lapsus dev

LAPORAN KASUS

SMF ILMU KESEHATAN JIWARSD dr.SOEBANDI JEMBER

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama

: Ny. S

Umur

: 40 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: IRT

Agama

: Islam

Status Perkawinan: Menikah

Suku Bangsa

: JawaAlamat

: Jalan Biting RT 1/1 Arjasa

Tanggal Pemeriksaan: 23 Maret 2015

II. ANAMNESIS

Autoanamnesis dan heteroanamnesis dilakukan pada tanggal 23 Maret 2015 di Poli Psikiatri RSD dr. Soebandi Jember. KELUHAN UTAMA :

Pasien merasa sesak dan susah menelan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Autoanamnesis (Senin 23 Maret 2015, Poli Psikiatri RSD Dr.Soebandi)

Pasien mengeluh sesak dan susah menelan sejak 15 tahun yang lalu. Namun keluhan ini hilang timbul, dan keluhan kambuh kembali serta bertambah berat sejak 2 minggu yang lalu. Pasien merasakan apabila makan, nasinya teringgal di bagian dada sehingga nafsu makan pasien menurun. Pasien juga merasakan sesak sehingga pasien sering mengoleskan balsem ke daerah leher. Pasien mengatakan awalnya keluhan ini timbul setelah melihat tanpa sengaja orang jatuh di dekat rumahnya saat mau berangkat kerja ( Juni, 2000).

Pasien juga mengeluh gemetar, sering berdebar, berkeringat, muka merah dan terasa panas serta sering merasa mulut kering dan terasa haus sehingga pasien dimanapun selalu membawa air minum.

Pasien juga mengeluh adanya nyeri di kepala tapi keluhan ini tidak seberat dan jarang jika dibandikan dengan keluhan sesak dan susah menelan. Pasien tidak merasakan nyeri di tempat lain (perut, punggung, sendi). Pasien tidak merasakan adanya keluhan di saluran pencernaan. Pasien tidak mual, perut kembung, muntah atau diare. Pasien mengaku menstruasi normal sesuai siklus. BAK pasien normal, tidak terdapat gangguan koordinasi dan keseimbangan.

Keluhan pasien muncul baik itu pagi, siang, malam, tidak mengenal waktu. Tetapi pasien mengatakan bahwa keluhan ini terkadang muncul setelah mendengar berita orang yang meninggal. Pasien tidak tahu mengapa pasien merasa cemas ketika mendengar berita tersebut. Pasien tiba-tiba gemetar dan berdebar setelah mendengar berita tersebut. Pasien juga cemas ketika sendirian berada dalam rumah. Pasien merasa cemas kalau keluhan muncul dan tidak ada siapapun di sampingnya. Pasien juga merasa cemas ketika di pasar berada di keramaian orang (pasar). Pasien tidak tahu mengapa cemas di tempat tersebut.

Pasien tidak berani untuk sendirian di dalam rumah, terutama saat siang hari saat di rumah tidak ada orang. Pada saat siang hari, pasien hanya sendirian di dalam rumah, suami sedang bekerja, dan kedua anaknya sedang bersekolah sehingga pasien berada di rumah orang tuanya saat siang hari dan merasa tenang. Pasien tidak merasakan cemas lagi ketika pasien berada di rumah orang tuanya karena di rumah tersebut terdapat orang tua, adik (perempuan) serta kedua keponakannya. Pasien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara. Pasien menikah pada umur 22 tahun, sakit pasca 3 tahun setelah menikah. Suami pasien bekerja sebagai supir taxi. Anak pertama pasien, perempuan kelas 3 SMA. Anak kedua pasien, perempuan kelas 4 SD. Pasien menyangkal adanya konflik dalam keluarga. Keluarga memberikan perhatian dan kasih sayang. Kehidupan ekonomi pasien cukup.

