LAPORAN HASIL KEGIATAN TUTORIAL KELOMPOK 9 BLOK 2.1

KONTRAKTUR AKIBAT LUKA BAKAR

13631 Fera Krisna Nuryani

13732 Sari Puspita

13821 Dian Ambar Kusuma

13850 Khiftiyah Hikmawati

13887 Ardani Latifah Hanum

13914 Rina Dewi Anggraeni

13949 Kholila

13971 Adhin Al Khasanah

13994 Suratun Almaidah

14018 Ayu Minasari Setiawulan

14046 Novi Kartika Wulandari

14200 Fitria Ermawati

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS GADJAH MADA

YOGYAKARTA 2011

AGENDA TUTORIAL

Pertemuan I

Hari : Senin

Tanggal : 10 Oktober 2011

Agenda : Step 1 – 5

Kehadiran : 12 Orang

Tidak Hadir : -

Pertemuan II

Hari : Kamis

Tanggal : 13 Oktober 2011

Agenda : Step 7

Kehadiran : 12 Orang

Tidak Hadir : -

Ketua : 13631 Fera Krisna Nuryani

Sekretaris : 13821 Dian Ambar Kusuma

Scriber : 13732 Sari Puspita

Anggota

13850 Khiftiyah Hikmawati

13887 Ardani Latifah Hanum

13914 Rina Dewi Anggraeni

13949 Kholila

13971 Adhin Al Khasanah

13994 Suratun Almaidah

14018 Ayu Minasari Setiawulan

14046 Novi Kartika Wulandari

14200 Fitria Ermawati

Skenario 5

Kontraktur Akibat Luka Bakar

Ny. Wendy (55 tahun) mengalami kecelakaan kerja 6 bulan yang lalu, yang berkaibat bagian

tangan dan kaki kirinya mengalami luka bakar. Saat ini luka bakar pada tangan dan kaki

kirinya sudah membaik namun tidak bisa digerakkan dan sering mengalami

(kesemutan/parestesi) akibat kontraktur. Ny. Wendy menyesasl tidak mengikuti saran

perawat yang menganjurkannya untuk rutin melakukan ROM guna meningkatkan fungsi

neurovaskuler ekstremitas sehingga komplikasi penyembuhan luka bakar ini dapat dicegah.

Step 1 : mencari kata sulit

1. Parastesi : gangguan saraf sensorik di ujung ekstermitas tidak lancar

2. Neurovaskuler : fisiologi pembuluh darah dengan sistem saraf

Step 2 : membuat pertanyaan

1. Bagaimana pencegahan kontraktur? Dan klasifikasi kontraktur

2. Selain luka bakar, apa saja yang menyebabkan kontraktur? Dan bagaimana

mekanismenya?

3. Fungsi neurovaskuler ekstremitas

4. Askep luka bakar

5. Klasifikasi luka bakar + manifestasi klinis

6. Perawatan luka bakar

7. Pasien dengan penyakit apa saja yang beresiko mengalami disfungsi neurovaskuler

perifer

8. Patofisiologi terjadinya gangguan neurovaskuler

9. Manifestasi klinis gangguan neurovaskuler perifer

10. Faktor yang mempengaruhi cepat lambatnya penyembuhan luka bakar

11. Penanganan apa saja yang dilakukan oleh perawat untuk menangani kontraktur

12. Komplikasi yang timbul akibat luka bakar

Step 3: Brainstorming

1. Q: Bagaimana pencegahan kontraktur? Dan klasifikasi kontraktur

A:

Pencegahan kontraktur:

- Diutamakan positioning

- Mobilisasi

- Latihan ROM

- Penanganan infeksi sesuai prosedur

Klasifikasi:

- Dermatogen

- Tendogen

- Antrogen

2. Q: Selain luka bakar, apa saja yang menyebabkan kontraktur? Dan bagaimana

mekanismenya?

A: stroke, koma, kontraktur, cedera patah tulang, dengan gangguan mobilisasi =

imobilisasi, pasien dengan Diabetes Melitus

- Mekanismenya salah satu contohnya fraktur yang akan menyebabkan nantinya

kontraktur dan efek ke depannya apabila tidak ditangani secara benar akan

menjadi atropi otot

- Contoh yang lainnya yaitu pada luka yang akan menyebabkan jaringan memendek

(jaringan parut) dan akan menyebabkan kaku apabila digerakkan.

