diencephalons: epithalamus, thalamus, subthalamus dan hipothalamus Mesencephalon Korpora quadrigemina (kolikulus superior dan inferior) Tegmentum (nukleus ruber dan substansia nigra) Pedunkulus serebri Rombencephalon Metencephalon (Pons dan serebelum) Mielencephalon (medulla oblongata)

Batang otak (Brainstem) terdiri dari:1. Diesenfalon2. Pons3. Medulla oblongata

2. Medulla spinalisTerdiri dari: Substansia Grisea ada neuron non-myelin, dendrit, ganglion, neuroglia Substansia Alba ada neuron ber-myelin

Ada kornu anterior dan posterior posterior yg tajam, anterior yg tumpul Reseptor protopatk akan menyilang ke anterolateral (KONTRALATERAL) Reseptor proprioseptif tidak menyilang (IPSILATERAL)

Medulla Spinalis (Spinal Cord) Keluar dari medulla oblongata lewat foramen magnum masuk ke kolumna vertebralisPanjangnya 45 cm pada orang dewasa terdiri dari 31 segmen : 8 segmen cervical 12 segmen cervical 5 segmen lumbal 5 segmen sacral 1 segmen coxae

System saraf pusat dilindungi oleh cranium dan vertebrae serta lapisan yang disebut meninges Dura mater lapisan terluar Arachnoid Pia mater Serta cairan subarachnoid

SISTEM SARAF TEPI (PNS)Organisasi fungsional dari system saraf tepi

PNS terdiri dari Saraf/Nervus: Sensorik (aferen), Motorik (eferen), CampuranTerdiri dari:1. 31 pasang saraf spinal (sesuai segmen)2. 12 pasang saraf kranial

Saraf Kranial 5 pasang motorik 3 pasang sensorik 4 pasang campuran Saraf spinal saraf campuran

PNS dibagi jadi Somatik dan Autonom1. Saraf Somatik interaksi + respon terhadap lingkungan luar Saraf campuran Aferen (Sensorik): bawa informasi luar (nyeri, suhu, raba, indra) dari kepala, dinding tubuh, ekstremitas Eferen (Motorik): targetnya otot skeletal2. Saraf Autonom (Viseral) interaksi + respon lingkungan internal tubuh Saraf campuran Aferen (Sensorik): informasi organ viseral (pembuluh darah, pernapasan, dsb), Stress Eferen (Motorik): otot polos, otot jantung, kelenjar

Sistem Saraf Autonom dibagi menjadi Simpatis dan Parasimpatis1. Simpatis keluar dari SSP lewat: Medulla spinalis segmen torakal Medulla spinalis segmen lumbal2. Parasimpatis keluar dari SSP lewat: Otak (saraf kranial) Medulla spinalis bagian sakral

>> Efek: Simpatis siapkan tubuh saat stress (fight-or-flight) Parasimpatis membantu konservasi dan homeostasis tubuh

VASKULARISASI OTAK DAN MEDULLA SPINALIS Dua pembuluh darah utama:a. Arteri vertebralisb. Arteri karotis interna Cabang-cabang kedua arteri ini akan beranastomosis membentuk CIRCLE OF WILLIS Vena: darah keluar dari otak lewat Sinus Dura menuju Vena jugularis interna

Urutan pembuluh darah:Aorta asenden arkus aorta, cabang tiga:1. Trunkus brakhiosephalikus cabang dua:a. Arteri karotis komunis dekstra, b. Arteri subklavia dekstra2. Arteri karotis komunis sinistra3. Arteri subklavia sinistra

Arteri karotis komunis (dekstra-sinistra) bercabang jadi :a. Arteri karotis eksterna wajahb. Arteri karotis interna arteri serebralis Arteri subklavia (dekstra-sinistra) punya cabang: arteri vertebralis arteri basilaris

Circle of Willis Anastomosis dari arteri Karotis interna & Vertebrobasilaris Dari anterior-posterior:1. Arteri komunikans anterior2. Arteri serebri anterior3. Arteri serebri media4. Arteri komunikans posterior5. Arteri serebri posterior6. Arteri basilaris** Arteri komunikans menjaga suplai darah jika salah satu arteri serebri mengalami gangguan suplai

Mekanisme nyeri Definisi Definisi Internasional Association for the Study of Pain:Rasa tidak nyaman secara sensorik maupun emosional yang terkait dengan kerusakan jaringan yang potensial atau kerusakan jaringan yang sudah terjadi. Nyeri bukan lagi dianggap gejala merupakan penyakit yg butuh penanganan dini Sudah termasuk Vital Sign ke-5 Bersifat SUBJEKTIF : Ambang nyeri tiap orang berbeda2 Fungsi : PROTEKTIF Nyeri membuat kita berusaha menjauhi sumber nyeri utk melindungi jaringan tubuh Terjadi akibat: Stimulasi nosiseptor di PNS Kerusakan/malfungsi CNS atau PNS

