referat pneumothoraks reza

7/27/2019 Referat Pneumothoraks Reza

1/19

REFERAT

PNEUMOTORAKS

Disusun oleh :

Reza Kurniawan, S.Ked

092011101078

PEMBIMBING :

dr. Edi Nurtjahja, Sp.P

Disusun untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan Klinik Madya

Lab/SMF Ilmu Penyakit Dalam FK UNEJ - RSD dr. Soebandi Jember

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS JEMBER

2013


2/19

DAFTAR ISI

Halaman Judul . i

Daftar Isi ii

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang ............................................................ 1

B. Tujuan Penulisan ........................................................ 2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi ........................................................................ 3

B. Klasifikasi ................................................................... 3

C. Penghitungan Luas Pneumotoraks . 7

D. Gambaran Klinis .......................................................... 8

E. Pemeriksaan Fisik ....................................................... 9

F. Pemeriksaan Penunjang ............................................. 10

G. Penatalaksanaan ........................................................ 12

H. Pengobatan Tambahan ............................................... 16

I. Rehabilitasi .................................................................. 16

BAB III KESIMPULAN .................................................................... 17

DAFTAR PUSTAKA 18


3/19

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Paru-paru merupakan unsur elastis yang akan mengempis seperti

balon dan mengeluarkan semua udaranya melalui trakea bila tidak ada

kekuatan untuk mempertahankan pengembangannya. Paru-paru

sebenarnya mengapung dalam rongga toraks, dikelilingi oleh suatu

lapisan tipis cairan pleura yang menjadi pelumas bagi gerakan paru-paru

di dalam rongga. Jadi pada keadaan normal rongga pleura berisi sedikit

cairan dengan tekanan negatif yang ringan (1).

Pneumotoraks adalah keadaan terdapatnya udara atau gas dalam

rongga pleura. Dengan adanya udara dalam rongga pleura tersebut, maka

akan menimbulkan penekanan terhadap paru-paru sehingga paru-paru

tidak dapat mengembang dengan maksimal sebagaimana biasanya ketika

bernapas. Pneumotoraks dapat terjadi baik secara spontan maupun

traumatik. Pneumotoraks spontan itu sendiri dapat bersifat primer dan

sekunder. Sedangkan pneumotoraks traumatik dapat bersifat iatrogenik

dan non iatrogenik(2).

Insidensi pneumotoraks sulit diketahui karena episodenya banyak

yang tidak diketahui. Namun dari sejumlah penelitian yang pernah

dilakukan menunjukkan bahwa pneumotoraks lebih sering terjadi pada

penderita dewasa yang berumur sekitar 40 tahun. Laki-laki lebih sering

daripada wanita, dengan perbandingan 5 : 1 (2).

Sesuai perkembangan di bidang pulmonologi telah banyak

dikerjakan pendekatan baru berupa tindakan torakostomi disertai video

(VATS = video assisted thoracoscopy surgery), ternyata memberikan

banyak keuntungan pada pasien-pasien yang mengalami pneumotoraks

relaps dan dapat mengurangi lama rawat inap di rumah sakit (2).


4/19

B. TUJUAN

Tujuan dari penulisan tinjauan pustaka (referat) ini adalah untukmengetahui definisi dari pneumotoraks, serta cara menegakkan diagnosa

pneumotoraks secara tepat sesuai jenis dan luasnya pneumotoraks,

karena hal tersebut akan berpengaruh pada penanganannya.


5/19

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Pneumotoraks adalah suatu keadaan terdapatnya udara atau gas di

dalam pleura yang menyebabkan kolapsnya paru yang terkena (3).

B. Klasifikasi

Menurut penyebabnya, pneumotoraks dapat dikelompokkan menjadi

dua, yaitu (2), (3) :

1. Pneumotoraks spontan

Yaitu setiap pneumotoraks yang terjadi secara tiba-tiba.

