laporon

Kamis, 12 November 2015

MORNING REPORT

IDENTITAS

• Nama : Tn. Partono• Jenis Kelamin : laki-laki • Tanggal lahir : 21

September 1967• Usia : 48

tahun • Pekerjaan : Supir Truk

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis

di Instalasi Gawat Darurat (IGD) Pada hari kamis, 12 November

2015 Pukul 18.00 WIB

Keluhan Utama

Bengkak pada betis kirisejak 3 hari SMRS

Riw. Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan bengkak pada betis kiri sejak 3 hari SMRS. Bengkak yang dialami pasien terjadi secara tiba-tiba dan menyeluruh pada daerah betis kiri. Bengkak diawali dengan perubahan kulih berwarna kemerahan kemudian diikuti dengan bengkak pada kaki. Bengkak dirasakan semakin membesar dan mencapai puncaknya pada 2 hari SMRS. Tidak ada bengkak didaerah tungkai lainnya. Sebelum terjadinya kemerahan pada kulit, pasien mengaku tidak ada luka didaerah kulit tersebut dan tidak ada riwayat luka, trauma maupun digigit binatang.

Selain bengkak, pasien juga merasakan nyeri pada betisnya tapi tidak terlalu parah (skala 5/10) dan hilang timbul. Nyeri tidak dipengaruhi oleh apapun. 1 hari SMRS, tampak seperti gelembung air pada daerah bengkak tersebut yang berisi cairan berwarna bening. Pasien juga merasakan adanya demam, tapi tidak terlalu tinggi.

Sebelum ke RSUS Siloam, pasien pernah berobat ke puskesmas dan telah diberi pengobatan untuk sakitnya. Pasien diberi obat kortikosteroid dan paracetamol untuk keluhannya tersebut dan dikatakan pasien mengalami alergi. Tetapi pasien tidak mengalami perbaikan dengan obat tersebut.

Riw. Penyakit Dahulu

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit dahulu, seperti :① Keluhan serupa (-)② HT (-)③ DM (-)④ Dyslipidemia (-)⑤ Jantung (-)⑥ Alergi (-)⑦ Riwayat masuk rumah sakit (-)

Riw. Penyakit Keluarga

Di dalam keluarga pasien, tidak ada riwayat penyakit, seperti :① HT (-)② DM (-)③ Dyslipidemia (-)④ Jantung (-)

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis Tanda – Tanda Vital

Tekanan Darah : 120/80 mmHg Nadi :

88 x/menit Nafas : 18

x/menit Suhu : 37,3oCStatus Gizi Berat badan : 98 kg Tinggi badan : 157 cm IMT :

39.8 kg/m2

KEPALA Bentuk kepala normocephali, tidak tampak adanya lesi pada permukaan

kulit kepala Ekspresi wajah tampak lemah dan lesu, namun simetris antara kanan dan

kiri. Mata : conjunctiva anemis (-) sklera ikterik (-) reflek cahaya (+)

LEHER Pembersan KGB (-) Tonsil T1/T1 Faring tidak hiperemis

THORAX Bentuk normal, pergerakan simetris Cor : S1/S2 reg, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Vesikular (+)/(+), wheezing (-), rhonki (-)

ABDOMEN dinding perut tampak simetris, datar, supel, tidak ditemukan adanya

lesi/luka Terdapat bising usus di empat kuadran Timpani pada ke empat kuadran abdomen Nyeri tekan (-) Hepar dan lien dalam batas normal

EKSTREMITAS Regio Cruris SinistraTampak lesi eritema dengan batas tidak tegas dan tepi tidak meninggi , edema (+) non pitting, tenderness (+)Bullae (+), pus (-), jaringan nekrotik (-)

Pemeriksaan Penunjang

Test Result Reference Range Unit

Complete Blood Count

Hemoglobin 13.00 13.20 – 17.30 g/dL

Hematocrit 38.20 40.00 – 52.00 %

Erythrocyte 4.39 4.40 – 5.90 106/μl

White blood count 13.42 3.80 – 10.60 103/μl

Platelet count 241.00 150.00 – 440.00 103/μl

MCV 87.00 80.00 – 100.00 fL

MCH 29.60 26.00 – 34.00 pg

MCHC 34.00 32.00 – 36.00 g/dL

ESR 14 0 - 20 mm/jam

Laboratorium


Biochemistry

Ureum 39.0 < 50.00 mg/dl

Creatinine 0.97 0.5 – 1.3 mg/dl

eGFR 87.8 ≥ 60 mL/mnt/1,73 m2

GDS 199.0 < 200 mg/dl

Electrolyte

Sodium (Na) 137 137 - 145 mmol/L

Potasium (K) 3.7 3.6 – 5.0 mmol/L

Chloride (Cl) 100 98 - 107 mmol/L

Protrombin Time 10.90 9.3 – 12.7 seconds

APTT 31.00 27.5 – 37.1 seconds

Biochemistry

SGOT 14 5 - 34 U/L

SGPT 17 0 - 55 U/L

X-ray Thorax

Hasil :Cor dan Pulmo tak

tampak kelainan

X-ray Cruris Sinistra AP/Lat

Hasil :Tidak tampak osteomyelitis pada tulang cruris sinistraStruktur tulang baikTak tampak diskontinuitas maupun dislokasi Tak tampak penyempitan maupun pelebaran sela