Pembagian (menurut sifat dan modalitasnya):1. Sharp Pain menusuk, mengiris2. Dull Pain nyeri difus3. Shooting Pain nyeri tiba2 muncul terus hilang4. Burning Pain5. Referred Pain

Istilah-istilah:a. Hiperalgesia = stimulus ringan (yg normalnya memang menimbulkan nyeri) memberikan respon nyeri yg berlebihanb. Alodinia = stimulus yg normalnya tidak menimbulkan nyeri, memberikan respon nyeri yg berlebihanc. Disestesia = seperti kesemutan, kramd. Analgesia/Hipoalgesia = tidak bisa/ kurang merasakan nyerie. Hiperpalia = nyeri memanjang

Nosiseptor & Serabut SarafJenis reseptor secara umum:a. Proprioseptif = getaran, sentuhan, posisib. Protopatik = nyeri & suhu Nosiseptor terdistribusi luas hampir ke seluruh tubuh Jalur masuknya impuls sensorik: Ujung saraf sensorik di organ perifer saraf aferen/sensoris kornu posterior ke kornus anterior menuju saraf eferen; atau segmen lebih tinggi Serabut sensoris/aferen primer ada beberapa:1. A-alfa2. A-beta 3. A-delta4. C Memiliki myelin (diameter besar): A-alfa, A-beta BUKAN NOSISEPTOR (tidak menghasilkan nyeri, tapi berespon pada sentuhan & tekanan) Tidak memiliki myelin (diameter kecil): C NOSISEPTOR (berespon terhadap rangsang nyeri) A- delta : bermyelinnosiseptor

Tahapan Nyeri1. TransduksiRangsangan mengganggu, timbulkan aktivitas listrik di reseptor nyeri2. TransmisiPenyaluran impuls, sampai di saraf perifer terminal di medulla3. ModulasiDi ujung saraf perifer sebelum menyilang ke anterolateral4. PersepsiPengalaman nyeri

Fisiologi NyeriA. Pembentukan Impuls: Ada kerusakan jaringan pelepasan neurotransmiter dan mediator inflamasi ZAT KIMIA MENGAKTIVASI NOSISEPTOR timbul impuls (TRANSDUKSI) Neurotransmitter untuk modulasi nyeri (MODULASI)1. Eksitasi: NK1 AMPA, NMDA, KAR, Ligan Glutamat2. Inhibis: GABA Enkephalin3. Nyeri Kronik Glutamat & Substansi PTrigger sensitisasi kontrol >> pada NYERI KRONIK

B. Jalur Nyeri untuk yang nosiseptif1. Traktus AsendenSaraf sensoris

Dari Kornus Posterior medulla spinalis

Substansia Gelatinosa (lapisan di kornu posterior)

Interneuron yang menyilangkan impuls (KONTRALATERAL)

Kornus Anterior (sisi berlawanan)

TRAKTUS SPINOTALAMIKUS ANTEROLATERAL (traktus lateral)

Talamus

Korteks Serebri (korteks somatosensorik)

Traktus spinotalamikus anterolateral, terdiri dari:a. Traktus neo-spinotalamikus impuls CEPAT, nosiseptor A-deltab. Traktus paleo-spinotalamikus impuls LAMBAT, nosiseptor C

2. Jalur DesendenKorteks Serebri

Substansia Grisea (midbrain/mesensefalon)

Neuron di substansia grisea kirim impuls ke Nukleus Rafe (metensefalon: di Pons)

Medulla spinalis- Kornu anterior : Respon motorik- Kornu posterior : Inhibisi nyeri (Modulasi desenden)

Patofisiologi Nyeri Kepala dan Nyeri Wajah Struktur sensitive-nyeriNyeri Kepala disebabkan oleh traksi, pergeseran, inflamasi, spasme vaskular, atau distensi dari struktur sensitif-nyeri di kepala dan leher. Struktur sensitif-nyeri di rongga kepalaMeliputi sinus venosus (cth. Saggital sinus); arteri meningeal anterior dan medial; dura di dasar tengkorak; N. Trigeminal (V), N. Glossopharyngeal (IX), dan N. Vagus (X); bagian proksimal arteri karotis interna dan berbagai cabangnya dekat dengan circle of willis; substansia grisea periaqueductal brainstem, dan nukleus sensoris thalamus.

Struktur sensitif-nyeri ekstrakranialMeliputi periostium tengkorak; kulit; jaringan subkutan, otot dan arteri; otot leher; nervus servikal kedua dan ketiga; mata, telinga, gigi, sinus, dan orofaring; dan membran mukosa cavum nasalis. Penyebaran atau proyeksi nyeriNervus trigeminal (V) membawa sensasi dari struktur intrakranial di anterior dan fossa medialis tengkorak, diatas tentorium serebelaris. Lesi intracranial yang lain di lokasi ini dapat memproduksi nyeri yang meradiasi ke distribusu nervus trigeminalis.