3. Q: Fungsi neurovaskuler ekstremitas

A:

- Mencegah kontraktur

- Untuk menggerakkan ekstremitas

4. Q: Askep luka bakar

A:

Pengkajian

- TTV

- Derajat luka bakar

- Respon pasien

- Usia

- Riwayat medis

- Cedera yang bersamaan

Diagnosa

- Risk for infection

- Gangguan gambaran diri

- Gangguan integritas kulit

- Defisit keseimbangan nutrisi

- Risk for impact neurovaskuler perifer

- Kurang pengetahuan

- Hipotermi

- Nyeri

NOC

- Integritas jaringan = Tissue integrity

- Meningkatkan fungsi neurovaskuler

NIC

- Memberikan prinsip luka sepsis

- Arterinya dilancarkan

5. Q: Klasifikasi luka bakar + manifestasi klinis

A:

- Luka bakar derajat I yang terkena yaitu epitel minimal, karakteristik: kering,

tidak ada lepuh,akan sembuh sekitar 5 hari

- Luka bakar derajat II yang tekena slrh epidermis dan sebagian dermis,

karakteristik: adanya bula, akan sembuh sekitar 21 hari

- Luka bakar derajat III yang terkena yaitu pada daerah yang telah disebutkan

luka bakar derajat I dan II dan dapat mengenai jaringan ikat, otot, dan tulang,

karakteristik: kasar, kuning pucat sampai hangus, pada luka bakar derajat III

jaringan tidak dapat beregenerasi kembali maka diperlukan adanya pencangkokan.

6. Q: Perawatan luka bakar

A:

- Langsung ditangani tidak boleh ditaruh di tanah, semua benda yang ditubuh

yang menempel harus dilepaskan, tidak boleh diberikan minum karena takutnya

ada syok, tidak menggunakan odol untuk dioleskan ke tubuhnya

- Apabila di rumah sakit dengan teknik hidroterapi yaitu berendam dengan air

garam,iodin.

7. Q: Pasien dengan penyakit apa saja yang beresiko mengalami disfungsi neurovaskuler

perifer

A: stroke, koma, kontraktur, cedera patah tulang, dengan gangguan mobilisasi =

imobilisasi, pasien dengan Diabetes Melitus

8. Q: Patofisiologi terjadinya gangguan neurovaskuler

A:

- Bukan patologis kesemutan karena hilangnya nutrisi pada darah

- Patologis pada penyakit DM karena kehilangan gula

- Karena jaringan kurang oksigen

- Karena adanya luka bakar, pembuluh darah akan rusak kalo tidak digerakkan akan

kaku, karena adanya ketakutan untuk menggerakkan karena sakit

9. Q: Manifestasi klinis gangguan neurovaskuler perifer

A:

- Ujung-ujung ekstremitas kebiruan

- Paralisis kaku/ tidak bisa digerakkan

10. Q: Faktor yang mempengaruhi cepat lambatnya penyembuhan luka bakar

A:

- Tingkat keparahan luka bakar

- Usia

- Intake nutrisi

- Jenis keperawatan luka

- Aktivitas

- Kondisi kesehatan itu sendiri

11. Q: Penanganan apa saja yang dilakukan oleh perawat untuk menangani kontraktur

A:

- Pemanasan dengan ultrasound = seperti fisioterapi

- Ekstremitas yang sakit diberikan beban yaitu dengan menahan beban

12. Q: Komplikasi yang timbul akibat luka bakar

A:

- Terjadinya hipotermi

- Cedera inhalasi

- Sistem imun menurun patogen akan mudah masuk

- Dehidrasi

- Infeksi

Luka Bakar Derajat/klasifikasi + manifestasi

Kontraktur Akibat

Gangguan Neurovaskuler

Perifer

Penanganan

Fisiologi

Komplikasi Askep

Macam manifestasi klinis+ Fisiologi

Penyebab

Patofisiologi

Pasien yang beresiko

Step 4 : Mind mapping

Step 5 : Learning Objective

1. Patofisiologi mekanisme terjadinya luka bakar kontraktur gangguan

neurovaskuler periver

2. Askep luka bakar dari masa akut-rehabilitasi

3. Konsep gangguan neurovaskuler periver

4. Konsep luka bakar

5. Penanganan farmako dan non farmako gangguan neurovaskuler dan luka bakar

Step 6 : Self study

Step 7 :

1. Patofisiologi mekanisme terjadinya luka bakar kontraktur gangguan

neurovaskuler periver

Jawaban:

- Patofisiologi kontrakturApabila jaringan ikat dan otot dipertahankan dalam posisi memendek dalam jangka waktu yang lama, serabut-serabut otot dan jaringan ikat akan menyesuaikan memendek dan menyebabkan kontraktur sendi. Otot yang dihertahan memendek dalam 5-7 hari akan mengakibatkan pemendekan perut otot yang menyebabkan kontraksi jaringan kolagen dan pengurangan jaringan sarkomer otot. Bila posisi ini berlanjut sampai 3 minggu atau lebih, jaringan ikat sekitar sendi dan otot akan menebal dan menyebabkan kontraktur. (sumber: Brunner & Suddarth, (1996) Text Book of Medical-Surgical Nursing)