Pneumotoraks tipe ini dapat diklasifikasikan lagi ke dalam dua jenis, yaitu

:

a. Pneumotoraks spontan primer, yaitu pneumotoraks yang terjadi

secara tiba-tiba tanpa diketahui sebabnya.

b. Pneumotoraks spontan sekunder, yaitu pneumotoraks yang terjadi

dengan didasari oleh riwayat penyakit paru yang telah dimiliki


6/19

sebelumnya, misalnya fibrosis kistik, penyakit paru obstruktik

kronis (PPOK), kanker paru-paru, asma, dan infeksi paru.2. Pneumotoraks traumatik,

Yaitu pneumotoraks yang terjadi akibat adanya suatu trauma, baik

trauma penetrasi maupun bukan, yang menyebabkan robeknya pleura,

dinding dada maupun paru.

Pneumotoraks tipe ini juga dapat diklasifikasikan lagi ke dalam dua

jenis, yaitu :

a. Pneumotoraks traumatik non-iatrogenik, yaitu pneumotoraks yang

terjadi karena jejas kecelakaan, misalnya jejas pada dinding dada,

barotrauma.

b. Pneumotoraks traumatik iatrogenik, yaitu pneumotoraks yang terjadi

akibat komplikasi dari tindakan medis. Pneumotoraks jenis inipun

masih dibedakan menjadi dua, yaitu :

1) Pneumotoraks traumatik iatrogenik aksidental

Adalah suatu pneumotoraks yang terjadi akibat tindakan

medis karena kesalahan atau komplikasi dari tindakan

tersebut, misalnya pada parasentesis dada, biopsi pleura.

2) Pneumotoraks traumatik iatrogenik artifisial (deliberate)

Adalah suatu pneumotoraks yang sengaja dilakukan

dengan cara mengisikan udara ke dalam rongga pleura.

Biasanya tindakan ini dilakukan untuk tujuan pengobatan,

misalnya pada pengobatan tuberkulosis sebelum era

antibiotik, maupun untuk menilai permukaan paru.

Dan berdasarkan jenis fistulanya, maka pneumotoraks dapat

diklasifikasikan ke dalam tiga jenis, yaitu (4) :

1. Pneumotoraks Tertutup (Simple Pneumothorax)

Pada tipe ini, pleura dalam keadaan tertutup (tidak ada jejas terbuka

pada dinding dada), sehingga tidak ada hubungan dengan dunia luar.

Tekanan di dalam rongga pleura awalnya mungkin positif, namun lambat


7/19

laun berubah menjadi negatif karena diserap oleh jaringan paru

disekitarnya. Pada kondisi tersebut paru belum mengalami re-ekspansi,sehingga masih ada rongga pleura, meskipun tekanan di dalamnya sudah

kembali negatif. Pada waktu terjadi gerakan pernapasan, tekanan udara

di rongga pleura tetap negatif.

2. Pneumotoraks Terbuka (Open Pneumothorax),

Yaitu pneumotoraks dimana terdapat hubungan antara rongga

pleura dengan bronkus yang merupakan bagian dari dunia luar (terdapat

luka terbuka pada dada). Dalam keadaan ini tekanan intrapleura sama

dengan tekanan udara luar. Pada pneumotoraks terbuka tekanan

intrapleura sekitar nol. Perubahan tekanan ini sesuai dengan perubahan

tekanan yang disebabkan oleh gerakan pernapasan (4).

Pada saat inspirasi tekanan menjadi negatif dan pada waktu

ekspirasi tekanan menjadi positif (4). Selain itu, pada saat inspirasi

mediastinum dalam keadaan normal, tetapi pada saat ekspirasi

mediastinum bergeser ke arah sisi dinding dada yang terluka (sucking

wound) (2).

3. Pneumotoraks Ventil (Tension Pneumothorax)

Adalah pneumotoraks dengan tekanan intrapleura yang positif dan

makin lama makin bertambah besar karena ada fistel di pleura viseralis

yang bersifat ventil. Pada waktu inspirasi udara masuk melalui trakea,

bronkus serta percabangannya dan selanjutnya terus menuju pleura

melalui fistel yang terbuka. Waktu ekspirasi udara di dalam rongga

pleura tidak dapat keluar (4). Akibatnya tekanan di dalam rongga pleura

makin lama makin tinggi dan melebihi tekanan atmosfer. Udara yang

terkumpul dalam rongga pleura ini dapat menekan paru sehingga sering

menimbulkan gagal napas (2).

