PAINFUL SWALLOWINGLBM 5MODUL THT-KL

STEP 11. Detritus +/+Kumpulan dari leukosit, bakteri mati dan epitel yg terlepas yg akan mengisi dari tonsillar crypt yg warnanya putih kekuningan (normalnya=tidak ada), deskuamasi epitel di tonsil.

2. Tonsil T3-T3Pembesaran sekitar 75% (kanan kiri)

3. Tonsilliar cryptDi tonsila ada 2 bangunan: folikuler (tonjolan2 yg letaknya di dalam) dan kripte (Lipatan2 yg terbentuk di tonsilar, lipatannya terletak di dalam).Intepretasi: melebar.

STEP 21. Explain about the anatomy of head and neck!2. Explain about the histology!3. Explain about the physiology of swallowing!4. Why the patient feel painful ?5. Why the patient complaint of throat burning sensation, fever and reduced appetite?6. What the relation about repeated history and the symptom in the scenario?7. What are the intepretation oropharyngeal status were tonsil T3-T3, hyperemic mucosa +/+, tonsillar crypt widened +/+, detritus +/+; pharynx: hyperemic mucosa, granulation in the posterior wall (-)?8. Explain about the phatophysiology the scenario?9. Why the symptom still persisted even he had taken the medication?10. What are differential diagnosis in the scenario?11. What are the complications?12. What are aditional examination?13. What are the medical treatment in this scenario?

STEP 3

1. Explain about the anatomy of head and neck!Laring adalah bagian dari saluran pernafasan bagian atas yang merupakan suatu rangkaian tulang rawan yang berbentuk corong dan terletak setinggi vertebra cervicalis IV VI, dimana pada anak-anak dan wanita letaknya relatif lebih tinggi. Laring pada umumnya selalu terbuka, hanya kadang-kadang saja tertutup bila sedang menelan makanan. 4 Lokasi laring dapat ditentukan dengan inspeksi dan palpasi dimana didapatkannya kartilago tiroid yang pada pria dewasa lebih menonjol kedepan dan disebut Prominensia Laring atau disebut juga Adams apple atau jakun.atas-batas laring berupa sebelah kranial terdapat Aditus Laringeus yang berhubungan dengan Hipofaring, di sebelah kaudal dibentuk oleh sisi inferior kartilago krikoid dan berhubungan dengan trakea, di sebelah posterior dipisahkan dari vertebra cervicalis oleh otot-otot prevertebral, dinding dan cavum laringofaring serta disebelah anterior ditutupi oleh fascia, jaringan lemak, dan kulit. Sedangkan di sebelah lateral ditutupi oleh otot-otot sternokleidomastoideus, infrahyoid dan lobus kelenjar tiroid. 4 Laring berbentuk piramida triangular terbalik dengan dinding kartilago tiroidea di sebelah atas dan kartilago krikoidea di sebelah bawahnya. Os Hyoid dihubungkan dengan laring oleh membrana tiroidea. Tulang ini merupakan tempat melekatnya otot-otot dan ligamenta serta akan mengalami osifikasi sempurna pada usia 2 tahun.4 Secara keseluruhan laring dibentuk oleh sejumlah kartilago, ligamentum dan otot-otot.KARTILAGO. Kartilago laring terbagi atas 2 (dua) kelompok, yaitu : 4 1. Kelompok kartilago mayor, terdiri dari : Kartilago Tiroidea, 1 buah Kartilago Krikoidea, 1 buah Kartilago Aritenoidea, 2 buah 2. Kartilago minor, terdiri dari : Kartilago Kornikulata Santorini, 2 buah Kartilago Kuneiforme Wrisberg, 2 buah Kartilago Epiglotis, 1 buah

