POMR (Problem Oriented Medical Record)Nama : Ny.siti fatimah

Usia : 56 tahunSummary Of Data BaseClue and CueProblem ListInitial DiagnosisPlanning

DiagnosisTerapiMonitoringEdukasi

Ny. Siti Fatimah, wanita, 56 th,KU : sesakRPS : sesak sejak 3 hr yang lalu, sesak dirasakan setelah batuk. Sesak bertambah parah bila terkena dingin dan malam hari, sering keringat dingin, dengan istirahat sesak tetap, mual (+), pusing (-), pilek (-), nafsu makan menurun, minum biasa, BAB (+) normal, BAK (+) normal, RPD : DM (-), HT (-), asma (-),batuk (+) 2 tahun tanpa pengobatanRPK : (-)RPSos : (-)PemfisKU : tampak lemasGCS : 456Tensi : 110/60mmhgSuhu : 37,7 CNadi : 100/menitRR : 24x/menitBB : 42 kgKepala : AICD : +/-/-/-Thorax : I : simetris -/-P : masa (-) nyeri (-)P : sonor =/=A : ronki: +/+ wheezing : -/- ; vesikuler Abdomen :I : flatP : supel, flat, turgor baik, nyeri tekan (-), hepar/lien tidak terabaP : timpaniA : BU (+) normal, meteorismus (-)

1.1. dyspneu1.2. batuk parah malam hari1.3. keringat dingin 1.4. batuk kronis 2th tanpa pengobatan

1.1. dyspneu1.2. batuk kronis

1.1 susp TB paru-DL-foto thorax AP/Lat-sputum BTA

-infus RL 15 tpm-O2 2L-2RHZE/4RH : -rifampisin 420 mg (3 tab/hari) -isoniazid 210 mg (3 tab/hari) -pirazinamid 1050 mg (2,5 tab/hari) -etambutol 630 mg ( 2,5 tab/hari)

-rifampisin 420 mg (3 tab/hari)--isoniazid 210 mg (3 tab/hari)1. Keadaan umum2. Vital sign3. Keluhan pasienMemberitahukan kepada pasien dan keluarganya mengenai :-kondisi pasien-pemeriksaan yang akan dilakukan-diagnosis-tindakan yang akan dilakukan-komplikasi dan prognosis