Laporan Kasus

STROKE INFARK EMBOLI

Oleh

Ahmad Maulana Puta

I4A011082

Penguji

dr. Hj. Lily Runtuwene, Sp.S

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT SARAF

FKUNLAM-RSUD PENDIDIKAN ULIN

BANJARMASIN

September, 2015

STATUS PENDERITA

I. DATA PRIBADI

Nama : Tn.U

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 53 tahun

Bangsa : Indonesia

Suku : Banjar

Agama : Islam

Pekerjaan : Tukang kayu

Status : Sudah Menikah

Alamat : Sampit, Kalimantan Tengah

MRS : 22 Agustus 2015

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Kelemahan tungkai kanan

Keluhan yang berhubungan dengan keluhan utama : Tidak bisa berbicara

Perjalanan Penyakit :

Pasien datang ke IGD RSUD Ulin dari rujukan RS Sampit. Awal mulanya 5

hari SMRS, selepas bekerja di hutan pasien mengeluhkan lemah pada tangan

kanan. Pasien juga merasa pusing. Satu hari setelahnya pasien mengeluh kalau

kaki kanan juga menjadi lemah. Selain itu pasien juga tiba-tiba tidak bisa

berbicara.

1

Riwayat Penyakit Dahulu : HT (+), DM (-), riwayat jatuh (-)

Riwayat Penyakit Keluarga : HT (+), DM (-), Keluhan serupa (-)

III. STATUS INTERNA SINGKAT (1 September 2015)

Tensi : 150/100 mmHg

Nadi : 89 kali /menit

Respirasi : 20 kali/menit

Suhu : 37,1 oC

Kepala/Leher :

- Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), katarak (-/-)

- Mulut : Mukosa bibir pucat (-), kelembaban cukup

- Leher : JVP meningkat (-), KGB tidak membesar, Tiroid (-/-)

Thoraks

- Pulmo : Bentuk dan pergerakan simetris, suara napas vesikuler, wheezing

(-), ronkhi (-)

- Cor : BJ I/II tunggal, tidak ada bising, batas jantung normal

Abdomen : Tampak datar, hepar dan lien tidak teraba, perkusi timpani, tes

undulasi (-), bising usus (+) normal.

Ekstremitas : Atrofi (-), edema (-),akral hangat disemua ekstremitas, parese

(+)

2

IV. STATUS PSIKIATRI SINGKAT

Emosi dan Afek : Euthym

Proses Berfikir : sde

Kecerdasan : sde

Penyerapan : sde

Kemauan : Baik

Psikomotor : Normoaktif

V. NEUROLOGIS

A. Kesan Umum:

Kesadaran : Komposmentis, GCS : E4-Vx-M6

Pembicaraan : Disartri : (-)

Monoton : (-)

Scanning : (-)

Afasia : Motorik : (+)

Sensorik : (-)

Anomik : (-)

Kepala:

Besar : Normal

Asimetri : (-)

Sikap paksa : (-)

Tortikolis : (-)

Muka:

Mask/topeng : (-)

Miophatik : (-)

Fullmooon : (-)

3

B. Pemeriksaan Khusus

1. Rangsangan Selaput Otak

Kaku kuduk : (-)

Kernig : (-)/(-)

Laseque : (-)/(-)

Bruzinski I : (-)

Bruzinski II : (-)/(-)

2. Saraf Otak

Kanan Kiri

N. Olfaktorius

Hyposmia (Tdl) (Tdl)

Parosmia (Tdl) (Tdl)

Halusinasi (Tdl) (Tdl)

N. Optikus Kanan Kiri

Visus (sde) (sde)

N. Occulomotorius, N. Trochlearis, N. Abducens

Kanan Kiri

Kedudukan bola mata : tengah tengah

Pergerakan bola mata ke

Nasal : (+) (+)

Temporal : (+) (+)

Atas : (+) (+)

Bawah : (+) (+)

Temporal bawah : (+) (+)

Eksopthalmus : (-) (-)

Celah mata (Ptosis) : (-) (-)