sendiSoft tissue swelling di regio cruris sinistra

X-ray Pedis Sinistra AP/Lat

Hasil :Tidak tampak osteomyelitis pada tulang cruris

sinistraStruktur, bentuk dan kedudukan tulang baikTidak tampak lesi litik maupun blastikTak tampak diskontinuitas maupun dislokasi Tak tampak penyempitan maupun pelebaran sela

sendiJaringan lunak baik

Resume

Pasien mengeluhkan bengkak pada betis kiri sejak 3 hari SMRS. Bengkak yang dialami pasien terjadi secara tiba-tiba dan menyeluruh pada daerah betis kiri. Bengkak diawali dengan perubahan kulit berwarna kemerahan kemudian diikuti dengan bengkak pada kaki. Bengkak dirasakan semakin membesar dan mencapai puncaknya pada 2 hari SMRS. Selain bengkak, pasien juga merasakan nyeri pada betisnya tapi tidak terlalu parah (skala 5/10) dan hilang timbul. 1 hari SMRS, tampak seperti gelembung air pada daerah bengkak tersebut yang berisi cairan berwarna bening. Pasien juga merasakan adanya demam, tapi tidak terlalu tinggi.

Pada pemeriksaan fisik, didapatkan pada Regio Cruris Sinistra : Tampak lesi eritema dengan batas tidak tegas dan tepi tidak meninggi , edema (+) non pitting, tenderness (+), dan Bullae (+)

Pada pemeriksaan penunjang, laboratorium didapatkan adanya leukositosis dan peningkatan ESR.

Diagnosis

Cellulitis Cruris Sinistra

Terapi

① Ampicillin Sulbactam 3 x 1,5 gr (IV)② Ketorolac 3 x 30 mg (IV)③ Ranitidin 2 x 50 mg (IV)

IDENTITAS

• Nama : Tn. Nurmansyah• Jenis Kelamin : laki-laki • Tempat tanggal lahir : 16 November 1982• Usia : 33

tahun

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis

di Instalasi Gawat Darurat (IGD) Pada hari kamis, 12 November

2015 Pukul 20.00 WIB

Keluhan Utama

Nyeri perut kanan bawah sejak 8 jam SMRS

Riw. Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan nyeri perut kanan bawah sejak 8 jam SMRS. Nyeri perut dirasakan terus menerus disepanjang hari dan terasa seperti ditusuk-tusuk terjadi secara tiba-tiba dan langsung di perut kanan bawah. Skala nyeri 8/10. Nyeri tidak ada menjalar ke daerah lain dan tidak dipengaruhi dengan makanan maupun obat-obatan. Jika pasien batuk maka perut akan bertambah sakit begitu pula dengan perubahan posisi seperti duduk terlalu lama. Tidak terdapat nyeri pada daerah perut lainnya

Selain nyeri perut, pasien mengeluhkan mual dan muntah 2x berisi makanan. Pasien tidak mengalami demam. Terakhir makan jam 11 siang. Tidak ada riwayat nyeri di ulu hati sebelumnya. BAB terakhir beberapa jam SMRS dan masih dalam batas normal.

Satu bulan lalu pasien pernah mengalami keluhan yang serupa dan hanya pergi ke klinik di dekat rumah. Di klinik pasien diberi obat (tidak tau nama obatnya) dirasakan membaik.

Riw. Penyakit Dahulu

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit dahulu, seperti :① HT (-)② DM (-)③ Dyslipidemia (-)④ Jantung (-)⑤ Alergi obat (-)

Riw. Penyakit Keluarga

Di dalam keluarga pasien, tidak ada riwayat penyakit, seperti :① HT (-)② DM (-)③ Dyslipidemia (-)④ Jantung (-)

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis GCS E4M6V5

Tanda – Tanda Vital Tekanan Darah : 110/70 mmHg Nadi : 72 x/menit Nafas : 18 x/menit Suhu : 36,6oC

KEPALA Bentuk kepala normocephali, tidak tampak adanya lesi pada permukaan

kulit kepala Ekspresi wajah tampak lemah dan lesu, namun simetris antara kanan dan

kiri. Mata : conjunctiva anemis (-) sklera ikterik (-) reflek cahaya (+)

LEHER Pembersan KGB (-) Tonsil T1/T1 Faring tidak hiperemis

THORAX Bentuk normal, pergerakan simetris Cor : S1/S2 reg, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Vesikular (+)/(+), wheezing (-), rhonki (-)

ABDOMEN dinding perut tampak simetris, datar, supel, tidak ditemukan adanya

lesi/luka Terdapat bising usus di empat kuadran Timpani pada ke empat kuadran abdomen Nyeri tekan (+) pada kuadran kanan bawah Hepar dan lien dalam batas normal Defense muscular (-)