Kartilago Tiroidea Merupakan suatu kartilago hyalin yang membentuk dinding anterior dan lateral laring, dan merupakan kartilago yang terbesar. Terdiri dari 2 (dua) sayap (ala tiroidea) berbentuk seperti perisai yang terbuka dibelakangnya tetapi bersatu di bagian depan dan membentuk sudut sehingga menonjol ke depan disebut Adams apple. Sudut ini pada pria dewasa kira-kira 90 derajat dan pada wanita 120 derajat. Diatasnya terdapat lekukan yang disebut thyroid notch atau incisura tiroidea, dimana di belakang atas membentuk kornu superior yang dihubungkan dengan os hyoid oleh ligamentum tiroidea lateralis, sedangkan di bagian bawah membentuk kornu inferior yang berhubungan dengan permukaan posterolateral dari kartilago krikoidea dan membentuk artikulasio krikoidea. Dengan adanya artikulasio ini memungkinkan kartilago tiroidea dapat terangkat ke atas. Di sebelah dalam perisai kartilago tiroidea terdapat bagian dalam laring, yaitu : pita suara, ventrikel, otot-otot dan ligamenta, kartilago aritenoidea, kuneiforme serta kornikulata. 4 Permukaan luar ditutupi perikondrium yang tebal dan terdapat suatu alur yang berjalan oblik dari bawah kornu superior ke tuberkulum inferior. Alur ini merupakan tempat perlekatan muskulus sternokleidomastoideus, muskulus tirohioideus dan muskulus konstriktor faringeus inferior.4 Permukaan dalamnya halus tetapi pertengahan antara incisura tiroidea dan tepi bawah kartilago tiroidea perikondriumnya tipis, merupakan tempat perlekatan tendo komisura anterior. Sedangkan tangkai epiglotis melekat kira-kira 1 cm diatasnya oleh ligamentum tiroepiglotika. Kartilago ini mengalami osifikasi pada umur 20 30 tahun.4 Kartilago Krikoidea Kartilago ini merupakan bagian terbawah dari dinding laring. Merupakan lkartilago hialin yang berbentuk cincin stempel (signet ring) dengan bagian alsanya terdapat di belakang. Bagian anterior dan lateralnya relatif lebih sempit darpada

bagian posterior. Kartilago ini berhubungan dengan kartilago tiroidea tepatnya dengan kornu inferior melalui membrana krikoidea (konus elastikus) dan melalui artikulasio krikoaritenoidea. Di sebelah bawah melekat dengan cincin trakea I melalui ligamentum krikotiroidea. Pada keadaan darurat dapat dilakukan tindakan trakeostomi emergensi atau krikotomi atau koniotomi pada konus elastikus. 4 Kartilago krikoidea pada dewasa terletak setinggi vertebra servikalis VI VII dan pada anak-anak setinggi vertebra servikalis III IV. Kartilago ini mengalami osifikasi setelah kartilago tiroidea. Kartilago Aritenoidea Kartilago ini juga merupakan kartilago hyalin yang terdiri dari sepasang kartilago berbentuk piramid 3 sisi dengan basis berartikulasi dengan kartilago krikoidea, sehingga memungkinkan pergerakan ke medio lateral dan gerakan rotasi. Dasar dari piramid ini membentuk 2 tonjolan yaitu prosesus muskularis yang merupakan tempat melekatnya m. krikoaritenoidea yang terletak di posterolateral, dan di bagian anterior terdapat prosesus vokalis tempat melekatnya ujung posterior pita suara. Pinggir posterosuperior dari konus elastikus melekat ke prosesus vokalis. Ligamentum vokalis terbentuk dari setiap prosesus vokalis dan berinsersi pada garis tengah kartilago tiroidea membentuk tiga per lima bagaian membranosa atau vibratorius pada pita suara. Tepi dan permukaan atas dari pita suara ini disebut glotis.2 Kartilago aritenoidea dapat bergerak ke arah dalam dan luar dengan sumbu sentralnya tetap, karena ujung posterior pita suara melekat pada prosesus vokalis dari aritenoid maka gerakan kartilago ini dapat menyebabkan terbuka dan tertutupnya glotis. Kalsifikasi terjadi pada dekade ke 3 kehidupan.4 Kartilago Epiglotis Bentuk kartilago epiglotis seperti bet pingpong dan membentuk dinding anterior aditus laringeus. Tangkainya disebut petiolus dan dihubungkan oleh