Sedangkan menurut luasnya paru yang mengalami kolaps, maka

pneumotoraks dapat diklasifikasikan menjadi dua, yaitu (4) :


8/19

1. Pneumotoraks parsialis, yaitu pneumotoraks yang menekan pada

sebagian kecil paru (< 50% volume paru).

2. Pneumotoraks totalis, yaitu pneumotoraks yang mengenai sebagian besar

paru (> 50% volume paru).

C. Penghitungan Luas Pneumotoraks

Penghitungan luas pneumotoraks ini berguna terutama dalam penentuan

jenis kolaps, apakah bersifat parsialis ataukah totalis. Ada beberapa cara yang

bisa dipakai dalam menentukan luasnya kolaps paru, antara lain :

1. Rasio antara volume paru yang tersisa dengan volume hemitoraks, dimana

masing-masing volume paru dan hemitoraks diukur sebagai volume kubus

(2).


9/19

Misalnya : diameter kubus rata-rata hemitoraks adalah 10cm dan diameter

kubus rata-rata paru-paru yang kolaps adalah 8cm, makarasio diameter kubus adalah :

83 512______ = ________ = 50 %

103 1000

2. Menjumlahkan jarak terjauh antara celah pleura pada garis vertikal,

ditambah dengan jarak terjauh antara celah pleura pada garis horizontal,

ditambah dengan jarak terdekat antara celah pleura pada garis horizontal,

kemudian dibagi tiga, dan dikalikan sepuluh (2).

% luas pneumotoraks

A + B + C (cm) = __________________ x 10

3


10/19

3. Rasio antara selisih luas hemitoraks dan luas paru yang kolaps dengan

luas hemitoraks

(4)

.

D. Gejala klinis

Berdasarkan anamnesis, gejala dan keluhan yang sering muncul

adalah (2), (4), (5) :

1. Sesak napas, didapatkan pada hampir 80-100% pasien. Seringkali sesak

dirasakan mendadak dan makin lama makin berat. Penderita bernapas

tersengal, pendek-pendek, dengan mulut terbuka.

2. Nyeri dada, yang didapatkan pada 75-90% pasien. Nyeri dirasakan tajam

pada sisi yang sakit, terasa berat, tertekan dan terasa lebih nyeri pada

gerak pernapasan.

3. Batuk-batuk, yang didapatkan pada 25-35% pasien.

4. Denyut jantung meningkat.

5. Kulit mungkin tampak sianosis karena kadar oksigen darah yang kurang.

6. Tidak menunjukkan gejala (silent) yang terdapat pada 5-10% pasien,

biasanya pada jenis pneumotoraks spontan primer.

Berat ringannya keadaan penderita tergantung pada tipe pneumotoraks

tersebut, (2):

1. Pneumotoraks tertutup atau terbuka, sering tidak berat

(L) hemitorak (L) kolaps paru

(AxB) - (axb)_______________ x 100 %

AxB


11/19

2. Pneumotoraks ventil dengan tekanan positif tinggi, sering dirasakan lebih

berat3. Berat ringannya pneumotoraks tergantung juga pada keadaan paru yang

lain serta ada tidaknya jalan napas.

4. Nadi cepat dan pengisian masih cukup baik bila sesak masih ringan, tetapi

bila penderita mengalami sesak napas berat, nadi menjadi cepat dan kecil

disebabkan pengisian yang kurang.

E. Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik torak didapatkan (3),(4):

1. Inspeksi :

a. Dapat terjadi pencembungan pada sisi yang sakit (hiper ekspansi

dinding dada)

b. Pada waktu respirasi, bagian yang sakit gerakannya tertinggal

c. Trakea dan jantung terdorong ke sisi yang sehat

2. Palpasi :

a. Pada sisi yang sakit, ruang antar iga dapat normal atau melebar

b. Iktus jantung terdorong ke sisi toraks yang sehat

c. Fremitus suara melemah atau menghilang pada sisi yang sakit

3. Perkusi :

a. Suara ketok pada sisi sakit, hipersonor sampai timpani dan tidak

menggetar

b. Batas jantung terdorong ke arah toraks yang sehat, apabila tekanan

intrapleura tinggi

4. Auskultasi :

a. Pada bagian yang sakit, suara napas melemah sampai menghilang

b. Suara vokal melemah dan tidak menggetar serta bronkofoni

negatif

F. Pemeriksaan Penunjang


12/19

1. Foto Rntgen

Gambaran radiologis yang tampak pada foto rntgen kasuspneumotoraks antara lain (6):

a. Bagian pneumotoraks akan tampak lusen, rata dan paru yang kolaps

akan tampak garis yang merupakan tepi paru. Kadang-kadang paru

yang kolaps tidak membentuk garis, akan tetapi berbentuk lobuler

sesuai dengan lobus paru.

