BORANG PORTOFOLIO KASUS MEDIK

Topik : Pneumoni pada anak

Tanggal MRS : 20 Februari 2015Presenter :dr. Resa Putra Adipurna

Tanggal Periksa :2 Maret 2015

Tanggal Presentasi :13 Maret 2015Pendamping :dr. Erika Widayanti Lestari MMR.

Tempat Presentasi :Ruang Komite Medik RSM Ahmad Dahlan Kediri

Objektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Perempuan, usia 3 bulan, dengan keluhan: sesak, batuk, dan panas

Tujuan :Penegakkandiagnosadanpengobatan yang tepatdantuntas.

Bahan Bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara Membahas : Diskusi Presentasi dan Diskusi E-mail Pos

Data Pasien :Nama :An. ND, perempuan, 3 bulan, BB : 4,1 kg,PB : 55 cmNo. Registrasi : 0452xx

Nama RS : RSM Ahmad Dahlan KediriTelp : Terdaftar sejak :

Data Utama untuk Bahan Diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis :Pasien perempuan dengan usia 3 bulan datang dengan keluhan utama sesak. Sesak dirasakan kurang lebih 1 minggu sebelum masuk rumah sakit memberat dalam 24 jam sebelum masuk rumah sakit. Keluhan penyerta pasien berupa panas, batuk berdahak, dan pasien tidak dapat makan serta minum. Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu yang meningkat yaitu 38 oC, Respiratory Rate pasien juga meningkat yaitu 58x/menit disertai dengan adanya retraksi subcostae dan suara pernapasan ronchi pada kedua hemithorax.

2. Riwayat Pengobatan :Pasien belum pernah dirawat di rumah sakit. Ketika sakit pasien hanya berobat ke bidan setempat.

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit:Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya. Pasien tidak memiliki riwayat alergi sebelumnya. Pasien juga tidak memiliki riwayat kejang demam.

4. Riwayat Keluarga :Tidakadakeluargapasien yang mengalamikeluhansepertipasien. Keluarga pasien baik ibu maupun bapak menyangkal memiliki riwayat alergi. Nenek pasien menderita URI dan sering berdekatan dengan pasien tanpa menggunakan masker.

5. Riwayat Pekerjaan : Pasienbelum berkerja.

6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Tidak ada kondisi yang berhubungan dengan penyakit

7. Riwayat Imunisasi :Ibu pasien menyatakan bahwa telah membawa anaknya untuk di imunisasi sesuai dengan buku KIA.

8. Lain-lain :Hasil X-ray thorax didapatkan konsolidasi dengan airbronchogram di suprahiler, parahiler dan paracardial paru kanan dan kiri.

Daftar Pustaka : 1. Hegar, B. Dkk., Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia, IDAI, 20092. Revised WHO Classification and Treatment of Childhood Pneumonia at Health facilities : Evidence Summary, Geneva: World Health Organization, 20143. Levels and Trends in Child Mortality: Report 2014. United Nations Inter Agency Group for Child Mortality Estimation. UNICEF, WHO, The World Bank, United Nations Population Division. New York, 2014.4. Pocket book of hospital care for children: Guidelines for the management of common illnesses. Second edition. Geneva: World Health Organization; 2013

Hasil Pembelajaran :