- Patofisiologi Luka bakar

Akibat pertama luka bakar adalah syok karena kaget dan kesakitan. Pembuluh

kapiler yang terkena suhu tinggi rusak sel darah yang di dalamnya ikut rusak

sehingga dapat terjadi animea. Meningkatnya permeabilitas edema dan

menimbulkan bula dengan membawa serta elektrolit. Hal ini menyebabkan

berkurangnya volume cairan intra vaskuler. (sumber: Dr. Sunarso Kartohatmodjo

Sp.B. MM)

- Patofisiologi gangguan neurovaskuler periver

Patofisiologi dan proses yang mendasari timbulnya PVP khususnya pada diabetik

adalah sangat kompleks dan multifaktorial,namun yang mendasari adalah proses

aterosklerosis. Dengan demikian terjadinya PVP didasari oleh gangguan sel

endotel, interaksi antara trombosit, lipid dan metabolisme lipoprotein. (sumber:

Dexa media dengan judul Penyakit Vaskular Perifer Diabetik oleh Harsisen

Sanusi)

2. Askep luka bakar dari masa akut-rehabilitasi

1. Pengkajian

a. Aktifitas/istirahat:

Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang

sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.

a. Sirkulasi:

Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan

nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan

kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri);

disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).

a. Integritas ego:

Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.

Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.

a. Eliminasi:

Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam

kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis

(setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising

usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres

penurunan motilitas/peristaltik gastrik.

a. Makanan/cairan:

Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.

a. Neurosensori:

Gejala: area batas; kesemutan.

Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD)

pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan

retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik

(syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).

a. Nyeri/kenyamanan:

Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif

untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan

sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat

kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.

a. Pernafasan:

Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi).

Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan

sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.

Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan

nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema

laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret

jalan nafas dalam (ronkhi).

a. Keamanan:

Tanda:

Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari

sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.

Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler

lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan

cairan/status syok.

Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase

intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa

hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut

dan atau lingkar nasal.

Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.

Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh;

ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari

tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam

setelah cedera.

Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis.

Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka

bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal

sehubungan dengan pakaian terbakar.

Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik

sehubungan dengan syok listrik).

a. Pemeriksaan diagnostik:

1. LED: mengkaji hemokonsentrasi.

2. Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini

terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam

pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung.

3. Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal,

khususnya pada  cedera inhalasi asap.

4. BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.

5. Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan

kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.

6. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.

7. Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka

bakar masif.

Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap

Diagnosa NOC NIC

1. Resiko tinggi

kerusakan

perfungsi jaringan,

perubahan/disfungs

i neurovaskuler

berhubungan

dengan

penurunan/interups

i aliran darah

arterial/vena

- Pasien menunjukkan

sirkulasi tetap adekuat.

Kriteria warna kulit

normal, menyangkal

kesemutan, nadi perifer

dapat diraba

1. Untuk luka bakar yang

mengitari ekstremitas

atau luka bakar listrik,

oantau status

neurovaskuler dari

ekstremitas setiap 2

jam. Pertahankan

ekstremitas bengkak

ditinggikan

2. Beritahu dokter dengan

segera bila terjadi nadi

berkurang, pengisian

kapiler buruk, atau

penurunan sensasi.

2. Nyeri: yang

berhubungan dengan

trauma luka bakar,

kerusakan jaringan

- Pasien akan

mengalami tingkat

ketidaknyamanan yang

dapat diatasi

1. Jelaskan prosedur-

prosedur sebelum dan

selama dilakukan tindakan

2. Kaji kebutuhan akan

agen-agen sedaif

3. Kerusakan pertukaran

gas: yang berhubungan

dengan keracunan karbon

monkoksida dan/atau

cedera inhalasi

- Pasien akan

mempertahankan

oksigenasi yang memadai

- Pasien akan sanggup

unuk memobilisasi sekresi

pulmonal

1. Kaji dan catat bunyi

napas setiap 2 jam

2. Berikan O2 yang

sudah dilembabkan, sesuai

perintah

3. Pantau saturasi O2

dengan oksimetri

4. Naikkan bagian kepala

tempat tidur (HOB)

5. Ubah posisi setiap 2

jam

6. Batuk,napas dalam,

dan spirometri insentif

setiap 1 jam

4. Defisit volume cairan:

yang berhubungan dengan

peningkatan permeabilitas

kapiler, peningkatan

tekanan hidrostatik kepiler,

penurunan tekanan

osmotik koloid kapiler,

peningkatan kehilangan

evaporatif

- Pasien akan

mempertahankan

keseimbangan cairan dan

hidrasi

1. Masukkan dan

haluaran setiap 1 jam.

Evaluasi kecenderungan

2. Titrasi cairan IV untuk

mempertahankan haluaran

urine

3. Timbang berat badan

setiap hari

4. Monitor Ht, BUN,

elektrolit, setiap 12 jam

sesuai perintah

5. Infektif termoregulasi:

yang berhubungan dengan

kerusakan integritas kulit

- Suhu tubuh 99 F-101F 1. Pantau dan catat suhu

tubuh setiap 1 jam

2. Jika suhu tubuh < 98 F

(hipotermia),gunakan

lampu penghangat atau

pelindung hangat, selimut

paseien dengan selimut

foil

3. Jika suhu tubuh >

102,5 F (hipertermia),

batasi aktivitas fisik ,

dapatkan biakan darah,

urine, sputum, berikan

agen antipireutik sesuai

perintah.