b. Paru yang mengalami kolaps hanya tampak seperti massa radio

opaque yang berada di daerah hilus. Keadaan ini menunjukkan

kolaps paru yang luas sekali. Besar kolaps paru tidak selalu

berkaitan dengan berat ringan sesak napas yang dikeluhkan.

c. Jantung dan trakea mungkin terdorong ke sisi yang sehat, spatium

intercostals melebar, diafragma mendatar dan tertekan ke bawah.

Apabila ada pendorongan jantung atau trakea ke arah paru yang

sehat, kemungkinan besar telah terjadi pneumotoraks ventil dengan

tekanan intra pleura yang tinggi.

d. Pada pneumotoraks perlu diperhatikan kemungkinan terjadi keadaan

sebagai berikut (3):

1) Pneumomediastinum, terdapat ruang atau celah hitam pada tepi

jantung, mulai dari basis sampai ke apeks. Hal ini terjadi

apabila pecahnya fistel mengarah mendekati hilus, sehingga

udara yang dihasilkan akan terjebak di mediastinum.

2) Emfisema subkutan, dapat diketahui bila ada rongga hitam

dibawah kulit. Hal ini biasanya merupakan kelanjutan dari

pneumomediastinum. Udara yang tadinya terjebak di

mediastinum lambat laun akan bergerak menuju daerah yang

lebih tinggi, yaitu daerah leher. Di sekitar leher terdapat banyak

jaringan ikat yang mudah ditembus oleh udara, sehingga bila

jumlah udara yang terjebak cukup banyak maka dapat

mendesak jaringan ikat tersebut, bahkan sampai ke daerah dada

depan dan belakang.


13/19

3) Bila disertai adanya cairan di dalam rongga pleura, maka akan

tampak permukaan cairan sebagai garis datar di atas diafragma

Foto R pneumotoraks (PA), bagian yang ditunjukkan dengan

anak panah merupakan bagian paru yang kolaps

2. Analisa Gas Darah

Analisis gas darah arteri dapat memberikan gambaran hipoksemi

meskipun pada kebanyakan pasien sering tidak diperlukan. Pada pasien

dengan gagal napas yang berat secara signifikan meningkatkan mortalitas

sebesar 10%.

3. CT-scan thorax

CT-scan toraks lebih spesifik untuk membedakan antara emfisema

bullosa dengan pneumotoraks, batas antara udara dengan cairan intra dan

ekstrapulmoner dan untuk membedakan antara pneumotoraks spontan

primer dan sekunder.


14/19

G. Penatalaksanaan

Tujuan utama penatalaksanaan pneumotoraks adalah untuk

mengeluarkan udara dari rongga pleura dan menurunkan kecenderungan

untuk kambuh lagi. Pada prinsipnya, penatalaksanaan pneumotoraks adalah

sebagai berikut :

1. Observasi dan Pemberian O2

Apabila fistula yang menghubungkan alveoli dan rongga pleura

telah menutup, maka udara yang berada didalam rongga pleura tersebut

akan diresorbsi. Laju resorbsi tersebut akan meningkat apabila diberikantambahan O2. Observasi dilakukan dalam beberapa hari dengan foto

toraks serial tiap 12-24 jam pertama selama 2 hari (2). Tindakan ini

terutama ditujukan untuk pneumotoraks tertutup dan terbuka (4).

