BAB IPENDAHULUAN

SKENARIO 3Seorang perempuan berusia 43 tahun dirujuk ke bagian bedah rumah sakit karena ada benjolan di payudara kiri. Pada anamnesis didapatkan informasi benjolan sudah ada sejak 3 tahun yang lalu sebesar jekerebg yang membesar dengan cepat dalam 4 bulan terakhir. Pada pemeriksaan fisik didapatkan benjolan berukuran diameter 6cm di kuadran lateral atas mammae sinistra, kenyal, terfiksir, papilla mammae retraksi. Pada axilla sinistra juga didapatkan benjolan diameter 2cm, kenyal dan mobile.Oleh dokter bedah, pasien dirujuk ke bagian radiologi untuk pemeriksaan USG, foto thoraks dan mammografi serta ke bagian patologi anatomi (PA) untuk pemeriksaan biopsi jarum halus. Hasil USG dan mammografi menunjukkan massa yang mencurigakan keganasan, hasil biopsi jarum ditemukan sel ganas pada massa mammae dan axilla sinistra. Foto thoraks tidak menunjukkan adanya metastasis dan kelainan jantung paru. Kemudian pasien menjalani modified radical mastectomy, jaringan dikirim ke bagian PA untuk pemeriksaan histopatologi dan status reseptor (estrogen reseptor (ER), progesterone reseptor (PR) dan HER2 reseptor) didapatkan hasil karsinoma duktal invasif dengan ER (+), PR (+) dan HER2 (+3). Pasien kemudian menjalani radioterapi, kemoterapi termasuk penggunaan molecular targeted therapy.

BAB IIDISKUSI DAN TINNJAUAN PUSTAKA

Seven Jump:1. Langkah 1: Membaca skenario dan memahami pengertian beberapa istilah dalam skenario.Dalam skenario ini, istilah yang kami klarifikasi adalah sebagai berikut:a. Foto thoraks:Mengambil gambar dari dinding dada dengan menggunakan bantuan sinar-x.b. Modified radical mastectomy:pengangkatan seluruh payudara, jaringan payudar di tulang dada, tulang selangka, tulang iga, serta benjolan di sekitar ketiak.c. Estrogen Reseptor (ER): Reseptor estrogen yang memperantarai aksi hormon estrogen di dalam tubuh. Terdiri dari 2 subtipe yaitu ER dan ER .d. HER2: HER-2/NEU merupakan penanda tumor yang pertama kali ditemukan pada kanker payudara da dapat dilepaskan ke sirkulasi darah. Protein ini dijumpai pada permukaan sel epitel berfungsi sebagai reseptor untuk faktor pertumbuhan sel. Padas sel kanker, protein ini akan kehilangan respon normalnya sehingga menyebabkan konrol regulasi terhadap suatu sel hilang dan timbulah kanker.Penanda ini diperiksa dengan memeriksa sel kanker dengan immunohistochemistry atau pewarnaaan khusus pada jaringan kankernya. Untuk menghitung kadarnya dalam darah/serum, maka dilakukan pemeriksaan ELISA. Kadar normal dalam darah adalah dibawah 450 fmol/ml. (Sudoyo, 2009) Salah satu gen yang berperan dalam perkembangan kanker payudara. Gen HER2 membuat protein HER 2 yang merupakan reseptor sel-sel payudara. Reseptor ini membantu mengontrol bagaimana sel payudara itu tumbuh. Tapi sekitar 25% dari kasus kanker payudara, hen HER 2 membuat terlalu banyak salinan dirinya sehingga semua gen HER2 ini memberitahu sel-sel payudara untuk membuat terlalu banyak reseptor HER2 yang menyebabkan sel-sel payudara tumbuh dan membelah secara tidak terkendali

e. Progesteron Reseptor (PR): Gen yang diregulasi oleh estrogen, oleh karenanya ekspresinya mengindikasikan adanya jalur ER yang sedang aktif. Dari penelitian- penelitian yang sudah ada telah dinyatakan bahwa PR+ sangat sedikit didapatkan pada tumor dengan ER-, sehingga PR yang positif kuat pada kasus dengan ER yang tampaknya negatif bisa merupakan indikator adanya ER negatif palsu. Penilaian ekspresi PR dapat membantu memprediksi respons terhadap terapi hormonal secara lebih akurat. (Widjaja, 2011).f. Molecular Targeted Therapy:Dalam skenario ini obat/terapi yang menghambat pertumbuhan dan penyebaran kanker dengan mengganggu molekul spesifik yang memiliki pengaruh pada pertumbuhan, perkembangan dan penyebaran sel kanker.