ligamentum tiroepiglotika ke kartilago tiroidea di sebelah atas pita suara. Sedangkan bagian atas menjulur di belakang korpus hyoid ke dalam lumen faring sehingga membatasi basis lidah dan laring. Kartilago epiglotis mempunyai fungsi sebagai pembatas yang mendorong makanan ke sebelah menyebelah laring. 4,5 Kartilago Kornikulata Merupakan kartilago fibroelastis, disebut juga kartilago Santorini dan merupakan kartilago kecil di atas aritenoid serta di dalam plika ariepiglotika.

2.2 LIGAMENTUM DAN MEMBRANA Ligamentum dan membran laring terbagi atas 2 grup, yaitu 1. Ligamentum ekstrinsik , terdiri dari : Membran tirohioid Ligamentum tirohioid Ligamentum tiroepiglotis Ligamentum hioepiglotis Ligamentum krikotrakeal

2. Ligamentum intrinsik, terdiri dari : Membran quadrangularis Ligamentum vestibular Konus elastikus Ligamentum krikotiroid media Ligamentum vokalis

Membrana Tirohioidea Membrana ini menghubungkan tepi atas kartilago tiroidea dengan tepi atas belakang os hioidea yang pada bagian medial dan lateralnya mengalami penebalan membentuk ligamentum tirohioideus lateral dan medial. Membrana ini ditembus oleh a. laringeus superior cabang interna n. laringeus superior dan pembuluh limfe.4 Membrana Krikotiroidea (Konus Elastikus). Terdapat di bawah mukosa pada permukaan bawah pita suara sejati, berjalan ke atas dan medial dari lengkungan kartilago krikoid untuk bersambung dengan kedua ligamenta vokalis yang merupakan jaringan fibroelastis yang berasal dari tepi atas arkus kartilago krikoid. Di sebelah anterior melekat pada pinggir bawah kartilago tiroid dan menebal membentuk ligamentuk krikoidea medialis yang juga melekat pada tuberkulum vokalis. Di sebelah posterior konus menyebar dari kartilago krikoidke prosesus kartilago aritenoid (vokalis). Pinggir bebas menebal membentuk ligamentum vokalis.4 Membrana Kuadrangularis. Merupakan bagian atas dari jaringan ikat longgar elastis laring, membentang dari tepi lateral epiglotis ke kartilago aritenoid dan kartilago kornikulata, di bagian inferior meluas ke pita suara palsu. Tepi atasnya membentuk plika ariepiglotika, sedangkan yang lainnya membentuk dinding diantara laring dan sinus piriformis Morgagni.

OTOT - OTOT Otototot laring terbagi dalam 2 (dua) kelompok besar yaitu otot-otot ekstrinsik dan otot-otot intrinsik yang masing-masing mempunyai fungsi yang berbeda. 4 Otot-otot ekstrinsik.4 Otot-otot ini menghubungkan laring dengan struktur disekitarnya. Kelompok otot ini menggerakkan laring secara keseluruhan.

Terbagi atas : 1. Otot-otot suprahioid / otot-otot elevator laring, yaitu : - M. Stilohioideus - M. Milohioideus - M. Geniohioideus - M. Digastrikus - M. Genioglosus - M. Hioglosus 2. Otot-otot infrahioid / otot-otot depresor laring, yaitu : - M. Omohioideus - M. Sternokleidomastoideus - M. TirohioideusKelompok otot-otot depresor dipersarafi oleh ansa hipoglossi C2 dan C3 dan penting untuk proses menelan (deglutisi) dan pembentukan suara (fonasi). Muskulus konstriktor faringeus medius termasuk dalam kelompok ini dan melekat pada linea oblikus kartilago tiroidea. Otot-otot ini penting pada proses deglutisi.