Ketika keluhan pasien muncul pasien tidak bisa beraktivitas sehari-hari, misalnya ketika pasien sedang memasak dan timbul keluhan maka pasien berhenti memasak. Pasien juga mengaku nafsu makan menurun dan pasien tidak mandi ketika keluhan muncul. Pasien mengaku tidak bisa tidur jika keluhan muncul, namun jika keluhan tidak ada pasien masih bisa tidur nyenyak. Semenjak sakit ini, pasien sudah tidak bekerja lagi sebagai buruh pabrik rokok. Pasien berhenti bekerja pada tahun 2000. pasien bertugas membungkus rokok. Pasien mengatakan tidak ada permasalahan di lingkungan kerja. Pasien senang saat bekerja disana.

Tetangga pasien juga baik terhadap pasien. Tetangga sekitar juga memberikan perhatian saat pasien sakit.

Semenjak sakit pasien sudah sering berobat ke dokter spesialis. Awalnya pasien berobat ke dokter spesialis saraf namun tidak didapatkan kelainan sehingga pasien tidak diberi pengobatan. Pasien sempat meminta untuk dilakukan CT-Scan namun ditolak oleh dokter karena tidak ada indikasi untuk melakukan pemeriksaan tersebut.

Dokter sudah menjelaskan kepada pasien bahwa tidak terdapat kelainan pada bidang saraf namun pasien tetap menyangkal dan pindah ke dokter spesialis yang lain. Kemudian pasien berobat ke Dokter spesialis paru, dokter spesialis jantung. Pasien dilakukan rekam jantung (EKG) dan tidak didapatkan abnormalitas pada rekam jantung. Kemudian pada tanggal 20 Maret 2015 pasien berkunjung ke dokter THT RS dr. Soebandi dan juga tidak didapatkan kelainan pada bidang tersebut sehingga pasien disarankan ke poli psikiatri RS dr. Soebandi. Selama ini pasien takut jika pasien menderita suatu penyakit paru atau jantung walaupun pasien tetap dijelaskan oleh dokter bahwa tidak ada kelainan maupun penyakit yang ada dalam diri pasien.

a. HETEROANAMNESISHeteroanamnesis (adik pasien pada Senin, 23 Maret 2015 di poli Psikiatri RSD Dr.Soebandi)Adik pasien mengatakan bahwa keluhan pasien sesak, susah menelan, badan gemetar, mulut kering sudah muncul sejak 15 tahun yang lalu. Pasien meyakini bahwa pasien menderita penyakit serius dan meminta keluarga pasien untuk mengantarkannya berobat ke dokter spesialis, hingga pasien ingin melakukan pemeriksaan CT-scan. Pasien takut ketika berada sendrian di dalam rumah sehingga pasien sering berada di rumah orang tuanya. Di rumah orang tuanya, pasien merasa tenang karena kondisi dalam rumah ramai. Keluarga juga memberikan dukungan penuh dan perhatian kepada pasien. Misalnya ketika pasien ingin tidur saat siang hari dan tidak ingin sendirian maka pasien ditemani oleh adik pasien. Semenjak sakit, kedua anak pasien diasuh oleh orang tua pasien dan suami pasien.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya

RIWAYAT PENGOBATAN

- Dokter spesialis saraf

: tidak ditemukan kelainan, terapi (-)

- Dokter spesialis jantung


- Dokter spesialis THT


- Dokter spesialis paru

: tidak ditemukan kelainan, terapi (-) RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Disangkal. RIWAYAT SOSIAL

Pendidikan

: SMA Status

: Menikah Faktor premorbid: Ceria, pemberani, mandiri Faktor pencetus: Sendirian, tempat keramaian, berita orang meninggal Faktor organic

: (-) Faktor psikososial: Hubungan pasien dengan suami, anak, serta keluarga besar baik. Suami pasien bekerja sebagai supir taxi. Keluarga besar pasien, saudara, dan tetangga mendukung serta memberikan perhatian penuh pada pasien.III. STATUS INTERNA SINGKAT