Nervus glossofaringeal (IX) dan vagus (X) menyuplai bagian fossa posterior; nyeri berasal dari area ini dapat juga dialihkan ke telinga atau tenggorokan (cth. glossopharyngeal neuralgia)Nervus servical atas mentransmisi stimulus yang berasal dari struktur infratentorial dan servikal. Meskipun demikian, nyeri dari lesi fossa posterior diproyeksiakn ke dermatomes servikal kedua dan ketiga.

Aspek UmumStruktur-struktur kranium yang peka-nyeri dan terlibat dalam nyeri kepala adalah semua jaringan ekstrakranium termasuk kulit kepala, otot, arteri, dan periosteum tengkorak; sinus kranialis; sinus vena intrakranium dan vena-vena cabangnya; bagian dari dura di dasar otak dan arteri di dalam dura; dan nervus kranialis trigeminus, fasialis, vagus, dan glosofaringeus serta nervus servikalis (C3 dan C3). Parenkim otak, sebagian besar jaringan meningen, dan tengkorak (kecuali periosteum) tidak peka terhadap nyeri. Peregangan periosteum dapat menimbulkan nyeri lokal.Tentorium adalah suatu lembaran dura yang berfungsi sebagai garis pembatas dan titik referensi di dalam kranium; lembaran ini memisahkan fosa anterior (batang otak dan serebelum) dari serebrum anterior. Daerah posterior (sekitar sepertiga rongga kranium) disebut sebagai infratentorium, dan daerah anterior (dua pertiga rongga kranium) disebut supratentorium.Apabila nyeri kepala melibatkan struktur-struktur di daerah infratentorium, nyeri tersebut dirujuk ke daerah oksipitalis kepala dan leher oleh akar saraf servikal atas. Nyeri supratentorium dirasakan di bagian anterior kepala (daerah frontalis, temporalis, dan parietalis) dan terutama diperantarai oleh nervus trigeminus. Beberapa mekanisme umum yang tampaknya bertanggungjawab memicu terjadinya nyeri kepala adalah sebagai berikut: peregangan atau pergeseran pembuluh darah: intrakranium atau ekstrakranium traksi pembuluh darah kontraksi otot kepala dan leher (kerja berlebihan otot) peregangan periosteum (nyeri lokal) degenerasi spina servikalis atas disertai kompresi pada akar nervus servikalis (misalnya, artritis vertebra servikalis) defisiensi enkefalin (peptida otak mirip-opiat, bahan aktif endorfin)sistem saraf simpatis pada dasarnua bertanggung jawab atas pengendalian neural pembuluh darah kranium dan ekstrakranium.

PENDEKATAN DIAGNOSISPasien, Ny.Rossi datang dengan keluhan nyeri kepala. Hal pertama yang kita pikirkan adalah apakah nyeri kepala ini termasuk dalam nyeri kepala primer atau nyeri kepala sekunder.Dikarenakan data pada skenario dapat dikatakan masih minim. Namun dari studi observasional berikut ini dikatakan terdapat beberapa pertimbangan agar kita mengarahkan pemikiran kita pada nyeri kepala sekunder atau yang di sebut dengan warning sign atau red flag features dari nyeri kepala sekunder.

Berpedoman pada tabel di atas, jika di bandingkan dengan data pada scenario, tidak menunjukkan tanda-tanda yang mengarahkan kecurigaan kita pada nyeri kepala sekunder seperti di atas, maka secara tersirat dapat kita simpulkan bahwa Ny.Rossi menderita nyeri kepala primer. Walaupun untuk memastikannya harus dilakukan pemeriksaan penunjang seperti CT Scan, foto polos cervical, MRI dan sebagainya. Setelah kita menyimpulkan pasien mengalami nyeri kepala primer, maka tentunya kita harus menggali informasi lebih lanjut untuk menentukan diagnosis banding ataupun diagnosis kerja dari kasus ini. Dari data yang tersedia pada scenario, berikut beberapa hal yang dapat di jadikan parameter untuk mengarahkan kita pada sebuah diagnosis: Karakteristik dari nyeri kepala pasienBerpedoman pada data dari scenario, disebutkan bahwa pasien mengalami nyeri kepala yang terasa mengganggu dalam 1 minggu terakhir. Dan dari data anamnesis dikatakan bahwa keluhan ini sebenarnya sudah di rasakan sejak 4 tahun yang lalu.

Dari data di atas dapat kita simpulkan bahwa pasien pada scenario mengalami nyeri kepala kronis, dilihat dari durasi nyeri kepala yang telah berlangsung selama 4 tahun.