Pupil

Bentuk bulat bulat

Lebar 3mm 3mm

Perbedaan lebar isokor isokor

Reaksi cahaya langsung (+) (+)

4

Reaksi cahaya konsensuil (+) (+)

Reaksi akomodasi (+) (+)

Reaksi konvergensi (+) (+)

N. Trigeminus

Kanan Kiri

Cabang Motorik

Otot Maseter (+) (+)

Otot Temporal (+) (+)

Otot Pterygoideus Int/Ext (+) (+)

Cabang Sensorik

I. N. Oftalmicus (+) (+)

II. N. Maxillaris (+) (+)

III. N. Mandibularis (+) (+)

Refleks kornea langsung (+) (+)

Refleks kornea konsensuil (+) (+)

N. Facialis

Kanan Kiri

Waktu Diam

Kerutan dahi N N

Tinggi alis N N

Waktu Gerak

Mengerutkan dahi N N

Mengangkat alis (+) (+)

Tersenyum N N

Lipatan nasolabial (+) (+)

Pengecapan 2/3 depan lidah (sde)

5

N. Vestibulocochlearis

Vestibuler

Vertigo : (sde)

Nystagmus : (sde)

Tinitus aureum : Kanan: (-) Kiri : (-)

Cochlearis

Penurunan Pendengaran : (sde)

N. Glossopharyngeus dan N. Vagus

Bagian Motorik:

Suara : (+)

Menelan : (+)

Detak jantung : reguler

Bising usus : Normal

Bagian Sensorik:

Pengecapan 1/3 belakakang lidah : (sde)

Refleks muntah: (+)

Refleks palatum mole: (+)

N. Accesorius

Kanan Kiri

Mengangkat bahu (+) (+)

Memalingkan kepala (+) (+)

N. Hypoglossus

Kedudukan lidah : ditengah

Atrofi : (-)

3. Sistem Motorik

Kekuatan Otot

Tubuh : Otot perut : N

Otot pinggang : N

Kedudukan diafragma : Gerak : N

Istirahat : N

6

Lengan (Kanan/Kiri)

M. Biceps : +1/+5

M. Triceps : +1/+5

Tungkai (Kanan/Kiri)

Fleksi sendi lutut : (-)/(+)

Ekstensi sendi lutut : (-)/(+)

Besar Otot :

Atrofi : (-)

Pseudohypertrofi : (-)

Respon terhadap perkusi : (-)

Palpasi Otot :

Nyeri : (-)

Kontraktur : (-)

Konsistensi : N

Tonus Otot :

Lengan Tungkai

Kanan Kiri Kanan Kiri

Hipotoni (-) (-) (-) (-)

Spastik (+) (+) (+) (+)

Rigid (-) (-) (-) (-)

Rebound (-) (-) (-) (-)

phenomen

Gerakan Involunter

Tremor : Waktu Istirahat : (-)/(-)

Waktu bergerak : (-)/(-)

Chorea : (-)/(-)

Athetose : (-)/(-)

Balismus : (-)/(-)

Torsion spasme : (-)/(-)

7

Fasikulasi : (-)/(-)

Myokimia : (-)/(-)

Koordinasi : tdl

Gait dan station : tdl

4. Sistem Sensorik

Kanan/kiri

Rasa Eksteroseptik

Rasa nyeri superfisial : +/+

Rasa raba ringan : +/+

Rasa Proprioseptik

Rasa getar : tidak dilakukan

Rasa tekan : +/+

Rasa nyeri tekan : +/+

Rasa gerak posisi : +/+

Rasa Enteroseptik

Refered pain : tidak ada

Rasa Kombinasi

Streognosis : tidak dilakukan

Barognosis : tidak dilakukan

Grapestesia : tidak dilakukan

Two point tactil discrimination : tidak dilakukan

Sensory extimination : tidak dilakukan

Loose of Body Image : tidak dilakukan

Fungsi luhur

Apraxia : sde

Alexia : sde

Agraphia : sde

Fingerognosis : sde

Membedakan kanan-kiri : sde

8

Acalculia : Tidak Ada

5. Refleks-refleks

Reflek kulit

Refleks kulit dinding perut : (-)