2. Langkah II: Menentukan/ mendefinisikan permasalahan.Permasalahan dalam skenario tersebut adalah:1. Apakah hasil metastasis pada kanker selalu kenyal dan mobile?2. Apakah kelebihan & kekurangan serta indikasi & kontraindikasi dari pemeriksaan USG, foto thoraks dan biopsi jarum halus3. Apa saja klasifikasi penyakit berdasarkan status reseptor (ER, PR, HER2)?4. Bagaimana gambaran keganasan pada USG dan mammografi?5. Apa tes yang dilakukan untuk mengetahui status reseptor (ER, PR, HER2)?6. Apa saja macam mastectomy? Beserta indikasi, kekurangan dan kelebihan.7. Apa prinsip molecular targeted therapy? Beserta indikasi, kekurangan dan kelebihan.8. Apa interpretasi hasil dari ER(+), PR(+) dan HER2(+3)? Bagaimana prognosisnya?9. Apakah molecular targeted therapy bisa menjadi terapi primer?10. Apakah fungsi dari tes reseptor?11. Apakah perbedaan hasil tes reseptor pada orang normal dan orang yang terkena kanker?12. Apa saja etiologi dari karsinoma ductal invasif?13. Bagaimana gambaran pada foto thoraks jika ada metastasis dan kelainan jantung paru?14. Apakah fungsi dari radioterapi, kemoterapi dan molecular targeted therapy?3. Langkah III: Menganalisis permasalahan dan membuat pernyataan sementara mengenai permasalahan (tersebut dalam langkah II).Analisis sementara oleh kelompok kami mengenai permasalahan yang disebutkan dalam langkah II adalah:1. Pertanyaan dijawab di LO2. Kelebihan dan kekurangan serta indikasi dan kontraindikasi pemeriksaan USG, foto thoraks, dan mammografi adalah :USGUntuk membedakan tumor padat/kistik. Pada jenis USG color Doppler digunakan untuk membedakan tumor ganas/jinak, melihat aliran darah. Keuntungan menggunakan USG adalah dapat digunakan segala usia, segala posisi, segala bagian tubuh.Sedangkan kekurangannya tidak dapat menembus udara.Foto ThoraksDigunakan untuk mendeteksi tumor padat.Digunakan juga untuk mencari metastasis di thorax. Untuk mencari nodul metastasis berupa 1. koin lesi/ nodular type2. pneumonic / broncho pneumonic type3. efusi pleura4. penyebaran limfogenik5. pembesaran kelenjar getah bening6. destruksi costaMammografiKhusus payudara, pada usia lebih dari empat puluh tahun dan bisa menggambarkan bentuk payudara secara umum. Dapat digunakan untuk mikro kalsifikasi dimana USG tidak bisa.Namun tidak bisa untuk pasien dengan ulkus, tidak bisa untuk aksila, dan tidak bisa untuk pasien yang mesnyusui.3. Pertanyaan dijawab di LO.4. Pertanyaan dijawab di LO.5. Tes yang dilakukan untuk mengetahui ER(+), PR(+), dan HER2 (+3) :ER(+) dites dengan pengambilan sampel jaringan yang mengalami keganasan. ER positif menunjukkan bahwa sel kanker tersebut bereaksi terhadap reseptor estrogen. Jadi, pada saat terjadi paparaan estrogen yang tinggi (masa menjelang menopause dan keadaan anovulasi), maka sel kansker tersebut dapat memanfaatkan estrogen untuk stimulasi pertumbuhannya secara autokrin. Saat estrogen sudah berikatan dengan reseptornya, maka sel kanker akan dipicu mengeluarkan TGF- untuk memenuhi pertumbuhan sel kanker tersebut.Penentukan status reseptor hormonal ER (+), PR (+), HER-2 (+3) dilakukan dengan metode standar pemeriksaan.immunohistokimia (IHK). Prosedur ini dapat diterapkan pada jaringan hasil core biopsy maupun bahan dari eksisi. Fiksasi yang kurang bagus dapat mempengaruhi hasil ER. Kontrol yang positif kuat, positif lemah, dan negatif harus ada pada setiap proses pewarnaan IHK (Payne SJL., 2008).Imunohistokimia juga digunakan untuk mendeteksi ekspresi protein HER-2. Metode imunohistokimia memastikan bahwa imunoreaktivitas yang kuat pada membran sel kanker hanya terdeteksi pada kasus- kasus yang secara Fluorescence in situ hybridization (FISH) positif. Skor untuk menilai ekspresi HER-2 terdiri dari grade 0 sampai +3 berdasarkan pada penilaian intensitas reaksi dan prosentase sel-sel yang positif (Payne SJL, 2008).Panduan yang dipakai saat ini menyatakan bahwa pada kasus-kasus borderline (HER-2 positif 2) perlu dilakukan analisa lebih lanjut dengan FISH untuk mengkonfirmasi hasilnya.6. Macam-macam mastektomi serta indikasi, kelebihan, dan kekurangan :Pembedahan KuratifPembedahan untuk kuratif ditentukan oleh rekurensi local.Bila tindakannya baik, indikasinya tepat dantekniknya memenuhi kaidah-kaidah standar pembedahan terhadap tumor maka diharapkan rekurensi lokalnya 10% dalam sel tumor