Berikut adalah beberapa kemungkinan diagnosis untuk gejala nyeri kepala yang bersifat kronis :

Keluhan penyertaNyeri kepala pasien disertai keluhan rasa kaku dan nyeri daerah leher yang menjalar ke punggung dan tangan kanan.Hal ini jika lebih dispesifikkan mungkin mengacu pada otot-otot pada pasien yang mengalami kontraksi sehingga kemudian merangsang reseptor sensitive nyeri pada cranium.Otot-otot yang berkontraksi tersebut kemungkinan adalah m.sternocleidomastoideus dan m.trapezius sehingga pasien merasakan kaku pada leher, punggung, serta tangan kanannya.Salah satu tipe nyeri kepala yang berkaitan dengan ketegangan otot adalah nyeri kepala tipe tegang atau tension headache. Riwayat pekerjaanPada skenario disebutkan bahwa Ny.Rossy dulunya adalah seorang wanita karier dan pensiun sejak 4 tahun yang lalu.Kemungkinan di akibatkan karena berkurang aktivitas, pasien mengalami kondisi stress. Sedangkan pada kenyataannya kondisi stress dan depresi biasanya selalu dikaitkan dengan nyeri kepala tipe tegang atau tension headache.Hal ini berkaitan dengan disekresikannya neurotransmitter yang dapat mencetuskan nyeri pada kondisi stress atau depresi. Riwayat traumaDikatakan pada scenario bahwa pasien pernah mengalami benturan kepala akibat kecelakaan, namun dari hasil pemeriksaan dokter dijelaskan bahwa trauma tersebut tidak menimbulkan masalah serius.Dari keterangan ini kita memiliki modal untuk mengekslusi kemungkinan-kemungkinan nyeri kepala yang diakibatkan oleh trauma atau cedera kepala.Jadi, berpeoman dari data dan keterangan yang tersedia pada scenario dengan segala kekurangan dan ketidaksempurnaannya, kelompok kami menyimpulkan bahwa nyeri kepala tipe tegang (tension headache) sebagai diagnosis kerja.Jenis nyeriDibagi menjadi dua:a. Somatogenic pain ada stimulus atau kerusakan nyata (Nyeri somatik)b. Psychogenic pain stimulus, kerusakan, atau kelainan tdk ditemukan (Nyeri psikogenik)

SOMATOGENIC PAIN1. Nyeri Nosiseptif aktivasi nosiseptor2. Nyeri Neuropatik kerusakan sistem saraf

Nyeri Nosiseptif (Nociceptive Pain)Timbul akibat stimulasi pada nosiseptor di PNS. Penyebabnya dikategorikan jadi:a. Termal : panas, dinginb. Mekanik : sobekan, lukac. Kimiawi : iodium di luka, bubuk cabai di mata, air aki di hidung (gak ada kerjaan)

Berdasarkan kedalamannya:a. Nyeri nosiseptif SUPERFISIALb. Nyeri nosiseptif DALAM Somatik dalam Viseral dalam

Nyeri nosiseptif SUPERFISIAL Reseptor nosiseptif pada: Bagian kulit atau jaringan superfisial Sifat : Tajam, terlokalisir jelas Contoh: Luka minor, luka bakar grade 1 Nyeri nosiseptif DALAM - Somatik Reseptor nosiseptif pada: Ligamen, tendon, tulang, otot, fasia Sifat : Tumpul, lebih susah dilokalisir Contoh : Terkilir, patah tulang Nyeri nosiseptif DALAM - Viseral Reseptor nosiseptif pada : Organ viseral Sifat : Lebih nyeri dan cramping, terlokalisir/tidak terlokalisir, ada juga yang Reffered pain

Nyeri Neuropatik (Neuropathic Pain) Terjadi akibat kerusakan sistem saraf sensorik tanpa melibatkan nosiseptor Ada dua:a. Kerusakan pada PNSb. Lesi dari CNS Biasanya ada instabilitas saraf autonom pasien menderita, krn ada peningkatan sensitifitas nyeri Ada yg khas: ALODINIA nyeri yg dipicu stimulus yg pada kondisi normal tdk timbulkan nyeri, misal >> disentuh ringan, hembusan angin

NOSISEPTIFNEUROPATIK

PenyebabMasih adaTidak ada

WaktuAkut Kronik (bisa juga akut)

RasaSesuai keberadaan stimulusTak ada hubungan dengan keberadaan stimulus (ALODINIA)

LokasiSesuai jaringan yg rusakLokal, Difus, Menjalar

Defisit Sensoris(-)(+)

NYERI KEPALA (CEPHALGIA)Definisi: Nyeri kepala rasa nyeri/tidak enak di kepala, lokal atau menyeluruh, dapat menjalar ke wajah, mata, gigi, rahang bawah, leher. Nyeri/rasa tidak enak di bagian atas kepala, dari bagian oksiput ke orbita. Nyeri lokasinya di bawah garis orbitomeata + di atas leher + di depan telinga bagian wajah yg tidak ditutupi rambat