(sumber: Buku keperawatan kirtis)

3. Konsep gangguan neurovaskuler periver

1. Fungsi : conduits for blood to travel from the heart to nourish body tissue, to

carry away cellular wastes to the excretory organs, to allow lymphatic flow to drain

tissue fluid back into the circulation and to return blood to the heart for recirculation

2. Penyebab :

Burns

Fractures

Immobilization

Mechanical compression (e.g., tourniquet, cane, cast, brace, dressing, restraint)

Orthopedic surgery

Trauma

Vascular obstruction

3. Deteksi

5 P : pain, parestesi, pallor, parlisis, pulse

Sumber : Brunner & Suddarth, (1996) Text Book of Medical-Surgical Nursin

health

Methods for evaluation of peripheral neurovaskuler system

- Ukuran aliran darah kulit tanda sensitivitas disfungsi neurovaskuler C-fiber

- Skin blood flow diukur pada kondisi under basal dan testimulasi

- Perbedaan analisis/evaluasi : Lontophoresis dan microdialis untuk metode

pemberian obat

- Kesimpulan : kombinasi kedua metode sistem sangat bermanfaat dalam

pengkajian farmakokinetik agen polar dan non polar serta fisiologi dan

patofisiologi sistem neurovaskuler kulit.

Sumber: Jurnal dengan judul The Leonard Sterlitz Diabetes Research

Institutes,USA

4. Konsep luka bakar

Komplikasi yang timbul setelah terjadinya luka bakar Kelainan pada pernafasan akibat hisapan infeksi, insiden infeksi meingkat sejalan dengan peningkatan luas luka bakar. neurovaskular, terjadi karena luka bakar luas pembentukan jaringan parut yang menyebabkan penurunan aliran darah Macam – macam luka bakar EtiologiLuka Bakar Suhu Tinggi(Thermal Burn) baik berasal dari Gas, Cairan, Bahan padat (Solid) Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn) Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury) Fase – fase luka bakar : 1). Fase akut. Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Secara umum pada fase ini, seorang penderita akan berada dalam keadaan yang bersifat relatif life thretening. Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gnagguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase akut. Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik. Problema sirkulasi yang berawal dengan kondisi syok (terjadinya ketidakseimbangan antara paskan O2 dan tingkat kebutuhan respirasi sel dan jaringan) yang bersifat hipodinamik dapat berlanjut dengan keadaan hiperdinamik yang masih ditingkahi denagn problema instabilitas sirkulasi.

2). Fase sub akut. Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan: 1. Proses inflamasi dan infeksi. 2. Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ – organ fungsional. 3. Keadaan hipermetabolisme. 3). Fase lanjut. Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur. Cara merawat luka bakar yang baik Pencegahan infeksi Infection control adalah komponen utama dalam manajemen luka bakar. Infection control dibutuhkan untuk manajemen luka bakar untuk mengontrol transmisi mikroorganisme yang dapat menyebabkan infeksi atau kolonisasi. Infection control itu meliputi penggunaan sarung tangan, penutup kepala, masker, penutup sepatu, dan apron plastik. Staf dan pengunjung tidak diperbolehkan untuk kontak dengan klien jika memiliki infeksi kulit, saluran gastrointestinal atau pernapasan. Memberikan support metabolik Mempertahankan nutrisi yang adekuat selama fase akut dalamluka bakar adalah penting dalam membantu penyembuhan luka dan pengontrolan infeksi. BMR bisa meningkat 40- 100% lebih tinggi dibandingkan normal, tergantung luasnya luka. Pemberian nutrisi yang agresiv dibutuhkan untuk menangani peningkatan kebutuhan energi untuk membantu penyembuhan dan mencegah efek katabolisme yang tidak diinginkan. c. Meminimalisir nyeri Nyeri adalah masalah yang signifikan selama klien dirawat di rumah sakit. Selama fase akut, dilakukan percobaan untuk menemukan kombinasi medikasi dan intervensi yang Perawatan luka Pembersihan luka. Hidroterapi tetap menjadi pilihan utama dalam penangan luka bakar untuk membersihkan lukanya. Caranya adalah dengan pencelupan, penyiraman atau penyemprotan. Sesi 30 menit atau kurang hidroterapi optimal untuk klien dengan luka bakar akut. Waktu yang lebih lama dapat meningkatkan kehilangan sodium melalui luka bakar dan dapat menyebabkan kehilangan panas, nyeri dan stress. Selama hydroterapi, luka dicuci dengan salah satu jenis larutan. Perawatan dilakukan untuk meminimalisisr perdarahan dan mempertahankan temperatur tubuh selama prosedur. Klien yang tidak dapat diikutkan hydroterapi adalah mereka yang hemodinamiknya tidak stabil dan mereka yang menjalankan cangkok kulit. Jika hydroterapi tidak digunakan, luka dibersihkan ketika