3+Positif, pewarnaan membran kuat dan >10% dari sel tumor

(Ontilo, 2009)9. Seiring perkembangan jaman, terapi untuk kanker payudara sudah berkembang dengan berbagai metode. Wacana untuk menjadikan molecular target therapy sebagai terapi primer sampai saat ini dirasa belum cukup. Beberapa aktivitas menggunakan molecular target therapy dinilai gagal untuk melakukan harapan bila digunakan sebagai agen tunggal pada pasien. Selain itu, diperlukan pemilihan pasien, tes yang lebih baik untuk dosisnya, pengetahuan tentang berbagai efek samping dan resistensi, dan cara memprediksi mengatasi resistensi obat. Di sisi lain, pemilihan pasien untuk terapi yang ditargetkan telah menjadi tantangan dalam beberapa kasus karena kurangnya biomarker yang dapat diandalkan untuk memprediksi efektivitas agen ditargetkan. (Munagala, 2011)Jadi sebaiknya molecular target therapy digunakan bersamaan dengan kemoterapi lain, dengan tujuan untuk menghindari hal negatif/kekurangan seperti yang disebutkan di nomor 8.Prinsip dari Molecular Targeted Therapy:1. Membunuh langsung sel tumor2. Menghambat siklus sel (induksi apoptosis)3. Menghambat metastasis sel tumor4. Menghambbat neoangiogenesis5. Menstimulus imunitas anti-tumor (sitokin, vaksin)10. Fungsi dari tes reseptor:Status hormonal melalui ekspresi estrogen receptors (ER) dan progesterone receptors (PR) telah lama digunakan untuk menentukan kesesuaian penderita untuk terapi endokrin.Sementara Human Epidermal growth factor Receptor-2 (HER-2/neu) telah dimasukkan ke dalam pemeriksaan rutin karena fungsinya sebagai petanda prognosis dan khususnya untuk memprediksi respons terhadap terapi antibodi monoklonal, seperti trastuzumab (Payne SJL, 2008).Peneliti lain menyatakan bahwa ekspresi HER-2 yang tinggi berhubungan dengan derajat histopatologi yang tinggi, ketahanan yang menurun, dan respons terhadap methotrexate dan modulator reseptor hormonal yang menurun, dan respons terhadap doxorubicine yang meningkat. Selain itu juga dikaitkan dengan ukuran tumor yang lebih besar, metastase ke kelenjar getah bening, serta angka ketahanan yang lebih buruk.11. Pertanyaan dijawab di LO.12. Pertanyaan dijawab di LO.13. Pertanyaan dijawab di LO.14. Pertanyaan dijawab di LO.4. Langkah IV :Menginventarisasi permasalahan secara sistematis dan pernyataan sementara mengenai permasalahan pada langkah III.

KontraindikasiIndikasiJenisMolecular Targeted TherapyKemoterapiRadioterapiTerapiIDCDiagnosisInterpretasiPemeriksaan Status ReseptorFNABFoto thoraxUSGPemeriksaan PenunjangPemeriksaan FisikMammaeAxillaMammaeAxillaLokasiBenjolan