1. Pneumoni pada anak

2. Penegakandiagnosis pneumoni pada anak

3. Tatalaksana pneumoni pada anak

1. LAPORAN KASUSIdentitas pasien: Nama pasien: An. ND Usia: 3 bulan Jenis Kelamin: Perempuan No. RM: 0452xx Alamat: Ds. Sukorame, Kec. Mojoroto, Kab. Kediri Agama: Islam Suku: Jawa Warga Negara: Warga Negara Indonesia (WNI) Bahasa Ibu: Jawa, Indonesia Pekerjaan: Belum Bekerja Status pernikahan: Belum MenikahSubjective: Keluhan Utama: Sesak RPS: Pasien anak perempuan dengan usia 3 bulan datang dengan keluhan utama sesak. Menurut keterang ibu pasien, pasien sesak sejak + 7 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak pasien terutama pada saat bersamaan dengan batuk. Awalnya sesak tidak terlalu menggangu, sampai kemudian pada 1 hari sebelum masuk rumah sakit nampak pasien sesak berat hingga pasien rewel tidak dapat tidur dan susah minum susu. Selain keluhan berupa sesak pasien juga datang dengan keluhan penyerta lain yaitu batuk. Batuk yang dirasakan pasien adalah batuk berdahak. Batuk berdahak dirasakan sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit. Dahaknya sangat susah untuk keluar dan hanya dapat keluar sesekali bersamaan dengan muntahan berwarna putih kental. Pasien juga panas sejak kurang lebih 7 hari sebelum masuk rumah sakit. Panas dilaporkan naik turun dan semakin tinggi ketika 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Selama 7 hari pasien hanya berobat ke bidan dan diberikan obat batuk serta penurun panas saja, selain itu intake oral atau makan minum pasien sangat berkurang bahkan dalam 8 jam sebelum masuk rumah sakit pasien tidak mau minum susu dan semakin rewel. BAK dan BAB pasien menurut keterangan ibu pasien tidak ada kelainan. Menurut keterangan ibu pasien selama perawatan di HCU pasien batuk batuk dan sempat tidak dapat bernapas atau henti napas sebanyak 1 kali. RPD: riwayat sakit seperti ini (-), riwayat kejang demam (-), riwayat asma (-) Riwayat alergi : Bahan injektan: disangkal Bahan kontaktan: disangkal Bahan ingestan: disangkal Bahan inhalan : disangkal Riwayat Penyakit Keluarga: riwayat sakit seperti ini (-), riwayat TBC (-), riwayat asma (-), riwayat alergi ; ibu(-), bapak(-), kakak(-), keluarga lain(-),Nenek pasien menderita URI dan sering berdekatan dengan pasien tanpa menggunakan masker. Riwayat Imunisasi: Hep B 1x, polio 2x, BCG 1x Riwayat Pemberian Nutrisi: Pasien mendapatkan Susu Formula dari usia 0 sampai sekarang. Ibu beralasan tidak memberikan ASI karena pada hari pertama ASI tidak keluar dan anak tidak mau.

Riwayat Kelahiran Pasien : Anak ke-I : Perempuan, 3 bulan, lahir spontan bidan, 2600 gram (pasien) Riwayat Tumbuh Kembang : Belum dapat mempertahankan posisi leher Belum dapat tengkurapObjective:PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum: lemah BB: 4,1 kg PB: 55 cm Status gizi BB/PB : -1 SD ; gizi cukup Vital sign Nadi: 110x/menit RR: 58x/menit Temp: 38 C Kepala leher: AICD -/-/-/+ NCH (-) pembesaran KGB (-) Thorax: Pulmo: Inspeksi : simetris, retraksi subcostae + Palpasi : ekspansi dinding dada simetris, fremitus TDE Perkusi : son/son Auskultasi: ves +/+, rh +/+, wh-/-

Cor: Inspeksi: hemithorax bulging Palpasi: fremisment Perkusi: ukuran jantung normal Auskultasi: s1 s2 tunggal m- g- Abdomen: Inspeksi: flat Auskultasi: Bu + normal Palpasi: soefl, H/L/R ttb, Turgor normal Perkusi: tympani, shifting dullness Ekstrimitas : hangat kering merah, CRT 60x/menit Distres napas, apnea intermiten atau grunting Tidak mau minum/ menetek Keluarga tidak bisa merawat di rumah Saturasi oksigen < 92 %, sianosis Frekuensi napas > 50x/ menit Distres pernapasan Grunting Tidak dapat makan/minum Keluarga tidak bisa merawat dirumah

Tatalaksana pneumoni meliputi tatalaksana umum, pemberian antibiotik, dan pemberian nutrisi. Berikut beberapa gambar yang dapat menjelaskan apa saja yang dilakukan dalam tatalaksana pneumonia.