Otot-otot intrinsik Menghubungkan kartilago satu dengan yang lainnya. Berfungsi menggerakkan struktur yang ada di dalam laring terutama untuk membentuk suara dan bernafas. Otot-otot pada kelompok ini berpasangan kecuali m. interaritenoideus yang serabutnya berjalan transversal dan oblik. Fungsi otot ini dalam proses pembentukkan suara, proses menelan dan berbafas. Bila m. interaritenoideus berkontraksi, maka otot ini akan bersatu di garis tengah sehingga menyebabkan adduksi pita suara. Yang termasuk dalam kelompok otot intrinsik adalah : 4 1. Otot-otot adduktor : 2 Mm. Interaritenoideus transversal dan oblik M. Krikotiroideus M. Krikotiroideus lateral Berfungsi untuk menutup pita suara. 2. Otot-otot abduktor : 4 M. Krikoaritenoideus posterior Berfungsi untuk membuka pita suara. 3. Otot-otot tensor : 4 Tensor Internus : M. Tiroaritenoideus dan M. Vokalis Tensor Eksternus : M. Krikotiroideus Mempunyai fungsi untuk menegangkan pita suara. Pada orang tua, m. tensor internus kehilangan sebagian tonusnya sehingga pita suara melengkung ke lateral mengakibatkan suara menjadi lemah dan serak.

NATOMI LARING BAGIAN DALAM Cavum laring dapat dibagi menjadi sebagai berikut : 4 1. Supraglotis (vestibulum superior), yaitu ruangan diantara permukaan atas pita suara palsu dan inlet laring.2. Glotis (pars media), yaitu ruangan yang terletak antara pita suara palsu dengan pita suara sejati serta membentuk rongga yang disebut ventrikel laring Morgagni. 3. Infraglotis (pars inferior), yaitu ruangan diantara pita suara sejati dengan tepi bawah kartilago krikoidea. Beberapa bagian penting dari dalam laring : Aditus Laringeus Pintu masuk ke dalam laring yang dibentuk di anterior oleh epiglotis, lateral oleh plika ariepiglotika, posterior oleh ujung kartilago kornikulata dan tepi atas m. aritenoideus. 4 Rima Vestibuli. Merupakan celah antara pita suara palsu.2 Rima glottis Di depan merupakan celah antara pita suara sejati, di belakang antara prosesus vokalis dan basis kartilago aritenoidea.4 Vallecula Terdapat diantara permukaan anterior epiglotis dengan basis lidah, dibentuk oleh plika glossoepiglotika medial dan lateral.4 Plika Ariepiglotika Dibentuk oleh tepi atas ligamentum kuadringulare yang berjalan dari kartilago epiglotika ke kartilago aritenoidea dan kartilago kornikulata.Sinus Pyriformis (Hipofaring) Terletak antara plika ariepiglotika dan permukaan dalam kartilago tiroidea.4 Incisura Interaritenoidea Suatu lekukan atau takik diantara tuberkulum kornikulatum kanan dan kiri. 4 Vestibulum Laring Ruangan yang dibatasi oleh epiglotis, membrana kuadringularis, kartilago aritenoid, permukaan atas proc. vokalis kartilago aritenoidea dan m.interaritenoidea.4 Plika Ventrikularis (pita suara palsu) Yaitu pita suara palsu yang bergerak bersama-sama dengan kartilago aritenoidea untuk menutup glottis dalam keadaan terpaksa, merupakan dua lipatan tebal dari selaput lendir dengan jaringan ikat tipis di tengahnya.4 Ventrikel Laring Morgagni (sinus laringeus) Yaitu ruangan antara pita suara palsu dan sejati. Dekat ujung anterior dari ventrikel terdapat suatu divertikulum yang meluas ke atas diantara pita suara palsu dan permukaan dalam kartilago tiroidea, dilapisi epitel berlapis semu bersilia dengan beberapa kelenjar seromukosa yang fungsinya untuk melicinkan pita suara sejati, disebut appendiks atau sakulus ventrikel laring.4 Plika Vokalis (pita suara sejati) Terdapat di bagian bawah laring. Tiga per lima bagian dibentuk oleh ligamentum vokalis dan celahnya disebut intermembranous portion, dan dua per lima belakang dibentuk oleh prosesus vokalis dari kartilago aritenoidea dan disebut intercartilagenous portion.