Ciri

5. Langkah V: Merumuskan tujuan pembelajaran1. Apakah metastasis selalu kenyal dan mobile?2. Apa saja klasifikasi penyakit berdasarkan status reseptor (ER, PR, HER2)?3. Bagaimana gambaran keganasan pada USG mammografi?4. Apa perbedaan hasil tes reseptor antara orang normal dan orang yang terkena kanker?5. Apa saja etiologi dari karsinoma duktal invasif? 6. Bagaimana gambaran foto thoraks bila ada metastasis dan kelainan jantung paru?7. Apakah fungsi dari radioterapi , kemoterapi, dan molecular targeted theraphy? Kapan sebaiknya digunakan? Apakah ada hubungannya antara satu terapi dengan terapi yang lainnya?8. Apakah penyakit ini bisa sembuh? Bisa balik tidak (rekurensi)?9. Apakah perlu pemeriksaan lain untuk mengetahui adanya metastasis? Bila perlu, apa pemeriksaannya?10. Bila prognosis pasien memburuk, apakah perlu dilakukan terapi untuk pasien? Jika perlu, apa terapi yang diberikan?6. Langkah VI: Mengumpulkan informasi baru, Dari tujuan pembelajaran pada langkah ke-5, kemudian dicari jawabannya dari sumber pustaka. Sumber pustaka yang digunakan berasal dari jurnal ilmiah (internet), buku text, bahan kuliah, dan pakar. Sumber pustaka yang dicari merupakan sumber-sumber pustaka yang diterbitkan 10 tahun terakhir, sehingga diharapkan sumber pustaka tersebut masih valid dan up-to-date.7. Langkah VII: Melaporkan, membahas dan menata kembali informasi baru yang diperoleh.Karakteristik dari sel kanker yang bermetastasis. Sel kanker yang bermetastasis merupakan sel kanker yang memiliki sifat seperti induknya. Sel kanker tersebut bermigrasi jika dia sudah memiliki kemampuan menembus membran dan mengikuti aliran darah dan aliran kelenjar getah bening dengan menyamarkan dirinya sampai berhenti di suatu tempat yang reseptornya cocok dan dia bisa bertahan hidup disana, sehingga dia bisa membentuk sel tumor baru di daerah tersebut. Gambaran sel kanker hasil metastasis sama dengan sel kanker primer. Begitu pula sifatnya, yaitu ganas. Namun sel kanker ganas memiliki progresi sehingga bentuk awalnya mengikuti bentuk pertumbuhan sel kanker primer sehingga masih kenyal dan mobile namun sifat sel kanker itu sama seperti sel kanker primernya yaitu ganas.Klasifikasi penyakit berdasar ER, PR, dan HER2Pada klasifikasi penyakit payudara terdapat beberapa subtipe yaitu:a. LUMINAL ASel-sel kanker yang berasal dari inner (luminal) cells duktus kelenjar payudara. Estrogen receptor-positive (ER+) dan/atau progesterone receptor-positive (PR+) HER2/neu-negative (HER2-) Ki67 (factor proliferasi)rendah Tumor grade rendah atau sedangSubtipe ini cenderung mempunyai prognosis yang paling baik, dengan survival rates yang tinggi dan recurrence rate yang rendah. Hanya 12-15% dari luminal A tumor mempunyai mutasi p53, yaitu faktor tumor supresor gen yang dihubungkan dengan prognosis yang buruk.b. LUMINAL BSel-sel kanker yang berasal dari inner (luminal) cells duktus kelenjar payudara. Estrogen receptor-positive (ER+) dan/atau progesterone receptor-positive (PR+) HER2/neu-positive (HER2+) Ki67 (factor proliferasi) tinggi (>14%)Luminal B tumor lebih sering ditemukan pada umur muda dibandingkan dengan luminal A tumor. Beberapa faktor yang menyebabkan prognosisnya buruk adalah : Tumor grade yang tinggi Ukuran tumor lebihbesar Lymph node-positive Mutasi p53 hampir 30%c. TRIPLE NEGATIF/BASAL-LIKESel-sel kanker payudara yang pada pemeriksaan IHC mendapatkan hasil: Estrogen receptor-negative (ER-) Progesterone receptor-negative (PR-) HER2/neu-negative (HER2-)Seringkali triple negative disamakan dengan basal-like. Basal-like tumor mempunyai bentuk sel yang hamper sama dengan outer (basal) cells lining duktus kelenjar payudara. Basal-like tumor mengekpresikan HER1 dan/atau cytokeratin 5/6 proteins dan hamper semua mengandung mutasi p53. Hampir sebagian besar triple negative adalah basal-like dan hamper sebagian besar basal-like adalah triple negative. Begitu juga tidak semua triple negative adalah basa-like dan sebaliknya. Hampir 15-20% kanker payudara adalah triple negative atau basal-like. Kanker ini terjadi lebih sering pada wanita muda dan wanita African American. Hampir semua BRCA1 breast cancer adalah triple negative dan basal like. Subtipe ini mempunyai prognosis paling buruk di antara semua subtype kanker payudara dari segi OS dan DFS.d. HER2 TYPEKanker tipe HER2 diberi nama karena status HER2/neu-positive. Estrogen and progesterone receptor-negative (ER-/PR-) HER2/neu +3 Lymph node-positive Poorer tumor gradeHampir 10-15% kanker payudara termasuk dalam profil molekuler seperti ini. Hampir 75% HER2 type tumor mengandung mutasi p53. Mempunyai prognosis yang buruk dan cenderung mengalami rekurensi dan terjadi metastasis jauh. Wanita yang menderita tipe ini cenderung usianya lebih muda dibandingkan Luminal A atau Luminal B.Gambaran USG dan Mamografi Keganasan payudara dibedakan menjadi 2 yaitu keganasan dengan batas kabur dan batas jelas.a. Keganasan payudara dengan batas kabur ( tipe scirrhus )Sebagian besar keganasan payudara yang dapat terdeteksi secara USG mempunyai batas yang kabur. Hal ini disebabkan oleh Karena adanya infiltrasi kanker payudara ke jaringan sekitarnya/ spiculated.Tanda primer :1) Bentuk : bervariasi dapat bundar, oval, berlobulasi atau tak teratur.2) Batas : tidak teratur3) Eko internal : lemah dan inhomegen4) Bayangan akustik posterior : untuk sebagian besar kasus.5) Mikrokalsifikasi : dapat dijumpai untuk sebagian besar kasus dengan diameter lebih dari 1 cm. Tanda sekunder :1) Perubahan atau distorsi susunan anatomi normal jaringan payudara sekitar tumor.2) Penebalan/ kekakuan ligamentum cooperi.3) Retraksi dan penebalan kutis4) Perubahan/ distorsi jaringan lemak subkutisPada mamografi tipe kanker ini akan tampak sebagai suatu massa dengan densitas tingga, berbatas tidak teratur atau mempunyai spikula, dapat berbentuk seperti bintang ( stellata ) , dapat disertai adanya mikrokalsifikasi spesifik dan adanya tanda sekunder, seperti : penebalan kutis, distorsi parenkim sekitar tumor atau pelebaran vaskuler.b. Keganasan payudara yang mempunyai batas jelas.Kira- kira sebanyak 10% dari keganasan payudara dapat mempunyai gambaran USG sepert tipe ini. Tipe ini sering menyebabkan kesulitan dalam diagnosis karena gambarannya sangat mirip dengan tumor jinak seperti fibroadenoma. Karena itu maka sangat perlu untuk mencari tanda- tanda sekunder yang mendukung keganasan apabila berhadapan dengan gambaran USG seperti ini dan secara klinik dicurigai adanya keganasan.Pada mamografi keganasan tipe ini sering disalah artikan sebagai suatu tumor jinak. Penting bagi sonografer untuk melihat lebih teliti mengenai batas tumor tersebut, jika ada sebagian dari batas tumor yang kabur atau berkolaborasi maka kemungkinan suatu keganasan tipe ini belum dapat disingkirkan. (Makes, 1992 dan Pearl, 2008)

