LAPORANTUTORIAL BLOK 10SKENARIO A

DISUSUN OLEHKelompok Tutorial VIII

Tutor : dr. Sulaiman Waiman, MSc, SpParK

Ayub(04011281320051)Endy Averossely(04011381320017)KMS. M. Afif Rahman(04011381320019)Virdhanitya Vialetha(04011381320045)Ratu Rizki Ana(04011381320047)Shafira Amalia(04011381320049)Fira Andriani(04011381320065)Afkur Mahesa Nasution(04011381320067)Devi Agustini Rahayu(04011181320013)Nina Vella Rizky(04011181320051)Fellani(04011181320061)Tri Legina Oktari(04011181320111)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTERFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYATAHUN PELAJARAN 2013-2014

KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, puji syukur kehadirat Illahi Robbi, karena berkat limpahan rahmat dan hidayahnya jua-lah Penyusun bisa menyelesaikan tugas Laporan Tutorial ini dengan baik tanpa aral yang memberatkan.

Laporan ini disusun sebagai bentuk dari pemenuhan tugas Laporan Tutorial Skenario A yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran KBK (Kurikulum Berbasis Kompetensi) di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya, khususnya pada Blok 10.

Terima kasih tak lupa pula Kami haturkan kepada dr. Sulaiman Waiman, MSc, SpParK, yang telah membimbing dalam proses tutorial ini, beserta pihak-pihak lain yang terlibat, baik dalam memberikan saran, arahan, dan dukungan materil maupun inmateril dalam penyusunan tugas laporan ini.

Penyusun menyadari bahwa laporan ini jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu, kritik yang membangun sangat Kami harapkan sebagai bahan pembelajaran yang baru bagi Penyusun dan perbaikan di masa yang akan datang.

Palembang,28 Agustus 2014Penyusun

Kelompok Tutorial VIII

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR 2DAFTAR ISI3SKENARIO A4I. Klarifikasi Istilah4II. Identifikasi Masalah5III. Analisis Masalah6IV. Keterkaitan antar-Masalah18V. Identifikasi Topik Pembelajaran (Learning Issue)A. Matriks Identifikasi19B. Sintesis Masalah1. Salmonella typhii192. Demam Tifoid303. Pemeriksaan Fisik dan Laboratorium344. Pemeriksaan Penunjang38VI. Kerangka Konsep45KESIMPULAN 46DAFTAR PUSTAKA47

SKENARIO ADoni, laki-laki,18 tahun, datang ke rumah sakit dengan keluhan demam. Demam terjadi sejak 9 hari yang lalu. Doni sudah pernah minum obat penurun panas yang dibeli di warung, tetapi demam hanya turun beberapa jam kemudian naik lagi. Demam meningkat terutama saat malam hari dan turun di siang hari tetapi tidak sampai suhu normal. Doni juga mengeluh mual, tidak muntah, nafsu makan menurun, nyeri perut, konstipasi, BAK biasa, dan nafas bau. Satu hari yang lalu Doni mengeluh demamnya semakin tinggi, tidak menggigil, serta mengeluh mual dan muntah.Doni menyangkal bepergian keluar kota dalam beberapa bulan terakhir.Pada pemeriksaan fisik ditemukan:Keadaan umum: tampak sakit sedang, TD: 110/80 mmHg, RR: 24x/menit, Nadi: 92x/menit, Suhu: 38,5 oC.Keadaan spesifik: Kepala: rhagaden, coated tongue, Thoraks: paru dalam batas normal, jantung: HR 92x/menit, Abdomen: datar, lemas, nyeri tekan epigastrium, bising usus menurun, hepar lien tidak teraba, Ekstremitas dalam batas normal.Pemeriksaan laboratorium: Hb: 12,5 gr%, Leukosit: 4.800/mm3, Ht: 37%, LED: 8 mm/jam.Dokter melakukan beberapa pemeriksaan penunjang lain. Setelah melihat hasilnya, Dokter menyimpulkan bahwa Doni menderita demam tifoid.

I. Klarifikasi Istilah

No.IstilahDefinisi

1.DemamPenaikan dari suhu tubuh di atas normal

2. MualSensasi tidak menyenangkan yang secara samar mengacu epigastrium abdomen dengan kecendrungan untuk muntah

3.KonstipasiSuatu keadaan terjadi penurunan motilitas atau pergerakan usus yang ditandai dengan kesuliatan buang air besar

4.BAKBuang Air Kecil

5.MenggigilPerasaan dingin disertai dengan getaran tubuh

6.Rhagaden Belahan-belahan kulit dengan dasar yang sangat kecil atau dalam, misalnya pada keratodermia.

7.Coated tongueLidah yang dilapisi dengan lapisan berwarna putih atau kekuning-kuningan yang terdiri dari epitel deskuamasi, debris, bakteri, jamur, atau bahan lain yang bisa langsung dibuang.

8.Bising ususSuara yang disebabkan oleh kontraksi otot peristalik dalam mencerna makanan

9.EkstremitasAnggota Badan

10.LED (Laju endapan darah)Kecepatan sel-sel darah merah mengendap dalam tabung uji dengan satua mm/jam

11.Demam tifoidPenyakit infeksi sistem akut yang disebabkan oleh Salmonella tpyhi di tandai dengan demam berkepanjangan, gangguan saluran cerna dan gangguan kesadaran

II. Identifikasi Masalah Tabel Identifikasi MasalahNo.PernyataanProblemConcern

1.Doni, laki-laki, 18 tahun, datang ke rumah sakit dengan keluhan demam sejak 8 hari yang lalu. Demam menigkat pada malam hari dan turun di siang hari tapi tidak sampai suhu normal. Doni sudah pernah minum obat penurun panas tetapi demam hanya turun beberapa jam kemudian naik lagip*****

2.Doni juga mengeluh mual, tidak muntah, nafsu makan menurun, nyeri perut, konstipasi, BAK biasa, dan nafas bau.p***

3.Satu hari yang lalu Doni mengeluh demamnya semakin tinggi, tidak menggigil, serta mengeluh mual dan muntah.p****

4.Keadaan Umum: : tampak sakit sedang, TD: 110/80 mmHg, RR: 24x/menit, Nadi: 92x/menit, Suhu: 38,5 oCp**

5.Keadaan spesifik: Kepala: rhagaden, coated tongue, Thoraks: paru dalam batas normal, jantung: HR 92x/menit, Abdomen: datar, lemas, nyeri tekan epigastrium, bising usus menurun, hepar lien tidak teraba, Ekstremitas dalam batas normal.-**

6.Pemeriksaan laboratorium: Hb: 12,5 gr%, Leukosit: 4.800/mm3, Ht: 37%, LED: 8 mm/jam.p**

7.Dokter melakukan beberapa pemeriksaan penunjang lain. Setelah melihat hasilnya, Dokter menyimpulkan bahwa Doni menderita demam tifoid.P*

Main Problem:Doni, laki-laki, 18 tahun, datang ke rumah sakit dengan keluhan demam sejak 8 hari yang lalu. Demam menigkat pada malam hari dan turun di siang hari tapi tidak sampai suhu normal. Doni sudah pernah minum obat penurun panas tetapi demam hanya turun beberapa jam kemudian naik lagi

Problem: Doni juga mengeluh mual, tidak muntah, nafsu makan menurun, nyeri perut, konstipasi, BAK biasa, dan nafas bau. Satu hari yang lalu Doni mengeluh demamnya semakin tinggi, tidak menggigil, serta mengeluh mual dan muntah Keadaan Umum: tampak sakit sedang, TD: 110/80 mmHg, RR: 24x/menit, Nadi: 92x/menit, Suhu: 38,5 oC Keadaan spesifik: Kepala: rhagaden, coated tongue, Thoraks: paru dalam batas normal, jantung: HR 92x/menit, Abdomen: datar, lemas, nyeri tekan epigastrium, bising usus menurun, hepar lien tidak teraba, Ekstremitas dalam batas normal. Pemeriksaan laboratorium: Hb: 12,5 gr%, Leukosit: 4.800/mm3, Ht: 37%, LED: 8 mm/jam. Dokter melakukan beberapa pemeriksaan penunjang lain. Setelah melihat hasilnya, Dokter menyimpulkan bahwa Doni menderita demam tifoid

III. Analisis Masalah A. Doni, laki-laki, 18 tahun, datang ke rumah sakit dengan keluhan demam sejak 8 hari yang lalu. Demam menigkat pada malam hari dan turun di siang hari tapi tidak sampai suhu normal. Doni sudah pernah minum obat penurun panas tetapi demam hanya turun beberapa jam kemudian naik lagia. Apa penyebab demam pada kasus?Demam tifoid adalah suatu penyakit infeksi sistemik bersifat akut yang disebabkan oleh salmonella typhi

b. Mengapa demam meningkat pada malam hari dan menurun pada siang hari tidak sampai suhu normal?Karena pada malam hari lebih sedikit melakukan metabolisme sehingga menyebabkan oksigen di dalam tubuh lebih sedikit sedangkan Salmonella typhii merupakan bakteri yang lebih cepat berkembang biak pada keadaan anaerob. Sehingga bakteri Salmonella typhii lebih banyak pada malam hari dan tubuh mengkompensasi dengan cara demam yang suhunya lebih tinggi

c. Bagaimana mekanisme demam?Infeksi dari Salmonella Thypii yang masuk ke saluran cerna melalui makanan dan minuman, sehingga mengakibatkan peradangan pada saluran cerna. Peradangan ini menyebabkan makrofag teraktivasi hiperaktif. Saat Salmonella Thypii di fagosit, maka terjadilah pengeluaran mediator inflamasi dan sekaligus pirogen atau endoksin bakteri. Keluarnya pirogen ini menyebabkan terangsangnya hipotalamus, yang kemudian merespon nya dengan meningkatkan suhu tubuh sehingga pasien mengalami demam.