klien di atas tempat tidur dan sebelum pemberian antimicrobial agent. Debridement. Debridement luka bakar adalah pengangkatan eschar. Debridemen luka bakar dilakukan melaluii cara mekanik, enxzimatik, dan bedah. Mekanikal debridemen dapat dilakukan dengan penggunaan gunting dan forcep dengan hati-hati untuk mengangkat dan menghilangkan eschar yang sudah mudah terlepas. Penggantian balutan basah-kering adalah cara efektif debridemen yang lain. Enzimatik debridemen adalah dengan pemberian protealitic dan fibrinolitik toikal pada luka bakar yang dapat memudahkan pelepasan eschar. Enzimatik debridemen tidak digunakan secara luas karena memiliki beberapa efek samping yang serius. Surgical debridemen adalah tindakan eksisi eschr dan penutupan luka. Awal eksisi surgical dimulai selama minggu pertama setelah cedera, segera sesudah klien hamiknya stabil. Keuntungan dari eksisi segera adalah mobilisasi lebih cepat dan mengurangi lamanya waktu hospitalisasi. Kerugiannya adalah risiko mengeksisi jaringan viable yng dapat sembuh dengan sendirinya. Pemberian antimikrobial topikal Awal penanganan luka deep partial-thickness atau full thickness adalah dengan anti mikrobial. Obat ini diberikan 1-2 kali setelah pembersihan, debridemen, dan inspeksi luka. Perawat mengkaji untuk pelepasan eschar, adanya granulasi atau reepitelisasi jaringan, dan manifestasi infeksi. Luka bakar diobati dengan teknik balutan terutup atau terbuka. Untuk metode terbuka, antimikrobial diolesi dengan tangan yang bersarung tangan dan luka dibiarkan terbuka tanpa dibalut. Keuntungannya adalah memudahkan untuk melihat luka, lebih bebas untuk bergerak, dan lebih mudah dalm melakukan perawatan luka. Kerugiannya diantaranya adalah peningkatan risiko hipotermia karena terekspos. Pada metode tertutup, balutan diberikan antimikrobial kemudian digunakan untuk menutup luka. Keuntungannya adalah menurunkan evaporasi cairan dan kehilangan panas dari permukaan luka. Selain itu, balutan dapat membantu dalam debridemen. Kerugiannya adalah mobilitas terbatas dan berpotensi untuk penurunan keefektifan latihan ROM. Pengkajian luka juga jadi terbatas hanya padasaat penggantian balutan dilakukan. Memaksimalkan Fungsi Mempertahankan fungsi yang optimal klien dengan luka bakar adalah tantangan bagi seluruh anggota tim. Program individual seperti splinting, latihan, ambulasi, melakukan ADL, terapi penekanan sebaiknya dilakukan pada fase akut untuk memaksimalkan fungsi pada penyembuhan dan kosmetik outcome. Latihan ROM aktif dilakukan pada awal fase

akut untuk meningkatkan resolusi dari edema dan mempertahankan kekuatan dan fungsi ssendi. Selain itu, ADL efektif untuk mempertahankan fungsi dan ROM. Ambulasi juga Enzimatik debridemen adalah dengan pemberian protealitic dan fibrinolitik toikal pada luka bakar yang dapat memudahkan pelepasan eschar. Enzimatik debridemen tidak digunakan secara luas karena memiliki beberapa efek samping yang serius. Surgical debridemen adalah tindakan eksisi eschr dan penutupan luka. Awal eksisi surgical dimulai selama minggu pertama setelah cedera, segera sesudah klien hamiknya stabil. Keuntungan dari eksisi segera adalah mobilisasi lebih cepat dan mengurangi lamanya waktu hospitalisasi. Kerugiannya adalah risiko mengeksisi jaringan viable yng dapat sembuh dengan sendirinya. Pemberian antimikrobial topikal Awal penanganan luka deep partial-thickness atau full thickness adalah dengan anti mikrobial. Obat ini diberikan 1-2 kali setelah pembersihan, debridemen, dan inspeksi luka. Perawat mengkaji untuk pelepasan eschar, adanya granulasi atau reepitelisasi jaringan, dan manifestasi infeksi. Luka bakar diobati dengan teknik balutan terutup atau terbuka. Untuk metode terbuka, antimikrobial diolesi dengan tangan yang bersarung tangan dan luka dibiarkan terbuka tanpa dibalut. Keuntungannya adalah memudahkan untuk melihat luka, lebih bebas untuk bergerak, dan lebih mudah dalm melakukan perawatan luka. Kerugiannya diantaranya adalah peningkatan risiko hipotermia karena terekspos. Pada metode tertutup, balutan diberikan antimikrobial kemudian digunakan untuk menutup luka. Keuntungannya adalah menurunkan evaporasi cairan dan kehilangan panas dari permukaan luka. Selain itu, balutan dapat membantu dalam debridemen. Kerugiannya adalah mobilitas terbatas dan berpotensi untuk penurunan keefektifan latihan ROM. Pengkajian luka juga jadi terbatas hanya padasaat penggantian balutan dilakukan. Memaksimalkan Fungsi Mempertahankan fungsi yang optimal klien dengan luka bakar adalah tantangan bagi seluruh anggota tim. Program individual seperti splinting, latihan, ambulasi, melakukan ADL, terapi penekanan sebaiknya dilakukan pada fase akut untuk memaksimalkan fungsi pada penyembuhan dan kosmetik outcome. Latihan ROM aktif dilakukan pada awal fase akut untuk meningkatkan resolusi dari edema dan mempertahankan kekuatan dan fungsi ssendi. Selain itu, ADL efektif untuk mempertahankan fungsi dan ROM. Ambulasi juga mempertahankan kekuatan dan ROM pada ekstremitas bawah dan sebaiknya dimulai segera setlah klien stabil secara fisiologis. ROM pasif dan peregangan harus menjadi