Gambar 1 . Massa pada payudara. Spiculated border mengindikasikan karsinoma, sedang batas yang tegas mengindikasikan benign. (Pearl, 2008) Perbedaan Hasil Tes Status Reseptor orang normal dengan pasien kankerEstrogen dan progesteron reseptor berada di dalam sel (di nukleus atau bagian lain dari sel) atau berada di permukaan sel payudara yang normal dan beberapa jenis dari sel kanker payudara. Akan tetapi, tidak menutup kemungkinan jika sel kanker payudara tidak memiliki estrogen dan progesteron reseptor. (Jadi pada orang normal juga terdapat reseptor estrogen maupun progesteron, jika pada orang yang terkena kanker, reseptornya bisa negatif/tidak ada).HER-2/NEU merupakan penanda tumor yang pertama kali ditemukan pada kanker payudara dan dapat dilepaskan ke sirkulasi darah. Protein ini dijumpai pada permukaan sel epitel berfungsi sebagai reseptor untuk faktor pertumbuhan sel. Pada sel kanker, protein ini akan kehilangan respon normalnya sehingga menyebabkan konrol regulasi terhadap suatu sel hilang dan timbul kanker.Penanda ini diperiksa dengan memeriksa sel kanker dengan immunohistochemistry atau pewarnaaan khusus pada jaringan kankernya. Untuk menghitung kadarnya dalam darah/serum, maka dilakukan pemeriksaan ELISA. Kadar normal dalam darah adalah dibawah 450 fmol/ml (Sudoyo, 2009)Etiologi dari Invasif Duktal KarsinomaEtiologi dari Invasif Duktal Karsinoma sendiri masih belum jelas, tetapi erat kaitannya dengan beberapa faktor, yaitu:1. Perubahan GenetikBeberapa perubahan gen yang terlibat antara lain: overekspresi protoonkogen HER-2/neu (30 % kasus), amplifikasi RAS dan MYC, mutasi RB dan TP53, serta inaktivasi reseptor estrogen melalui hipermetilasi promoter.2. Pengaruh HormonalKelebihan estrogen endogen mempunyai pengaruh yang signifikan. Estrogen menstimulasi produksi growth factor (TGF-a, PDGF, FGF, dll) yang mendukung pertumbuhan tumor.3. Pengaruh lingkunganDari berbagai penelitian yang dilakukan, terdapat perbedaan prevalensi kejadian kanker payudara berdasarkan letak geografis (Kumar, et al. 2013).Abnormalitas atau kelainan gambaran pada foto thoraksAbnormalitas atau kelainan gambaran yang biasa terlihat dari CXR adalah:1. Nodule (daerah buram yang khas pada paru)Biasanya disebabkan oleh neoplasma benign/malignan, granuloma (tuberculosis), infeksi(pneumoniae), vascular infarct, varix, wegeners granulomatosis, rheumatoid arthritis.Kecepatan pertumbuhan, kalsifikasi, bentuk dan tempat nodul bisa membantu dalam diagnosis.Nodul juga dapat multiple.2. KavitasYaitu struktur lubang berdinding di dalam paru. Biasanya disebabkan oleh kanker, emboli paru,infeksi Staphyllococcus. aureus, tuberculosis, Klebsiella pneumoniae, bakteri anaerob danjamur, dan wegeners granulomatosis.3. Abnormalitas pleura.Pleural adalah cairan yang berada diantara paru dan dinding thorax. Efusi pleura dapat terjadipada kanker, sarcoid, connective tissue diseases dan lymphangioleiomyomatosis.Penggunaan dari terapi-terapi pada skenarioDalam skenario, pasien menderita kanker payudara jenis Invasif ductal karsinoma, dengan benjolan di bagian lateral atas payudara sinistra diameter 6 cm, dan benjolan 2 cm di axilla sinistra yang menunjukkan adanya metastasis ke jaringan limfe regional. Staging kanker pasien adalah Stadiu 3B dengan T3 dimana diameter tumor lebih dari 5 cm, N2 dimana terdapat benjolan 2 cm di limfonodi regional, serta M1 dimana menunjukkan adanya metastasis.Pasien lalu menjalani radioterapi, kemoterapi dan molecular targeted therapy (MTT). Radioterapi diberikan dengan tujuan untuk membunuh sel-sel kanker dengan radiasi. Radioterapi bisa menyebabkan kematian sel melalui dua mekanisme; 1) sel kanker terkena radiasi yang menyebabkan kerusakan pada DNAnya lalu akhirnya berlanjut dengan kematian sel itu, atau 2) sel kanker yang terkena radiasi akan membentuk molekul-molekul radikal bebas di dalam dirinya, sehngga menyebabkan kerusakan DNA, dan pada akhirnya menginduksi kematian sel kanker, naik melalui apoptosis, nekrosis, senescence, maupun autofagi, dan lain sebagainya (Baskar R. et al, 2012).Pengguanan radioterapi dalam pengobatan kanker payudara harus dikombinasikan dengan kemoterapi. Kemoterapi sendiri diberikan dengan tujuan terapi kuratif dan terapi paliatif. Terapi paliatif dilakukan jika terapi kuratif tidak memugkinkan. Indikasi penggunaan kemoterapi adalah 1) pada neoplasma yang sudah mengalami metastasis dan pasien tidak setuju jika dilakuakn pembedahan, 2) sebagai suplemen sebelum dilakukan terapi bedah dengan tujuan untuk mencegah adanya mikrometastasis. Dalam penggunannya, kemoterapi akan menyebabkan semua sel yang sedang berproliferasi mati, sehingga tidak hanya sel tumor yang mati, tetapi juga sel sehat. Sel tumor yang masih pada tahap G0 tetap ada dan bertahan sehingga perlu dilakuakan terapi kombinasi.Adapun MTT merupakan terapi dengan target molekuler, tujuannya untuk mensupresi gen tertentu atau menghilangkannya agar tidak terjadi overekspresi. Sebagaimana sel kanker yang mempunyai hallmark tertentu, maka MTT juga bekerja untuk menghambat atau menekan proses yang berkaitan dengan masing- masing hallmarknya. Mekanisme kerja MTT dapat dijelaskan pada gambar berikut.

