lapsus vkdb asti

7/23/2019 Lapsus VKDB Asti

http://slidepdf.com/reader/full/lapsus-vkdb-asti 1/14

LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN ANAK

Disusun untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan KlinikLab/SMF

Ilmu Kesehatan Anak RSD dr. Soebandi Jember

Disusun oleh

Annisa Kinanti Asti

NIM. 112011101016

Dokter !embimbing

dr. H. Ahmad Nuri, S.A

dr. !. "#$%ar Tri !as&ara, S.A

dr. Ram'% S%am(an, S.A

dr. Saras)ati, S.A

dr.Lu&man O&tadiant*, S.A

+AKULTAS KEOKTERAN UNI-ERSITAS EM!ER

SM+/LA! ILMU KESEHATAN ANAK

RS R. SOE!ANI EM!ER

201



LAPORAN KASUS

"ama Annisa Kinanti Asti

"IM ##$%###%#%#&

I. IENTITAS PASIEN

"ama An. I.A.A

'mur # bulan

Jenis kelamin Laki(laki

Alamat Dukuh Dempok) *uluhan) Jember Suku Ja+a

Agama Islam

Tanggal MRS %$ April $%#,

Tanggal !emeriksaan %$ April $%#,

"o R %-$&,

II. IENTITAS ORAN"TUA PASIEN

Id#ntitas A%ah

• "ama Aah Tn. "

• 'mur , tahun

• Alamat Dukuh Dempok *uluhan

• Suku Ja+a

• Agama Islam

•!endidikan SMA

• !eker0aan S+asta

Id#ntitas I$u

"ama Ibu ".1S

'mur 2 tahun

Alamat Dukuh Dempok *uluhan

Suku Ja+a



Agama Islam

!endidikan Sar0ana !eker0aan 3uru

III. ANAMNESIS

4eteroanamnesis dilakukan kepada orang tua pasien # hari setelah pasien

MRS di Ruang Kanak(Kanak RSD. dr. Soebandi Jember.

Riwayat Penyakit:

Keluhan 'tama !u5at

Riwayat Penyakit Sekarang

a6 H6 SMRS !asien mendapat imunisasi 783. !asien dikeluhkan

keluar darah dari bekas imunisasi 783. Darah keluar terus(menerus

dan diba+a ke !KM *. Di !KM * diberikan plester.

b6 H SMRS !erdarahan pasien berhenti namun pasien mulai demam

dan terlihat lemas.

56 H SMRS Demam pasien sumer(sumer) terutama malam hari. !asien

lebih banak tidur dan malas menetek.

d6 H1 SMRS !asien masih demam) suhu -% 8. !asien tiba(tiba ke0ang

9 , menit sebanak $ kali. Saat ke0ang mata pasien melotot) tangan

dan kaki kaku. !asien 0uga sempat muntah # kali berisi air susu dan

lendir. !asien di ra+at inap di !KM *.

e6 HMRS !asien diru0uk dari !KM * karena 4b 2 gr/dL dan demam

tidak turun. !asien sempat ke0ang di RS S.

Ri)a%at P#m$#rian O$at 3



!ara5etamol sr) diminum :# sendok takar/hari selama hari

Tetes mata Salep mata

Riwayat Penyakit Dahulu :

a. Saat usia hari3 Mata kanan pasien belekan dan lengket antara

kelopak atas dan ba+ah. Ketika dibuka) mun5ul perdarahan di bekas

lengketan. Diperiksakan ke bidan dan diberi salep mata.

b. Saat usia 4 hari 7idan kontrol dan menuntikkan ;aksin 4epatitis 7.5. Saat usia 25 hari Mata kiri pasien belekan dan lengket antara kelopak

atas dan ba+ah. Ketika dibuka) mun5ul perdarahan di bekas lengketan.