2. Tindakan dekompresi

Hal ini sebaiknya dilakukan seawal mungkin pada kasus

pneumotoraks yang luasnya >15%. Pada intinya, tindakan ini bertujuan

untuk mengurangi tekanan intra pleura dengan membuat hubungan antara

rongga pleura dengan udara luar dengan cara (2) :

a. Menusukkan jarum melalui dinding dada terus masuk rongga pleura,

dengan demikian tekanan udara yang positif di rongga pleura akan

berubah menjadi negatif karena mengalir ke luar melalui jarum

tersebut (2), (4).

b. Membuat hubungan dengan udara luar melalui kontra ventil :

1) Dapat memakai infus set


15/19

Jarum ditusukkan ke dinding dada sampai ke dalam

rongga pleura, kemudian infus set yang telah dipotong padapangkal saringan tetesan dimasukkan ke botol yang berisi

air. Setelah klem penyumbat dibuka, akan tampak

gelembung udara yang keluar dari ujung infus set yang

berada di dalam botol (4).

2) Jarum abbocath

Jarum abbocath merupakan alat yang terdiri dari

gabungan jarum dan kanula. Setelah jarum ditusukkan pada

posisi yang tetap di dinding toraks sampai menembus ke

rongga pleura, jarum dicabut dan kanula tetap ditinggal.

Kanula ini kemudian dihubungkan dengan pipa plastik infus

set. Pipa infuse ini selanjutnya dimasukkan ke botol yang

berisi air. Setelah klem penyumbat dibuka, akan tampak

gelembung udara yang keluar dari ujung infuse set yang

berada di dalam botol (4).

3) Pipa water sealed drainage (WSD)

Pipa khusus (toraks kateter) steril, dimasukkan ke

rongga pleura dengan perantaraan troakar atau dengan

bantuan klem penjepit. Pemasukan troakar dapat dilakukan

melalui celah yang telah dibuat dengan bantuan insisi kulit di

sela iga ke-4 pada linea mid aksilaris atau pada linea

aksilaris posterior. Selain itu dapat pula melalui sela iga ke-2

di garis mid klavikula.

Setelah troakar masuk, maka toraks kateter segera

dimasukkan ke rongga pleura dan kemudian troakar dicabut,

sehingga hanya kateter toraks yang masih tertinggal di

rongga pleura. Selanjutnya ujung kateter toraks yang ada di

dada dan pipa kaca WSD dihubungkan melalui pipa plastik

lainnya. Posisi ujung pipa kaca yang berada di botol

sebaiknya berada 2 cm di bawah permukaan air supaya


16/19

gelembung udara dapat dengan mudah keluar melalui

perbedaan tekanan tersebut

(3), (4)

.Penghisapan dilakukan terus-menerus apabila tekanan

intrapleura tetap positif. Penghisapan ini dilakukan dengan

memberi tekanan negatif sebesar 10-20 cm H2O, dengan

tujuan agar paru cepat mengembang. Apabila paru telah

mengembang maksimal dan tekanan intra pleura sudah

negatif kembali, maka sebelum dicabut dapat dilakukuan uji

coba terlebih dahulu dengan cara pipa dijepit atau ditekuk

selama 24 jam. Apabila tekanan dalam rongga pleura

kembali menjadi positif maka pipa belum bisa dicabut.

Pencabutan WSD dilakukan pada saat pasien dalam keadaan

ekspirasi maksimal (2).

3. Torakoskopi

Yaitu suatu tindakan untuk melihat langsung ke dalam rongga toraks

dengan alat bantu torakoskop.

4. Torakotomi


17/19

5. Tindakan bedah (4)

a. Dengan pembukaan dinding toraks melalui operasi, kemudiandicari lubang yang menyebabkan pneumotoraks kemudian dijahit

b. Pada pembedahan, apabila ditemukan penebalan pleura yang

menyebabkan paru tidak bias mengembang, maka dapat dilakukan

dekortikasi.

c. Dilakukan resesksi bila terdapat bagian paru yang mengalami

robekan atau terdapat fistel dari paru yang rusak

d. Pleurodesis. Masing-masing lapisan pleura yang tebal dibuang,

kemudian kedua pleura dilekatkan satu sama lain di tempat fistel.

H. Pengobatan Tambahan

1. Apabila terdapat proses lain di paru, maka pengobatan tambahan

ditujukan terhadap penyebabnya. Misalnya : terhadap proses TB paru

diberi OAT, terhadap bronkhitis dengan obstruksi saluran napas diberi

antibiotik dan bronkodilator(4).

