laporan pendahuluan bronkitis

LAPORAN PENDAHULUAN BRONKITIS

A. DEFINISIBronkitis adalah suatu peradangan pada saluran bronkial atau bronki.

Peradangan tersebut disebabkan oleh virus, bakteri, merokok, atau polusi udara

(Samer Qarah, 2007).

Bronkitis akut adalah batuk dan kadang-kadang produksi dahak tidak lebih

dari tiga minggu (Samer Qarah, 2007).

Bronkitis kronis adalah batuk disertai sputum setiap hari selama

setidaknya 3 bulan dalam setahun selama paling sedikit 2 tahun berturut-turut.

Bronkhitis adalah hipersekresi mukus dan batuk produktif kronis berulang-

ulang minimal selama 3 bulan pertahun atau paling sedikit dalam 2 tahun

berturut-turut pada pasien yang diketahui tidak terdapat penyebab lain

(Perawatan Medikal Bedah 2, 1998, hal : 490).

Penyakit ini biasanya bersifat ringan dan pada akhirnya akan sembuh

sempurna. Tetapi pada penderita yang memiliki penyakit menahun (misalnya

penyakit jantung atau penyakit paru-paru) dan pada usia lanjut, bronkitis bisa

bersifat serius.

Macam-macam Bronchitis

Bronchitis terbagi menjadi 2 jenis sebagai berikut.

a. Bronchitis akut. Yaitu, bronchitis yang biasanya datang dan sembuh hanya

dalam waktu 2 hingga 3 minggu saja. Kebanyakan penderita bronchitis akut

akan sembuh total tanpa masalah yang lain.

b. Bronchitis kronis. Yaitu, bronchitis yang biasanya datang secara berulang-

ulang dalam jangka waktu yang lama. Terutama, pada perokok. Bronchitis

kronis ini juga berarti menderita batuk yang dengan disertai dahak dan diderita

selama berbulan-bulan hingga tahunan.

1

B. ETIOLOGI1. Merokok merupakan satu-satunya penyebab kausal yang terpenting.

Peningkatan resiko mortalitas akibat bronkitis hampir berbanding lurus dengan

jumlah rokok yang dihisap setiap hari (Rubenstein, et al., 2007).

2. Polusi udara yang terus menerus juga merupakan predisposisi infeksi rekuren

karena polusi memperlambat aktivitas silia dan fagositosis. Zat-zat kimia yang

dapat juga menyebabkan bronkitis adalah O2, N2O, hidrokarbon, aldehid,

ozon.

3. Infeksi. Eksaserbasi bronchitis disangka paling sering diawali dengan infeksi

virus yang kemudian menyebabkan infeksi sekunder bakteri. Bakteri yang

diisolasi paling banyak adalah Hemophilus influenza dan streptococcus

pneumonie dan organisme lain seperti Mycoplasma pneumonia.

4. Defisiensi alfa-1 antitripsin adalah gangguan resesif yang terjadi pada sekitar

5% pasien emfisema (dan sekitar 20% dari kolestasis neonatorum) karena

protein alfa-1 antitripsin ini memegang peranan penting dalam mencegah

kerusakan alveoli oleh neutrofil elastase (Rubenstein, et al., 2007).

5. Terdapat hubungan dengan kelas sosial yang lebih rendah dan lingkungan

industri banyak paparan debu, asap (asam kuat, amonia, klorin, hidrogen

sufilda, sulfur dioksida dan bromin), gas-gas kimiawi akibat kerja.

6. Riwayat infeksi saluran napas. Infeksi saluran pernapasan bagian atas pada

penderita bronkitis hampir selalu menyebabkan infeksi paru bagian bawah,

serta menyebabkan kerusakan paru bertambah.

Bronkhitis kronis dapat merupakan komplikasi kelainan patologik pada beberapa

alat tubuh, yaitu:

a. Penyakit jantung menahun, yang disebabkan oleh kelainan patologik pada

katup maupun miokardia. Kongesti menahun pada dinding bronkhus

melemahkan daya tahan sehingga infeksi bakteri mudah terjadi.

b. Infeksi sinus paranasalis dan rongga mulut, area infeksi merupakan cumber

bakteri yang dapat menyerang dinding bronkhus.

2

c. Dilatasi bronkhus (bronkInektasi), menyebabkan gangguan susunan dan

fungsi dinding bronkhus sehingga infeksi bakteri mudah terjadi.

d. Rokok dapat menimbulkan kelumpuhan bulu getar selaput lendir bronkhus

sehingga drainase lendir terganggu. Kumpulan lendir tersebut merupakan

media yang baik untuk pertumbuhan bakteri.

C. PATOFISIOLOGI

Serangan bronkhitis akut dapat timbul dalam serangan tunggal atau dapat

timbul kembali sebagai eksaserbasi akut dari bronkhitis kronis. Pada umumnya,

virus merupakan awal dari serangan bronkhitis akut pada infeksi saluran napas

bagian atas. Dokter akan mendiagnosis bronkhitis kronis jika pasien mengalami

batuk atau mengalami produksi sputum selama kurang lebih tiga bulan dalam

satu tahun atau paling sedikit dalam dua tahun berturut-turut.

Serangan bronkhitis disebabkan karena tubuh terpapar agen infeksi

maupun non infeksi (terutama rokok). Iritan (zat yang menyebabkan iritasi) akan

menyebabkan timbulnya respons inflamasi yang akan menyebabkan vasodilatasi,

kongesti, edema mukosa, dan bronkospasme. Tidak seperti emfisema, bronkhitis

lebih memengaruhi jalan napas kecil dan besar dibandingkan alveoli. Dalam

keadaan bronkhitis, aliran udara masih memungkinkan tidak mengalami

hambatan.

Pasien dengan bronkhitis kronis akan mengalami:

a. Peningkatan ukuran dan jumlah kelenjar mukus pada bronkhus besar

sehingga meningkatkan produksi mukus.

b. Mukus lebih kental

c. Kerusakan fungsi siliari yang dapat menunjukkan mekanisme pembersihan

mukus.

Pada keadaan normal, paru-paru memiliki kemampuan yang disebut

mucocilliary defence, yaitu sistem penjagaan paru-paru yang dilakukan oleh

mukus dan siliari. Pada pasien dengan bronkhitis akut, sistem mucocilliary

defence paru-paru mengalami kerusakan sehingga lebih mudah terserang infeksi.