Keadaan umum: cukup

Kesadaran: Compos Mentis

Tensi

: 110/70 mmHg

Nadi

: 60 x/menit

Pernafasan: 20 x/menit

Suhu

: 37o C

Pemeriksaan Fisik

Kepala-leher: a/i/c/d: -/-/-/- Thorax:Cor: S1S2 tunggal Pulmo

: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/- Abdomen: flat, bising usus normal, timpani, soepel Ekstremitas: Akral hangat pada keempat ekstremitas dan tidak ada

oedema pada keempat ekstremitas

IV. STATUS PSIKIATRI

Kesan Umum: Pasien tampak berpakaian rapi sesuai usia, bersih

Kontak

: verbal (+)/mata (+)/lancar/relevan

Kesadaran: kualitatif: non psikotikAfek, emosi: anxietas

Proses/Berpikir:

Bentuk: Non realistik

Arus: koheren

Isi: monofobia,okholofobi, Preokupasi somatik (+)Persepsi: Gangguan psikofisiologis: otot dan tulang: otot tegang sampai kaku; alat pernafasan: sindrom hiperventilasi.Intelegensia: dbnKemauan

: menurun

Psikomotor: menurunTilikan

: 3 (menyadari keadaan sakitnya tetapi menyalahkan orang lain atau faktor luar lainnya atau faktor organik sebagai penyebabnya)V. DIAGNOSIS MULTIAXIALAksis I: F 45.31 Disfungsi otonomik somatoform karakter saluran pencernaan bagian atas

F 45.33 Disfungsi otonomik somatoform karakter saluran pernafasan

F 40.0 Gangguan anxietas agorafobia

Aksis II: Z 03.2 tidak ada diagnosis aksis IIAksis III: tidak adaAksis IV: tidak ada

Aksis V: Global Assessment of Functioning (GAF) 60-51 (gejala sedang (moderate), disabilitas sedang)VI. DIAGNOSIS BANDINGF 45.0 Gangguan somatisasi

F 45.1 Gangguan somatoform tak terinci

F 45.2 Hipokondriasis

DSM IV

Gangguan konversi

Gangguan dismorfik tubuh

VII. TERAPI

Farmakoterapi

Onsapine 0-0-1 Kalxetin 20 mg 1-0-0 Psikoterapi: Meminta pasien untuk mengemukakan semua isi hatinya dan mendengarkan setiap permasalahan yang diceritakan oleh pasien tersebut Menjelaskan kepada pasien bahwa keluhan organik tersebut merupakan akibat dari isi pemikiran pasien yang tidak ada bukti medisnya. Keluhan tersebut akan dapat hilang karena bukan disebabkan oleh kerusakan organik. Mengindari tes-tes diagnosis, treatment dan obat-obatan yang tidak perlu. Meyakinkan kembali kemampuan pasien bahwa ia akan sanggup mengatasi masalah yang sedang dihadapinya. Memberikan motivasi kepada pasien agar tidak takut ketika pasien sedang sendiri, mendengar berita kematian atau saat berada di keramaian. Menyadarkan pasien bahwa hal tersebut tidak perlu dicemaskan karena tidak berbahaya dan pasien disarankan untuk berani melawan apa yang perlu ditakutkan. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang sakit yang dialami pasien supaya keluarga pasien dapat memahami, menerima keadaan pasien, dan tetap memberikan dukungan, perhatian penuh serta kasih sayang kepada pasien dan memberikan kesempatan kepada pasien untuk tetap berinteraksi sosial. Meminta keluarga pasien supaya memperhatikan kepatuhan pemberian obat dan membawa pasien kontrol tepat waktu. Jika pengobatan dilakukan secara dini, tepat, adekuat dan disertai keteraturan pasien untuk minum obat maka prognosis penyakit yang diderita pasien semakin baik. Pengobatan yang konsisten, ditangani oleh dokter yang sama. Buat jadwal regular dengan interval waktu kedatangan yang memadaiVIII. PROGNOSISDubia ad bonam, karena:

Umur permulaan sakit (umur muda)

: buruk Onset (jelas)

: baik Perjalanan penyakit (kronik)

: buruk Kepribadian Premorbid (terbuka dan ceria): baik Patogenesis progesif (-)