bagian dari pengobatan harian jika klien tidak dapat melakukan latihan ROM aktif. Splint digunakan untuk mempertahankan posisi sendi yang tepat dan mencegah atau memperbaiki kontraktur. Memberikan suport psikologi Periode terpanjang penyesuaian diri terjadi selama fase akut. Penderita luka bakar dewasa dapat menujukkan respon emosional dan psikologi yang bervariasi. Biarkan klien mengekspresikan kekhawatiran dan memvalidasi bahwa mereka ”normal” penting dalam pemberian dukungan. Jadi pendengan yang aktif dan biarkan klien membicarakan tentang kecelkaannya. Menceritakan kembali secaradetail dan berulang-ulang tentang kejadian sangat berguna untuk menurunkan kepekaan klien terhadap ketakutan dan mimpi buruk. Melibatkan klien dalam perawatan diri mereka sendiri membantu mereka untukmerasa adanya pengontrolan yang berada di bawah tanggung jawabnya. Intervensi seperti ini telah terbukti efektif dalam mensuport kebutuhan psikologi klien. Penangganan farmakologi dan non farmakologi pada kontraktur ? Pencegahan Kontraktur Pencegahan kontraktur lebih baik dan efektif daripada pengobatan. Program pencegahan kontraktur meliputi : Mencegah infeksi Perawatan luka, penilaian jaringan mati dan tindakan nekrotomi segera perlu diperhatikan. Keterlambatan penyembuhan luka dan jaringan granulasi yang berlebihan akan menimbulkan kontraktur. Skin graft atau Skin flap Adanya luka luas dan kehilangan jaringan luas diusahakan menutup sedini mungkin, bila perlu penutupan kulit dengan skin graft atau flap. Fisioterapi Tindakan fisioterapi harus dilaksanakan segera mungkin meliputi ; Proper positioning (posisi penderita) Exercise (gerakan-gerakan sendi sesuai dengan fungsi) Stretching Splinting / bracing Mobilisasi / ambulasi awal Penanganan Kontraktur Hal utama yang dipertimbangkan untuk terapi kontraktur adalah pengembalian fungsi dengan cara menganjurkan penggunaan anggota badan untuk ambulasi dan aktifitas lain. Menyingkirkan kebiasaan yang tidak baik dalam hal ambulasi, posisi dan penggunaan program pemeliharaan kekuatan dan ketahanan, diperlukan agar pemeliharaan tercapai dan untuk mencegah kontraktur sendi yang rekuren. ( 1 , 2 , 6 ,8 ,1 0 ) Penanganan kontraktur dapat dliakukan secara konservatif dan operatif : Konservatif Seperti halnya pada pencegahan kontraktur, tindakan konservatif ini lebih mengoptimalkan penanganan fisioterapi terhadap penderita, meliputi :

Proper positioning Positioning penderita yang tepat dapat mencegah terjadinya kontraktur dan keadaan ini harus dipertahankan sepanjang waktu selama penderita dirawat di tempat tidur.( 3 , 4 ) Posisi yang nyaman merupakan posisi kontraktur. Program positioning antikontraktur adalah penting dan dapat mengurangi udem, pemeliharaan fungsi dan mencegah kontraktur.(1,24,10) Proper positioning pada penderita luka bakar adalah sebagai berikut : Leher : ekstensi / hiperekstensi bahu : abduksi, rolasi eksterna Antebrakii : supinasi

Klasifikasi Luka Bakar

A. Dalamnya luka bakar.

Kedalaman Penyebab Penampilan Warna Perasaan

Ketebalan partial superfisial(tingkat I)

Jilatan api, sinar ultra violet (terbakar oleh matahari).