3

Ketika infeksi timbul, kelenjar mukus akan menjadi hipertropi dan hiperplasia

(ukuran membesar dan jumlah bertambah) sehingga produksi mukus akan

meningkat. infeksi juga menyebabkan dinding bronkhial meradang, menebal

(sering kali sampai dua kali ketebalan normal), dan mengeluarkan mukus kental.

Adanya mukus kental dari dinding bronkhial dan mukus yang dihasilkan kelenjar

mukus dalam jumlah banyak akan menghambat beberapa aliran udara kecil dan

mempersempit saluran udara besar. Bronkhitis kronis mula-mula hanya

memengaruhi bronkhus besar, namun lambat laun akan memengaruhi seluruh

saluran napas.

Mukus yang kental dan pembesaran bronkhus akan mengobstruksi jalan

napas terutama selama ekspirasi. Jalan napas selanjutnya mengalami kolaps

dan udara terperangkap pada bagian distal dari paru-paru. Obstruksi ini

menyebabkan penurunan ventilasi alveolus, hipoksia, dan acidosis. Pasien

mengalami kekurangan 02, iaringan dan ratio ventilasi perfusi abnormal timbul, di

mana terjadi penurunan PO2 Kerusakan ventilasi juga dapat meningkatkan nilai

PCO,sehingga pasien terlihat sianosis. Sebagai kompensasi dari hipoksemia,

maka terjadi polisitemia (produksi eritrosit berlebihan).

Pada saat penyakit bertambah parah, sering ditemukan produksi sejumlah

sputum yang hitam, biasanya karena infeksi pulmonari. Selama infeksi, pasien

mengalami reduksi pada FEV dengan peningkatan pada RV dan FRC. Jika

masalah tersebut tidak ditanggulangi, hipoksemia akan timbul yang akhirnya

menuiu penyakit cor pulmonal dan CHF (Congestive Heart Failure).

D. TANDA DAN GEJALAGejalanya berupa:

a. Batuk, mulai dengan batuk – batuk pagi hari, dan makin lama batuk makin

berat, timbul siang hari maupun malam hari, penderita terganggu tidurnya.

Batuk pada bronchitis mempunyai ciri antara lain batuk produktif berlangsung

kronik dan frekuensi mirip seperti pada bronchitis kronis, jumlah seputum

bervariasi, umumnya jumlahnya banyak terutama pada pagi hari sesudah

ada perubahan posisi tidur atau bangun dari tidur. Kalau tidak ada infeksi

4

skunder sputumnya mukoid, sedang apabila terjadi infeksi sekunder

sputumnya purulen, dapat memberikan bau yang tidak sedap. Apabila terjadi

infeksi sekunder oleh kuman anaerob, akan menimbulkan sputum sangat

berbau, pada kasus yang sudah berat, misalnya pada saccular type

bronchitis, sputum jumlahnya banyak sekali, puruen, dan apabila ditampung

beberapa lama, tampak terpisah menjadi 3 bagian Lapisan teratas agak

keruh, Lapisan tengah jernih, terdiri atas saliva ( ludah ) Lapisan terbawah

keruh terdiri atas nanah dan jaringan nekrosis dari bronkus yang rusak

( celluler debris ).

b. Dahak, sputum putih/mukoid. Bila ada infeksi, sputum menjadi purulen atau

mukopuruen dan kental.

c. Sesak bila timbul infeksi, sesak napas akan bertambah, kadang – kadang

disertai tanda – tanda payah jantung kanan, lama kelamaan timbul kor

pulmonal yang menetap.

Pada sebagian besar pasien ( 50 % kasus ) ditemukan keluhan sesak

nafas. Timbul dan beratnya sesak nafas tergantung pada seberapa luasnya

bronchitis kronik yang terjadi dan seberapa jauh timbulnya kolap paru dan

destruksi jaringan paru yang terjadi sebagai akibat infeksi berulang ( ISPA ),

yang biasanya menimbulkan fibrosis paru dan emfisema yang menimbulkan

sesak nafas. Kadang ditemukan juga suara mengi ( wheezing ), akibat

adanya obstruksi bronkus. Wheezing dapat local atau tersebar tergantung

pada distribusi kelainannya

sesak nafas ketika melakukan olah raga atau aktivitas ringan

sering menderita infeksi pernafasan (misalnya flu)

bengek

lelah

pembengkakan pergelangan kaki, kaki dan tungkai kiri dan kanan

wajah, telapak tangan atau selaput lendir yang berwarna kemerahan

pipi tampak kemerahan

sakit kepala

gangguan penglihatan.

5

Bronkitis infeksiosa seringkali dimulai dengan gejala seperti pilek, yaitu

hidung meler, lelah, menggigil, sakit punggung, sakit otot, demam ringan dan

nyeri tenggorokan. Batuk biasanya merupakan tanda dimulainya bronkitis.

Pada awalnya batuk tidak berdahak, tetapi 1-2 hari kemudian akan

mengeluarkan dahak berwarna putih atau kuning. Selanjutnya dahak akan

bertambah banyak, berwarna kuning atau hijau.

Pada bronkitis berat, setelah sebagian besar gejala lainnya membaik,

kadang terjadi demam tinggi selama 3-5 hari dan batuk bisa menetap selama

beberapa minggu. Sesak nafas terjadi jika saluran udara tersumbat. Sering

ditemukan bunyi nafas mengi, terutama setelah batuk. Bisa

terjadipneumonia.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG Sinar x dadaDapat menyatakan hiperinflasi paru – paru, mendatarnya

diafragma, peningkatan area udara retrosternal, hasil normal selama

periode remisi. Tes fungsi paruUntuk menentukan penyebab dispnoe,

melihat obstruksi, memperkirakan derajat disfungsi. TLC :Meningkat.