PERSARAFAN Laring dipersarafi oleh cabang N. Vagus yaitu Nn. Laringeus Superior dan Nn. Laringeus Inferior (Nn. Laringeus Rekuren) kiri dan kanan.6 1. Nn. Laringeus Superior.4 Meninggalkan N. vagus tepat di bawah ganglion nodosum, melengkung ke depan dan medial di bawah A. karotis interna dan eksterna yang kemudian akan bercabang dua, yaitu : Cabang Interna ; bersifat sensoris, mempersarafi vallecula, epiglotis, sinus pyriformis dan mukosa bagian dalam laring di atas pita suara sejati. Cabang Eksterna ; bersifat motoris, mempersarafi m. Krikotiroid dan m. Konstriktor inferior. 2. N. Laringeus Inferior (N. Laringeus Rekuren).6 Berjalan dalam lekukan diantara trakea dan esofagus, mencapai laring tepat di belakang artikulasio krikotiroidea. N. laringeus yang kiri mempunyai perjalanan yang panjang dan dekat dengan Aorta sehingga mudah terganggu. Merupakan cabang N. vagus setinggi bagian proksimal A. subklavia dan berjalan membelok ke atas sepanjang lekukan antara trakea dan esofagus, selanjutnya akan mencapai laring tepat di belakang artikulasio krikotiroidea dan memberikan persarafan : Sensoris, mempersarafi daerah sub glotis dan bagian atas trakea Motoris, mempersarafi semua otot laring kecuali M. Krikotiroidea

VASKULARISASI Laring mendapat perdarahan dari cabang A. Tiroidea Superior dan Inferior sebagai A. Laringeus Superior dan Inferior. 4 Arteri Laringeus Superior Berjalan bersama ramus interna N. Laringeus Superior menembus membrana tirohioid menuju ke bawah diantara dinding lateral dan dasar sinus pyriformis. 4 Arteri Laringeus Inferior Berjalan bersama N. Laringeus Inferior masuk ke dalam laring melalui area Killian Jamieson yaitu celah yang berada di bawah M. Konstriktor Faringeus Inferior, di dalam laring beranastomose dengan A. Laringeus Superior dan memperdarahi otot-otot dan mukosa laring.

HISTOLOGI LARING Mukosa laring dibentuk oleh epitel berlapis silindris semu bersilia kecuali pada daerah pita suara yang terdiri dari epitel berlapis gepeng tak bertanduk. Diantara sel-sel bersilia terdapat sel goblet.

Membrana basalis bersifat elastis, makin menebal di daerah pita suara. Pada daerah pita suara sejati, serabut elastisnya semakin menebal membentuk ligamentum tiroaritenoidea. Mukosa laring dihubungkan dengan jaringan dibawahnya oleh jaringan ikat longgar sebagai lapisan submukosa.4 Kartilago kornikulata, kuneiforme dan epiglotis merupakan kartilago hialin. Plika vokalis sendiri tidak mengandung kelenjar. Mukosa laring berwarna merah muda sedangkan pita suara berwarna keputihan.