d. Apa saja jenis-jenis demam?i. Demam septic, sobat badan berangsur naik ke tingkat tinggi pada malam hari dan turun kembali ke tingkat di atas normal pada pagi hari. Sering di sertai keluhan menggil dna berkerngat. Bila demam turun ke sobat normal di sebut demam heptik.ii. Demam remiten, Demam dengan sobat badan yang dapat turun setiap hari namun tidak mencapai sobat normal. Perbedaan sobat sekitar 2oC.iii. Demam intermiten, sobat badan turun ke tingkat normal selama beberapa jam daolam satu hari. Bila demam ini terjadi setiap 2 hari sekali di sebut Tertiana. Bila terjadi 2 hari bebas diikuti 2 hari demam di sebut Kuartana.iv. Demam kontinyu, Terjadi variasi sobat sepanjang hari tidak lebih dari 1oC. Pada demam yang terus menerus meninggi tiap hari di sebut hiperpireksia.v. Demam siklik, Terjadi kenaikan sobat selama beberapa hari yang diikuti periode bebas demam selama bebrapa hari kemudian diikuti kenaiakan sobat seperti semua.

e. Bagaimana pengaruh obat penurun panas pada kasus?Obat penurun panas pada demam tifoid hanya berpengaruh pada penurunan panas pasien tanpa membunuh bakteri penyebab penyakit yaitu salmonella typhii. Bakteri Salmonella dapat ditumpas dengan antibiotik seperti Ciprofloxacin (Dewasa) dan Cefadroxyl (anak), jika tidak menemukan kedua antibiotik ini maka bisa digunakan amoxilin dan ampicillin

f. Mengapa demam Doni suhunya turun tidak sampai normal pada siang hari?Pada kasus ini, demam yang diderita Doni adalah demam remiten karena masa perkembangan bakteri salmonella terjadi pada malam hari. Demam remiten adalah keadaan dimana suhu badan berangsur naik ketingkat yang tinggi sekali pada malam hari dan turun kembali pada siang hari tapi tidak sampai normal, tidak di sertai mengigil dan berkeringat.

B. Satu hari yang lalu Doni mengeluh demamnya semakin tinggi, tidak menggigil, serta mengeluh mual dan muntah.a. Mengapa demamnya tinggi tapi tidak menggigil?Menggigil adalah salah satu mekanisme termogenesis dalam usaha peningkatan suhu tubuh .Pada umumnya menggil terjadi pada saat keadaan hiperexia atau suhu tubuh jauh lebih tinggi dari batas normal dan dalam waktu yang singkat.

b. Mengapa Doni baru muntah satu hari yang lalu setelah mual selama 9 hari?Karena masa inkubasi bakteri Salmonella adalah 8-20 hari, sehingga minggu pertama tidak ada gejala dan minggu kedua baru ada gejala muntah

c. Bagaimana mekanisme mual dan muntah?Kuman yang tidak difagosit kemudian akan berkembang biak dan menyebabkan organ-organ tersebut membesar disertai dengan nyeri pada rabaan. Organ-organ yang membesar (hati dan limfa) dapat mendesak lambung sehingga menimbulkan mual dan muntah. Mual dan muntah juga disebabkan karena adanya peningkatan asam lambung sebagai bentuk imunitas humoral yang terjadi pada lambung dalam menhadapi bakteri Salmonella Thypii

C. Doni juga mengeluh mual, tidak muntah, nafsu makan menurun, nyeri perut, konstipasi, BAK biasa, dan nafas bau.a. Apa penyebab mual, nafsu makan menurun, nyeri perut, konstipasi, napas bau? Mual dan muntah pada kasus disebabkan oleh adanya peningkatan produksi asam lambung yang berfungsi sebagai imunitas hormonal untuk membunuh Salmonella Thypii. Nafsu makan menurun sebagai efek dari mual muntah, sehingga pada akhurnya food intake penderita demam tifoid kurang. Nyeri perut disebabkan oleh Perforasi usus terjadi pada 1-2% penderita dan karena isi usus menginfeksi ronga perut (peritonitis). Konstipasi terjadi karena adanya gangguan absorbsi pada usus dan gerakan peristaltik usus menurun. b. Bagaimana mekanisme mual, nafsu makan menurun, nyeri perut, konstipasi, napas bau sesuai kasus?Proses infeksi dari penyakit thyphoid diawali dengan masuknya kuman Salmonella Tyhposa kedalam tubuh manusia melalui mulut dengan perantara makanan dan minuman yang telah tercemar (terdapat kuman Salmonella Thyposa). Setalah sampai dilambung, sebagian kuman yang masih bertahan hidup melintasi sawar lambung mencapai usus halus dan mencapai jaringan limfoid plaque payeri di ileum terminalis yang mengalami hipertrofi, setelah mengadakan multipliksi di usus halus. Kuman Salmonella Typhosa dan endotoksinnya merangsang sintese dan pelepasan zat pirogen oleh leukosit pada jaringan yang meradang, selanjutnya membawa zat pirogen kedalam peredaran darah hal ini dapat mempengaruhi pusat termoregulator di hipotalamus yang dapat meningkatan suhu tubuh. Dari peningkatan suhu tubuh akan terjadi dehidrasi karena adanya penguapan suhu tubuh dan apabilaterus berlanjut maka dapat terjadi resiko defisit volume cairan.Setelah menyebabkan peradangan setempat, kuman melewati pembuluh limfe masuk ke darah (terjadi bakteremia primer). Melalaui duktut thoracitus kuman menuju retikulo endothelial sistem (RES),hati dan limfa. Di tempat ini kuman di fagosit berkembang biak dan menyebabkan organ-organ tersebut membesar disertai nyeri pada perabaan. Organ-oragan yang membesar (hari dan limfa) dapat mendesak lambung sehingga menimbulkan mual dan muntah.Sementara itu Salmonella Thyposa yang mengadakan multiplikasi pada usus halus mengakibatkan inflamasi pada daerah setempat yang dapat mempengaruhi mekanisme kerja usus dan mengiritasi mukosa usus sehingga dapat terjadi dua kemungkinan. Apabila terjadi gangguan absorbsi pada usus dan peristaltik usus menurun akan terjadi konstipasi tetapi apabila terjadi peningkatan peristaltik usus akan terjadui diare.Apabila peristaltik usus meningkat, maka akan terjadi pergerakan isi usus lebih cepat diruang usu terisi udara yang berakibat pada lambung sehingga terjadi peningkatan asam lambung (HCL) maka mengakibatkan mual, muntah, da anoreksia yang berdampak pada penurunan nafsu makan pada klien menjadi lemah/ lemas dan aktivitas klien harus dibantu oleh keluarga dan perawat karena klien tidak toleran untuk memenuhi aktivitas secara mandiri.

D. Keadaan Umum: tampak sakit sedang, TD: 110/80 mmHg, RR: 24x/menit, Nadi: 92x/menit, Suhu: 38,5 oCa. Bagaimana interpretasi hasil dari keadaan umum?TD 110/80 mmHg: masih dalam batas normal (120/80 mmHg)RR 24x/menit : normal (15-25x/menit)Nadi 92x/menit : normal (60-100x/menit)Suhu 38,50C : tidak normal (370C)

b. Bagaimana mekanisme abnormal?Demam: infeksi dari Salmonella Thypii yang masuk ke saluran cerna melalui makanan dan minuman, sehingga mengakibatkan peradangan pada saluran cerna. Peradangan ini menyebabkan makrofag teraktivasi hiperaktif. Saat Salmonella Thypii di fagosit, maka terjadilah pengeluaran mediator inflamasi dan sekaligus pirogen atau endoksin bakteri. Keluarnya pirogen ini menyebabkan terangsangnya hipotalamus, yang kemudian merespon nya dengan meningkatkan suhu tubuh sehingga pasien mengalami demam.

E. Keadaan spesifik: Kepala: rhagaden, coated tongue, Thoraks: paru dalam batas normal, jantung: HR 92x/menit, Abdomen: datar, lemas, nyeri tekan epigastrium, bising usus menurun, hepar lien tidak teraba, Ekstremitas dalam batas normal.a. Bagaimana interpretasi hasil dari keadaan spesifik?Rhagaden : bibir kering dan pecah-pecah (tidak normal)Coated tongue: lidah kotor (tidak normal)Thoraks : normalJantung : HR; 92x/menit normal pada kasus biasanya normal: 60-100x/menitNyeri tekan epigastrium tidak normalBising usus menurun dan hepar lien tidak terabaEkstremitas : normal

b. Bagaimana mekanisme abnormal? Bising usus menurun disebabkan karena penurunan gerak peristalik sehingga suara bising usus tidak terlalu terdengar. Coated tongue Awalnya Salmonella typhii masuk ke dalam memulai mulut, dan tubuh langsung melakukan kompensasi dengan melakukan poliferasi pada epitel lidah, sedangkan produksi saliva menurun (dikarenakan demam) sehingga menyebabkan coated tongue Nyeri tekan epigastrium: ada 3 penyebab yaitu; cholecyscitisis/inflamasi kandung empedu, inflamsai dinding intestinum, dan tingginya level asam lambung