Klasifikasi:1. Primer (idiopatik) bukan merupakan suatu gejala, tanpa disertai penyakit yang mendasari2. Sekunder merupakan suatu gejala dari suatu penyakit yang mendasari

Berdasarkan onset dibagi menjadi:1. Akut Nyeri kepala baru, tiba-tiba sangat nyeri dan berbeda dari nyeri kepala yg pernah dialami Contoh: Peradarahan Subaraknoid, Meningitis, Glaukoma

2. Sub-akut Beberapa minggu-bulan (350 mg/hari) atau penghentian mendadak minum kafein.7. LingkunganPerubahan lingkungan dalam tubuh yang meliputi fluktuasi hormon saat haid dan perubahan irama bangun-tidur dapat memicu serangan akut migren. Perubahan lingkungan eksternal seperti cuaca, musim, tekanan udara, ketinggian dari permukaan laut, dan terlambat makan.8. Rangsang sensorikCahaya yang berkedap-kedip, cahaya silau, cahaya matahari yang terang, atau parfum, zat kimia pembersih, rokok, suara bising, dan suhu ekstrim.9. Stres fisik dan mental dapat memperberat serangan migren. Manifestasi klinisHampir 70% memiliki riwayat migren dalam keluarga. Sebagian besar wanita. Serangan pertama migren biasanya dimulai saat remaja dan dewasa muda, kemudian cenderung berkurang pada usia dekade ke-5 dan 6. Umumnya terdapat faktor pemicu/trigger. Gambaran klinisnya biasanya berupa nyeri kepala berdenyut yang bersifatunilateral tetapi dapat bilateral/ganti sisi. Serangan migren umumnya 2-8 kali/bulan, lamanya sekali serangan antara 4-24 jam atau bisa lebih lama, intensitas nyeri sedang-berat, gejala penyerta antara lain mual, muntah, fotofobia dan/atau fonofobia, pucat, vertigo, tinitus, iritabel. Pada migren denan aura, gejala prodromalnya adalah skotomata, teikopsia (spektra fortifikasi), fotopsia (kilatan cahaya), parestesia serta halusinasi visual dan auditorik. Sedang migren tanpa aura, gejala prodromalnya adalah rasa kehabisan tenaga, lelah, sangat lapar dan gugup/gelisah.Fase I : ProdromalSebanyak 50% pasien mengalami fase prodromal ini yang berkembang pelan-pelan selama 24 jam sebelum serangan. Gejala: kepala terasa ringan , tidak enak, iritabel, memburuk bila makan makanan tertentuseperti makanan manis, mengunyah terlalu kuat, sulit/malas berbicara.Fase II : Aura Gangguan penglihatan yang paling seringdikeluhkan pasien. Khas pasien melihat seperti melihat kilatan lampu blits (photopsia) atau melihat garis zig zag disekitar mata dan hilangnya sebagian penglihatan pada satu atau kedua mata (scintillating scotoma). Gejala sensoris yang timbul berupa rasa kesemutan atau tusukan jarum pada lengan, dysphasia. Fase ini berlangsung antara 5 20 menit. Fase III : Headache Nyeri kepala yang timbul terasa berdenyut dan berat. Biasanya hanya pada salah satu sisi kepala tetapi dapat juga pada kedua sisi. Sering disertai mual muntah tidak tahan cahaya (photofobia) atau suara (phonofobia). Nyeri kepala sering memburuk saat bergerak dan pasien lebih senang istrahat ditempat yang gelap dan ini sering berakhir antara 2 72 jam.Fase IV : Resolusi Fase ini ditandai dengan kelesuan, kurangnya konsentrasi, dan meningkatnya kepekaan rasa nyeri kepala.

DIAGNOSIS Kriteria IHS Migren tanpa aura Setidaknya 5 serangan memenuhi kriteria di bawah ini: Durasi 4-72 jam (atau pada anak 2 serangan migren dengan < 3 gejala berikut : 1 gejala aura yang pulih total > 1 gejala aura yang berkembang bertahap selama > 4 menit tidak ada gejala aura, yang berlangsung > 60 menit nyeri kepala mulai bersamaan dengan aura atau mengikuti aura dengan interval < 60 menit.B. > 3 karakteristik aura sebagai berikut merujuk kearah diagnosis migren dengan aura tipikal.1. gangguan visual homonim2. rasa semuten atau rasa tebal yang sifatnya unilateral (sesisi) 3. kelemahan unilateral4. afasia atau kesulitan bicara yang tak dapat diklasifikasikan

