LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN

TRAUMA KEPALA

MOKHAMAD RIZA SYARIF

135070209111009

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

MALANG

2014

1. Definisi

Trauma kepala adalah istilah yang sangat luas, dimana kondisinya tergantung dari

area kepala yang mengalami injuri. Cedera kepala meliputi trauma kulit kepala,

tengkorak, dan otak (Smeltzer, 2010). Cedera kepala merupakan penyebab kematian

dan morbiditas pada anak-anak, akibat adanya faktor resiko yang signifikan terjadi

trauma seiring pertumbuhan dan perkembangan system neurologi mereka. Komplikasi

yang ditimbulkan akibat cedera kepala pada anak dapat berdamapak serius sepanjang

hidup nya sehingga mengganggu fungsi fisik, psikologis dan kognitif (Susan Scott

Ricci, 2009).

2. Etiologi

Penyebab tersering trauma kepala pada anak-anak adalah jatuh, kecelakaan

kendaraan bermotor, kecelakaan sepeda dan pejalan kaki, tempat rekreasi serta

kekerasan pada anak-anak.(Adams et al., 2010; Baren, Brennan, Brown, & Rothrock,

2008; Verive, Stock, Singh, & Corden, 2014)

3. Pathofisiologi

Banyak faktor yang meningkatkan kerentanan anak terjadi trauma kepala dibandingkan

orang dewasa, kepala lebih besar dibandingkan ukuran tubuh, anak anak juga rentan

mengalami trauma kepala akibat faktor aktifitas psikososial tingginya aktifitas fisik,

tidak bias diam, perkembangan motorik yang belum lengkap, dan kurang nya

kemampuan mempertimbangkan dan pengetahuan. Ketergantungan mereka pada

orang lain untuk merawat mereka menjadikan mereka sangat rentan terhadap

terjadinya trauma, anak-anak kurang dari 3 tahun memiliki aktifitas tulang belakang

yang aktif terutama di bagian leher diantara otot leher yang belum mature. Resiko

akselerasi deselerasi injuri. Goncangan Akselerasi tiba-tiba dari kepala pada anak

menyebabkan deformitas tengkorak dan pada otak akan mengalami goncangan

menjadi memar, perdarahan otak, pecahnya pembuluh darah arteri otak, tulang kepala

anak-anak yang masih lunak dapat meningkatkan resiko terjadi fraktur skull, dan

trauma penetrasi

a. Cidera otak primer:

Adalah kelainan patologi otak yang timbul segera akibat langsung dari trauma. Pada

cidera primer dapat terjadi: memar otak, laserasi.

b. Cidera otak sekunder:

Adalah kelainan patologi otak disebabkan kelainan biokimia, metabolisme, fisiologi

yang timbul setelah trauma.

Tekanan intrakranial dipengaruhi oleh:

a. edema fokal atau difusi

b. hematoma epidural

c. hematoma subdural

d. hematoma intraserebral

e. over hidrasi

f. Sepsis/septik syok

g. Anemia

h. Shock

Proses fisiologis yang abnormal ini lebih memperberat kerusakan cidera otak dan

sangat mempengaruhi morbiditas dan mortalitas.(Verive et al., 2014)

PATOFISIOLOGICidera kepala                TIK  - oedem Respon biologi (Hypoxemia)                                              - hematomCidera otak primer              Cidera otak sekunder

Kontusio Laserasi   Kelainan metabolism

                                    Kerusakan cel  otak

Aliran darah keotak ¯

Gangguan autoregulasi           

rangsangan simpatis              Stress

tahanan vaskuler       katekolamin sekresi asam lambung

Sistemik & TD Mual, muntah

O2 ¯ à gangguan metabolisme   Asupan nutrisi kurang

Asam laktat

Oedem otak             ¯ tek. Pemb.darah                   tek. Hidrostatik                  

kebocoran cairan kapileGangguan perfusi jaringan Cerebral                                  Pulmonal oedema paru à cardiac output¯