F. Pemeriksaan laboratorium: Hb: 12,5 gr%, Leukosit: 4.800/mm3, Ht: 37%, LED: 8 mm/jam.a. Bagaimana interpretasi hasil dari pemeriksaan laboratorium?Hb 12,5 gr% : normal (Nilai normal dewasa pria 13.5-18.0 gram/dL)Leukosit 4800/mm3 : normal (Nilai normal 4500-10000 sel/mm3Ht 37% : masih dalam batas normal (Nilai normal dewasa pria 35-54%)LED 8mm/jam : normal (Nilai normal dewasa pria 40 tahun= 5-10%

d. Bagaimana pencegahan dari demam tifoid?S. typhidi dalam air akan mati apabila dipanasi setinggi 57 C untuk beberapa menit atau dengan proses ionidasi/klorinasi.Pencegahan demam tifoid meliputi hal berikut:a.Penyediaan sumber air minum yang baikb.Penyediaan jamban yang sehatc.Sosialisasi budaya cuci tangand.Sosialisasi budaya merebus air sampai mendidih sebelum diminume.Pemberantasan lalatf.Pengawasan kepada para penjual makanan dan minumang.Sosialisasi pemberian ASI pada ibu menyusuih.ImunisasiJenis vaksinasi yang tersedia adalah :a.Vaksin parenteral utuhb.Vaksin oral Ty21ac.Vaksin parenteral polisakarida

e. Bagaimana penatalaksaan dari demam tifoid?Dengan antibiotik yang tepat, lebih dari 99% penderita dapat disembuhkan. Kadang makanan diberikan melalui infus sampai penderita dapat mencerna makanan. Jika terjadi perforasi usus, diberikan antibiotik berspektrum luas (karena berbagai jenis bakteri akan masuk ke dalam rongga perut) dan mungkin perlu dilakukan pembedahan untuk memperbaiki atau mengangkat bagian usus yang mengalami perforasi.Antibiotika yang sering digunakan: Kloramfenikol : Dosis : 4 x 500mg/hari . Diberikan sampai dengan 7 hari bebas panas. Tiamfenikol: Dosis ; 4500 mg. Kotrimoksazol : Dosis : 2 x 2 tablet (1 tablet mengandung sulfametoksazol 400 mg dan 80 mg trimetoprim) diberikan selama 2 minggu.Ampisilin dan amoksisilin : dosis : 50-150 mg/kgBB dan digunakan selama 2 minggu. Sefalosporin generasi ketiga : dosis 3-4 gram dalam dektrosa 100 cc diberikan selama jam perinfus sekali sehari, diberikan selama 3 hingga 5 hari.

f. Bagaimana mekanisme pertahanan tubuh dari demam tifoid?Mekanisme pertahanan tubuh yang terjadi berupa demam, mual, nyeri perut.Demam: beberapa zat kimia baik dari bakteri maupun respon kimia dari imunitas tubuh. Ketika pasien terinfeksi bakteri da bakterinya berada didalam darah maka pertahanan spesifik dan non spesifik seperti neutrofil dan makrofag akan melakukan fagosit. Hasil pencernaan dari bakteri itu akan mengeluarkan toksik yang akan mencapai hipotalamus segera memicu prostaglandin dari asam arakidonat. Prostaglandin itu akan bekerja dihipotalamus sehingga menimbulkan demam.Mual: impuls iritatif yang datang dari traktus gastrointestinal. Pada kasus ini,impuls iritatif yang terjadi karena bakteri yang berkembang biak didalam traktus gastrointestinal yaitu didalam lamina propria atau plaque payeri akhirnya akan terjadi iritasi usus sehingga mengirimkan impuls ke pusat mual dan muntah di otak.

g. Bagaimana cara pemeriksaan penunjang dari demam tifoid?Hematologi Kadar hemoglobin dapat normal atau menurun bila terjadi penyulit perdarahan usus atau perforasi. Hitung leukosit sering rendah (leukopenia), tetapi dapat pula normal atau tinggi. Hitung jenis leukosit: sering neutropenia dengan limfositosis relatif. LED ( Laju Endap Darah ) : Meningkat Jumlah trombosit normal atau menurun (trombositopenia).Urinalis Protein: bervariasi dari negatif sampai positif (akibat demam) Leukosit dan eritrosit normal; bila meningkat kemungkinan terjadi penyulit.Kimia KlinikEnzim hati (SGOT, SGPT) sering meningkat dengan gambaran peradangan sampai hepatitis Akut.Imunologi WidalPemeriksaan serologi ini ditujukan untuk mendeteksi adanya antibodi (didalam darah) terhadap antigen kuman Samonella typhi / paratyphi (reagen). Uji ini merupakan test kuno yang masih amat popular dan paling sering diminta terutama di negara dimana penyakit ini endemis seperti di Indonesia. Sebagai uji cepat (rapid test) hasilnya dapat segera diketahui. Hasil positif dinyatakan dengan adanya aglutinasi. Karena itu antibodi jenis ini dikenal sebagai Febrile agglutinin.Hasil uji ini dipengaruhi oleh banyak faktor sehingga dapat memberikan hasil positif palsu atau negatif palsu. Hasil positif palsu dapat disebabkan oleh faktor-faktor, antara lain pernah mendapatkan vaksinasi, reaksi silang dengan spesies lain (Enterobacteriaceae sp), reaksi anamnestik (pernah sakit), dan adanya faktor rheumatoid (RF). Hasil negatif palsu dapat disebabkan oleh karena antara lain penderita sudah mendapatkan terapi antibiotika, waktu pengambilan darah kurang dari 1 minggu sakit, keadaan umum pasien yang buruk, dan adanya penyakit imunologik lain. Diagnosis Demam Tifoid / Paratifoid dinyatakan bila a/titer O = 1/160 , bahkan mungkin sekali nilai batas tersebut harus lebih tinggi mengingat penyakit demam tifoid ini endemis di Indonesia. Titer O meningkat setelah akhir minggu. Melihat hal-hal di atas maka permintaan tes widal ini pada penderita yang baru menderita demam beberapa hari kurang tepat. Bila hasil reaktif (positif) maka kemungkinan besar bukan disebabkan oleh penyakit saat itu tetapi dari kontrak sebelumnya. Elisa Salmonella typhi/paratyphi lgG dan lgMPemeriksaan ini merupakan uji imunologik yang lebih baru, yang dianggap lebih sensitif dan spesifik dibandingkan uji Widal untuk mendeteksi Demam Tifoid/ Paratifoid. Sebagai tes cepat (Rapid Test) hasilnya juga dapat segera di ketahui. Diagnosis Demam Typhoid/ Paratyphoid dinyatakan 1/ bila lgM positif menandakan infeksi akut; 2/ jika lgG positif menandakan pernah kontak/ pernah terinfeksi/ reinfeksi/ daerah endemicMikrobiologi Kultur (Gall culture/ Biakan empedu)Uji ini merupakan baku emas (gold standard) untuk pemeriksaan Demam Typhoid/ paratyphoid. Interpretasi hasil : jika hasil positif maka diagnosis pasti untuk Demam Tifoid/ Paratifoid. Sebalikanya jika hasil negatif, belum tentu bukan Demam Tifoid/ Paratifoid, karena hasil biakan negatif palsu dapat disebabkan oleh beberapa faktor, yaitu antara lain jumlah darah terlalu sedikit kurang dari 2mL), darah tidak segera dimasukan ke dalam medial Gall (darah dibiarkan membeku dalam spuit sehingga kuman terperangkap di dalam bekuan), saat pengambilan darah masih dalam minggu- 1 sakit, sudah mendapatkan terapi antibiotika, dan sudah mendapat vaksinasi.Kekurangan uji ini adalah hasilnya tidak dapat segera diketahui karena perlu waktu untuk pertumbuhan kuman (biasanya positif antara 2-7 hari, bila belum ada pertumbuhan koloni ditunggu sampai 7 hari). Pilihan bahan spesimen yang digunakan pada awal sakit adalah darah, kemudian untuk stadium lanjut/ carrier digunakan urin dan tinja.