Diperiksakan ke dokter spesialis mata dan mendapatkan tetes mata.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Ri+aat hemo<ilia =(6

Ri+aat thalasemia =(6

Ibu dan kakak pasien batuk

Silsilah Keluarga



Riwayat Pribadi

a. Ri)a%at K#hami(an 3 !asien merupakan anak pertama dari ibu berusia

$% tahun dan pada saat hamil ibu berusia #> tahun. Tidak ada ri+aat

keguguran sebelumna =3#!%A%6. 'sia kehamilan hingga ? bulan. Ibu

pasien rutin memeriksakan kehamilanna sebulan sekali ke bidan dan

posandu se0ak usia kehamilan 2 minggu. Selama kehamilan ibu pasien

tidak pernah mengalami tekanan darah tinggi) muntah berlebih) demam)

tidak pernah mengalami pendarahan melalui 0alan lahir) tidak minum

0amu) tidak merokok dan tidak pernah minum minuman ang

mengandung alkohol. !ola makan dan minum ibu pasien saat hamil

sekitar (2 kali sehari dengan nasi) saur dan lauk.

b. Ri)a%at #rsa(inan 3 Anak lahir dari ibu 3$!#A% se5ara spontan di

rumah bidan !KM *) usia kehamilan ? bulan) air ketubanna 0ernih)

bai langsung menangis kuat) berat badan $%% gram dan pan0ang

badan lahir 2> 5m. !era+atan tali pusat dilakukan baik oleh bidan.

5. Ri)a%at asa#rsa(inan Tali pusat dira+at dengan baik oleh bidan)

ASI ibu lan5ar) tidak ter0adi pendarahan pada tali pusat) dan bai tidak

kuning.



Kesan kehamilan 5ukup bulan) persalinan normal) dan pas5a persalinan

baik

Riwayat Imunisasi

Imunisasi PPI 3

4epatitis 7 usia # minggu

!olio usia % hari

783 usia # bulan

Kesan Imunisasi baik sesuai !!I

Riwayat Makan Minum

• 0 s#&aran7 81, $u(an9 ASI. !asien minum ASI dengan baik >(

#%:/hari)

Kesan: kualitas dan kuantitas makanan baik

Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan

a. Sosial ekonomi

Aah beker0a sebagai kara+an pabrik dan ibu sebagai guru. !enghasilan

sebulan Rp $.%%%.%%% @ $.,%%.%%%.

$. Lingkungan

!asien tinggal bersama kedua orang tuana dan kakakna. 'kuran rumah

#$m : &m : m) terdiri dari kamar tidur dengan ukuran m : $),m.

Memiliki 2 buah 0endela dinding permanen dari tembok) lantai semen) atap

genteng) ;entilasi dan pen5ahaaan baik) sumber air minum dari sumur

tetapi dimasak dulu sebelum diminum) memiliki kamar mandi di rumah.

Tidak ter0adi ban0ir dirumah. Dirumah menggunakan bahan bakar kompor

L!3. Rumah berdekatan dengan sa+ah dan tidak berdekatan dengan

pabrik) tidak dekat dengan peternakan.

Kesan: riwayat sosial ekonomi dan lingkungan cukup baik

Anamnesis Sistem



a9 Sist#m s#r#$r*sina( demam =6) ke0ang =6) kesadaran baik

$9 Sist#m :antun7 dan #m$u(uh darah 3 tidak berdebar(debar

9 Sist#m #rnaasan batuk =(6) pilek =(6) sesak =(6

d9 Sist#m #n#rnaan 7A7 =6 B $:/hari) ber+arna kuning) darah =(6

lendir =(6) muntah =6 berupa susu dan lendir) pasien lebih malas menetek

daripada sebelumna

#9 Sist#m sa(uran &#mih 7AK =6 normal) kuning =6

;9 Sist#m int#7um#n tidak kuning) pu5at) tidak ada bintik(bintik merah)

tidak mimisan) turgor kulit kembali kurang dari dua detik.

79 Sist#m Int#7um#ntum tidak kuning) +a0ah pasien tampak kemerahan

seperti +a0ah ang terpapar sinar matahari terus(menerus) bintik(bintik

merah =6 sedikit menon0ol dari permukaan kulit pada kedua tungkai

ba+ah) lengan ba+ah dan sekitar +a0ah) tidak mimisan C gusi berdarah.