TATALAKSANA Terapi simtomatik1. Banyak yang membaik dengan aspirin atau parasetamol. Beberapa mendapat hasil yang baik bila ditambah fenobarbital dosis kecil. 2. Nyeri kepala hebat dapat diatasi dengan kodein 30-60 mg.3. Nausea dan vomitus dengan prometazin 25-50 mg atau proklorperazin 5-10 mg.4. Bila susah tidur dapat diberi nitrazepam 5-10 mg sebelum tidur.5. Penggunaaan yang berlebih obat-obat yang mengandung barbiturat, kafeindan opiat harus dihindari karena dapat menimbulkan eksaserbasi nyeri kepala bilaobat tersebut distop.6. Migren komplikata, ergotamin sebaiknya tidak diberi. Dianjurkan dengan propanolol HCl dengan dosis 3-4 x 40 mg/hari. Hati-hati kontraindikasinya.7. Migren menstrual diberi NSAID 2 hari sebelum haid sampai berhenti, yaitu natrium naproksen, asam mefenamat, atau ketoprofen, dll. Terapi abortifHarus diberi sedini mungkin, tetapi sebaiknya dimulai saat timbul nyeri kepala.1. Ergotamin tartrat dapat diberi tersendiri atau dicampur dengan obat antiemetik, analgesik, atau sedatif. Kontraindikasi ergotamin adalah adanya penyakit pembuluh darah arteri perifer atau pembuluh koroner, penyakit hati atau ginjal, hipertensi, atau kehamilan. Efek sampingnya adalah mual, muntah, dan kram. Dapat menyebabknan gangguan mental dan gangren. Dosis oral umumnya 1 mg saat serangan, diikuti 1 mg setiap 30 menit, sampai dosis maksimal 5 mg/serangan atau 10 mg/ minggu.2. Dihidroergotamin (Dihydergot/DHE), merupakan agonis reseptor 5-HTI (serotonin)yang aman dan efektif untuk menghilangkan serangan migrendengan efek samping mual yang kurang dan lebih bersifat venokonstriktor. Dosis 1 mg IV selama 2-3 menit dan didahului dengan 5-10 mg metoklopramid (Primperan)untuk menghilangkan mual dan dapat diulang setiap 1 jam sampai total 3 mg. 3. Sumatriptan suksinat (Imitrex) merupakan zat yang bekerja sebagai agonis selektif reseptor 5-Hidroksi triptamin (5-HTI) yang efektif dan cepat menghilangkan serangannyeri kepala migren. Obat ini dapat diberi subkutan dengan autoinjektor. Sumatriptan terbukti efektif dalam menghilangkan nyeri kepala dan mual pada migren. Dosis lazim adalah 6 mg subkutan, dapat diulang dlam waktuy 1 jam bila diperlukan (jangan melampaui 12 mg/24 jam). Efek samping ringan berupa reaksi lokal pada kulit, muka merah, kesemutan dan nyeri leher serta kadang-kadang nyeri dada. Kontraindikasi obat ini adalah angina, penyakit koroner, hipertensi atau penggunaan yang bersamaan dengan ergotamin atau vasokonstriktor lainnya. Sumatriptan tidak boleh diberikan pada migren basiler atau migren hemiplegik. Profilaksis migrenHanya diberikan pada pasien dengan serangan yang sering berulang atau parah dan tidak berhasil dengan terapi abortif. Terapi preventif ini tidak boleh diberi pada wanita hamil atau yang mau hamil.1. Penyekat beta Propranolol dengan dosis 80-160 mg/hari dibagi dalakm 2-3 kali pemberian, jangan diberi pada pasien asma bronkial atau gagal jantung kongestif. Alternatif lain adalah nadolol (Corgard : 40-240 mg/hari) atau atenolol (Tenormin : 50-200 mg/hari).2. Antidepresan trisiklik, yaitu amitriptilin atau imipramin (Tofranil) dengan dosis 50-75 mg/hari sebelum tidur atau dalam dosis terbagi.3. Penyekat saluran kalsium kadang-kadang dipakai sebagai alternatif kedua bila penyekat beta atau amitriptilin tidak efektif. Verapamil (Isoptin) dengan dosis 3-4 kali 80 mg/hari. Kontraindikasi obat ini pada sindrom sinus sakit, blok jantung derajat dua-tiga dan gagal jantung kongestif. Efek sampingnya adalah edema, hipotensi, lelah, pusing, dll.4. Antihistamin-antiserotonin seperti siproheptadin dengan dosis 8-16 mg/hari dalam dosis terbagi dan pizotifen dengan dosis 0,25-0,5 mg sekali, diberi sekali sampai 3 kali sehari.5. Metisergit (antagonis serotonin) 2 mg/hari dinaikkan sampai 8 mg/hari dibagi dalam beberapa dosis. Dosis dinaikkan bila pasien bebas dari efek samping termasuk mengantuk,ataksia, mual. Tidak boleh digunakan >6 bulan karena dapat menimbulkan fobrosis retroperitonealis.6. Antikonvulsan bermanfaat pada beberapa pasien terutama dengan epilepsi migrenosa (fenitoin 200-400 mg/hari). Pada anak dosis fenitoin yang diberikan 5 mg/KgBB/hari. Asam valproat 250-500 mg 2x/hari dapat mengurangi frekuensi nyeri kepala migren. Namun, obat-obat ini bukan standar untuk migren.