h. Bagaimana morfologi, struktur antigen, factor virulensi dari bakteri penyebab demam tifoid?MorfologiS. typhi adalah bakteri yang selnya berbentuk batang berukuran 0,7-l,5m, bersifat Gram-negatip sehingga mempunyai komponen outer layer (lapisan luar) yang tersusun dari LPS (lipopolisakariada) dan dapat berfungsi sebagai endotoksin, bergerak dengan flagel peritrik, tidak membentuk spora. Pada media MacConkey koloni transparan karena bakteri tidak memfermentasikan laktosa, dengan diameter koloni 2-4 mm. Media MacConkey adalah media yang mengandung garam empedu dan kristal violet yang fiingsinya dapat menghambat pertumbuhan bakteri gram-positip. Selain itu media tersebut mengandung laktosa dan indikator neutral red yang dapat untuk menunjukkan terjadinya perubahan pH pada media sehingga dapat untuk membedakan antara bakteri yang memfermentasikan laktosa secara cepat, lambat atau tidak memfermentasikan laktosa. Selain itu bakteri S. typhi juga memiliki pilli atau fimbriae yang berfungsi untuk adesi pada sel host yang terinfeksi.Struktur Antigen S. typhiS. typhi adalah bakteri enterik yang bersifat gram negatif, mempunyai antigen permukaan yang cukup komplek dan mempunyai peran penting dalam proses patogenitas, selain itu juga berperan dalam proses terjadinya respon imun pada individu yang terinfeksi. Antigen permukaan tersebut terdiri dari antigen flagel (antigen H), antigen somatik (antigen O) dan antigen kapsul atau antigen K (antigen Vi).Antigen O disebut juga sebagai antigen dinding sel karena antigen tersebut adalah bagian outer layer dari dinding sel bakteri gram negatip. Antigen O tersusun dari LPS (Lipo Polisakarida) yang berfungsi pula sebagai endotoksin, resisten terhadap pemanasan 100C, alcohol dan asam, reaksi aglutinasinya berbentuk butir- butir pasir.Antigen H atau antigen flagel, antigen ini terdiri dari suatu protein yang dikode oleh gen fig yang berada pada lokus fliC. Antigen H bersifat termolabil dan dapat rusak oleh alkohol, pemanasan pada suhu di atas 60C dan asam, dimana pada reaksi aglutinasinya berbentuk butir-butir pasir yang hilang bila dikocok. Antigen H terdiri dari 2 fase yaitu antigen H fase 1 (HI) dan antigen H fase 2 (H2) sehingga dapat dijumpai S.typhi serovar HI dan S.typhi serovar H 2. Sedangkan antigen HI terdiri dari Hl-d dan Hl-j sehingga dapat dijumpai pula S.typhi serovar Hl-d yang tersebar luas di seluruh dunia dan S.typhi serovar H-j yang hanya dijumpai di Indonesia. Strain bakteri S.typhi serovar H-j bersifat kurang motil pada media semi solid agar dan kurang invasive apabila dibandingkan dengan S.typhi serovar H-d.Antigen Vi atau antigen kapsul, yaitu antigen yang terdiri dari polimer polisakarida dan bersifat asam. Antigen Vi yang dimiliki oleh bakteri berfungsi sebagai antiopsonik dan antipagositik, ekspresi antigen tersebut dikode oleh gen tviA yang berada di dalam lokus via B, tidak semua strain S.typhi mengekspresikan antigen Vi. Antigen ini mudah rusak oleh pemanasan selama 1 jam pada suhu 60C, selain itu pada penambahan fenol dan asam., dimana pada reaksi aglutinasinya berbentuk seperti awan.Untuk pencegahan terjadinya infeksi oleh S. typhi dengan mencegah terjadinya kontaminasi makanan dan air oleh binatang pengerat atau binatang lain, selain itu pencegahan yang paling efektif dengan mencegah terjadinya awal infeksi yaitu dengan vaksinasi.Faktor VirulensiS. typhi memiliki kombinasi karakteristik yang menjadikannya patogen efektif. Spesies ini berisi endotoksin khas dari organisme Gram negatif, serta antigen Vi yang ini diyakini akan meningkatkan virulensi. Hal ini juga memproduksi dan mengeluarkannya protein yang dikenal sebagai "invasin" yang memungkinkan sel-sel non-fagosit untuk mengambil bakteri, di mana ia dapat hidup intrasel. Hal ini juga mampu menghambat meledak oksidatif leukosit, membuat respons imun bawaan tidak efektif.

IV. Keterkaitan antar-Masalah

Doni, laki-laki, 18 tahunDemam tinggi pada malam hari, dan demam turun pada siang hari tapi tidak sampai normalPemeriksaanKeadaan umum: tampak sakit sedang, TD: 110/80 mmHg, RR: 24x/menit, Nadi: 92x/menit, Suhu: 38,5 oC.PemeriksaanKeadaan spesifik: Kepala: rhagaden, coated tongue, Thoraks: paru dalam batas normal, jantung: HR 92x/menit, Abdomen: datar, lemas, nyeri tekan epigastrium, bising usus menurun, hepar lien tidak teraba, Ekstremitas dalam batas normal.Demam Tifoid

PemeriksaanPemeriksaan laboratorium: Hb: 12,5 gr%, Leukosit: 4.800/mm3, Ht: 37%, LED: 8 mm/jam.

V. Identifikasi Topik Pembelajaran (Learning Issue) A. Matriks Identifikasi TopikWhat I knowWhat I dont knowWhat I have to proveHow I will learn

Salmonella typhiiBakteriMorfologi, faktor virulensi, antigen, epidemiologi, patogenesis, sifat, media tumbuhKaitan KlinisKamus kedokteranKBBIJurnalInternetTextbook

Pemeriksaan Fisik dan LaboratoriumDefinisiCara pemeriksaan, batas-batas normal dalam tubuhInterpretasi klinis

Pemeriksaan PenunjangDefinisiCara pemeriksaan, batas-batas normal dalam tubuhInterpretasi klinis

Demam TifoidDefinisiMekanisme, gejala, penyebabKaitan Klinis

B. Sintesis MasalahSalmonella typhiSalmonella typhi adalah strain bakteri anggota familia Enterobacteriaceae yang merupakan salah satu spesies bakteri salmonella yang berbentuk basil, gram negatif, fakultatif aerob, bergerak dengan flagel pertrich, mudah tumbuh pada perbenihan biasa dan tumbuh baik pada perbenihan yang mengandung empedu. Menurut Kauffman-White Scheme bahwa S. typhi dapat dikelompokkan ke dalam serovar berdasarkan perbedaan formula antigen, yaitu berdasarkan antigen O(somatik), antigen Vi (kapsul) dan antigen H (flagel). Sedangkan spesifikasi formula antigen O dideterminasi dari komposisi dan struktur polisakariada selain itu formula antigen O dapat mengalami perubahan karena terjadinya lysogenik oleh phaga. Subdivisi serovar S. typhi dapat dilakukan berdasarkan biovar yaitu berdasarkan kemampuan untuk memfermentasikan xylosa, sehingga dapat dijumpai S.typhi xylosa positip dan S.typhi xylosa negatip, hal ini dapat digunakan sebagai marker epidemiologiSelain itu subdivisi dari serovar dapat didasarkan pada resistensi terhadap antibiotik.Salmonella typhi (S. typhi) disebut juga Salmonella enterica subsp. enterica serovar Typhi. S. typhi adalah strain bakteri yang menyebabkan terjadinya demam tipoid. Salmonella typhi menyebabkan penyakit demam tifoid, karena invasi bakteri ke dalam pembuluh darah dan gastroenteritis, yang disebabkan oleh keracunan makanan/intoksikasi. Gejala demam tifus meliputi demam, mual-mual, muntah dan kematian S. typhi memiliki keunikan hanya menyerang manusia, dan tidak ada inang lain. Demam tipoid dapat terjadi pada semua umur, terbanyak pada usia 3-19 tahun. Bakteri ini masuk melalui mulut bersama makanan dan minuman yang terkontaminasi oleh bakteri tersebut dan hanyut ke saluran pencernakan, apabila bakteri berhasil mencapai usus halus dan masuk ke dalam tubuh mengakibatkan terjadinya demam tipoid. Infeksi Salmonella dapat berakibat fatal kepada bayi, balita, ibu hamil dan kandungannya serta orang lanjut usia. Hal ini disebabkan karena kekebalan tubuh mereka yang menurun. Kontaminasi Salmonella dapat dicegah dengan mencuci tangan dan menjaga kebersihan makanan yang dikonsumsi.MORFOLOGI DAN FISIOLOGIa. MorfologiS. typhi adalah bakteri yang selnya berbentuk batang berukuran 0,7-l,5m, bersifat Gram-negatip sehingga mempunyai komponen outer layer (lapisan luar) yang tersusun dari LPS (lipopolisakariada) dan dapat berfungsi sebagai endotoksin, bergerak dengan flagel peritrik, tidak membentuk spora. Pada media MacConkey koloni transparan karena bakteri tidak memfermentasikan laktosa, dengan diameter koloni 2-4 mm. Media MacConkey adalah media yang mengandung garam empedu dan kristal violet yang fiingsinya dapat menghambat pertumbuhan bakteri gram-positip. Selain itu media tersebut mengandung laktosa dan indikator neutral red yang dapat untuk menunjukkan terjadinya perubahan pH pada media sehingga dapat untuk membedakan antara bakteri yang memfermentasikan laktosa secara cepat, lambat atau tidak memfermentasikan laktosa. Selain itu bakteri S. typhi juga memiliki pilli atau fimbriae yang berfungsi untuk adesi pada sel host yang terinfeksi.Pilli merupakan bentukan batang lurus dengan ukuran lebih pendek dan lebih kaku bila dibandingkan dengan flagella. Pilli tersusun atas unit protein yang disebut pillin, mempunyai struktur yang berbentuk pipa, mempunyai peran dalam proses konjugasi, sebagai reseptor bagi bakteriofag dan berperan pula dalam proses perlekatan (adesi) antara bakteri dengan permukaan sel inang. Oleh karena itu pilli mempunyai peran dalam proses patogenesis bakteri, selain itu pilli mampu menginduksi terbentuknya respon imun pada hewan yang terinfeksi.Suatu bakteri dapat memiliki beberapa tipe pilli yang berbeda dalam panjang dan tebalnya, spesifisitas reseptornya. Banyak spesies bakteri dari familia Enterobacteriaceae(Enterobacter,Proteus, Providencia, morganella, Yersinea, Serratia) mempunyai pilli tipe 1 dan 3. pilli tipe 1 diklasiflkasikan sebagai mannose-sensitive hemaglutinin (MSHA), yang mengadakan perlekatan pada sel yang mempunyai reseptor mannose-glycoprotein dan pilli tipe 3 sebagai pilli mannose-resisten hemaglutinin atau MRHA.Sifat Bentuk batang, gram negatif, fakultatif aerob, bergerak dengan flagel pertrich, mudah tumbuh pada perbenihan biasa dan tumbuh baik pada perbenihan yang mengandung empedu. Sebagian besar salmonella typhi bersifat patogen pada binatang dan merupakan sumber infeksi pada manusia, binatang-binatang itu antara lain tikus, unggas, anjing, dan kucing. Di alam bebas salmonella typhi dapat tahan hidup lama dalam air , tanah atau pada bahan makanan. di dalam feses diluar tubuh manusia tahan hidup 1-2 bulan.KlasifikasiDomain: Bacteria;Phylum: Proteobacteria;Class: Gammaproteobacteria;Order: Enterobacteriales;Family: Enterobacteriaceae;Genus: SalmonellaSpecies: Salmonella enterica subsp. enterica serovar Typhi