I-. PEMERIKSAAN +ISIK

Pemeriksaan Umum

#. K#adaan umum Lemah

$. K#sadaran 8ompos Mentis

5. TandaTanda -ita(

Frekuensi 0antung #&% :/menit) S#S$ tunggal reguler

Frekuensi !ernapasan 2& :/menit) reguler tipe thorakal

Suhu &)% %8 suhu aksila

*aktu pengisian kapiler 9 $ detik

. Status 7i'i

77 sekarang 2)$ kg

Status gii =E S5ore6 3ii 7aik =($9 9$6

. Ku(it3 Turgor kulit kembali dalam dua detik) tidak sianosis) tidak ikterik)

tidak ada ptekie

#. Kelen0ar lim<e tidak ada pembesaran kelen0ar getah bening

$. tot tidak ditemukan atro<i otot



. Tulang dan sendi tidak ada de<ormitas dan tanda(tanda

peradangan

Kesan: Keadaan umum asien lemah! kesadaran baik! tanda"tanda

#ital dalam batas normal! status gi$i baik%

Pemeriksaan Khusus

a9 K#a(a

• 7entuk normo5ephal) ubun(ubun besar menon0ol =6

• Rambut lurus +arna hitam) tidak mudah di5abut

• Mata kon0ungti;a anemis /) sklera ikterik (/(

• Telinga sekret (/() darah (/(

• 4idung sekret (/() darah (/() tidak ada perna<asan 5uping

hidung

• Mulut sianosis =(6) mukosa bibir tampak kering

$9 L#h#r

• 7entuk simetris

• !embesaran K37 tidak ada

• Kaku kuduk tidak ada

• Tiroid tidak membesar

• De;iasi Trakea tidak ada

9 Th*ra<

7entuk normal) simetris) tidak ada ketertinggalan gerak) tidak terdapat

retraksi. Jantung

• Inspeksi Iktus kordis tidak tampak

• !alpasi Iktus kordis tidak teraba

• !erkusi Redup

7atas kanan atas I8S II garis parasternal kanan.

7atas kanan ba+ah I8S IG garis parasternal kanan

7atas kiri atas I8S II garis parasternal kiri



7atas kiri ba+ah I8S IG garis midkla;ikula kiri.

• Auskultasi S#S$ tunggal reguler) tidak ada suara

tambahan.

!aru(!aru

Depan

Kanan Kiri

Insp Simetris) Retraksi =(6 Insp Simetris) Retraksi =(6

!erk Fremitus raba =6) d7" !erk Fremitus raba =6) d7"

!alp Sonor !alp Sonor

Ausk Ges =6) Rho =(6) *he =(6 Ausk Ges =6) Rho =(6) *he =(6

Belakang

Insp Simetris) Retraksi =(6 Insp Simetris) Retraksi =(6

!erk Fremitus raba =6) d7" !erk Fremitus raba =6) d7"!alp Sonor !alp Sonor

Ausk Ges =6) Rho =(6) *he =(6 Ausk Ges =6) Rho =(6) *he =(6

d9 A$d*m#n

Inspeksi permukaan dinding perut datar

Auskultasi bising usus positi< normal

!erkusi timpani

!alpasi soepel) turgor kulit 5epat kembali

#9 An77*ta 7#ra&

Atas akral hangat /) edema (/() petekia =(6) sianosis =(6) atro<i =(6

7a+ah akral hangat /) edema (/() petekia =(6) sianosis =(6) atro<i

=(6

;9 Anus dan K#(amin

Anus dalam batas normal) tidak ada kelainan

Kelamin 0enis kelamin laki(laki) dalam batas normal

-. PEMERIKSAAN PENUNAN"

2 Ari( 201



Hasi( =TSan 2 Ari( 201



-I. RESUME

Anamnesis

7ai laki(laki #), bulan

Demam =6 , hari) Ke0ang =6

7A7 normal) 7AK normal

Muntah =6 susu dan dahak Anak lebih diam) malas menetek =6

7atuk =(6 sesak =(6 pilek =(6

Ikterik =(6 anemis =6

Diru0uk karena 4b 2 gr/dL

R!D Kon0ungti;itis) !erdarahan pas5a imunisasi 783

R!K Tidak ada penakit ang ditularkan dan diturunkan

R! !ara5etamol sirup) tetes mata) salep mata



Per&alanan Penyakit

H H0 SMRS

Mata kanan pasien belekan dan lengket antara kelopak atas dan ba+ah.