Table 25. Drug Treatment of Migraine Headache.

DrugRoute1StrengthRecommended DoseComments

A. Acute Treatment

Simple analgesics

AspirinPO325 mg6501300 mgMay cause gastric pain or bleeding and rebound headache if used frequently

Naproxen sodiumPO250, 375, 500 mg375750 mg

IbuprofenPO300, 400, 600, 800 mg400800 mg

AcetaminophenPO325 mg6501300 mg

Ergot preparations

Ergotamine/caffeine (Cafergot)PO1/100 mg26 tablets; max. 10 per weekMay cause nausea and vomiting; contraindicated by pregnancy or coronary or peripheral vascular disease

PR2/100 mg1/42 suppositories; max. 5 per week

DihydroergotamineIM, SC, IV1 mg/mL12 mg IM or SC; 0.751.25 mg IVUse dihydroergotamine with metoclopramide (see below)

NS4 mg/1 mL (2 mg/treatment)1 spray to each nostril repeated in 15 minutes

Narcotic analgesics

Codeine/aspirinPO15, 30, 60/325 mg30120 mg codeine

Codeine/acetaminophenPO7.5, 15, 30, 60/300 mg30120 mg codeine

MeperidinePO, IM50, 100 mg50200 mg

ButorphanolNS10 mg/mL (1 mg/spray)1 spray every 34 hours as needed

5-HT agonists

Sumatriptan (Imitrex)NS5, 20 mg/spray40 mg/24 hours10% incidence nausea, vomiting; contraindicated by pregnancy or coronary or peripheral vascular disease, and with monoamine oxidase inhibitors

PO25, 50, 100 mg200 mg/24 hours

SC6 mg12 mg

Rizatriptan (Maxalt)PO5, 10 mg30 mg/24 hours

Zolmitriptan (Zomig)PO2.5, 5 mg10 mg/24 hours

Naratriptan (Amerge)PO1, 2.5 mg5 mg/24 hours

Almotriptan (Axert)PO6.25, 12.5 mg25 mg/24 hours

Frovatriptan (Frova)PO2.5 mg7.5 mg/24 hours

Eletriptan (Relpax)PO20, 40 mg80 mg/24 hours

Other agents

Isometheptene/dichloralphenazone/acetaminophen (Midrin)PO65/100/325 mg25 capsules

Caffeine/butalbital/aspirin (Fiorinal)PO40/50/325 mg12 tablets or capsules

ProchlorperazinePR, IM, IV2.5/10/10 mg2.510 mgCan cause hypotension and drug-induced dystonia

B. Prophylactic Treatment

Antiinflammatory agents

AspirinPO325 mg650 mg bidMay cause gastric pain or bleeding

Naproxen sodiumPO275, 550 mg500825 mg bid

Tricyclic antidepressants

Amitriptyline2PO10, 25, 50, 75, 100, 150 mg10175 mg hsMay cause dry mouth, urinary retention, and sedation; contraindicated in glaucoma or prostatism

NortriptylinePO10, 25, 50, 75 mg10150 mg hs

ProtriptylinePO5, 10 mg540 mg qhs

DoxepinPO10, 25, 30, 75, 100, 150 mg10150 mg hs

-Receptor antagonists

PropranololPO10, 20, 40, 60, 80, 90 mg20160 mg bidListed in descending order of efficacy; symptomatic bradycardia may occur at high doses; contraindicated in asthma and congestive heart failure; not to be used with calcium blockers

PO (long acting)60, 80, 120, 160 mg60320 mg qd

NadololPO40, 80, 120, 160 mg40240 mg qd

AtenololPO50, 100 mg50200 mg bid

TimololPO10, 20 mg1030 mg bid

MetoprololPO50, 100 mg50200 mg qd

Ergot alkaloids

MetherginePO0.2 mg0.20.4 mg tidOccurrence of retroperitoneal fibrosis with urethral obstruction and mediastinal fibrosis, although uncommon, should be monitored with creatinine, ultrasonography, or intravenous urograms, and chest x-rays every 6 months; a drug holiday every 6 months is prudent

CyproheptadinePO4 mg48 mg tidDrowsiness common early in treatment

Anticonvulsants

PhenytoinPO100 mg200400 mg qd

Valproic acidPO250, 500 mg2501000 mg bid

TopiramatePO15, 25, 100, 200 mg50100 mg qd

GabapentinPO100, 300, 400, 600, 800 mg9002400 mg qd

Calcium channel antagonists

VerapamilPO40, 80, 120 mg80160 mg tidContraindicated by severe left ventricular dysfunction, hypotension, sick sinus syndrome without artificial pacemaker, or second- or third-degree AV nodal block; constipation is most common side effect; not for use with -blockers