EKSTREMITAS Akral hangat (+) CRT <2S

McBurney sign (+)Rebound tenderness (+) Rovsing sign (-)Psoas sign (+)Obturator Sign (+)

Pemeriksaan Khusus

Pemeriksaan Penunjang


Complete Blood Count

Hemoglobin 14.20 13.20 – 17.30 g/dL

Hematocrit 42.80 40.00 – 52.00 %

Erythrocyte 5.17 4.40 – 5.90 106/μl

White blood count 11.91 3.80 – 10.60 103/μl

Platelet count 293.00 150.00 – 440.00 103/μl

MCV 82.80 80.00 – 100.00 fL

MCH 27.50 26.00 – 34.00 pg

MCHC 33.20 32.00 – 36.00 g/dL

Laboratorium


Differential Count

Basofil 0 0 - 1 %

Eosinofil 0 1 - 3 %

Band Neutrofil 3 2 - 6 %

Segment Neutrofil 77 50 - 70 %

Limfosit 14 25 – 40 %

Monosit 6 2 – 8 %


Biochemistry

Ureum 19.0 < 50.00 mg/dl

Creatinine 1.01 0.5 – 1.3 mg/dl

eGFR 91.0 ≥ 60 mL/mnt/1,73 m2

GDS 110.0 < 200 mg/dl

Electrolyte

Sodium (Na) 144 137 - 145 mmol/L

Potasium (K) 4.4 3.6 – 5.0 mmol/L

Chloride (Cl) 106 98 - 107 mmol/L

Protrombin Time 9.90 9.3 – 12.7 seconds

APTT 31.00 27.5 – 37.1 seconds

Biochemistry

SGOT 14 5 - 34 U/L

SGPT 17 0 - 55 U/L


Urinalysis

Macroscopic

Color Yellow

Appearance Slightly cloudy Clear

Specific Gravity 1.020 1.000 – 1.030

pH 6.00 4.50 – 8.00

Leucocyte Negative Negative cells/μL

Nitrit Negative Negative

Protein Negative Negative mg/dl

Glucose Negative Negative mg/dl

Keton Negative Negative mg/dl

Urobilinogen 0.20 0.10 – 1.00 mg/dl

Bilirubin Negative Negative

Occult Blood (+) Negative cells/μL

Microscopic

Erythrocyte many 0 - 3 cells/μL

Leucocyte 15 0 - 10 cells/μL

Epithel 1+ 1+

Casts Negative

Crystals Negative

Others Negative

X-ray Thorax

Hasil :Tak tampak infiltrat

pada kedua lapang paru

CTR terkesan 50%

BNO

Hasil : Tak tampak lesi

radioopaque sepanjang sistem traktus urinarius

USG Abdomen

Hasil : Fatty liver Tidak tampak struktur

tubuler buntu / abses / cairan bebas pada McBurney

Organ – organ intraabdominal lainnya dalam batas normal

Resume

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 8 jam SMRS. Nyeri terjadi secara tiba-tiba dan terus-menerus. Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk. Dari awal muncul hingga sekarang nyeri tidak ada perubahan. Skala nyeri 8/10. Pasien juga mengeluhkan adanya mual dan muntah.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya nyeri tekan diperut kanan bawah. Hasil positif dari pemeriksaan khusus, yaitu mc burney sign, rebound tenderness, psoas sign, dan obturator sign. Pada pemeriksaan penunjang, yaitu laboratorium terdapat leukositosis.

Score

Symptoms

Migratory Pain 0

Nausea / Vomiting 1

Anorexia 0

Signs

Tenderness in Mc Burney 2

Rebound Tenderness 1

Elevated temperature 0

Laboratiry Findings

Leucocytosis 2

Shift to the left of neutrophils 1

TOTAL 7

ALVARADO SCORE

Probable Appendicitis Acute

Diagnosis

Appendicitis Kronik Eksaserbasi Akut

Terapi

① Pro Appendektomi

Persiapan Operasi :① Puasa 8 jam ② IVFD RL 500 cc / 8 jam ③ Inj Ceftriaxone 1x2 gram (IV)④ Inj Ranitidin 2x50 mg (IV)

Laporan Operasi

1. Tindakan a & antiseptik 2. Insisi luka pararectal kanan. Diperdalam sampai dengan

peritoneum 3. Peritoneum dibuka, ditemukan :

Ditemukan appendix letak retro-caecal• Hiperemis (+) edema (-)• Diameter ± 1 cm, panjang ± 12 cm• Fekalit (+) 1/3 distal

5. Ligasi mesoappendix 6. Dilakukan appendiktomi double ligasi 7. Cuci rongga abdomen 7. Rawat perdarahan 8. Luka dijahit lapis demi lapis 9. Operasi selesai

Terapi post-op

① IVFD RL 500 cc / 8 jam ② Ciprofloxacin 2x500 mg③ Ketorolac 3x10 mg④ Ranitidin 2x150 mg

Terima Kasih

laporon

Documents