Volume residu : Meningkat. FEV1/FVC : Rasio volume

meningkat. GDA :PaO2 dan PaCO2 menurun, pH

Normal. BronchogramMenunjukkan di latasi silinder bronchus saat

inspirasi, pembesaran duktus mukosa. Sputum : Kultur untuk

menentukan adanya infeksi, mengidentifikasi patogen. EKG :

Disritmia atrial, peninggian gelombang P pada lead II, III, AVF

F. KOMPLIKASIAda beberapa komplikasi bronchitis yang dapat dijumpai pada pasien, antara lain

:

a. Bronchitis kronik

6

b. Pneumonia dengan atau tanpa atelektaksis, bronchitis sering mengalami

infeksi berulang biasanya sekunder terhadap infeksi pada saluran nafas

bagian atas. Hal ini sering terjadi pada mereka drainase sputumnya kurang

baik.

c. Pleuritis. Komplikasi ini dapat timbul bersama dengan timbulnya pneumonia.

Umumnya pleuritis sicca pada daerah yang terkena.

d. Efusi pleura atau empisema

e. Abses metastasis diotak, akibat septikemi oleh kuman penyebab infeksi

supuratif pada bronkus. Sering menjadi penyebab kematian

f. Haemaptoe terjadi kerena pecahnya pembuluh darah cabang vena ( arteri

pulmonalis ) , cabang arteri ( arteri bronchialis ) atau anastomisis pembuluh

darah. Komplikasi haemaptoe hebat dan tidak terkendali merupakan tindakan

beah gawat darurat.

g. Sinusitis merupakan bagian dari komplikasi bronchitis pada saluran nafas

h. Kor pulmonal kronik pada kasus ini bila terjadi anastomisis cabang-cabang

arteri dan vena pulmonalis pada dinding bronkus akan terjadi arterio-venous

shunt, terjadi gangguan oksigenasi darah, timbul sianosis sentral, selanjutnya

terjadi hipoksemia. Pada keadaan lanjut akan terjadi hipertensi pulmonal, kor

pulmoner kronik,. Selanjutnya akan terjadi gagal jantung kanan.

i. Kegagalan pernafasan merupakan komlikasi paling akhir pada bronchitis yang

berat da luas

j. Amiloidosis keadaan ini merupakan perubahan degeneratif, sebagai

komplikasi klasik dan jarang terjadi. Pada pasien yang mengalami komplikasi

ini dapat ditemukan pembesaran hati dan limpa serta proteinurea.

G. PENATALAKSANAAN MEDISUntuk mengurangi demam dan rasa tidak enak badan, kepada penderita

dewasa bisa diberikan aspirin atau acetaminophen; kepada anak-anak sebaiknya

hanya diberikan acetaminophen. Dianjurkan untuk beristirahat dan minum banyak

cairan.

7

Antibiotik diberikan kepada penderita yang gejalanya menunjukkan bahwa

penyebabnya adalah infeksi bakteri (dahaknya berwarna kuning atau hijau dan

demamnya tetap tinggi) dan penderita yang sebelumnya memiliki penyakit paru-

paru. Kepada penderita dewasa diberikan trimetoprim-sulfametoksazol,

tetracyclin atau ampisilin. Erythromycin diberikan walaupun dicurigai

penyebabnya adalah Mycoplasma pneumoniae. Kepada penderita anak-anak

diberikan amoxicillin. Jika penyebabnya virus, tidak diberikan antibiotik.

Jika gejalanya menetap atau berulang atau jika bronkitisnya sangat berat,

maka dilakukan pemeriksaan biakan dari dahak untuk membantu menentukan

apakah perlu dilakukan penggantian antibiotik.

a. Pengelolaan umum

a) Pengelolaan umum ditujukan untuk semua pasien bronchitis, meliputi :

Menciptakan lingkungan yang baik dan tepat untuk pasien :

Contoh :

Membuat ruangan hangat, udara ruangan kering.

Mencegah / menghentikan rokok

Mencegah / menghindari debu,asap dan sebagainya.

b) Memperbaiki drainase secret bronkus, cara yang baik untuk dikerjakan

adalah sebagai berikut :

Melakukan drainase postural

Pasien dilelatakan dengan posisi tubuh sedemikian rupa sehingga

dapat dicapai drainase sputum secara maksimum. Tiap kali melakukan

drainase postural dilakukan selama 10 – 20 menit, tiap hari dilakukan 2

sampai 4 kali. Prinsip drainase postural ini adalah usaha mengeluarkan

sputum ( secret bronkus ) dengan bantuan gaya gravitasi. Posisi tubuh

saat dilakukan drainase postural harus disesuaikan dengan letak kelainan

bronchitisnya, dan dapat dibantu dengan tindakan memberikan ketukan

padapada punggung pasien dengan punggung jari.

Mencairkan sputum yang kental

8

Dapat dilakukan dengan jalan, misalnya inhalasi uap air panas,

mengguanakan obat-obat mukolitik dan sebagainya.Mengatur posisi tepat

tidur pasien Sehingga diperoleh posisi pasien yang sesuai untuk

memudahkan drainase sputum.

Mengontrol infeksi saluran nafas.

Adanya infeksi saluran nafas akut ( ISPA ) harus diperkecil dengan

jalan mencegah penyebaran kuman, apabila telah ada infeksi perlu adanya

antibiotic yang sesuai agar infeksi tidak berkelanjutan.

b. Pengelolaan khusus.

Kemotherapi pada bronchitis

Kemotherapi dapat digunakan secara continue untuk mengontrol

infeksi bronkus ( ISPA ) untuk pengobatan aksaserbasi infeksi akut pada

bronkus/paru atau kedua-duanya digunakan Kemotherapi menggunakan

obat-obat antibiotic terpilih, pemkaian antibiotic antibiotic sebaikya harus

berdasarkan hasil uji sensivitas kuman terhadap antibiotic secara empiric.

Walaupun kemotherapi jelas kegunaannya pada pengelolaan

bronchitis, tidak pada setiap pasien harus diberikan antibiotic. Antibiotik

diberikan jika terdapat aksaserbasi infeki akut, antibiotic diberikan selama 7-

10 hari dengan therapy tunggal atau dengan beberapa antibiotic, sampai

terjadi konversi warna sputum yang semula berwarna kuning/hijau menjadi

mukoid ( putih jernih ). Kemotherapi dengan antibiotic ini apabila berhasil

akan dapat mengurangi gejala batuk, jumlah sputum dan gejala lainnya

terutama pada saat terjadi aksaserbasi infeksi akut, tetapi keadaan ini

hanya bersifat sementara. Drainase secret dengan bronkoskop. Cara ini

penting dikerjakan terutama pada saat permulaan perawatan pasien.