Refleks cremaster : Tidak dilakukan

Refleks gluteal : Tidak dilakukan

Refleks anal : Tidak dilakukan

Refleks Tendon/Periosteum (Kanan/Kiri)

Refleks Biceps : (+3)/(+3)

Refleks Triceps : (+3)/(+3)

Refleks Patella : (+3)/(+3)

Refleks Achiles : (+2)/(+3)

Refleks Patologis :

Tungkai

Babinski : (-)/(+) Chaddock : (-)/(-)

Oppenheim : (-)/(-) Rossolimo : (-)/(-)

Gordon : (-)/(-) Schaffer : (-)/(-)

Lengan

Hoffmann-Tromner : -/+

Reflek Primitif : Grasp (-)

Snout (-)

Sucking (-)

Palmomental (-)

6. Susunan Saraf Otonom

Miksi : (+)

Defekasi : (+)

Sekresi keringat : (-)

Salivasi : N

Ggn tropik : Kulit, rambut, kuku : (-)

7. Columna Vertebralis

9

Kelainan Lokal

Skoliosis : (-)

Khypose : (-)

Khyposkloliosis : (-)

Gibbus : (-)

Nyeri tekan/ketuk : (-)

Gerakan Servikal Vertebra

Fleksi : (+)

Ekstensi : (+)

Lateral deviation : (+)

Rotasi : (+)

Gerak Tubuh :

Ekstensi : (TDL)

Lateral deviation : (TDL)

Membungkuk : (TDL)

10

8. Pemeriksaan Tambahan

Hasil laboratorium 22 agustus 2015

Pemeriksaan Hasil Referensi Satuan

HematologiHemoglobin 20,3 12,00-16,00 g/dlLekosit 17,9 4,0 -10,5 ribu/ulEritrosit 6,38 4,50 - 6,00 juta/ulHematokrit 59,2 42,00 - 52,00 vol%Trombosit 382 150 - 450 ribu/ulRDW-CV 15,1 11,5 – 14,7 %

MCV, MCH, MCHCMCV 92,8 80,0-97,0 flMCH 31,8 27,0-32,0 pgMCHC 34,2 32,0-38,0 %

Hitung JenisGran% 74,5 50,0-70,0 %Limfosit% 18,2 25,0-40,0 %MID% 7,2 4,0-11,0 %Gran# 13,30 2,50-7,00 ribu/ulLimfosit# 3,3 1,25-4,0 ribu/ulMID# 1,3 ribu/ul

Hasil pemeriksaan apusan darah tepi dan sumsum tulang 29 Agustus 2015

Kesimpulan: Gambaran sumsum tulang dan darah tepi seperti ini mengesankan

Policytemia Vera.

11

RESUME

1. ANAMNESIS

Kelemahan tungkai kanan (+) Tidak bisa bicara (+) Pusing (+)

2. PEMERIKSAAN

Interna

Kesadaran : GCS 4-x-6

Tekanan darah : 150/100 mmHg

Nadi : 89 kali/menit

Respirasi : 20 kali/menit

Suhu : 37,1oC

Kepala/Leher : tidak ada kelainan

Thorax : tidak ada kelainan

Abdomen : tidak ada kelainan

Ekstremitas : tidak ada kelainan

Status psikiatri: tidak ada kelainan

Status Neurologis

Kesadaran : GCS 4-x-6

Pupil isokor, diameter 3/3mm, refleks cahaya +/+, gerak mata normal

Rangsang selaput otak: KK (-), kernig (-/-),Br I (-/-), Br II (-/-)

Motorik : Parese extremitas kanan

Tonus : Lengan : normal, Tungkai : normal

Sensorik : Lengan : sde, Tungkai : sde

12

Reflek fisiologis : BPR : +3/+3, TPR: +3/+3, KPR : +3/+3, APR : +2/+3

Refleks patologis : babinski (-/+) Hoffman (-/+)

Susunan saraf cranialis : gangguan N XII, Afasia (+)