Kering tidak ada gelembung.Oedem minimal atau tidak ada.

Pucat bila ditekan dengan ujung jari, berisi kembali bila tekanan dilepas.

Bertambah merah.

Nyeri

Lebih dalam dari ketebalan partial(tingkat II)

Superfisial Dalam

Kontak dengan bahan air atau bahan padat.Jilatan api kepada pakaian.

Jilatan langsung kimiawi.

Sinar ultra violet.

Blister besar dan lembab yang ukurannya bertambah besar.Pucat bial ditekan dengan ujung jari, bila tekanan dilepas berisi kembali.

Berbintik-bintik yang kurang jelas, putih, coklat, pink, daerah merah coklat.

Sangat nyeri

Ketebalan sepenuhnya(tingkat III)

Kontak dengan bahan cair atau padat.Nyala api.

Kimia.

Kontak dengan arus listrik.

Kering disertai kulit mengelupas.Pembuluh darah seperti arang terlihat dibawah kulit yang mengelupas.

Gelembung jarang, dindingnya sangat tipis, tidak membesar.

Tidak pucat bila ditekan.

Putih, kering, hitam, coklat tua.Hitam.

Merah.

Tidak sakit, sedikit sakit.Rambut mudah lepas bila dicabut.

A. Luas luka bakar

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule of nine atua rule of wallace yaitu:1) Kepala dan leher    : 9%2) Lengan masing-masing 9%   : 18%3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%4) Tungkai maisng-masing 18%  : 36%5) Genetalia/perineum    : 1% Total : 100%

A. Berat ringannya luka bakar

Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor antara lain :

Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.

1. Kedalaman luka bakar.2. Anatomi lokasi luka bakar.3. Umur klien.4. Riwayat pengobatan yang lalu.5. Trauma yang menyertai atau bersamaan.

American college of surgeon membagi dalam:

A. Parah – critical: a. Tingkat II : 30% atau lebih.b. Tingkat III : 10% atau lebih.c. Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.d. Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue yang luas.

B. Sedang – moderate:

o a) Tingkat II  : 15 – 30%

o b) Tingkat III  : 1 – 10%

A. Ringan – minor:

o a) Tingkat II  : kurang 15%

o b) Tingkat III  : kurang 1%

Patofisiologi  (Hudak & Gallo; 1997)

Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar

Perubahan Tingkatan hipovolemik( s/d 48-72 jam pertama)

Tingkatan diuretik(12 jam – 18/24 jam pertama)

Mekanisme Dampak dari Mekanisme Dampak dari

Pergeseran cairan ekstraseluler.

Vaskuler ke insterstitial.

Hemokonsentrasi oedem pada lokasi luka bakar.

Interstitial ke vaskuler.

Hemodilusi.

Fungsi renal. Aliran darah renal berkurang karena desakan darah turun dan CO berkurang.

Oliguri. Peningkatan aliran darah renal karena desakan darah meningkat.

Diuresis.

Kadar sodium/natrium.

Na+ direabsorbsi oleh ginjal, tapi kehilangan Na+ melalui eksudat dan tertahan dalam cairan oedem.

Defisit sodium. Kehilangan Na+ melalui diuresis (normal kembali setelah 1 minggu).

Defisit sodium.

Kadar potassium.

K+ dilepas sebagai akibat cidera jarinagn sel-sel darah merah, K+ berkurang ekskresi karena fungsi renal berkurang.

Hiperkalemi K+ bergerak kembali ke dalam sel, K+ terbuang melalui diuresis (mulai 4-5 hari setelah luka bakar).

Hipokalemi.

Kadar protein. Kehilangan protein ke dalam jaringan akibat kenaikan permeabilitas.

Hipoproteinemia. Kehilangan protein waktu berlangsung terus katabolisme.

Hipoproteinemia.

Keseimbangan nitrogen.

Katabolisme jaringan, kehilangan protein dalam jaringan, lebih banyak kehilangan dari masukan.

Keseimbangan nitrogen negatif.

Katabolisme jaringan, kehilangan protein, immobilitas.

Keseimbangan nitrogen negatif.

Keseimbnagan asam basa.

Metabolisme anaerob karena perfusi jarinagn berkurang peningkatan asam dari produk akhir,

Asidosis metabolik.

Kehilangan sodium bicarbonas melalui diuresis, hipermetabolisme disertai peningkatan produk akhir

Asidosis metabolik.

fungsi renal berkurang (menyebabkan retensi produk akhir tertahan), kehilangan bikarbonas serum.

metabolisme.

Respon stres. Terjadi karena trauma, peningkatan produksi cortison.

Aliran darah renal berkurang.

Terjadi karena sifat cidera berlangsung lama dan terancam psikologi pribadi.