Salah satu contoh MTT yaitu penggunaan antibody monoklonal seperti Trastuzumab, dimana akan memblokir sinyal-sinyal pertumbuhan HER-2 sehingga menurunkan overekspresi dari gen tersebut (Vanneman M, Dranoff G., 2012). Tujuan dari terapi kanker payudara adalah menghilangkan seluruh sel kanker sebanyak-banyaknya. Pada skenario dilakukan MRM karena MRM telah menjadi standard terapi bedah untuk tahap awal kanker payudara yang sudah metastasis ke limfonodi. MRM menggantikan Radical Mastectomy (RM) yang sudah banyak ditinggalkan. MRM sama efektif dengan RM, tetapi meninggalkan otot dada, mencegah bentukan lubang, pada payudara yang biasa ada pada RM. MRM berusaha untuk mempertahankan jaringan sehat agar operasi rekonstruksi dapat berjalan dengan baik.Status pasien setelah menjalani terapiPasien bisa sembuh dari penyakitnya (kanker), dengan melewati berbagai macam terapi sesuai dengan kasus yang dimiliki pasien tersebut. Jika ditanya, apakah kanker yang nantinya berhasil disembuhkan/dihilangkan tersebut, apakah bisa kembali? Bisa, tapi hal itu bisa dicegah, salah satunya dengan radioterapi (seperti yang dibahas pada skenario kedua) yang intinya dengan dilakukannya radioterapi, diharapkan bisa membersihkan sisa-sisa sel kanker dalam tubuh.Terkadang pihak yang merawat pasien, ditanyai oleh pasien dan keluarganya, tentang berapa lama lagi dia bisa hidup dengan kanker yang dialaminya? Pertanyaan yang sulit dijawab, karena hal tersebut bisa dipengaruhi oleh banyak faktor, seperti tipe kankernya, lokasinya di mana dan jika ternyata si pasien juga memiliki penyakit lainnya. Setidaknya pihak yang merawat pasien bisa memberikan estimasi terkait waktu, dengan pertimbangan estimasi waktu tadi tidak berlebihan maupun terlalu kurang waktunya. Agar tidak memberikan harapan kosong dan juga bisa jadi menghancurkan harapan si pasien untuk bisa hidup lebih lama.Perlukah pemeriksaan lain untuk mengetahui adanya metastasis ke organ lainUntuk mengetahui ada tidaknya metastasis kanker ke jaringan atau organ di sekitarnya, maka dilakukan pemeriksaan penunjang. Dalam skenario, dokter telah melakukan pemeriksaan foto thorak untuk mengetahui ada tidaknya metastasis ke daerah dada pasien, dan juga melakukan pemeriksan Patologi Anatomi terhadap hasil biopsy jarum halus pada jaringan payudara dan limfonodi regional pasien, sehingga tidak diperlukan lagi pemeriksaan penunjang seperti CT scan, MRI, dan lain sebagainya. Disamping itu, juga dengan pertimbangan biaya dan kondisi psikis serta fisik pasien, maka tidak diperlukan pemeriksaan penunjang lebih lanjut.Dan jika perlu dilakukan, ada beberapa contoh pemeriksaan penunjang yang bisa membantu mengetahui adanya metastasis:a. Bone ScanningBone Scanning adalah sebuah studi yang digunakan untuk mengidentifikasi lesi pada tulang seperti patah tulang, infeksi, atau tumor. Untuk menentukan ada tidaknya metastasis di tulang. Tes ini menggunakan bahan radioaktif yaitu contohnya Tc 99m MDP (Methylenediphosphate. Sebuah radioisotop disuntikkan ke pembuluh darah dan dibiarkan untuk beredar ke seluruh tubuh. Distribusi radioaktivitas dalam kerangka diukur oleh kamera khusus yang dapat mendeteksi emisi sinar gamma. Lesi pada tulang dengan peningkatan aktivitas metabolik (misalnya, patah tulang, tumor, atau infeksi) akan menunjukkan peningkatan penyerapan radioisotop dan muncul sebagai daerah gelap di tulang. Juga disebut tulang skintigrafi). Kelemahannya adalah kurang sensitif apabila mendeteksi lesi osteolitik tanpa proses osteblastik (multiple myeloma) dan juga sulit membedakan lesi maligna dan benigna.