Columna Vertebralis : tidak ada kelainan

C. DIAGNOSIS

Dx klinis : Hemiparesis dextra, Afasia motorik

Dx Topis : Lobus Frontotemporalis sinistra

Dx Etiologis : Stroke Infark Emboli + Polisitemia vera

D. PENATALAKSANAAN

1. Pengobatan Medikamentosa :

IVFD RL 20 tetes/menit

Po. Piracetam 200 mg 2x1

Aspilet 1x1

Asam Folat 1x1

Vit. B Kompleks 1x1

Flebotomi

13

DISKUSI

Pasien datang ke IGD RSUD Ulin dari rujukan RS Sampit. Awal mulanya

5 hari SMRS, selepas bekerja di hutan pasien mengeluhkan lemah pada tangan

kanan. Pasien juga merasa pusing. Satu hari setelahnya pasien mengeluh kalau

kaki kanan juga menjadi lemah. Selain itu pasien juga tiba-tiba tidak bisa

berbicara.

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, didapatkan adanya kelemahan

ekstremitas kanan yang perlahan dimulai dari tangan kemudian kaki, tidak bisa

berbicara, dan merasa pusing. Hal ini menunjukkan kemungkinan adanya

gangguan peredaran darah otak yang diakibatkan suatu sumbatan. Tegaknya

diagnosis lain yaitu polisitemia vera sebagai suatu kelainan darah yang dapat

dibarengi emboli pada 30%-50% kasus polisitemia vera mengarahkan diagnosis

ke arah stroke infark emboli dengan polisitemia vera.

Stroke iskemik merupakan gangguan suplai darah ke otak yang dapat

mengakibatkan timbulnya infark akibat iskemia otak yang lama dan parah dengan

perubahan fungsi dan struktur otak yang ireversibel. Aterosklerosis dapat

menimbulkan berbagai macam manifestasi dengan cara: menyempitkan lumen

pembuluh darah dan mengakibatkan insufisiensi aliran darah; oklusi mendadak

pembuluh darah karena terjadinya thrombus atau perdarahan aterom; merupakan

terbentuknya thrombus yang kemudian terlepas menjadi emboli; menyebabkan

dinding pembuluh darah menjadi lemah dan terjadi aneurisma yang kemudian

dapat robek. (1)

14

Faktor yang memengaruhi aliran darah ke otak: (1)

1. Keadaan pembuluh darah, bila menyempit akibat stenosis atau atheroma

maupun tersumbat oleh thrombus/embolus.

2. Keadaan darah; viskositas darah yang meningkat, hematokrit yang

meningkat (polisitemia vera) menyebabkan aliran darah ke otak lebih

lambat.

3. Tekanan darah sistemik; memegang peranan tekanan perfusi otak. Batas

normal autoregulasi otak terhadap perubahan tekanan antara 50-150

mmHg.

4. Kelainan jantung; menyebabkan menurunnya curah jantung, atrial

fibrilasi, blok jantung; lepasnya emboli menimbulkan iskemia di otak

Hampir 90% emboli otak berasal dari jantung, dan sebagian besar kasus

emboli otak terdapat di hemisfer serebri. Jenis embolus bervariasi sesuai dengan

umur penderita. Penyakit valvular rematik lebih sering terjadi pada dewasa muda;

sementara itu emboli yang berasal dari aterosklerosis lebih sering terjadi pada usia

yang lebih tua. (2)

Embolus akan menyumbat aliran darah dan terjadilah anoksia jaringan otak di

bagian distal sumbatan. Di samping itu, embolus juga bertindak sebagai iritan

yang menyebabkan terjadinya vasospasme local di segmen dimana bolus berada.

Gejala klinis bergantung kepada pemuluh darah yang tersumbat. (2)

15

DAFTAR PUSTAKA

1. Harsono. 2009. Kapita Selekta Neurologi. Yogyakarta. Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada

2. Harsono. 2011. Buku Ajar neurologi Klinis. Yogyakarta. Fakultas kedokteran Universitas Gadjah Mada

16