Keperluannya antara lain:

o Menentukan dari mana asal secret

o Mengidentifikasi lokasi stenosis atau obstruksi bronkus

o Menghilangkan obstruksi bronkus dengan suction drainage daerah

obstruksi.

9

Pengobatan simtomatik

Pengobatan ini diberikan jika timbul simtom yang mungkin mengganggu

atau mebahayakan pasien.

Pengobatan obstruksi bronkus

Apabila ditemukan tanda obstruksi bronkus yang diketahui dari hasil uji

faal paru (%FEV 1 < 70% ) dapat diberikan obat bronkodilator.

Pengobatan hipoksia.

Pada pasien yang mengalami hipoksia perlu diberikan oksigen.

Pengobatan haemaptoe.

Tindakan yang perlu segera dilakukan adalah upaya menghentikan

perdarahan. Dari berbagai penelitian pemberian obat-obatan hemostatik

dilaporkan hasilnya memuaskan walau sulit diketahui mekanisme kerja

obat tersebut untuk menghentikan perdarahan.

Pengobatan demam.

Pada pasien yang mengalami eksaserbasi inhalasi akut sering terdapat

demam, lebih-lebih kalau terjadi septikemi. Pada kasus ini selain

diberikan antibiotic perlu juga diberikan obat antipiretik.

Pengobatan pembedahan

Tujuan pembedahan : mengangkat ( reseksi ) segmen/ lobus paru yang terkena.

o Indikasi pembedahan :

Pasien bronchitis yang yang terbatas dan resektabel, yang tidak

berespon yang tidak berespon terhadap tindakan-tindakan konservatif

yang adekuat. Pasien perlu dipertimbangkan untuk operasi.

Pasien bronchitis yang terbatas tetapi sering mengaami infeksi

berulang atau haemaptoe dari daerakh tersebut. Pasien dengan

haemaptoe massif seperti ini mutlak perlu tindakan operasi.

o Kontra indikasi

Pasien bronchitis dengan COPD, Pasien bronchitis berat, Pasien

bronchitis dengan koplikasi kor pulmonal kronik dekompensasi.

o Syarat-ayarat operasi.

Kelainan ( bronchitis ) harus terbatas dan resektabel

10

Daerah paru yang terkena telah mengalami perubahan ireversibel

Bagian paru yang lain harus masih baik misalnya tidak ada bronchitis

atau bronchitis kronik.

o Cara operasi.

Operasi elektif : pasien-pasien yang memenuhi indikasi dan tidak

terdaat kontra indikasi, yang gagal dalam pengobatan konservatif

dipersiapkan secara baik utuk operasi. Umumnya operasi berhasil baik

apabila syarat dan persiapan operasinya baik.

Operasi paliatif : ditujukan pada pasien bronchitis yang mengalami

keadaan gawat darurat paru, misalnya terjadi haemaptoe masif

( perdarahan arterial ) yang memenuhi syarat-syarat dan tidak terdapat

kontra indikasi operasi.

o Persiapan operasi :

Pemeriksaan faal paru : pemeriksaan spirometri,analisis gas darah,

pemeriksaan broncospirometri ( uji fungsi paru regional )

Scanning dan USG

Meneliti ada atau tidaknya kontra indikasi operasi pada pasien

Memperbaiki keadaan umum pasien.

H. PENGKAJIAN KEPERAWATANData dasar pengkajian pada pasien dengan bronchitis :

Aktivitas/istirahat

Gejala : Keletihan, kelelahan, malaise, Ketidakmampuan melakukan

aktivitas sehari–hari,Ketidakmampuan untuk tidur, Dispnoe pada saat

istirahat.

Tanda : Keletihan, Gelisah, insomnia, Kelemahan umum/kehilangan

massa otot.

Sirkulasi

Gejala : Pembengkakan pada ekstremitas bawah.

Tanda : Peningkatan tekanan darah, peningkatan frekuensi

jantung/takikardia berat, Distensi vena leher, Edema dependent, Bunyi

11

jantung redup, Warna kulit/membran mukosa normal/cyanosis Pucat, dapat

menunjukkan anemi.

Integritas Ego

Gejala : Peningkatan faktor resiko Perubahan pola hidup

Tanda : Ansietas, ketakutan, peka rangsang.

Makanan/cairan

Gejala : Mual/muntah, Nafsu makan buruk/anoreksia, Ketidakmampuan

untuk makan,Penurunan berat badan, peningkatan berat badan.

Tanda : Turgor kulit buruk, edema dependen, berkeringat, Penurunan

berat badan, palpitasiabdomen.

Hygiene

Gejala : Penurunan kemampuan/peningkatan kebutuhan.

Tanda : Kebersihan buruk, bau badan.

Pernafasan

Gejala : Batuk menetap dengan produksi sputum setiap hari selama

minimun 3 bulan berturut – turut tiap tahun sedikitnya 2 tahun, Episode batuk

hilang timbul.

Tanda : Pernafasan biasa cepat, Penggunaan otot bantu pernafasan,

Bentuk barel chest, gerakan diafragma minimal, Bunyi nafas ronchi, Perkusi

hyperresonan pada area paru, Warna pucat dengan cyanosis bibir dan dasar

kuku, abu – abu keseluruhan.

Keamanan

Gejala : Riwayat reaksi alergi terhadap zat/faktor

lingkungan, Adanya/berulangnya infeksi.

Seksualitas

Gejala : Penurunan libido.

Interaksi sosial.

Gejala : Hubungan ketergantungan, Kegagalan dukungan/terhadap

pasangan/orang dekat,Penyakit lama/ketidakmampuan membaik.

12

Tanda : Ketidakmampuan untuk mempertahankan suara karena distress

pernafasan, Keterbatasan mobilitas fisik, Kelalaian hubungan dengan

anggota keluarga lain.

I. DIAGNOSA KEPERAWATANA. Bersihan jalan nafas tidak efektif

B. Kerusakan pertukaran gas.

C. Pola nafas tidak efektif

D. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

E. Resiko tinggi terhadap infeksi

F. Intoleransi aktifitas

G. Ansietas

H. Kurang pengetahuan

I. RENCANA KEPERAWATAN

NODIAGNOSAKEPERAWATAN

TUJUAN DAN CRITERIA HASIL (NOC)

INTERVENSI (NIC)

1 Bersihan Jalan Nafas tidak

Efektif

Definisi : Ketidakmampuan

untuk membersihkan

sekresi atau obstruksi dari

saluran pernafasan untuk

mempertahankan

kebersihan jalan nafas.