b. Sifat fisiologis S. typhiS. typhi adalah bakteri yang berdasarkan kebutuhan oksigen bersifat fakultatif anaerob, membutuhkan suhu optimal 37C untuk pertumbuhannya, memfermentasikan D-glukosa menghasilkan asam tetapi tidak membentuk gas, oksidase negatip, katalase positip, tidak memproduksi indol karena tidak menghasilkan enzim tryptophanase yang dapat memecah tryptophan menjadi indol, methyl red (MR) positip menunjukkan bahwa fermentasi glukosa menghasilkan sejumlah asam yang terakumulasi di dalam medium sehingga menyebabkan pH medium menjadi asam (pH=4,2), dengan penambahan indikator metyl red maka warna medium menjadi merah. Voges-Proskauer(VP) negatip, citrat negatip, menghasilkan H2S yang dapat ditunjukkan pada media TSIA (Triple Sugar Iron Agar). Bakteri menghasilkan H2S yang merupakan produk hasil reduksi dari asam amino yang mengandung sulfur, H2S yang dihasilkan akan bereaksi dengan garam Fe dalam media yang kemudian menjadi senyawa FeS berwarna hitam yang mengendap dalam media. Urease negatip, nitrat direduksi menjadi nitrit, lysin dan ornithin dekarboksilase positip, laktosa, sukrosa, salisin dan inositol tidak difermentasi. Uji ONPG negatip karena tidak menghasikan enzim betha galaktosidase sehingga bakteri tidak dapat memfermentasikan laktosa, oleh karena itu strain bakteri S. typhi termasuk anggota familia enterobacteriaceae yang bersifat tidak memfermentasikan laktosa (non lactosa fermenter), lipase dan deoksiribonuklease tidak diproduksi.

PATOGENITASDemam typoid adalah penyakit demam akut yang disebabkan oleh bakteri S. typhi. Penyakit ini khusus menyerang manusia, bakteri ini ditularkan melalui makanan dan minuman yang terkontaminasi oleh kotoran atau tinja dari seseorang pengidap atau penderita demam typo id. Bakteri S. typhi masuk melalui mulut dan hanyut ke saluran pencernaan. Apabila bakteri masuk ke dalam tubuh manusia, tubuh akan berusaha untuk mengeliminasinya. Tetapi bila bakteri dapat bertahan dan jumlah yang masuk cukup banyak, maka bakteri akan berhasil mencapai usus halus dan berusaha masuk ke dalam tubuh yang akhirnya dapat merangsang sel darah putih untuk menghasilkan interleukin dan merangsang terjadinya gejala demam, perasaan lemah, sakit kepala, nafsu makan berkurang, sakit perut, gangguan buang air besar serta gejala lainnya.

Gambar 3. Mekanisme S. typhi mnyerang tubuh manusia.Penularan S. thypi dapat ditularkan melalui berbagai cara, yang dikenal dengan 5 F yaitu Food (makanan), Fingers (jari tangan / kuku), Fomitus (muntah), Fly (lalat), dan melalui Feses. S. typhi masuk ketubuh manusia melalui mulut dengan makanan dan air yang tercemar. Sebagian kuman dimusnahkan oleh asam lambung. Sebagian lagi masuk ke usus halus dan mencapai jaringan limfoid plaque Peyeri di ileum terminalis yang mengalami hipertropi. Ditempat ini komplikasi perdarahan dan perforasi intestinal dapat terjadi. Setelah menyebabkan peradangan dan nekrose setempat, S. typhi kemudian menembus ke lamina propina, masuk aliran limfe dan mencapai kelenjar limfe messenterial yang juga mengalami hipertropi. Setelah melewati kelenjar-kelenjar limfe ini S. typhi masuk kealiran darah melalui duktus thoracicus. S. typhi lain mencapai hati melalui sirkulasi portal. Dari usus. S. typhi bersarang di plaque Peyeri, limpa, hati dan bagian-bagian lain system retikuloendotial. Ditempat ini kuman difagosit oleh sel sel fagosit RES dan kuman yang tidak difagosit akan berkembang biak. Pada akhir masa inkubasi Demam tifoid (5-9 hari) kuman kembali masuk ke darah kemudian menyebar ke seluruh tubuh dan sebagian S. typhi masuk ke organ tubuh terutama limpa, kandung empedu yang selanjutnya kuman tersebut kembali dikeluarkan dari kandung empedu ke rongga usus dan menyebabkan reinfeksi usus.Semula disangka demam dan gejala-gejala toksemia pada demam tifoid disebabkan oleh endotoksemia. Tapi kemudian berdasarkan penelitian-eksperimental disimpulkan bahwa endotoksemia bukan merupakan penyebab utama demam dan gejala-gejala toksemia pada demam tifoid. Endotoksin S. typhi berperan pada patogenesis demam tifoid, karena membantu terjadinya proses inflamasi lokal pada jaringan setempat S. typhi berkembang biak. Demam pada tifoid disebabkan karena S. typhi dan endotoksinnya merangsang sintesis dan pelepasan zat pirogen oleh leukosit pada jaringan yang meradang.

Setelah melalui asam lambung, Salmonella typhosa menembus ileum ditangkap oleh sel mononuklear, disusul bakteriemi I. Setelah berkembang biak di RES, terjadilah bakteriemi II. Interaksi Salmonella dengan makrofag memunculkan mediator-mediator. Lokal (patch of payer) terjadi hiperplasi, nekrosis dan ulkus. Sistemik timbul gejala panas, instabilitas vaskuler, inisiasi sistem beku darah, depresi sumsum tulang . Imunulogi. Humoral lokal, di usus diproduksi IgA sekretorik yang berfungsi mencegah melekatnya salmonella pada mukosa usus. Humoral sistemik, diproduksi IgM dan IgG untuk memudahkan fagositosis Salmonella oleh makrofag. Seluler berfungsi untuk membunuh Salmonalla intraseluler.Gejala klinik penyakit ini adalah demam tinggi pada minggu ke 2 dan ke 3, biasanya dalam 4 minggu gejala tersebut telah hilang, meskipun kadang-kadanjg bertambah lebih lama. Gejala yang lain yang sering ditemukan adalah anoreksia, malaise, nyeri otot, sakit kepala, batuk, bradikardia (slow heart rate) dan konstipasi. Selain itu dapat dijumpai adanya pembesaran hati dan limpa, bintik rose sekitar umbilicus yang kemudian diikuti terjadinya ulserasi pada Peyer patches pada daerah ilium, yang kemudian diikuti terjadinya perdarahan kerena terjadi perforasi. Masa inkubasi demam tipoid umumnya 1-3 minggu, tetapi bisa lebih singkat yaitu 3 hari atau lebih lama sampai dengan 3 bulan, waktu inkubasi sangat tergantung pada kuantitas bakteri dan host factor serta karakteristik strain bakteri yang menginfeksi. Dosis infektif rata-rata bagi manusia cukup 106 organisme untuk menimbulkan infeksi klinik atau sub klinik. Pada manusia S. typhi dapat menimbulkan demam enterik, bakterimia dengan lesi lokal dan enterokolitis. Untuk diagnosis laboratorium antara lain dengan cara bakteriologik, serologi dan molekuler. Polymerase chain reaction (PCR) menggunakan satu pasang primer gen flagelin dapat digunakan untuk identifikasi keberadaan S. typhi di dalam darah, urin dan feses, adapun sampel untuk identifikasi bakteri dapat berupa darah, urin, feses, sumsum tulang belakang. Untuk identifikasi strain bakteri anggota familia Enterobacteriaceae dapat dilakukan serangkaian uji biokimia IMViC.Patogenesis Infeksi Salmonella typhiSetelah masuk ke saluran cerna dan mencapai usus halus, Salmonella typhi akan ditangkap oleh makrofag di usus halus dan memasuki peredaran darah, me-nimbulkan bakteriemia primer. Selanjutnya, Salmonella typhi akan mengikuti aliran darah hingga sampai di kandung empedu. Bersama dengan sekresi empedu ke dalam saluran cerna, Salmonella typhi kembali memasuki saluran cerna dan akan menginfeksi Peyers patches, yaitu jaringan limfoid yang terdapat di ileum, kemudian kem-bali memasuki peredaran darah, menimbulkan bakteriemia sekun-der. Pada saat terjadi bakteriemia sekunder, dapat ditemukan gejala-gejala klinis dari demam tifoid.

MEDIA TUMBUH SalmonellaUntuk menumbuhkan Salmonella dapat digunakan berbagai macam media, salah satunya adalah media Hektoen Enteric Agar (HEA). Media lain yang dapat digunakan adalah SS agar, bismuth sulfite agar, brilliant green agar, dan xylose-lisine-deoxycholate (XLD) agar. HEA merupakan media selektif-diferensial. Media ini tergolong selektif karena terdiri dari bile salt yang berguna untuk menghambat pertumbuhan bakteri gram positif dan beberapa gram negatif, sehingga diharapkan bakteri yang tumbuh hanya Salmonella. Media ini digolongkan menjadi media diferensial karena dapat membedakan bakteri Salmonella dengan bakteri lainnya dengan cara memberikan tiga jenis karbohidrat pada media, yaitu laktosa, glukosa, dan salisin, dengan komposisi laktosa yang paling tinggi. Salmonella tidak dapat memfermentasi laktosa, sehingga asam yang dihasilkan hanya sedikit karena hanya berasal dari fermentasi glukosa saja. Hal ini menyebabkan koloni Salmonella akan berwarna hijau-kebiruan karena asam yang dihasilkannya bereaksi dengan indikator yang ada pada media HEA, yaitu fuksin asam dan bromtimol blue.