Difusi O2 terhambat  

Gangguan perfusi jaringan

                                                    Gangguan pola napas à hipoksemia, hiperkapnea

4. Manifestasi klinis

Gejala yang muncul pada cedera kepala tergantung pada jumlah dan distribusi

cedera otak nyeri menetap dan menetap menandakan adanya fraktur.

a. Fraktur tulang tengkorak

Sering terjadi pada anak-anak kurang dari 2 tahun, Karen atulag tengkorak

yang belum matur. perdarahan hidung, telinga, dan bawah konjungtiva, area

ekimosis memar mungkn di atas mastoid( battle sign), adanya fraktur dasar

tengkorak dapat ditandai adanya kebocoran cairan serebro spinal dari telinga

dan hidung. Kebocoran cairan otak ini dapat menyebankan komplikasi yang

serius seperti meningitis jika ada bakteri yang masuk ke isi cranial melalui

hidung telinga atau sinus melalui robekan dura

b. Konkusi otak

Paling sering terjadi pada kondisi trauma kepala. Basanya akibat benturan

saat olah raga, barmain, kecelakaan sepeda.Tanda gejala yang muncul

amnesia dan kebingungan sesaat setelah trauma, dapat terjadi kehilangan

kesadaran atau tidak . muntah, sulit berkonsentrasi

c. Memar otak

Akibat dari benturan kepala yang keras saat terja di kecelakaan, gejala yang

muncul gangguan penglihatan, kekuatan dan sensasi, tergantung juga pada

luasnya cedera vaskuler yang terjadi. Kehilangan kesadaran dalam waktu

yang lama paralisis,

d. Perdarahan otak yang sering terjadi pada anak:

sangat rendah terjadi Insiden Epidural hematom akibat fraktur tulang

tengkorak. Kondisi ini akibat pecahnya pembuluh darah/cabang-cabang arteri

meningeal media yang terdapat di duramater sehingga pengumpulan darah

diantara tulang tengkorak dan duramater, perdarahan ini sulit berhenti dengan

sendirinya oleh karena itu kondisi ini sangat berbahaya. Dapat terjadi dalam

beberapa jam sampai 1 – 2 hari. Lokasi yang paling sering yaitu dilobus

temporalis dan parietalis.

Tanda dan gejala: penurunan tingkat kesadaran segera setelah cedera

kemudian diikuti pemulihan yang nyata secara perlaa-lahan, nyeri kepala,

muntah, hemiparesa. Dilatasi pupil ipsilateral, pernapasan dalam dan cepat

kemudian dangkal, irreguler, penurunan nadi, peningkatan suhu.

e. Subdural hematoma relatif jarang terjadi, biasanya selalu disertai dengan

fraktur tengkorak. pecahnya pembuluh darah vena/jembatan vena yang

biasanya terdapat diantara duramater, terjadinya perdarahan lambat dan

sedikit. Akumulasi darah dapat terjadi secara akut dan kronik diantara

duramater dan jaringan otak,. Terjadi Periode akut terjadi dalam 48 jam – 2

hari atau 2 minggu dan kronik dapat terjadi dalam 2 minggu atau beberapa

bulan.

Tanda dan gejala: Nyeri kepala, bingung, mengantuk, menarik diri, berfikir

lambat, kejang dan edema pupil.

Secara umum tanda dan gejala

a. penurunan kesadaran

b. deficit neurologi,

c. Perubahan tanda tanda vital\

d. Kejang-kejang

e. Gangguan saluran nafas

f. Gangguan penglihatan

g. Gangguan sensorik

5. Pemeriksaan diagnostik

a. Pemeriksaan fisik dilakukan dengan menkaji status neurologi yang

mengarah pada cedera kepala, namun kondisi abnormal kurang tampak

diperoleh pada cedera kepala.

b. X-Ray: mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur

garis (perdarahan / edema), fragmen tulang.

c. CT –scan kepala cara ini untuk mendeteksi gambaran luas sifat lokasi dan

luasnya lesi denganbaik. CT Scan: tanpa/dengan kontras) mengidentifikasi

adanya hemoragik, menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan

otak.

d. MRI

e. Angiografi serebral di gunakan untuk menggambarkan adanya hematom

supratentorial, ekstraserebral dan intraserebral, dapat diperoleh gambaran

lateral dan antero-posterior tengkorak.

f. Analisa Gas Darah: medeteksi ventilasi atau masalah pernapasan

(oksigenasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial.

g. Elektrolit: untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat

peningkatan tekanan intrakranial.