Batasan Karakteristik :

Dispneu, Penurunan

suara nafas

NOC :

Respiratory status :

Ventilation


Airway patency

Aspiration Control

Kriteria Hasil :

Mendemonstrasikan

batuk efektif dan

suara nafas yang

bersih, tidak ada

sianosis dan dyspneu

NIC :Airway suction

Pastikan kebutuhan oral /

tracheal suctioning

Auskultasi suara nafas

sebelum dan sesudah

suctioning.

Informasikan pada klien

dan keluarga tentang

suctioning

Minta klien nafas dalam

sebelum suction

dilakukan.

13

Orthopneu

Cyanosis

Kelainan suara nafas

(rales, wheezing)

Kesulitan berbicara

Batuk, tidak efekotif

atau tidak ada

Mata melebar

Produksi sputum

Gelisah

Perubahan frekuensi

dan irama nafas

Faktor-faktor yang

berhubungan:

Lingkungan : merokok,

menghirup asap rokok,

perokok pasif-POK, infeksi

Fisiologis : disfungsi

neuromuskular, hiperplasia

dinding bronkus, alergi

jalan nafas, asma.

Obstruksi jalan nafas :

spasme jalan nafas,

sekresi tertahan,

banyaknya mukus, adanya

jalan nafas buatan, sekresi

bronkus, adanya eksudat

di alveolus, adanya benda

asing di jalan nafas.

(mampu

mengeluarkan

sputum, mampu

bernafas dengan

mudah, tidak ada

pursed lips)

Menunjukkan jalan

nafas yang paten

(klien tidak merasa

tercekik, irama nafas,

frekuensi pernafasan

dalam rentang normal,

tidak ada suara nafas

abnormal)

Mampu

mengidentifikasikan

dan mencegah factor

yang dapat

menghambat jalan

nafas

Berikan O2 dengan

menggunakan nasal

untuk memfasilitasi

suksion nasotrakeal

Gunakan alat yang steril

sitiap melakukan tindakan

Anjurkan pasien untuk

istirahat dan napas dalam

setelah kateter

dikeluarkan dari

nasotrakeal

Monitor status oksigen

pasien

Ajarkan keluarga

bagaimana cara

melakukan suksion

Hentikan suksion dan

berikan oksigen apabila

pasien menunjukkan

bradikardi, peningkatan

saturasi O2, dll.

Airway Management Buka jalan nafas,

guanakan teknik chin lift

atau jaw thrust bila perlu

Posisikan pasien

untuk memaksimalkan

ventilasi

Identifikasi pasien

perlunya pemasangan

14

alat jalan nafas buatan

Pasang mayo bila

perlu

Lakukan fisioterapi

dada jika perlu

Keluarkan sekret

dengan batuk atau

suction

Auskultasi suara

nafas, catat adanya suara

tambahan

Lakukan suction pada

mayo

Berikan bronkodilator

bila perlu

Berikan pelembab

udara Kassa basah NaCl

Lembab

Atur intake untuk

cairan mengoptimalkan

keseimbangan.

Monitor respirasi dan

status O2

2 Gangguan Pertukaran gas

Definisi : Kelebihan atau

kekurangan dalam

oksigenasi dan atau

pengeluaran

karbondioksida di dalam

NOC :

Respiratory Status :

Gas exchange

Respiratory Status :

ventilation

Vital Sign Status

Kriteria Hasil :

NIC :Airway Management

Buka jalan nafas,



Posisikan pasien

untuk memaksimalkan

15

membran kapiler alveoli

Batasan karakteristik :

Gangguan penglihatan

Penurunan CO2

Takikardi

Hiperkapnia

Keletihan

somnolen

Iritabilitas

Hypoxia

kebingungan

Dyspnoe

nasal faring

AGD Normal

sianosis

warna kulit abnormal

(pucat, kehitaman)

Hipoksemia

hiperkarbia

sakit kepala ketika

bangun

frekuensi dan kedalaman

nafas abnormal

Faktor faktor yang

berhubungan :

ketidakseimbangan

perfusi ventilasi

perubahan membran

kapiler-alveolar

Mendemonstrasikan

peningkatan ventilasi

dan oksigenasi yang

adekuat

Memelihara

kebersihan paru paru

dan bebas dari tanda

tanda distress

pernafasan

Mendemonstrasikan

batuk efektif dan

suara nafas yang

bersih, tidak ada


(mampu

mengeluarkan

sputum, mampu

bernafas dengan

mudah, tidak ada

pursed lips)

Tanda tanda vital

dalam rentang normal

ventilasi

Identifikasi pasien

perlunya pemasangan


Pasang mayo bila

perlu

Lakukan fisioterapi

dada jika perlu

Keluarkan sekret

dengan batuk atau

suction

Auskultasi suara


tambahan


mayo

Berika bronkodilator

bial perlu

Barikan pelembab

udara

Atur intake untuk


keseimbangan.


status O2

Respiratory Monitoring Monitor rata – rata,

kedalaman, irama dan

usaha respirasi

Catat pergerakan

16

dada,amati kesimetrisan,

penggunaan otot

tambahan, retraksi otot

supraclavicular dan

intercostal

Monitor suara nafas,

seperti dengkur

Monitor pola nafas :

bradipena, takipenia,

kussmaul, hiperventilasi,

cheyne stokes, biot

Catat lokasi trakea

Monitor kelelahan otot

diagfragma (gerakan

paradoksis)