STRUKTUR ANTIGEN S. typhiS. typhi adalah bakteri enterik yang bersifat gram negatif, mempunyai antigen permukaan yang cukup komplek dan mempunyai peran penting dalam proses patogenitas, selain itu juga berperan dalam proses terjadinya respon imun pada individu yang terinfeksi. Antigen permukaan tersebut terdiri dari antigen flagel (antigen H), antigen somatik (antigen O) dan antigen kapsul atau antigen K (antigen Vi).Antigen O disebut juga sebagai antigen dinding sel karena antigen tersebut adalah bagian outer layer dari dinding sel bakteri gram negatip. Antigen O tersusun dari LPS (Lipo Polisakarida) yang berfungsi pula sebagai endotoksin, resisten terhadap pemanasan 100C, alcohol dan asam, reaksi aglutinasinya berbentuk butir- butir pasir.Antigen H atau antigen flagel, antigen ini terdiri dari suatu protein yang dikode oleh gen fig yang berada pada lokus fliC. Antigen H bersifat termolabil dan dapat rusak oleh alkohol, pemanasan pada suhu di atas 60C dan asam, dimana pada reaksi aglutinasinya berbentuk butir-butir pasir yang hilang bila dikocok. Antigen H terdiri dari 2 fase yaitu antigen H fase 1 (HI) dan antigen H fase 2 (H2) sehingga dapat dijumpai S.typhi serovar HI dan S.typhi serovar H 2. Sedangkan antigen HI terdiri dari Hl-d dan Hl-j sehingga dapat dijumpai pula S.typhi serovar Hl-d yang tersebar luas di seluruh dunia dan S.typhi serovar H-j yang hanya dijumpai di Indonesia. Strain bakteri S.typhi serovar H-j bersifat kurang motil pada media semi solid agar dan kurang invasive apabila dibandingkan dengan S.typhi serovar H-d.Antigen Vi atau antigen kapsul, yaitu antigen yang terdiri dari polimer polisakarida dan bersifat asam. Antigen Vi yang dimiliki oleh bakteri berfungsi sebagai antiopsonik dan antipagositik, ekspresi antigen tersebut dikode oleh gen tviA yang berada di dalam lokus via B, tidak semua strain S.typhi mengekspresikan antigen Vi. Antigen ini mudah rusak oleh pemanasan selama 1 jam pada suhu 60C, selain itu pada penambahan fenol dan asam., dimana pada reaksi aglutinasinya berbentuk seperti awan.Untuk pencegahan terjadinya infeksi oleh S. typhi dengan mencegah terjadinya kontaminasi makanan dan air oleh binatang pengerat atau binatang lain, selain itu pencegahan yang paling efektif dengan mencegah terjadinya awal infeksi yaitu dengan vaksinasi.

FAKTOR VIRULENS. typhi memiliki kombinasi karakteristik yang menjadikannya patogen efektif. Spesies ini berisi endotoksin khas dari organisme Gram negatif, serta antigen Vi yang ini diyakini akan meningkatkan virulensi. Hal ini juga memproduksi dan mengeluarkannya protein yang dikenal sebagai "invasin" yang memungkinkan sel-sel non-fagosit untuk mengambil bakteri, di mana ia dapat hidup intrasel. Hal ini juga mampu menghambat meledak oksidatif leukosit, membuat respons imun bawaan tidak efektif.

EPIDEMIOLOGI DAN KEPEKAAN S. typhi TERHADAP ANTIBIOTIK

strongly endemic endemic sporadic cases S.typhi tersebar luas di dunia, kasus yang ditimbulkan dapat terjadi secara sporadis pada daerah-daerah tertentu namun kebanyakan kasus dapat menggambarkan asal bakteri dari daerah endemik misalnya strain bakteri yang resisten terhadap banyak obat (MDR) tampak di beberapa area di dunia. Selain itu asal strain bakteri S. typhi yang menyebabkan kasus demam typhoid di suatu daerah tertentu dan pada waktu tertentu pula dapat digambarkan dengan ribotyping dan phage typing. Strain bakteri S. typhi yang diisolasi dari daerah yang mengalami kasus demam typhoid secara sporadis dan yang diisolasi dari daerah endemis menunjukkan perbedaan jumlah rybotype dan phage type nya. Hal ini menunjukkan adanya keanekaragaman genetik pada strain bakteri S. typhi.S. typhi rentan terhadap chloramphenicol, ampicilin, amoxillin, TMP-SMX, trimethoprim- sulfamethoxazole, bahkan jumlah strain yang resisten terhadap banyak antibiotik atau MDR (multi-drug resistant) meningkat. Resistensi strain bakteri terhadap antibiotik terjadi karena adanya suatu gen yang terdapat di dalam plasmid, selain itu plasmid juga mengandung gen yang mengkode enterotoksin, kapsul, hemolisin dan fimbriae. Plasmid adalah DNA ekstra kromosom yang berbentuk sirkuler yang dapat berpindah dari satu sel bakteri ke sel bakteri yang lain melalui pilli (fimbriae) yang disebut konjugasi. Sehingga plasmid dari strain bakteri yang diisolasi dari daerah yang sama dan dilakukan pada waktu yang sama pula menunjukkan profil plasmid yang homogen, analisis profil menggunakan pulsed-field gel electrophoresis atau PFGE.PENCEGAHANPencegahan infeksi S. typhi diupayakan melalui berbagai cara: umum dan khusus atau imunisasi. Termasuk cara umum antara lain adalah peningkatan higiene dan sanitasi karena perbaikan higiene dan sanitasi saja dapat menurunkan insidensi demam tifoid. (Penyediaan air bersih, pembuangan dan pengelolaan sampah). Menjaga kebersihan pribadi dan menjaga apa yang masuk mulut (diminum atau dimakan) tidak tercemar Salmonella typhi.Pemutusan rantai transmisi juga penting yaitu pengawasan terhadap penjual (keliling) minuman atau makanan.Untuk Pencegahan secara umum dapat dilakukan hal-hal berikut:1. Menyediakan tempat pembuangan yang sehat dan higienis.2. Mencuci tangan sebelum mengkonsumsi jajanan.3. Menghindari jajan di tempat yang kurang terjamis kebersihan dan kesehatannya.4. Menjaga agar sumber air yang digunakan tidak terkontaminasi oleh bakteri thypus. 5. Jangan menggunakan air yang sudah tercemar. Masak air hingga 100C.6. Melakukan pengawasan terhadap rumah makan dan penjual makanan/jajanan.7. Melakukan vaksinasi untuk memberi kekebalan tubuh yang kuat.8. Mencari informasi mengenai bahaya penyakit thypus. Jika memahami tentang penyakit ini, maka pelajar akan lebih mudah untuk menjaga diri dan lingkungannya agar selalu bersih dan sehat.9. Menemukan dan mengawasi pengidap kuman. Pengawasan diperlukan agar tidak lengah terhadap kuman yang dibawa. Sebab, jika lengan, sewaktu-waktu penyakitnya akan kambuh.10. Daya tahan tubuh ditingkatkan lagi.11. Jangan banyak jajan di luar rumah.12. Mengkonsumsi makanan yang masih panas sehingga kebersihannya terjamin.Pada saat ini telah ada di pasaran berbagai vaksin untuk pencegahan demam tifoid. Dua vaksin yang aman dan efektif telah mendapat lisensi dan sudah ada di pasaran.Satu vaksin berdasar subunit antigen tertentu dan yang lain berdasar bakteri (whole cell) hidup dilemahkan.Vaksin pertama, mengandung Vi polisakarida, diberikan cukup sekali, subcutan atau intramuskular. Diberikan mulai usia > 2 tahun. Re-imunisasi tiap 3 tahun. Kadar protektif bila mempunyai antibodi anti-Vi 1 g/ml. Vaksin Ty21a hidup dilemahkan diberikan secara oral, bentuk kapsul enterocoated atau sirup. Diberikan 3 dosis, selang sehari pada perut kosong. Untuk anak usia 5 tahun. Reimunisasi tiap tahun. Tidak boleh diberi antibiotik selama kurun waktu 1 minggu sebelum sampai 1 minggu sesudah imunisasi.

PENULARAN1. Melalalui makanan yang terkontaminasi oleh bakteri.2. Melalui air untuk keperluan rumah tangga yang tidak memenuhi syarat kesehatan.3. Melalui daging, telur, susu yang berasal dari hewan sakit yang dimasak kurang matang.4. Makana dan minuman berhubungan dengan binatang yang mengandung bakteri salmonella typh, seperti lalat, tikus, kucing dan ayam.Setelah sembuh dari penyakitnya, penderita akan kebal terhadap typhus, untuk waktu cukup lama. Interksi ulang (reinfeksi) dapat terjadi, tetapi biasanya gejalanya sangat ringan. Makanan penderita dapat juga menjadi karier karena bakteri menetap dan berkembang biak dalam kandung empedunya. Bahan yang berbahaya untuk penularan adalah feses penderita atau karier.

