Pemberian Terapi Antiretroviral pada Infeksi HIV

Pemberian Terapi Antiretroviral pada Infeksi HIVAhmad Fakar Sanusi R (131.022.1047)FK UPN VETERAN JAKARTA

Pembimbing:Letkol CKM dr. Soroy Lardo, Sp.PD, FINASIM

Bab IStatus Pasien

Identitas PasienNama Pasien: Tn. KRM: 444021Jenis Kelamin: Laki-lakiUsia: 27 tahunPekerjaan: TNI (Praka)Alamat: Komplek Kodam Pesanggrahan Jak-SelStatus: Belum MenikahSuku Bangsa: BaliAgama: HinduTgl perawatan : 26 Oktober 2014Tgl pemeriksaan: 26 Oktober 2014 30 Oktober 2014

AnamnesisDilakukan secara autoanamnesa pada tanggal 26 Oktober 2014 pukul 01.00 WIB di Bangsal PU RSPAD Gatot Soebroto

Keluhan Utama: Lemas sejak 2 hari SMRS

Keluhan Tambahan: Demam sejak 2 hari SMRS, Sakit kepala sejak 2 hari SMRS, Gatal seluruh badan sejak 1 minggu SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang dgn keluhan lemas pada seluruh badan sejak 2 hari SMRS. Lemas dirasakan terus menerus, tidak ada hal yang memperingan dan memperberat lemas yang pasien rasakan. Pasien juga mengeluh demam sejak 2 hari SMRS, demam dirasakan secara terus menerus. Pasien mengeluh sakit kepala sejak 2 hari SMRS, sakit kepala dirasakan berdenyut dan dirasakan di seluruh kepala.

Pasien mengeluh gatal diseluruh tubuh sejak 1 minggu SMRS. Gatal dirasakan terus menerus. Batuk dan pilek disangkal. Sesak napas disangkal, Berkeringat dimalam hari disangkal, Nafsu makan berkurang disangkal, Penurunan berat badan disangkal, BAB dan BAK tidak ada keluhan

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien tidak pernah mengalami gejala seperti ini sebelumnya. Pasien telah terdiagnosis penyait HIV pada tahun 2013. Riwayat terkena penyakit TBC tahun 2013, pengobatan 6 bulan selesai. Hipertensi disangkal, Diabetes Mellitus disangkal, Asma disangkal, Sakit Jantung disangkal , Stroke disangkal, Gagal ginjal atau Penyakit Ginjal lainnya disangkal , Hepatitis B, C disangkal.

Riwayat Penyakit Keluaga : Tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit serupa dengan pasien. Hipertensi disangkal, Diabetes Mellitus disangkal, Asma disangkal, Sakit Jantung disangkal , Stroke disangkal, Gagal ginjal atau Penyakit Ginjal lainnya disangkal , Hepatitis B, C disangkal.

Riwayat Kebiasaan Sosial : Pasien memiliki kebiasaan merokok 1-2 bungkus per hari selama 3 tahun. Pasien mengaku pernah melakukan hubungan seksual dengan PSK tidak menggunakan pengaman sebanyak 3 kali. Minum alkohol disangkal, Pemakaian jarum suntik bebas maupun bersama disangkal, Pemakaian obat-obatan terlarang disangkal.

Riwayat Pengobatan : Keluhan ini belum pernah diobati sebelumnya. Pasien sedang mengkonsumsi ARV (duviral 2x1 dan neviral 1x1) sudah 10 hari terakhir.

TimeLine

Tahun 2013

Tahun 2014Infeksi TBC

SembuhTh ARVGatal seluruh badanLemas + sakit kepala, demam26 Oktober 2014

6 Bulan10 hari SMRS7 hari SMRS2 hari SMRS

PEMERIKSAAN FISIK1. Keadaan UmumKesadaran: Compos MentisKeadaan Umum: Tampak sakit sedangBerat badan: 55 kgTinggi badan:167 cmIMT: 19,72 kg/m2(Normoweight)

2. Vital SignTekanan darah: 90/60 mmHgFrekuensi nadi: 96 x/menit, regular, isi dan tegangan cukupFrekuensi nafas: 18 x/menit, regular, torakoabdominalSuhu: 380 C per axilla

PEMERIKSAAN FISIK3. Status GeneralisKepala: Normocephal, distribusi rambut merataMata: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)Hidung: Nafas cuping hidung (-), perdarahan (-), lendir (-)Mulut: Mukosa mulut dan lidah kering, terdapat plak putih pada mukosa buccal dan pada pallatum molle ada pendarahan mukosaTelinga: Nyeri tekan mastoid (-), sekret (-)Leher: Tampak simetris, deviasi trakea (-), KGB tidak teraba, JVP 5+0 cmH2O

PEMERIKSAAN FISIKThoraksParuInspeksi : bentuk dada normal, gerak dada simetris saat statisdan dinamis, venektasi (-), spider naevi (-), retraksi intercostal (-) Palpasi:: taktil fremitus kedua paru simetris, chest expansionsimetris, nyeri tekan (-), massa (-)Perkusi : sonor pada kedua paruAuskultasi: vesicular kedua lapang paru, ronkhi -/- , wheezing -/-

JantungInspeksi: iktus kordis tidak terlihatPalpasi: iktus kordis teraba di ICS V Linea midclavicularisPerkusiBatas kanan : ICS V linea sternalis dextraBatas kiri : ICS V 1 jari medial linea midclavicula sinistraBatas atas : ICS III linea parasternal sinistraAuskultasi: Bunyi Jantung I dan II reg, murmur (-) gallop ()