Ketika dibuka) mun5ul perdarahan di bekas lengketan. Diperiksakan ke

bidan dan diberi salep mata.

H H5> SMRS

7idan kontrol dan menuntikkan ;aksin 4epatitis 7.

H H 22 SMRS

Mata kiri keluhan serupa dengan mata kanan sebelumna. Diperiksakan ke

dokter spesialis mata dan mendapatkan tetes mata.

H H6 SMRS

Imunisasi 783) bekas imunisasi bedarah tidak berhenti

H H SMRS

Mulai demam dan malas menetek

H H SMRS

Demam sumer(sumer) terutama malam. 7anak tidur) malas menetek.

H H1 SMRS

Demam) suhu -%8. Ke0ang 9 , menit sebanak $ kali. Saat ke0ang mata

melotot) kaki tangan spastik. !asien ra+at inap di !KM *.

H H MRS

Diru0uk karena 4b 2 gr/dL dan demam tidak turun

Pemeriksaan 'isik

H Keadaan umum Lemah

H Kesadaran Komposmentis

H Tanda(tanda ;ital Febris =6

H Status 3ii 3ii baik

H Kepala/leher Anemis /) ubun(ubun besar menon0ol =6

H Dada Jantung dan !aru dalam batas normal

H !erut 4epatosplenomegali =(6

H Anggota gerak akral hangat =6 di keempat ekstremitas) oedem =(6



H Kulit 8RT 9 dua detik

Pemeriksaan Penun&ang

( P#m#ri&saan L ada 02/0/201 3 A!TT dan !TT meman0ang) Anemia)

Leukositosis) Trombositopeni

( P#m#ri&saan S#rum E(#&tr*(it ada 02/0/2013 4iponatremi

( Hasi( =T San3 Intra5ranial 4emmorage

-II. IA"NOSIS KERA

An#mia "ra?is #.. -itamin K #;ii#n% !(##din7 @ I=H

-III. TATALAKSANA

Kebutuhan

a. Kebutuhan 5airan =RDA6 ,>> 55/hari

b. Kebutuhan kalori =RDA6 2,)& kkal/hari

5. Kebutuhan protein =RDA6 ?)$2 gr/hari

P(annin7 ia7n*sti3 Darah Lengkap) !TT A!TT) 3DA) Serum

1lektrolit) 3olongan Darah) 4apusan Darah Tepi) 8T S5an

P(annin7 M*nit*rin73

( Tanda(tanda ;ital

( bser;asi kon;ulsi

( 7alans 5airan dan elektrolit

P(annin7 Edu&asi

( Memoti;asi keluarga untuk melakukan pemeriksaan(pemeriksaan

untuk menegakkan diagnosis

( Men0elaskan tentang per0alanan penakit ang diderita anak dan

penebabna

( Men0elaskan tentang terapi ang diberikan dan terapi lan0utan

berdasarkan hasil 8T S5an

P(annin7 T#rai



( In<us D #% %)# "S 2%% 55/ hari

( In0 8e<ota:ime $ : $,% mg

( In0 3entam5in # : $% mg

( In0 !henobarbital loading dose &% mg selama % menit

( In0 Ranitidin $ : 2 mg

( In0 Gitamin K # : # mg IM selama hari berturut(turut

( Trans<usi !R8 2, 55/ hari

( FF! 2, 55/hari selama hari berturu(turut

( !re Lasi: 2 mg

( Manitol $ : #% mg

I. PRO"NOSIS

Dubia

lapsus vkdb asti

Documents