CARA PEMERIKSAAN LABORATORIUMUntuk keakuratan dalam penegakan diagnosa penyakit, dokter akan melakukan beberapa pemeriksaan laboratorium diantaranya pemeriksaan darah tepi, pemeriksaan Widal dan biakan empedu.1. Pemeriksaan darah tepi merupakan pemeriksaan sederhana yang mudah dilakukan di laboratorium sederhana untuk membuat diagnosa cepat. Akan ada gambaran jumlah darah putih yang berkurang (lekopenia), jumlah limfosis yang meningkat dan eosinofilia.2. Pemeriksaan Widal adalah pemeriksaan darah untuk menemukan zat anti terhadap kuman tifus. Widal positif kalau titer O (1/160) atau lebih dan atau menunjukkan kenaikan progresif menggunakan metode Tube Aglutination Test. Reaksi Widalsalmonella typhi mempunyai tiga macam antigen yaitu O antigen (somatik antigen) H antigen (flagellar antigen) dan Vi antigen (virulensi antigen). pada reaksi aglutinasinya : Aglutinasi O berbentuk butir-butir pasir yang tidak hilang bila dikocok. Aglutinassi H berbentuk butir-butir yang holang bila dikocok Aglutinsi Vi berbentuk awan.Reaksi widal adalah suatu reaksi serum(sero-tes)untuk mengetahui ada tidaknya antibody terhadap salmonella tyhpi, dengan jalan mereaksikan serum seseorang dengan antigen O, H, dan Vi dari laboratorium. Bila terjadi aglutinasi, dikatakan reaksi widal posotif yang berarti serum orang tersebut mempunyai antybody terhadap salmonella tyhpi, baik setelah vaksinasi, setelah sembuh dari penyakit thypus ataupun sedang menderita thypus. Reaksi widal negatif artinya tidak memiliki antybody terhadap salmonella thypi. Reaksi widal dipakai untuk menegakkan diagnosa penyakit thypus abdominalis. peninggian titer aglutinin O menunjukkan adanya infeksi yang aktif, peninggian titer aglutinin H menunjukkan disebabakan vaksinasi, peninggian titer aglutini Vi menunjukkan karier.3. Diagnosa demam Tifoid pasti positif bila dilakukan biakan empedu dengan ditemukannya kuman Salmonella typhi dalam darah waktu minggu pertama dan kemudian sering ditemukan dalam urine dan faeces.Sampel darah yang positif dibuat untuk menegakkan diagnosa pasti. Sample urine dan faeces dua kali berturut-turut digunakan untuk menentukan bahwa penderita telah benar-benar sembuh dan bukan pembawa kuman (carrier).Sedangkan untuk memastikan apakah penyakit yang diderita pasien adalah penyakit lain maka perlu ada diagnosa banding. Bila terdapat demam lebih dari lima hari, dokter akan memikirkan kemungkinan selain demam tifoid yaitu penyakit infeksi lain seperti Paratifoid A, B dan C, demam berdarah (Dengue fever), influenza, malaria, TBC (Tuberculosis), dan infeksi paru (Pneumonia).

PENGOBATAN Dengan antibiotik yang tepat, lebih dari 99% penderita dapat disembuhkan. Kadang makanan diberikan melalui infus sampai penderita dapat mencerna makanan. Jika terjadi perforasi usus, diberikan antibiotik berspektrum luas (karena berbagai jenis bakteri akan masuk ke dalam rongga perut) dan mungkin perlu dilakukan pembedahan untuk memperbaiki atau mengangkat bagian usus yang mengalami perforasi.Antibiotika yang sering digunakan: Kloramfenikol : Dosis : 4 x 500mg/hari . Diberikan sampai dengan 7 hari bebas panas. Tiamfenikol: Dosis ; 4500 mg. Kotrimoksazol : Dosis : 2 x 2 tablet (1 tablet mengandung sulfametoksazol 400 mg dan 80 mg trimetoprim) diberikan selama 2 minggu.Ampisilin dan amoksisilin : dosis : 50-150 mg/kgBB dan digunakan selama 2 minggu. Sefalosporin generasi ketiga : dosis 3-4 gram dalam dektrosa 100 cc diberikan selama jam perinfus sekali sehari, diberikan selama 3 hingga 5 hari.

DEMAM TIFOID

Definisi Demam TifoidDemam tifoid merupakan penyakit infeksi akut pada usus halus dengan gejala demam satu minggu atau lebih disertai gangguan pada saluran pencernaan dengan atau tanpa gangguan kesadaran.

Etiologi Demam TifoidAshkenazi et al. (2002) menyebutkan bahwa demam tifoid disebabkan oleh jenis Salmonella tertentu yaitu Salmonella typhi, Salmonella paratyphi A, dan Salmonella paratyphi B dan kadang-kadang jenis salmonella yang lain. Demam yang disebabkan oleh Salmonella typhi cendrung untuk menjadi lebih berat daripada bentuk infeksi Salmonella yang lain.Salmonella merupakan bakteri batang gram negatif yang bersifat motil, tidak membentuk spora, dan tidak berkapsul. Sebagian besar strain meragikan glukosa, manosa dan manitol untuk menghasilkan asam dan gas, tetapi tidak meragikan laktosa dan sukrosa. Organisme Salmonella tumbuh secara aerob dan mampu tumbuh secara anaerob fakultatif. Sebagian besar spesies resisten terhadap agen fisik namun dapat dibunuh dengan pemanasan sampai 54,4 C selama 1 jam atau 60 C selama 15 menit. Salmonella tetap dapat hidup pada suhu ruang dan suhu yang rendah selama beberapa hari dan dapat bertahan hidup selama berminggu-minggu dalam sampah, bahan makanan kering dan bahan tinja (Ashkenazi et al, 2002).Salmonella memiliki antigen somatik O dan antigen flagella H. Antigen O adalah komponen lipopolisakarida dinding sel yang stabil terhadap panas sedangkan antigen H adalah protein yang bersifat termolabil (Ashkenazi et al, 2002).

Epidemiologi Demam TifoidDemam tifoid yang tersebar di seluruh dunia tidak tergantung pada iklim. Kebersihan perorangan yang buruk merupakan sumber dari penyakit ini meskipun lingkungan hidup umumnya adalah baik. Perbaikan sanitasi dan penyediaan sarana air yang baik dapat mengurangi penyebaran penyakit ini.Penyebaran Geografis dan MusimKasus-kasus demam tifoid terdapat hampir di seluruh bagian dunia. Penyebarannya tidak bergantung pada iklim maupun musim. Penyakit itu sering merebak di daerah yang kebersihan lingkungan dan pribadi kurang diperhatikan.Penyebaran Usia dan Jenis KelaminSiapa saja bisa terkena penyakit itu tidak ada perbedaan antara jenis kelamin lelaki atau perempuan. Umumnya penyakit itu lebih sering diderita anak-anak. Orang dewasa sering mengalami dengan gejala yang tidak khas, kemudian menghilang atau sembuh sendiri. Persentase penderita dengan usia di atas 12 tahun seperti bisa dilihat pada tabel di bawah ini.usia :12-30 tahun= 70-80%30-40 tahun= 10-20%> 40 tahun= 5-10%