Auskultasi suara

nafas, catat area

penurunan / tidak adanya

ventilasi dan suara

tambahan

Tentukan kebutuhan

suction dengan

mengauskultasi crakles

dan ronkhi pada jalan

napas utama

auskultasi suara paru

setelah tindakan untuk

mengetahui hasilnya

3 Pola Nafas tidak efektif NOC :


NIC :Airway Management

17

Definisi : Pertukaran udara

inspirasi dan/atau

ekspirasi tidak adekuat


- Penurunan tekanan

inspirasi/ekspirasi

- Penurunan pertukaran

udara per menit

- Menggunakan otot

pernafasan tambahan

- Nasal flaring

- Dyspnea

- Orthopnea

- Perubahan

penyimpangan dada

- Nafas pendek

- Assumption of 3-point

position

- Pernafasan pursed-lip

- Tahap ekspirasi

berlangsung sangat lama

- Peningkatan diameter

anterior-posterior

- Pernafasan

rata-rata/minimal

Bayi : < 25 atau > 60

Usia 1-4 : < 20 atau > 30

Usia 5-14 : < 14 atau > 25

Usia > 14 : < 11 atau > 24

- Kedalaman pernafasan

Ventilation


Airway patency

Vital sign Status

Kriteria Hasil :

Mendemonstrasikan

batuk efektif dan

suara nafas yang

bersih, tidak ada


(mampu

mengeluarkan

sputum, mampu

bernafas dengan

mudah, tidak ada

pursed lips)

Menunjukkan jalan

nafas yang paten

(klien tidak merasa

tercekik, irama nafas,

frekuensi pernafasan

dalam rentang normal,

tidak ada suara nafas

abnormal)

Tanda Tanda vital

dalam rentang normal

(tekanan darah, nadi,

pernafasan)

Buka jalan nafas,



Posisikan pasien

untuk memaksimalkan

ventilasi

Identifikasi pasien

perlunya pemasangan


Pasang mayo bila

perlu

Lakukan fisioterapi

dada jika perlu

Keluarkan sekret

dengan batuk atau

suction

Auskultasi suara


tambahan


mayo

Berikan bronkodilator

bila perlu

Berikan pelembab

udara Kassa basah NaCl

Lembab

Atur intake untuk


keseimbangan.


status O2

18

Dewasa volume tidalnya

500 ml saat istirahat

Bayi volume tidalnya 6-8

ml/Kg

- Timing rasio

- Penurunan kapasitas

vital

Faktor yang berhubungan :

Hiperventilasi

Deformitas tulang

Kelainan bentuk

dinding dada

Penurunan

energi/kelelahan

Perusakan/pelemahan

muskulo-skeletal

Obesitas

Posisi tubuh

Kelelahan otot

pernafasan

Hipoventilasi sindrom

Nyeri

Kecemasan

Disfungsi

Neuromuskuler

Kerusakan

persepsi/kognitif

Perlukaan pada

jaringan syaraf tulang

belakang

Terapi Oksigen Bersihkan mulut, hidung

dan secret trakea

Pertahankan jalan nafas

yang paten

Atur peralatan oksigenasi

Monitor aliran oksigen

Pertahankan posisi pasien

Onservasi adanya tanda

tanda hipoventilasi

Monitor adanya

kecemasan pasien

terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi,

suhu, dan RR

Catat adanya

fluktuasi tekanan darah

Monitor VS saat

pasien berbaring, duduk,

atau berdiri

Auskultasi TD

pada kedua lengan dan

bandingkan

Monitor TD, nadi,

RR, sebelum, selama,

dan setelah aktivitas

Monitor kualitas

19

Imaturitas Neurologis dari nadi

Monitor frekuensi

dan irama pernapasan

Monitor suara paru

Monitor pola

pernapasan abnormal

Monitor suhu,

warna, dan kelembaban

kulit

Monitor sianosis

perifer

Monitor adanya

cushing triad (tekanan

nadi yang melebar,

bradikardi, peningkatan

sistolik)

Identifikasi

penyebab dari perubahan

vital sign

4 Ketidakseimbangan nutrisi

kurang dari kebutuhan

tubuh

Definisi : Intake nutrisi

tidak cukup untuk

keperluan metabolisme

tubuh.


- Berat badan 20 % atau

NOC :

Nutritional Status :

food and Fluid Intake

Kriteria Hasil :

Adanya peningkatan

berat badan sesuai

dengan tujuan

Berat badan ideal

sesuai dengan tinggi

badan

Mampu

NIC :Nutrition Management

Kaji adanya alergi

makanan

Kolaborasi dengan ahli

gizi untuk menentukan

jumlah kalori dan nutrisi

yang dibutuhkan pasien.


meningkatkan intake Fe


20

lebih di bawah ideal

- Dilaporkan adanya intake

makanan yang kurang dari

RDA (Recomended Daily

Allowance)

- Membran mukosa dan

konjungtiva pucat

- Kelemahan otot yang

digunakan untuk

menelan/mengunyah

- Luka, inflamasi pada

rongga mulut

- Mudah merasa kenyang,

sesaat setelah mengunyah

makanan

- Dilaporkan atau fakta

adanya kekurangan

makanan

- Dilaporkan adanya

perubahan sensasi rasa

- Perasaan

ketidakmampuan untuk

mengunyah makanan

- Miskonsepsi

- Kehilangan BB dengan

makanan cukup

- Keengganan untuk

makan

- Kram pada abdomen

- Tonus otot jelek

- Nyeri abdominal dengan

mengidentifikasi

kebutuhan nutrisi

Tidak ada tanda tanda

malnutrisi

Tidak terjadi

penurunan berat

badan yang berarti

meningkatkan protein dan

vitamin C

Berikan substansi gula

Yakinkan diet yang

dimakan mengandung

tinggi serat untuk

mencegah konstipasi

Berikan makanan yang

terpilih ( sudah

dikonsultasikan dengan

ahli gizi)

Ajarkan pasien bagaimana

membuat catatan

makanan harian.

Monitor jumlah nutrisi dan

kandungan kalori

Berikan informasi tentang

kebutuhan nutrisi

Kaji kemampuan pasien

untuk mendapatkan

nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas

normal

Monitor adanya

penurunan berat badan

Monitor tipe dan jumlah

aktivitas yang biasa

dilakukan

Monitor interaksi anak

21

atau tanpa patologi

- Kurang berminat

terhadap makanan

- Pembuluh darah kapiler

mulai rapuh

- Diare dan atau

steatorrhea

- Kehilangan rambut yang

cukup banyak (rontok)

- Suara usus hiperaktif

- Kurangnya informasi,

misinformasi

Faktor-faktor yang

berhubungan :

Ketidakmampuan

pemasukan atau

mencerna makanan atau

mengabsorpsi zat-zat gizi

berhubungan dengan

faktor biologis, psikologis

atau ekonomi.

atau orangtua selama

makan

Monitor lingkungan

selama makan

Jadwalkan pengobatan

dan tindakan tidak selama

jam makan

Monitor kulit kering dan

perubahan pigmentasi

Monitor turgor kulit

Monitor kekeringan,

rambut kusam, dan

mudah patah

Monitor mual dan muntah

Monitor kadar albumin,

total protein, Hb, dan

kadar Ht

Monitor makanan

kesukaan

Monitor pertumbuhan dan

perkembangan

Monitor pucat,

kemerahan, dan

kekeringan jaringan

konjungtiva

Monitor kalori dan intake

nuntrisi

Catat adanya edema,

hiperemik, hipertonik

papila lidah dan cavitas

oral.