6. Tata laksana

Secara umum tata laksana pada cedera kepala adalah sebagai berikut:

a. Konservatif

Anak yang mengalami cedera kepala berat memerlukan perawatan intensif

dini hingga kondisinya stabil. Fokusnya pada mempertahankan airway,

monitor pernafasan, sirkulasi status hemodinamik, status neurologi,

mencegah terjadi kejang, dan perawatan injuri lain yang berkaitan dengan

trauma.

b. Bedrest total

c. Pemberian obat-obatan

d. Observasi tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran.

e. Treatmen pada Fraktur tulang tengkorak

Umumnya tidak memerlukan terapi pembedahan namun memerlukan

observasi yang ketat. Namun jika pada compound skull fraktur maka

tindaka pembedahan diperlukan.Rinorea dan otore cairan serebri spinal

menetap biasanya memerlukan intervensi pembedahan

f. Beberapa kasus Subdural hematoma memerlukan pemasangan subdural

drainage (Taps) pada anak- anak yang usianya lebih tua. Monitoring ketat

status neurologi pada tanda peningkatan tekanan intrakranial.

g. Penanganan Epidural hematoma tergantung pada kondisi klinisnya,

besarnya klot yang terbentuk serta area otak yang mengalami perdarahan.

Jika perlu dilakukan evacuasi dengan pembedahan dan kauterizasi arteri,

semakin dini perdarahan epidural terdeteksi maka hasilnya akan lebih

bagus,, oleh karena itu monitoring ketat sangat diperlukan.

7. Proses asuhan keperawatan

7.1. Pengkajian

Kaji dengan detil riwayat trauma seperti kondisi mental sesaat setelah terjadi trauma,

adakah pingsan atau kehilangan kesadaran, rewel, lethargi, perilaku yang tidak wajar,

muntah (tentukan frekwensi muntahnya), adakah kejang, keluhan nyeri kepala,

perubahan penglihatan, dan atau nyeri leher.

7.2. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan awal berfokus pada ABCs ( airway, breathing, dan sirkulasi) merupakan

bagian dari manajemen gawat darurat. Semua anak yang mengalami cedera kepala

memerlukan pemeriksaan fungsi neurologis secepatnya pemeriksaan fisik meliputi,

yaitu penurunan kesadaran, respon pupil, dan kondisi kejang. Pupil fixed dilatasi

atau fixed konstriksi atau tidak berespon terhadap cahaya adalah kondisi yang

memerlukan intervensi segera.

7.2.1. Breathing

Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan irama jantung, sehingga

terjadi perubahan pada pola napas, kedalaman, frekuensi maupun iramanya, bisa

berupa Cheyne Stokes atau Ataxia breathing. Napas berbunyi, stridor, ronkhi,

wheezing ( kemungkinana karena aspirasi), cenderung terjadi peningkatan produksi

sputum pada jalan napas.

7.2.2. Blood:

Efek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah bervariasi. Tekanan

pada pusat vasomotor akan meningkatkan transmisi rangsangan parasimpatik ke

jantung yang akan mengakibatkan denyut nadi menjadi lambat, merupakan tanda

peningkatan tekanan intrakranial. Perubahan frekuensi jantung (bradikardia,

takikardia yang diselingi dengan bradikardia, disritmia).

7.2.3. Brain

Gangguan kesadaran merupakan salah satu bentuk manifestasi adanya gangguan

otak akibat cidera kepala. Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar

kejadian, vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, baal pada ekstrimitas.

Bila perdarahan hebat/luas dan mengenai batang otak akan terjadi gangguan pada

nervus cranialis, maka dapat terjadi :

Perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi,

pemecahan masalah, pengaruh emosi/tingkah laku dan memori).

Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan sebagian

lapang pandang, foto fobia.

Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi pada mata.

Terjadi penurunan daya pendengaran, keseimbangan tubuh.

Sering timbul hiccup/cegukan oleh karena kompresi pada nervus vagus

menyebabkan kompresi spasmodik diafragma.

Gangguan nervus hipoglosus. Gangguan yang tampak lidah jatuh kesalah satu sisi,

disfagia, disatria, sehingga kesulitan menelan.

7.2.4. Bladder

Pada cidera kepala sering terjadi gangguan berupa retensi, inkontinensia uri,

ketidakmampuan menahan miksi.

7.2.5. Bowel

Terjadi penurunan fungsi pencernaan: bising usus lemah, mual, muntah (mungkin

proyektil), kembung dan mengalami perubahan selera. Gangguan menelan (disfagia)

dan terganggunya proses eliminasi alvi.

7.2.6. Bone

Pasien cidera kepala sering datang dalam keadaan parese, paraplegi. Pada kondisi

yang lama dapat terjadi kontraktur karena imobilisasi dan dapat pula terjadi

spastisitas atau ketidakseimbangan antara otot-otot antagonis yang terjadi karena

rusak atau putusnya hubungan antara pusat saraf di otak dengan refleks pada spinal

selain itu dapat pula terjadi penurunan tonus otot.

8. DIAGNOSA KEPERAWATAN:

8.1. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan penghentian aliran

darah (hemoragi, hematoma); edema cerebral; penurunan TD sistemik/hipoksia

(hipovolemia, disritmia jantung)

8.2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan kerusakan neuromuscular (cedera

pada pusat pernapasan otak).

8.3. Resiko infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kulit rusak, prosedur invasif.

Penurunan kerja silia, stasis cairan tubuh. Kekurangan nutrisi. Respon inflamasi

tertekan (penggunaan steroid). Perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran

CSS).

8.4. Gangguan interpretasi lingkungan berhubungan dengan perubahan transmisi

dan/atau integrasi (trauma atau defisit neurologis).

8.5. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi dan krisis situasional.

Ketidak pastian tentang hasil/harapan.

8.6. Defisit perawatan diri mandi, makan, berpakaian, eliminasi berhubungan dengan

keterbatasan aktifitas fisik.

8.7. Resiko keterlambatan perkembangan. (herdman, 2012),(Doenges, Frances, &

Moorhouse, 2013)

9. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

     Diagnosa Keperawatan Intervensi

Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan Cerebral edema management

otak berhubungan dengan trauma kepala,Tujuan:

Mempertahankan sirkulasi jaringan otak dan mempertahankan fungsi otak.

NOCIntra cranial Pressure dalam batas

normalTekanan darah sistolik dalam

batasnormalTekanan darah diastolic dalam

batasnormalMAP dipertahankan dalam batas

normalNyeri kepala berkurangTidak ada MuntahTidak mengalami AgitasiTidak mengalami demamTidak terjadi penurunan kesadaran

1. Tentukan faktor-faktor yg  menyebabkan koma/penurunan perfusi jaringan otak dan potensial peningkatan TIK.

2. Pantau /catat status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan nilai standar GCS.

3. Evaluasi keadaan pupil, ukuran, kesamaan antara kiri dan kanan, reaksi terhadap cahaya.

4. Pantau tanda-tanda vital: TD, nadi, frekuensi nafas, suhu.

5. Pantau intake dan out put, turgor kulit dan membran mukosa.

6. Turunkan stimulasi eksternal dan berikan kenyamanan, seperti lingkungan yang tenang.

7. Bantu pasien untuk menghindari /membatasi batuk, muntah, mengejan.

8. Tinggikan kepala pasien 15-45 derajad sesuai indikasi/yang dapat ditoleransi.

9. Batasi pemberian cairan sesuai indikasi.10. Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi.11. Berikan obat sesuai indikasi, misal:

diuretik, steroid, antikonvulsan, analgetik, sedatif, antipiretik.

Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan kerusakan neuromuscular (cedera pada pusat pernapasan otak).NOCRespiration statusRespiration status: airway patencyRespiration status ;gas exchangeBatasan Karakteristik:Respiratori rate normalRitme pernafasan normalKedalaman inspirasi normalKemampuan membersihkan jalan nafasTekanan parsial O2 normalTekanan parsial CO2 normalPh darah normalSaturasi oksigenHasil pemeriksaan X rayPerfusi ventilasi seimbang

1. Pantau frekuensi, irama, kedalaman pernapasan. Catat ketidakteraturan pernapasan.

2. Pantau dan catat kompetensi reflek gag/menelan dan kemampuan pasien untuk melindungi jalan napas sendiri. Pasang jalan napas sesuai indikasi.

3. Angkat kepala tempat tidur sesuai aturannya, posisi miirng sesuai indikasi.

4. Anjurkan pasien untuk melakukan napas dalam yang efektif bila pasien sadar.

5. Lakukan penghisapan dengan ekstra hati-hati, jangan lebih dari 10-15 detik. Catat karakter, warna dan kekeruhan dari sekret.

6. Auskultasi suara napas, perhatikan daerah hipoventilasi dan adanya suara tambahan yang tidak normal misal: ronkhi, wheezing, krekel.

7. Pantau analisa gas darah, tekanan oksimetri

8. Lakukan ronsen thoraks ulang.9. Berikan oksigen.10. Lakukan fisioterapi dada jika ada indikasi.

Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan integritas jaringan kulit (trauma,destruksi jaringan). Penurunan kerja silia, stasis cairan tubuh. Kekurangan nutrisi. Respon inflamasi tertekan (penggunaan

1. Berikan perawatan aseptik dan antiseptik, pertahankan tehnik cuci tangan yang baik.

2. Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan, daerah yang terpasang alat invasi, catat karakteristik dari drainase dan adanya inflamasi.

steroid). Perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran CSS)NOCInfection SeverityMempertahankan normotermiaTidak ada tanda-tanda infeksi.      Kriteria evaluasi:Tidak ada demam Tidak menggigilInstabilitas suhu tubuh kisaran ringanTidak ada nyeriKolonisasi kultur bakteri cerebrospinal negativeHasil laboratorium sel darah putih normal

3. Pantau suhu tubuh secara teratur, catat adanya demam, menggigil, diaforesis dan perubahan fungsi mental (penurunan kesadaran).

4. Anjurkan untuk melakukan napas dalam, latihan pengeluaran sekret paru secara terus menerus. Observasi karakteristik sputum.

5. Berikan antibiotik sesuai indikasi

Daftar pustaka

Adams, J. G., Barsan, W. G., Biros, M. H., Danzl, D. F., Gausche-Hill, M., Ling, L. J. (2010). Rosen’s emergency medicine Vol. 1. J. A. Marx, R. S. Hockberger, & R. M. Walls (Eds.), concepts and clinical practice (pp. 2731).

Baren, J. M., Brennan, J. A., Brown, L., & Rothrock, S. G. (Eds.). (2008). Pediatric emergency medicine. Philadelphia USA: Saunders, an imprint of Elsevier.

Doenges, M. E., Frances, M., & Moorhouse, A. C. M. (2013). Nursing diagnosis manual : planning, individualizing, and documenting client care E. Hart (Ed.)

herdman, T. h. (2012). Diagnosa keperawatan: definisi dan klasifikasi 2012-2014 (M. Sumarwati & N. B. Subhekti, Trans.). Jakarta: EGC.

Smeltzer, S. C. (Ed.). (2010). Brunner & Suddarth’s textbook of medical-surgical nursing (12 ed. Vol. 2): Wolters Kluwer Health / Lippincott Williams & Wilkins.

Susan Scott Ricci, T. K. (2009). Maternity and pediatric nursing Verive, M. J., Stock, A., Singh, J., & Corden, T. E. (2014). Pediatric Head Trauma.

http://emedicine.medscape.com/article/907273-overview#aw2aab6b2b4