Patogenesis Demam TifoidMasa inkubasi demam tifoid kurang lebih 14 hari. 10 Masuknya kuman Salmonella typhi (S. typhi) dan terkontaminasi kuman. Sebagian kuman ini akan dimusnahkan dalam lambung, sebagian lagi lolos masuk ke dalam usus dan selanjutnya berkembang biak. Bila respon imunitas humoral mukosa usus kurang baik maka kuman akan menembus sel-sel epitel dan selanjutnya ke lamina propria. Di lamina propria kuman berkembang biak dan difagosit oleh selsel fagosit terutama makrofag. Kuman dapat hidup dan berkembang biak dalam makrofag dan selanjutnya dibawa ke plague peyeri ileum distal dan kemudian ke kelenjar getah bening mesenterika. Selanjutnya melalui duktus torasikus kuman yang terdapat di dalam makrofag ini masuk ke dalam sirkulasi darah dan menyebar ke seluruh organ retikuloendotelial tubuh terutama hati dan limpa. Di organ-organ ini kuman meninggalkan sel-sel fagosit dan kemudian berkembang biak di luar sel atau ruang sinusoid dan selanjutnya masuk ke dalam sirkulasi darah lagi mengakibatkan bakteriemia yang kedua kalinya dengan disertai tandatanda dan gejala penyakit infeksi sistemik.Di dalam hati, kuman masuk ke dalam kandung empedu, berkembang biak, dan bersama cairan empedu diekskresikan secara intermiten ke dalam lumen usus. Sebagian kuman dikeluarkan melalui feses dan sebagian masuk lagi kedalam sirkulasi setelah menembus usus. Proses yang sama terulang kembali, berhubung makrofag telah teraktivasi dan hiperaktif maka saat fagositosis kuman Salmonella terjadi pelepasan beberapa mediator inflamasi yang selanjutnya akan menimbulkan gejala reaksi inflamasi sistemik seperti demam, malaise, mialgia, sakit kepala, sakit perut, instabilitas vaskular gangguan mental, dan koagulasi. Di dalam plague peyeri makrofag hiperaktif menimbulkan reaksi hiperplasia jaringan. Perdarahan saluran cerna dapat terjadi akibat erosi pembuluh darah sekitar plague peyeri yang sedang mengalami nekrosis dan hiperplasia akibat akumulasi sel-sel mononuklear di dinding usus. Proses patologis jaringan limfoid ini dapat berkembang hingga ke lapisan otot, serosa usus, dan dapat mengakibatkan perforasi.Peranan endotoksin dalam patogenesis demam tifoid telah dipelajari secara mendalam. Pernah dicoba pemberian suntikan endotoksin 0.5 mcg pada sukarelawan-sukarelawan, dalam waktu enam puluh menit mereka menjadi sakit kepala, dingin, rasa tak enak pada perut. Bakteriolisis yang dilakukan oleh sistem retikuloendotelialium merupakan upaya pertahanan tubuh di dalam pembasmian kuman. Akibat bakteriolisis maka dibebaskan suatu zat endotoksin, yaitu suatu lipopolisakarida (LPS), yang akan merangsang pelepasan pirogen endogen dari leukosit, sel-sel limpa, dan sel-sel kuppfer hati, makrofag, sel polimorfonuklear dan monosit. Endotoksin dapat menempel di reseptor sel endotel kapiler dengan akibat timbulnya komplikasi seperti gangguan neuropsikiatrik, kardiovaskuler, pernapasan, dan gangguan organik lainnya.Salmonella yang terbawa melalui makanan ataupun benda lainnya akan memasuki saluran cerna. Di lambung, bakteri ini akan dimusnahkan oleh asam lambung, namun yang lolos akan masuk ke usus halus. Bakteri ini akan melakukan penetrasi pada mukosa baik usus halus maupun usus besar dan tinggal secara intraseluler dimana mereka akan berproliferasi. Ketika bakteri ini mencapai epitel dan IgA tidak bisa menanganinya, maka akan terjadi degenerasi brush border. Kemudian, di dalam sel bakteri akan dikelilingi oleh inverted cytoplasmic membrane mirip dengan vakuola fagositik (Dzen, 2003). Setelah melewati epitel, bakteri akan memasuki lamina propria. Bakteri dapat juga melakukan penetrasi melalui intercellular junction. Dapat dimungkinkan munculnya ulserasi pada folikel limfoid (Singh, 2001). S. typhi dapat menginvasi sel M dan sel enterosit tanpa ada predileksi terhadap tipe sel tertentu (Santos, 2003). Evolusi dari S. typhi sangat mengagumkan. Pada awalnya S. typhi berpfoliferasi di Payers patch dari usus halus, kemudian sel mengalami destruksi sehingga bakteri akan dapat menyebar ke hati, limpa, dan sistem retikuloendotelial. Dalam satu sampai tiga minggu bakteri akan menyebar ke organ tersebut. Bakteri ini akan menginfeksi empedu, kemudian jaringan limfoid dari usus halus, terutamanya ileum. Invasi bakteri ke mukosa akan memicu sel epitel untuk menghasilkan berbagai sitokin seperti IL-1, IL-6, IL-8, TNF-, INF, GM-CSF (Singh, 2001).Huckstep (1962) dalam Singh (2001) membagi keadaan patologi di Payer patch akibat S. typhi menjadi 4 fase sebagai berikut. 1. Fase 1 : hiperplasia dari folikel limfoid. 2. Fase 2 : nekrosis dari folikel limfoid pada minggu kedua yang mempengaruhi mukosa dan submukosa. 3. Fase 3 : ulserasi sepanjang usus yang memungkinkan terjadinya perforasi dan perdarahan. 4. Fase 4 : penyembuhan mungkin terjadi pada minggu keempat dan tidak terbentuk striktur.

Ileum memiliki jumlah dan ukuran Payers patch yang lebih banyak dan besar. Meskipun kebanyak infeksi berada di ileum, namun jejunum dan usus besar juga mungkin mengalami kelainan dari folikel limfoid. Egglestone (1979) dalam Singh (2001) mengatakan bahwa perforasi pada demam tifoid biasanya sederhana dan mempengaruhi pinggiran antimesentrik dari usus dimana lubang muncul.

Manifestasi Klinik Demam TifoidDemam tifoid merupakan penyakit sistemik yang ditandai dengan demam dan nyeri abdomen dan muncul akibat infeksi S. typhi dan S. paratyphi. Gejala klinis demam tifoid bervariasi dari asimtomatik, ringan, berat, bahkan sampai menyebabkan kematian. Masa inkubasi S. typhi berkisar 3-21 hari dimana durasinya merefleksikan ukuran inokulum dan kesehatan serta status imun inang yang terinfeksi. Gejala klinis yang umum adalah demam yang panjang (38,8-40,5C). Demam ini dapat berkelanjutan selama empat minggu jika tidak segera ditangani. Keluhan nyeri abdomen hanya berkisar 30-40% dari penderita yang menderita demam tifoid (Fauci, 2008). Pada minggu pertama, keluhan yang dapat muncul sangat umum, seperti demam, nyeri kepala, pusing, nyeri otot, anoreksia, mual, muntah, obstipasi atau diare, perasaan tidak enak pada perut, batuk, dan epistaksis. Jika dilakukan pemeriksaan fisik, hanya dapat ditemukan suhu tubuh yang meningkat. Di minggu kedua gejala mulai lebih menonjol, yakni demam, bradikardi relatif, lidah yang berselaput, hepatomegali, splenomegali, meteorismus, gangguan mental berupa somnolen, stupor, koma, delirium, atau psikosis (Sudoyo, 2006).Kemudian menyusul gejala klinis yang biasa ditemukan, yaitu : a. Demam Pada kasus-kasus yang khas, demam berlangsung 3 minggu. Bersifat febris remiten dan suhu tidak berapa tinggi. Selama minggu pertama, suhu tubuh berangsur-angsur meningkat setiap hari, biasanya menurun pada pagi hari dan meningkat lagi pada sore dan malam hari. Dalam minggu kedua, penderita terus berada dalam keadaan demam. Dalam minggu ketiga suhu tubuh beraangsur-angsur turun dan normal kembali pada akhir minggu ketiga. Grafik demam: b. Ganguan pada saluran pencernaan Pada mulut terdapat nafas berbau tidak sedap. Bibir kering dan pecah-pecah (ragaden) . Lidah ditutupi selaput putih kotor (coated tongue), ujung dan tepinya kemerahan, jarang disertai tremor. Pada abdomen mungkin ditemukan keadaan perut kembung (meteorismus). Hati dan limpa membesar disertai nyeri pada perabaan. Biasanya didapatkan konstipasi, akan tetapi mungkin pula normal bahkan dapat terjadi diare. c. Gangguan kesadaran Umumnya kesadaran penderita menurun walaupun tidak berapa dalam, yaitu apatis sampai somnolen. Jarang terjadi sopor, koma atau gelisah.

Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik penderita sangat tergantung pada keadaan pasien yang bervariasi menurut sudah sampai dimana perjalanan penyakitnya. Keadaan Umum anak biasanya tampak lemah atau lebih rewel dari biasanya. Pada keadaan yang sudah terjadi komplikasi sangat mungkin keadaan menjadi toksik, salah satunya adalah penurunan kesadaran mulai dari delirium, stupor hingga koma.Pada pemeriksaan kepala dan leher observasi tanda- tanda dehidrasi yang mungkin terjadi akibat diare sebagai suatu symptom yang dapat terjadi pada infeksi demam tifoid. Tanda- tanda dehidrasi dapat dinilai dari mata cowong dan bibir kering dengan rasa haus yang meningkat. Pemeriksaan intra oral evaluasi lidah apakah didapatkan Tifoid Tongue dengan pinggir yang hiperemi sampai tremor.Pemeriksaan Thorax pada umumnya jarang didapatkan kelainan, kecuali pada demam tifoid yang sangat berat dengan komplikasi extraintestinal pada cavum pleura yang menyebabkan pleuritis, namun sangat jaarang terjadi pada anak- anak.Pemeriksaan Abdomen adalah yang paling penting dari pemeriksaan fisik pada demam tifoid. Meteorismus dapat terjadi karena pengaruh kuman Salmonella typhi pada intestinal atau akibat pengaruh diare yang diselingi konstipasi. Bising usus biasanya meningkat baik pada saat diare maupun saat konstipasi. Palpasi organ kemungkinan didapatkan hepato-splenomegali ringan permukaan rata dengan nyeri tekan minimal.Pada extremitas, thorax, abdomen, atau punggung biasanya didapatkan rose spot atau Roseola, yaitu ruam makulopapular kemerahan dengan diameter 1-5 mm. Namun sangat jarang terjadi pada anak- anak.

Pemeriksaan LaboratoriumHemoglobin (Hb)Nilai normal dewasa pria 13.5-18 gram/dL, wanita 12-16 gram/dL,wanita hamil 10-15 gram/dLNilai normal anak 11-16 gram/dL, batita 9-15 gram/dL, bayi 10-17 gram/dL, neonatus 14-27 gram/dL Hb rendah(18 gram/dL) berkaitan dengan luka bakar, gagal jantung, COPD (bronkitis kronik dengancor pulmonale), dehidrasi / diare, eritrositosis, polisitemia vera, dan pada penduduk pegunungan tinggi yang normal. Dari obat-obatan: metildopa dan gentamisin.HematokritNilai normal dewasa pria 40-54%, wanita 37-47%, wanita hamil 30-46%Nilai normal anak 31-45%, batita 35-44%, bayi 29-54%, neonatus 40-68%Hematokrit merupakan persentase konsentrasi eritrosit dalam plasma darah. Secara kasar, hematokrit biasanya sama dengan tiga kali hemoglobin. Ht tinggi (> 55 %)dapat ditemukan pada berbagai kasus yang menyebabkan kenaikan Hb; antara lain penyakit Addison, luka bakar, dehidrasi / diare, diabetes melitus, dan polisitemia. Ambang bahaya adalah Ht >60%. Ht rendah (< 30 %)dapat ditemukan pada anemia, sirosis hati, gagal jantung, perlemakan hati, hemolisis, pneumonia, dan overhidrasi. Ambang bahaya adalah Ht