PO (long acting)240 mg240 mg qd-bid

NicardipinePO20 mg2040 mg tid

FlunarizinePO5, 10 mg515 mg/d

C. Other Agents

ProchlorperazinePO, IM, IV2.510 mg

HydroxyzineIM25100 mg

MetoclopramidePO, IV, SC10 mgAdjunct to treatment; improves enteric drug absorption and reduces nausea; dystonia and akathisia may occur and respond to IV benadryl

c. Nyeri kepala Klaster Definisi Merupakan nyeri kepala hebat yang periodic dan paroksismal, unilateral biasanya terlokalisir di orbita, berlangsung singkat (15 menit-2 jam) tanpa gejala prodromal. Epidemiologi Pasien biasanya lebih banyak laki-laki dengan perbandingan 5:1 dan onset usia sekitar 20-60 tahun. Etiologi Penekanan pada nervus V akibat dilatasi pembuluh darah sekitar Pembengkakan dinding arteri carotis interna Pelepasan histamine Letupan paroxysmal parasimpatis Abnormalitas hipotalamus Penurunan kadar oksigen Terdapat pengaruh genetic Pencetus Glyceryl trinitrate Alcohol Terpapar hydrocarbons Panas Terlalu banyak atau terlalu sedikit tidur Stress

Manifestasi klinis-Pasien biasanya merasakan nyeri hebat di sekitar satu mata selama 20-120 menit, dapat berulang beberapa kali sehari dan sering membangunkan pasien dari tidurnya. - Pola ini berlangsung selama hari, minggu, bahkan sampai bulan, kemudian terdapat periode bebas serangan selama minggu, bulan sampai tahun.- Sifat nyeri : tajam, menjemukan, dan menusuk serta diikuti mual dan muntah. - Gejala otonom yaitu wajah merah, hidung tersumbat, atau mata berair ipsilateral dari nyeri kepala. Saat serangan pasien sering terlihat gelisah. Kriteria Diagnosis IHS untuk nyeri kepala klaster.1. Lebih dari 5 serangan nyeri hebat orbita, supraorbita, dan/atau temporal bersifat unilateral, berlangsung selama 15-180 menit dan disertai dengan lebih dari 1 gejala berikut: Konjungtiva merah Keluar air mata Hidung tersumbat Keluar ingus dari hidung Berkeringat di dahi dan muka Miosis Ptosis Kelopak mata sembab2. Serangan terjadi mulai dari 2 kali sampai 8 kali sehari. TerapiTerapi awal: Oksigen inhalasi 7 liter/menit selama 10 menit dapat menghilangkan serangan akut pada 80% pasien Ergotamine 2x1 mg atau 2 mg sebelum tidur

Pengobatan preventif: Metisergid Verapamil Pizotifen IndometasinMIGRAINTENSION HEADACHECLUSTER HEADACHE

SifatPulsatingNon-pulsatingNon-pulsating, Berat, Terikat

LokasiUnilateral (Bilateral)Bilateral, Reffered pain

Unilateral, Di bagian sekitar mata (supraorbital, daerah temporal)

Durasi 4-72 jamTerus menerus15-120 menit

OnsetPagi hari seringkaliSepanjang hari

Saat tidur

Khas & PenyertaSyarat Klasik:a) Durasi 4-72 jamb) Unilateral, pulsatingc) Lainnya: mual, muntah, fotofobia, fonofobia, AuraPsikisAda Rinorea, Lakrimasi, Keringat wajah, Waktu tidur tiba-tiba muncul (lebih terkait ke autonom)

II. Nyeri kepala simptomatik / sekunder Merupakan nyeri kepala yang disebabkan akibat adanya gangguan pada pembuluh darah otak atau struktur llain di kepala. Beberapa penyebab yang menyebabkan nyeri kepala sekunder ialah (yang tersering):a. Neuralgia Trigeminus Definisi Neuralgia : Nyeri tajam yang dirasakan di kawasan saraf tepi sensorik, sifat nyerinya ialah tajam, seperti ditusuk-tusuk.Neuralgia Trigeminus :Neurlagia yang terasa di kawasan salah satu cabang nervus trigeminus Jenis :Neuralgia Trigeminus IdiopatikNeuralgia Trigeminus Simptomatik

Nyeri bersifat paroksismal, terasa di wilayah sensorik cabang maksilaris/mandibularis Nyeri terus menerus, di kawasan cabang oftalmikus atau nervus infra-orbitalis

Timbul secara serangan. Serangan 1 : 30 menit, disusul serangan ke 2 antara beberapa detik-menit Nyeri terus-menerus, puncak nyeri hilang timbul

Nyeri merupakan gejala tunggal dan utama Nyeri + anastesia/hipestesia,kelumpuhan saraf otak, gangguan otonom

Sering di usia >45 tahun, pria