Stres karena luka.

Eritrosit Terjadi karena panas, pecah menjadi fragil.

Luka bakar termal.

Tidak terjadi pada hari-hari pertama.

Hemokonsentrasi.

Lambung. Curling ulcer (ulkus pada gaster), perdarahan lambung, nyeri.

Rangsangan central di hipotalamus dan peingkatan jumlah cortison.

Akut dilatasi dan paralise usus.

Peningkatan jumlah cortison.

Jantung. MDF meningkat 2x lipat, merupakan glikoprotein yang toxic yang dihasilkan oleh kulit yang terbakar.

Disfungsi jantung.

Peningkatan zat MDF (miokard depresant factor) sampai 26 unit, bertanggung jawab terhadap syok spetic.

CO menurun.

5. Penanganan farmako dan non farmako gangguan neurovaskuler dan luka bakar

Obat – obatan:

Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.

Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil

kultur.

Analgetik : kuat (morfin, petidine)

Antasida : kalau perlu

Proper positioning untuk penderita luka bakar

a. Exercise

Tujuan tujuan exercise untuk mengurangi udem, memelihara lingkup gerak sendi dan

mencegah kontraktur. Exercise yang teratur dan terus-menerus pada seluruh

persendian baik yang terkena luka bakar maupun yang tidak terkena, merupakan

tindakan untuk mencegah kontraktur. (2,8,10) Adapun macam-macam exercise adalah :

- Free active exercise : latihan yang dilakukan oleh penderita sendiri.

- Isometric exercise : latihan yang dilakukan oleh penderita sendiri dengan kontraksi

otot tanpa gerakan sendi.

- Active assisted exercise : latihan yang dilakukan oleh penderita sendiri tetapi

mendapat bantuan tenaga medis atau alat mekanik atau anggota gerak penderita yang

sehat.

- Resisted active exercise : latihan yang dilakukan oleh penderita dengan melawan

tahanan yang diberikan oleh tenaga medis atau alat mekanik.

- Passive exercise : latihan yang dilakukan oleh tenaga medis terhadap penderita.

b. Stretching

Kontraktur ringan dilakukan strectching 20-30 menit, sedangkan kontraktur berat

dilakukan stretching selama 30 menit atau lebih dikombinasi dengan proper

positioning. Berdiri adalah stretching yang paling baik, berdiri tegak efektif untuk

stretching panggul depan dan lutut bagian belakang. (2,10)

c. Splinting / bracing

Mengingat lingkup gerak sendi exercise dan positioning merupakan hal yang penting

untuk diperhatikan pada luka bakar, untuk mempertahankan posisi yang baik selama

penderita tidur atau melawan kontraksi jaringan terutama penderita yang mengalami

kesakitan dan kebingungan.

d. Pemanasan

Pada kontraktur otot dan sendi akibat scar yang disebabkan oleh luka bakar,

ultrasound adalah pemanasan yang paling baik, pemberiannya selama 10 menit per

lapangan. Ultrasound merupakan modalitas pilihan untuk semua sendi yang tertutup

jaringan lunak, baik sendi kecil maupun sendi besar.

2. Operatif

Tindakan operatif adalah pilihan terakhir apabila pcncegahan kontraktur dan terapi

konservatif tidak memberikan hasil yang diharapkan, tindakan tersebut dapat

dilakukan dengan beberapa cara : (11)

a. Z - plasty atau S - plasty

Indikasi operasi ini apabila kontraktur bersama dengan adanya sayap dan dengan kulit

sekitar yang lunak. Kadang sayap sangat panjang sehingga memerlukan beberapa Z-

plasty.

b. Skin graft

Indikasi skin graft apabila didapat jaringan parut yang sangat lebar. Kontraktur

dilepaskan dengan insisi transversal pada seluruh lapisan parut, selanjutnya dilakukan

eksisi jaringan parut secukupnya. Sebaiknya dipilih split thickness graft untuk l

potongan, karena full thickness graft sulit. Jahitan harus berhati-hati pada ujung luka

dan akhirnya graft dijahitkan ke ujung-ujung luka yang lain, kemudian dilakukan

balut tekan. Balut diganti pada hari ke 10 dan dilanjutkan dengan latihan aktif pada

minggu ketiga post operasi.

c. Flap

Pada kasus kasus dengan kontraktur yang luas dimana jaringan parutnya terdiri dari

jaringan fibrous yang luas, diperlukan eksisi parsial dari parut dan mengeluarkan /

mengekspos pembuluh darah dan saraf tanpa ditutupi dengan jaringan lemak,

kemudian dilakukan transplantasi flap untuk menutupi defek tadi. Indikasi lain

pemakaian flap adalah apabila gagal dengan pemakaian cara graft bebas untuk koreksi

kontraktur sebelumnya. Flap dapat dirotasikan dari jaringan yang dekat ke defek

dalam 1 kali kerja.