2. Istirahat total untuk menghindari kerja paru yang berat (4).

3. Pemberian antibiotik profilaksis setelah setelah tindakan bedah dapat

dipertimbangkan, untuk mengurangi insidensi komplikasi, seperti

emfisema (3).

I. Rehabilitasi(4)

1. Penderita yang telah sembuh dari pneumotoraks harus dilakukan

pengobatan secara tepat untuk penyakit dasarnya.

2. Untuk sementara waktu, penderita dilarang mengejan, batuk atau bersin

terlalu keras.

3. Bila mengalami kesulitan defekasi karena pemberian antitusif, berilah

laksan ringan.

4. Kontrol penderita pada waktu tertentu, terutama kalau ada keluhan batuk,

sesak napas.


18/19

BAB III

KESIMPULAN

Pneumotoraks merupakan suatu keadaan dimana rongga pleura terisi oleh

udara, sehingga menyebabkan pendesakan terhadap jaringan paru yang

menimbulkan gangguan dalam pengembangannya terhadap rongga dada saat

proses respirasi. Oleh karena itu, pada pasien sering mengeluhkan adanya sesak

napas dan nyeri dada.

Berdasarkan penyebabnya, pneumotoraks dapat terjadi baik secara

spontan maupun traumatik. Pneumotoraks spontan itu sendiri dapat bersifat

primer dan sekunder. Sedangkan pneumotoraks traumatik dapat bersifat

iatrogenik dan non iatrogenik. Dan menurut fistel yang terbentuk, maka

pneumotoraks dapat bersifat terbuka, tertutup dan ventil (tension).

Dalam menentukan diagnosa pneumotoraks seringkali didasarkan pada

hasil foto rntgen berupa gambaran translusen tanpa adanya corakan

bronkovaskuler pada lapang paru yang terkena, disertai adanya garis putih yang

merupakan batas paru (colaps line). Dari hasil rntgen juga dapat diketahui

seberapa berat proses yang terjadi melalui luas area paru yang terkena

pendesakan serta kondisi jantung dan trakea.

Pada prinsipnya, penanganan pneumotoraks berupa observasi dan

pemberian O2 yang dilanjutkan dengan dekompresi. Untuk pneumotoraks yang

berat dapat dilakukan tindakan pembedahan. Sedangkan untuk proses medikasi

disesuaikan dengan penyakit yang mendasarinya. Tahap rehabilitasi juga perlu

diperhatikan agar pneumotoraks tidak terjadi lagi.


19/19

DAFTAR PUSTAKA

1. Guyton, Arthur, C. Hall, John, E. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi

9. Jakarta : EGC; 1997. p. 598.

2. Sudoyo, Aru, W. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. K, Marcellus,

Simadibrata. Setiati, Siti. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi

IV. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia; 2006. p. 1063.

3. Bowman, Jeffrey, Glenn. Pneumothorax, Tension and Traumatic.

Updated: 2010 May 27; cited 2011 January 10. Available from

http://emedicine.medscape.com/article/827551

4. Alsagaff, Hood. Mukty, H. Abdul. Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Paru.

Surabaya : Airlangga University Press; 2009. p. 162-179

5. Schiffman, George. Stoppler, Melissa, Conrad. Pneumothorax (Collapsed

Lung). Cited : 2011 January 10. Available from :

http://www.medicinenet.com/pneumothorax/article.htm

6. Malueka, Rusdy, Ghazali. Radiologi Diagnostik. Yogyakarta : Pustaka

Cendekia Press; 2007. p. 56
http://emedicine.medscape.com/article/827551http://www.medicinenet.com/script/main/art.asp?articlekey=6888http://www.medicinenet.com/script/main/art.asp?articlekey=41529http://www.medicinenet.com/script/main/art.asp?articlekey=41529http://www.medicinenet.com/pneumothorax/article.htmhttp://emedicine.medscape.com/article/827551http://www.medicinenet.com/script/main/art.asp?articlekey=6888http://www.medicinenet.com/script/main/art.asp?articlekey=41529http://www.medicinenet.com/script/main/art.asp?articlekey=41529http://www.medicinenet.com/pneumothorax/article.htm

referat pneumothoraks reza

Documents