22

Catat jika lidah berwarna

magenta, scarlet

5 Resiko infeksi

Definisi : Peningkatan

resiko masuknya

organisme patogen

Faktor-faktor resiko :

Prosedur Infasif

Ketidakcukupan

pengetahuan untuk

menghindari paparan

patogen

Trauma

Kerusakan jaringan

dan peningkatan paparan

lingkungan

Ruptur membran

amnion

Agen farmasi

(imunosupresan)

Malnutrisi

Peningkatan paparan

lingkungan patogen

Imonusupresi

Ketidakadekuatan

imum buatan

Tidak adekuat

pertahanan sekunder

NOC :

Immune Status

Knowledge : Infection

control

Risk control

Kriteria Hasil :

Klien bebas dari tanda

dan gejala infeksi

Mendeskripsikan

proses penularan

penyakit, factor yang

mempengaruhi

penularan serta

penatalaksanaannya,

Menunjukkan

kemampuan untuk

mencegah timbulnya

infeksi

Jumlah leukosit dalam

batas normal

Menunjukkan perilaku

hidup sehat

NIC :Infection Control (Kontrol infeksi)

Bersihkan lingkungan

setelah dipakai pasien

lain

Pertahankan teknik

isolasi

Batasi pengunjung

bila perlu

Instruksikan pada

pengunjung untuk

mencuci tangan saat

berkunjung dan setelah

berkunjung meninggalkan

pasien

Gunakan sabun

antimikrobia untuk cuci

tangan

Cuci tangan setiap

sebelum dan sesudah

tindakan kperawtan

Gunakan baju, sarung

tangan sebagai alat

pelindung

Pertahankan

lingkungan aseptik

selama pemasangan alat

23

(penurunan Hb,

Leukopenia, penekanan

respon inflamasi)

Tidak adekuat

pertahanan tubuh primer

(kulit tidak utuh, trauma

jaringan, penurunan kerja

silia, cairan tubuh statis,

perubahan sekresi pH,

perubahan peristaltik)

Penyakit kronik

Ganti letak IV perifer

dan line central dan

dressing sesuai dengan

petunjuk umum

Gunakan kateter

intermiten untuk

menurunkan infeksi

kandung kencing

Tingktkan intake

nutrisi

Berikan terapi

antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

Monitor tanda dan

gejala infeksi sistemik dan

lokal

Monitor hitung

granulosit, WBC

Monitor kerentanan

terhadap infeksi

Batasi pengunjung

Saring pengunjung

terhadap penyakit

menular

Partahankan teknik

aspesis pada pasien yang

beresiko

Pertahankan teknik

24

isolasi k/p

Berikan perawatan

kuliat pada area epidema

Inspeksi kulit dan

membran mukosa

terhadap kemerahan,

panas, drainase

Ispeksi kondisi luka /

insisi bedah

Dorong masukkan

nutrisi yang cukup

Dorong masukan

cairan

Dorong istirahat

Instruksikan pasien

untuk minum antibiotik

sesuai resep

Ajarkan pasien dan

keluarga tanda dan gejala

infeksi

Ajarkan cara

menghindari infeksi

Laporkan kecurigaan

infeksi

Laporkan kultur positif

6 Intoleransi aktivitas b/d

curah jantung yang

rendah, ketidakmampuan

memenuhi metabolisme

otot rangka, kongesti

NOC :

Energy conservation

Self Care : ADLs

Kriteria Hasil :

Berpartisipasi dalam

NIC :Energy Management

Observasi adanya

pembatasan klien dalam

melakukan aktivitas

25

pulmonal yang

menimbulkan hipoksinia,

dyspneu dan status nutrisi

yang buruk selama sakit

Intoleransi aktivitas b/d

fatigue

Definisi : Ketidakcukupan

energu secara fisiologis

maupun psikologis untuk

meneruskan atau

menyelesaikan aktifitas

yang diminta atau aktifitas

sehari hari.


a. melaporkan secara

verbal adanya kelelahan

atau kelemahan.

b. Respon abnormal dari

tekanan darah atau nadi

terhadap aktifitas

c. Perubahan EKG yang

menunjukkan aritmia atau

iskemia

d. Adanya dyspneu atau

ketidaknyamanan saat

beraktivitas.

Faktor factor yang

berhubungan :

aktivitas fisik tanpa

disertai peningkatan

tekanan darah, nadi

dan RR

Mampu melakukan

aktivitas sehari hari

(ADLs) secara mandiri

Dorong anal untuk

mengungkapkan

perasaan terhadap

keterbatasan

Kaji adanya factor yang

menyebabkan kelelahan

Monitor nutrisi dan

sumber energi

tangadekuat

Monitor pasien akan

adanya kelelahan fisik

dan emosi secara

berlebihan

Monitor respon

kardivaskuler terhadap

aktivitas

Monitor pola tidur dan

lamanya tidur/istirahat

pasien

Activity Therapy Kolaborasikan dengan

Tenaga Rehabilitasi

Medik

dalammerencanakan

progran terapi yang tepat.