: baik Faktor keturunan (tidak ada)

: baik Faktor pencetus (diketahui)

: baik Perhatian keluarga (baik)

: baik Ekonomi (cukup)

: baik Pengobatan (sudah)

: baikIX. Follow Up

Tanggal Rabu, 25 Maret 2015 (poli psikiatri RS dr. Soebandi Jember)Autoanamnesis:Pasien mengaku keluhan pasien tidak mereda dan makin meningkat. Awalnya ketika diberi obat keluhan pasien menghilang dalam sehari. Namun badan pasien kembali gemetar, kedinginan, berdebar, terasa haus, mulut terasa kering, dan terasa sesak. Pasien sering minum karena terasa haus dan sering menggosokkan balsem ke lehernya. Pasien sudah bisa makan dan tidur dengan nyenyak. Pasien berusaha untuk sendirian di rumah saat siang hari dan berhasil.

Status psikiatri:

Kesan Umum: Pasien tampak berpakaian rapi sesuai usia

Kontak


Kesadaran: kualitatif: non psikotikAfek, emosi: anxietas

Proses/Berpikir:


Arus: koheren

Isi: monofobia,okholofobi, , Preokupasi somatik (+)Persepsi: gangguan psikofisiologis, alat pernafasan: sindrom hiperventilasi. Otot dan tulang, kramIntelegensia: dbnKemauan: menurun


: 5 ( menyadari sakitnya dan bahwa gejala dan kegagalan dalam penyesuaian sosial karena perasaan irasional tertentu atau gangguan dalam diri pasien, tetapi tidak menerapkan kesadaran ini pada pengalamannya di kemudian hari).

Diagnosis:Aksis I: F 45.31 Disfungsi otonomik somatoform karakter saluran pencernaan bagian atas



Aksis II : Z 03.2 tidak ada diagnosis aksis IIAksis III: tidak adaAksis IV: tidak ada

Aksis V: GAF 60-51 (gejala sedang (moderate), disabilitas sedang)Terapi :

Onsapine 0-0-1

Kalxetin 20 mg 1-0-0

Alprazolam 0,5 mg 2x1Tanggal Kamis , 26 Maret 2015 (Rumah Pasien)Autoanamnesis:Keluhan pasien berkurang. Badan pasien tidak gemetar, tidak kedinginan, tidak berdebar. Keluhan sesak dan susah menelan sudah jarang timbul lagi. Pasien merasa cukup tenang. Makan dan tidur pasien tidak terganggu.Heteroanamnesis(orang tua, suami, adik pasien):Keluhan pasien berkurang, pasien membaik. Pasien sudah jarang mengeluh sakitnya dan berusaha untuk mengusir takutnya sendirian berada dalam rumah.

Status psikiatri:

Kesan Umum: Pasien tampak berpakaian rapi sesuai usia

Kontak


Kesadaran: kualitatif: tidak berubah

Afek, emosi: anxietas

Proses/Berpikir:


Arus: koheren

Isi: monofobia,okholofobi, , Preokupasi somatik (+)Persepsi: gangguan psikofisiologis, alat pernafasan: sindrom hiperventilasi.Intelegensia: dbnKemauan: menurun


: 5 ( menyadari sakitnya dan bahwa gejala dan kegagalan dalam penyesuaian sosial karena perasaan irasional tertentu atau gangguan dalam diri pasien, tetapi tidak menerapkan kesadaran ini pada pengalamannya di kemudian hari).

Diagnosis:

Aksis I: F 45.31 Disfungsi otonomik somatoform karakter saluran pencernaan bagian atas



Aksis II : Z 03.2 tidak ada diagnosis aksis IIAksis III: tidak adaAksis IV: tidak ada

Aksis V: GAF 60-51 (gejala sedang (moderate), disabilitas sedang)Terapi :

Onsapine 0-0-1

Kalxetin 20 mg 1-0-0

Alprazolam 0,5 mg 2x1

Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa

9

lapsus dev

Documents