b. CT ScanPemindai CT-scan atau CT-scanner (computerized tomography scanner) adalah mesin sinar-x khusus yang mengirimkan berbagai berkas pencintraan secara bersamaan dari sudut yang berbeda. Berkas-berkas sinar-X melewati tubuh dan kekuatannya diukur dengan algoritma khusus untuk pencitraanCT scan digunakanuntuk mengetahui adanya ekstensi tumorke jaringan sekitarnyatermasuk jugapadajaringan neurovaskuler atauinvasinya pada jaringan otot, biasanya pada tulang pipih (flat bone) dimana perubahan periosteal susah untuk dikenal pasti. CT scan digunakan untuk deteksi sekiranya ada metastasis jauh seperti di paru-paru, limfonodi, dantulang. Thorasic ct scan adalah pilihanuntuk mendeteksi metastasiske paru. CT scan merupakan pilihan yang baik untuk mendeteksi os di tulang tulang yangmemiliki struktur yg susah untuk dilihat seperti dimaxilla, mandibula atau pelvis yang gambarannya kurang jelas di radiografi konvensional. CT scan dapat menunjukkan gambaran lebih jelas pada anatomi regional, destruksi tulang begitu juga dengan ada ekstent soft tissues.c. MRIMRI(Magnetic Resonance Imaging) adalah teknik diagnostik yang menggunakanmedan magnet dangelombang radiountuk menghasilkan gambarrincijaringan lunaktubuhdan tulang.MRI membuat pencitraan tulang dengan menggunakanmagnet yang terbentuk di sekitartubuhuntuk merangsangatomhidrogen.Setelahatomkembali ketingkat rangsang normal, merekamemancarkan energiyangterdeteksi padascanner. MRI scanumumnyadianggap sebagai studi pencitraan yang terbaik.Faktor kelebihan yang dimilikinya, terutama kemampuannya membuat potongan koronal, sagital, aksial dan oblik tanpa banyak memanipulasi posisi tubuh pasien sehingga sangat sesuai untuk diagnostik jaringan lunak.Jika prognosis buruk, apakah harus diberi terapi? Dan jika diberi, terapi apa yang diberikan?Terapi yang diberikan bila prognosis buruk biasanya adalah terapi palliatif dengan tujuan untuk memperbaiki kualitas hidup dari si pasien, tapi tidak tertutup kemungkinan untuk melakukan terapi-terapi lain dengan tujuan untuk menyembuhkan. Yang cukup penting adalah perlu adanya informed concern kepada pasien, lalu dijelaskan kepada pasien tentang keadaannya (seperti di nomor 8 tadi), juga bisa diberitahu bahwa terapi juga tidak bisa menjamin 100% pasien akan sembuh total. Setelah itu ditanyakan ke pasien, apakah mau diberikan terapi atau tidak.Salah satu terapi yang diberikan jika prognosis buruk adalah hospice care, di mana biasanya diberikan kepada orang yang diprediksi dari kankernya serta faktor-faktor lain memiliki masa hidup yang diperkirakan tinggal sebentar, biasanya jika diberikan terapi ini, dokter sudah menghentikan terapi lainnya. Di sini hospice care yang dimaksud biasanya berupa pemberian konseling kepada keluarga maupun pasien, mengurangi stress pada pasien, dan hal-hal yang bisa membuat pasien merasa nyaman di sisa hidupnya. (Jika prediksi dari dokter tepat)