Bantu klien untuk

mengidentifikasi aktivitas

yang mampu dilakukan

Bantu untuk memilih

aktivitas konsisten

26

Tirah Baring atau

imobilisasi

Kelemahan

menyeluruh

Ketidakseimbangan

antara suplei oksigen

dengan kebutuhan

Gaya hidup yang

dipertahankan.

yangsesuai dengan

kemampuan fisik,

psikologi dan social

Bantu untuk

mengidentifikasi dan

mendapatkan sumber

yang diperlukan untuk

aktivitas yang diinginkan

Bantu untuk mendpatkan

alat bantuan aktivitas

seperti kursi roda, krek

Bantu untu

mengidentifikasi aktivitas

yang disukai

Bantu klien untuk

membuat jadwal latihan

diwaktu luang

Bantu pasien/keluarga

untuk mengidentifikasi

kekurangan dalam

beraktivitas

Sediakan penguatan

positif bagi yang aktif

beraktivitas

Bantu pasien untuk

mengembangkan

motivasi diri dan

penguatan

Monitor respon fisik, emoi,

social dan spiritual

27

7 Cemas b/d penyakit kritis,

takut kematian atau

kecacatan, perubahan

peran dalam lingkungan

social atau

ketidakmampuan yang

permanen.

Definisi :

Perasaan gelisah yang tak

jelas dari

ketidaknyamanan atau

ketakutan yang disertai

respon autonom (sumner

tidak spesifik atau tidak

diketahui oleh individu);

perasaan keprihatinan

disebabkan dari antisipasi

terhadap bahaya. Sinyal

ini merupakan peringatan

adanya ancaman yang

akan datang dan

memungkinkan individu

untuk mengambil langkah

untuk menyetujui terhadap

tindakan

Ditandai dengan

Gelisah

Insomnia

Resah

Ketakutan

NOC :

Anxiety control

Coping

Impulse control

Kriteria Hasil :

Klien mampu

mengidentifikasi dan

mengungkapkan

gejala cemas

Mengidentifikasi,

mengungkapkan dan

menunjukkan tehnik

untuk mengontol

cemas

Vital sign dalam batas

normal

Postur tubuh, ekspresi

wajah, bahasa tubuh

dan tingkat aktivitas

menunjukkan

berkurangnya

kecemasan

NIC :Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)

Gunakan pendekatan

yang menenangkan

Nyatakan dengan

jelas harapan terhadap

pelaku pasien

Jelaskan semua

prosedur dan apa yang

dirasakan selama

prosedur

Pahami prespektif

pasien terhdap situasi

stres

Temani pasien untuk

memberikan keamanan

dan mengurangi takut

Berikan informasi

faktual mengenai

diagnosis, tindakan

prognosis

Dorong keluarga

untuk menemani anak

Lakukan back / neck

rub

Dengarkan dengan

penuh perhatian

Identifikasi tingkat

kecemasan

Bantu pasien

28

Sedih

Fokus pada diri

Kekhawatiran

Cemas

mengenal situasi yang

menimbulkan kecemasan

Dorong pasien untuk

mengungkapkan

perasaan, ketakutan,

persepsi

Instruksikan pasien

menggunakan teknik

relaksasi

Barikan obat untuk

mengurangi kecemasan

8 Kurang pengetahuan b/d

keterbatasan pengetahuan

penyakitnya, tindakan

yang dilakukan, obat

obatan yang diberikan,

komplikasi yang mungkin

muncul dan perubahan

gaya hidup

Definisi :

Tidak adanya atau

kurangnya informasi

kognitif sehubungan

dengan topic spesifik.


memverbalisasikan

adanya masalah,

ketidakakuratan mengikuti

NOC :

Kowlwdge : disease

process

Kowledge : health

Behavior

Kriteria Hasil :

Pasien dan keluarga

menyatakan

pemahaman tentang

penyakit, kondisi,

prognosis dan

program pengobatan

Pasien dan keluarga

mampu melaksanakan

prosedur yang

dijelaskan secara

benar

Pasien dan keluarga

mampu menjelaskan

NIC :Teaching : disease Process

1. Berikan penilaian

tentang tingkat

pengetahuan pasien

tentang proses penyakit

yang spesifik

2. Jelaskan patofisiologi

dari penyakit dan

bagaimana hal ini

berhubungan dengan

anatomi dan fisiologi,

dengan cara yang tepat.

3. Gambarkan tanda dan

gejala yang biasa muncul

pada penyakit, dengan

cara yang tepat

4. Gambarkan proses

29

instruksi, perilaku tidak

sesuai.

Faktor yang berhubungan :

keterbatasan kognitif,

interpretasi terhadap

informasi yang salah,

kurangnya keinginan untuk

mencari informasi, tidak

mengetahui sumber-

sumber informasi.

kembali apa yang

dijelaskan perawat/tim

kesehatan lainnya.

penyakit, dengan cara

yang tepat

5. Identifikasi

kemungkinan penyebab,

dengna cara yang tepat

6. Sediakan informasi

pada pasien tentang

kondisi, dengan cara

yang tepat

7. Hindari harapan yang

kosong

8. Sediakan bagi

keluarga atau SO

informasi tentang

kemajuan pasien dengan

cara yang tepat

9. Diskusikan perubahan

gaya hidup yang mungkin

diperlukan untuk

mencegah komplikasi di

masa yang akan datang

dan atau proses

pengontrolan penyakit

10. Diskusikan pilihan

terapi atau penanganan

11. Dukung pasien untuk

mengeksplorasi atau

mendapatkan second

opinion dengan cara yang

tepat atau diindikasikan

12. Eksplorasi

30

kemungkinan sumber

atau dukungan, dengan

cara yang tepat

13. Rujuk pasien pada grup

atau agensi di komunitas

lokal, dengan cara yang

tepat

14. Instruksikan pasien

mengenai tanda dan

gejala untuk melaporkan

pada pemberi perawatan

kesehatan, dengan cara

yang tepat

31

DAFTAR PUSTAKA

Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner &

Suddarth, alihbahasa; Agung Waluyo, editor; Monica Ester, Edisi

8. EGC: Jakarta.

Carolin, Elizabeth J. 2002. Buku Saku Patofisiologi. EGC: Jakarta.

Doenges, Marilynn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, alih bahasa; I Made

Kariasa, editor;Monica Ester, Edisi 3. EGC: Jakarta.

Tucker, Susan Martin. 1998. Standar Perawatan Pasien; Proses Keperawatan,

Diagnosis dan Evaluasi, Edisi 5. EGC. Jakarta.

Soeparman, Sarwono Waspadji. 1998. Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II. Penerbit

FKUI: Jakarta.

Long, Barbara C. 1998. Perawatan Medikal Bedah. EGC: Jakarta.

32

laporan pendahuluan bronkitis

Documents