Tatalaksana umum pasien pneumonia

Tatalaksana pemberian nutrisi pasien pneumonia

WHO pada 2014 telah merevisi tatacara pemberian antibiotik dalam tatalaksana pneumonia pada anak (2-59 bulan). Pada pneumonia dengan laju napas meningkat dengan atau tanpa retraksi dapat diberikan amoxicilllin orat dengan dosis 40 mg/kg/ kali, 2 kali sehari selama 5 hari. Namun pada daerah dengan prevalensi HIV rendah dapat diberikan selama 3 hari saja. Untuk pneumonia sangat berat atau severe pneumonia WHO merekomendasikan kombinasi ampicillin dan gentamicin sebagai lini pertama. Dosis yang dapat diberikan untuk ampicillin adalah 50mg/kg terbagi dalam 4 dosis selama 5 hari. Sedangkan dosis gentamicin yang direkomendasikan adalah 7,5 mg/kg dalam 1 dosis per 24 jam selama 5 hari. Terapi lini kedua dapat menggunakan ceftriaxone. Apabila tidak dilakukan penanganan dengan tidak tepat maka dapat menimbulkan komplikasi. Komplikasi yang dapat timbul meliputi efusi pleura, empiema, abses paru, pneumotoraks, respiratory distress, dan sepsis.Mengingat tingginya angka kejadian pneumonia di indonesia dan di kediri pada khususnya, maka diperlukan langkah langkah pencegahan yaitu dengan pemberian suplementasi zink dan imunisasi pneumococcus. Menurut Audrey dalam penelitiannya pada tahun 2012 menyebutkan bahwa suplementasi zink dapat mempercepat pemulihan gejala pneumoni serta secara signifikan mengurangi kejadian infeksi saluran nafas bawah akut. Selain itu, studi klinis di California Utara, AS, menunjukkan, vaksin pneumococus memiliki tingkat keampuhan 99% efektif mencegah IPD(Invasive Pneumococcal Desease) padabayiyang telah diimunisasi penuh (4 dosis), dan 89% efektif mencegah semua kasus IPD pada anak yang telah mendapat satu kali atau lebih dosis vaksinasi. Studi yang sama menunjukkan jumlahbayipenderita IPD berkurang 78% setelah diberi vaksinasi pneumokokus saatbayiberusia di bawah 2 tahun.

3. FOLLOW UPtanggalSubyektifObyektifAssesmentPlanning (Tx DPJP)

20-Febbatuk +, sesak +Temp 36,5 RR 56 HR 110KU lemah

K/L: AICD -/-/-/+ pKGB

Tho: (P) sim, ret subcostae +/+, ves/ves, wh-/-, ronchi basah kasar +/+(C) S1S2 tunggal m- g-

Abd : pot belly, soefl, timpani, BU + normal

Ext : HKM, CRT< 2 detik

SaO2: 92Sepsis + Severe Pneumonia O2 via nasal canule 2lpm Ivfd d5 ns 8 tpm mikro Inj cloxacillin 3x 75 mg Inj dexamethasone 3x amp Po : amox syr 3x150 mg

21-Febbatuk +, sesak +Temp 37 RR 58 HR 105KU lemah

K/L: AICD -/-/-/+ pKGB

Tho: (P) sim, ret subcostae +/+, ves/ves, wh-/-, ronchi basah kasar +/+(C) S1S2 tunggal m- g-

Abd : pot belly, soefl, timpani, BU + normal

Ext : HKM, CRT< 2 detik

SaO2: 90Sepsis + Severe PneumoniaTx tetapTambahan : nebuliser ventolin 1/3 amp : bisolvon 5 tts 2x sehari

22-Febbatuk