BAB IIIKESIMPULAN

Pada diskusi kali ini, kami menyimpulkan bahwa pasien terdiagnosis karsinoma duktal invasif dengan keadaan cukup parah dari keterangan pemeriksaan fisik bahwa didapatkan benjolan ukuran diameter 6cm di kuadran lateral atas mammae sinistra, kenyal, terfiksir, papilla mammae retraksi. Pada axilla sinistra juga didapatkan benjolan diameter 2cm, kenyal dan mobile, yang menandakan bahwa kankernya juga sudah menyerang limfonodi.Dilakukan pemeriksaan penunjang seperti USG, mammografi, foto thoraks dan juga pemeriksaan biopsi jarum halus di lab PA, untuk memastikan diagnosis setelah dilakukan pemeriksaan fisik.Diberikannya terapi (radioterapi, kemoterapi dan molecular targeted therapy) diusahakan untuk menyembuhkan kanker si pasien.

BAB IVSARANPada diskusi kali ini, diskusi berjalan cukup baik, hanya saja mungkin perlu lebih sedikit ditertibkan dan mungkin lebih banyak lagi dalam mencari sumber-sumber referensi yang terkait dengan skenario.Dan saran untuk pasien, dengan kasus kanker yang sudah berukuran cukup besar dan nampak cukup parah, semoga pasien tetap memiliki semangat untuk bertahan hidup, serta menjalani terapi-terapi yang bisa membantunya, baik untuk mengobati maupun memperbaiki kualitas hidupnya, karena kanker itu sangat menyakitkan rasanya. Dan tetap percaya diri dengan keadaan tubuhnya sekarang (terutama setelah dilakukan MRM).

DAFTAR PUSTAKAwww.litbang.depkes.go.id/media/data/mri.pdf. Diakses September 2014.Payne SJL, Bowen RL, Jones JL & Wells CA. 2008. Predictive Markers in Breast Cancer-The Present Histopathology; 52: pp82-90.Onitilo AA, Engel JM, Grenlee RT, Mukesh BN. 2009. Breast Cancer Subtypes based on ER/PR and HER2 Expression: comparison of clinicopathologic features and survival. Diakses pada Senin, 15 September 2014 pada http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2705275/Kumar, et al. 2013. Robbins Basic Pathology 9th edition. Philadelphia PA: Elsevier Saunders. P: 713.Widjaja, JH. 2011. Peranan Status Hormonal ER, PR, dan HER-2/ NEU Dengan Terapi Kanker Payudara. tersedia pada http://elib.fk.uwks.ac.id/asset/archieve/jurnal/vol2.no1.Januari2011/PERANAN%20STATUS%20HORMONAL%20ER.pdf Diakses September 2014.Sudoyo, AW, et al. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi V. Jakarta Pusat: Interna Publishing. hal. 1424-1428.Longo, Fauci, etc. 2012. Harrison's Principles of Internal Medicine. 18th edition. America : Mc Graw Hill.Papadakis, Maxine A. And Stephen J.McPhee. 2014. Current Medical Diagnosis and Treatment. 53rd edition. America : Mc Graw Hill.Desen, Wan. 2013. Onkologi Klinis FK UI edisi 3. Jakarta : Badan Penerbit FK UI.Nguyen PL, Taghian AG, Katz MS et al (2008). Breast cancer subtype approximated by estrogen receptor, progesterone receptor, and HER-2 is associated with local and distant reccurence after breast-conserving therapy. J ClinOncol, 26: 2373-2378.Lee A, (2007). Clinical and Health Economic Outcomes of Alternative HER2 Test Strategies for Guiding Adjuvant Trastuzumab Therapy.Makes, D. 1992. Atlas USG Payudara dan Mamografi. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Press.Pearl, O. 2008. Lange Q&A Mammography Examination. New York: McGraw Hill. Baskar R, Lee KA, Yeo R, Yeoh KW. Cancer and Radiation Therapy: Current Advances and Future Directions. Int J Med Sci. 2012;9(3):193-9.Vanneman M, Dranoff G. Combining Immunotherapy and Targeted Therapies in Cancer Treatment. Nat Rev Cancer;12(4):237-51.Munagala R, Aqil F, Gupta RS. 2011. Promising molecular targeted therapy in breast cancer. Diakses pada Rabu, 17 September 2014 pada http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3113372/National Cancer Institute (2012). End-of-Life Care for People Who Have Cancer. National Institutes of Health. http://www.cancer.gov/cancertopics/factsheet/Support/end-of-life-care - Diakses September 2014.