AbdomenInspeksi : datar, sikatriks (-), Ascites (-), Auskultasi: bising usus (+) normalPerkusi : timpani pada seluruh kuadran abdomenPalpasi : supel, nyeri tekan epigastrik (-), hepar dan lien tidak teraba massa (-), turgor baik

Pinggang: Nyeri ketuk CVA (-/-)Ekstremitas: Akral hangat, edema (-), CRT 500/ml = belum rusak CD4 < 200/m = infeksi AIDS.Jumlah limfosit total

TerapiPenyakit oportunistik, tergantung pada penyakitnyaProfilaktis : Dasar : Klinis, CD4 dan limfosit total Profilaktis primer : belum ada infeksi oportunistikProfilaktis sekunder :Infeksi oportunistikSembuhd ari infeksiCD4 rendah CD4 membaikObat-obatan : ARV : anti retroviral terapi CD4 < 200

ARVAntiretroviral dapat memperlambat kerusakan yang diakibatkan oleh HIV pada sistem kekebalan tubuh dan menunda awal terjadinya AIDS (Komisi Penanggulangan AIDS, 2010-2011).

ARVTerdapat 5 golongan obat antiretroviral yang bekerja dengan cara yang berbeda:Nucleoside/nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors adalah salah satu obat ARV yang bekerja melalui menganggu protein HIV yang dikenali reverse transcriptase, yang diperlukan untuk replikasi virus. Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors, yang menghambat replikasi dalam sel melalui menginhibisi protein reverse transcriptase. Protease Inhibitors bekerja menginhibisi protease yang terlibat dalam proses replikasi virus HIV. Entry Inhibitors menghambat pengikatan atau kemasukkan virus HIV ke dalam sel-sel imun tubuh manusia. Integrase Inhibitors bekerja melalui menganggu integrase enzyme yang diperlukan sehingga virus HIV dapat insersi bahan genetik ke dalam sel manusia

Saat Memulai Terapi ARVUntuk memulai terapi antiretroviral perlu dilakukan pemeriksaan jumlah CD4 (bila tersedia) dan penentuan stadium klinis infeksi HIV.Dalam hal tidak tersedia pemeriksaan CD4, maka penentuan mulai terapi ARV adalah didasarkan pada penilaian klinis (Stadium Klinis).

Terapi ARVPaduan yang ditetapkan oleh pemerintah adalah: 2 NRTI (nucleoside reverse transcriptase inhibitor) + 1 NNRTI (non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor) (KEMENKES RI, 2011).

Terapi ARVNRTI (Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor)Zidovudine (ZDV, AZT)Tenofovir (TDF)Abacavir (ABC)Lamivudine (3TC)Didanosine (DDL)Zalcitabine (ddc)Stavudine (d4T)

Terapi ARV2. NNRTI (Non NRTI)Nevirapine (NVP)Efavirenz (EFV)Delavirdine (DLV)

Terapi ARV

Terapi ARV

Sindrom Pulih Imun (SPI - immune reconstitution syndrome = IRIS)Sindrom Pulih Imun (SPI) atau Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome (IRIS) adalah perburukan kondisi klinis sebagai akibat respons inflamasi berlebihan pada saat pemulihan respons imun setelah pemberian terapi antiretroviral.

Sindrom pulih imun mempunyai manifestasi dalam bentuk penyakit infeksi maupun non infeksi. Manifestasi tersering pada umumnya adalah berupa inflamasi dari penyakit infeksi

Mekanisme IRISMekanisme SPI belum diketahui dengan jelas, diperkirakan hal ini merupakan respon imun berlebihan dari pulihnya sistem imun terhadap rangsangan antigen tertentu setelah pemberian ARV

Klasifikasi IRISJenis unmasking terjadi pada pasien yang tidak terdiagnosis dan tidak mendapat terapi untuk infeksi oportunistiknya dan langsung mendapatkan terapi ARV-nya. Jenis paradoksikal terjadi saat pasien telah mendapatkan pengobatan untuk infeksi oportunistiknya. Setelah mendapatkan ARV, terjadi perburukan klinis dari penyakit infeksinya tersebut.

Gejala yang timbul pada IRISMenurut DEPKES RI tahun 2008 tanda dan gejala yang timbul pada IRIS adalah:Deteriorasi tiba-tiba status klinis segera setelah memulai ARTInfeksi subklinis yang tidak tampak seperti TB, yang muncul sebagai penyakit aktif baru dan munculnya abses pada tempat vaksinasi BCGMemburuknya infeksi yang sudah ada, seperti hepatitis B atau C

Diagnosis IRISMenunjukkan respons terhadap terapi ARV dengan:mendapat terapi ARV penurunan viral load > 1 log kopi/ml (jika tersedia)Perburukan gejala klinis infeksi/ timbul rx inflamasi yang terkait dengan terapi ARVGejala klinis tersebut bukan disebabkan olehGejala klinis dari infeksi yang diketahui sebelumnya telah berhasil disembuhkanEfek samping obat / toksisitasKegagalan terapi

Faktor resikoJumlah CD4 yang rendah saat memulai terapi ARVJumlah virus RNA HIV yang tinggi saat memulai terapi ARVBanyak dan beratnya infeksi oportunistikPenurunan jumlah virus RNA HIV yang cepat selama terapi ARVBelum pernah mendapat ARV saat diagnosis infeksi oportunistikPendeknya jarak waktu antara memulai terapi infeksi oportunistik dan memulai terapi ARV

Penatalaksanaan IRIS

Terima Kasih

Panduan Terapi Lini KeduaBoosted PI adalah satu obat dari golongan Protease Inhibitor (PI) yang sudah ditambahi (boost) dengan Ritonavir (misal LPV/r = Lopinavir/ritonavir)