FISIOLOGI LARING Laring mempunyai 3 (tiga) fungsi dasar yaitu fonasi, respirasi dan proteksi disamping beberapa fungsi lainnya seperti terlihat pada uraian berikut : 1. Fungsi FonasiPembentukan suara merupakan fungsi laring yang paling kompleks. Suara dibentuk karena adanya aliran udara respirasi yang konstan dan adanya interaksi antara udara dan pita suara. Nada suara dari laring diperkuat oleh adanya tekanan udara pernafasan subglotik dan vibrasi laring serta adanya ruangan resonansi seperti rongga mulut, udara dalam paru-paru, trakea, faring, dan hidung. Nada dasar yang dihasilkan dapat dimodifikasi dengan berbagai cara. Otot intrinsik laring berperan penting dalam penyesuaian tinggi nada dengan mengubah bentuk dan massa ujung-ujung bebas dan tegangan pita suara sejati. Ada 2 teori yang mengemukakan bagaimana suara terbentuk : a. Teori Myoelastik Aerodinamik.Selama ekspirasi aliran udara melewati ruang glotis dan secara tidak langsung menggetarkan plika vokalis. Akibat kejadian tersebut, otot-otot laring akan memposisikan plika vokalis (adduksi, dalam berbagai variasi) dan menegangkan plika vokalis. Selanjutnya, kerja dari otot-otot pernafasan dan tekanan pasif dari proses pernafasan akan menyebabkan tekanan udara ruang subglotis meningkat, dan mencapai puncaknya melebihi kekuatan otot sehingga celah glotis terbuka. Plika vokalis akan membuka dengan arah dari posterior ke anterior. Secara otomatis bagian posterior dari ruang glotis yang pertama kali membuka dan yang pertama kali pula kontak kembali pada akhir siklus getaran. Setelah terjadi pelepasan udara, tekanan udara ruang subglotis akan berkurang dan plika vokalis akan kembali ke posisi saling mendekat (kekuatan myoelastik plika vokalis melebihi kekuatan aerodinamik). Kekuatan myoelastik bertambah akibat aliran udara yang melewati celah sempit menyebabkan tekanan negatif pada dinding celah (efek Bernoulli). Plika vokalis akan kembali ke posisi semula (adduksi) sampai tekanan udara ruang subglotis meningkat dan proses seperti di atas akan terulang kembali. b. Teori Neuromuskular.Teori ini sampai sekarang belum terbukti, diperkirakan bahwa awal dari getaran plika vokalis adalah saat adanya impuls dari sistem saraf pusat melalui N. Vagus, untuk mengaktifkan otot-otot laring. Menurut teori ini jumlah impuls yang dikirimkan ke laring mencerminkan banyaknya / frekuensi getaran plika vokalis. Analisis secara fisiologi dan audiometri menunjukkan bahwa teori ini tidaklah benar (suara masih bisa diproduksi pada pasien dengan paralisis plika vokalis bilateral). 2. Fungsi Proteksi.Benda asing tidak dapat masuk ke dalam laring dengan adanya reflek otot-otot yang bersifat adduksi, sehingga rima glotis tertutup. Pada waktu menelan, pernafasan berhenti sejenak akibat adanya rangsangan terhadap reseptor yang ada pada epiglotis, plika ariepiglotika, plika ventrikularis dan daerah interaritenoid melalui serabut afferen N. Laringeus Superior. Sebagai jawabannya, sfingter dan epiglotis menutup. Gerakan laring ke atas dan ke depan menyebabkan celah proksimal laring tertutup oleh dasar lidah. Struktur ini mengalihkan makanan ke lateral menjauhi aditus dan masuk ke sinus piriformis lalu ke introitus esofagus. 3. Fungsi Respirasi.Pada waktu inspirasi diafragma bergerak ke bawah untuk memperbesar rongga dada dan M. Krikoaritenoideus Posterior terangsang sehingga kontraksinya menyebabkan rima glotis terbuka. Proses ini dipengaruhi oleh tekanan parsial CO2 dan O2 arteri serta pH darah. Bila pO2 tinggi akan menghambat pembukaan rima glotis, sedangkan bila pCO2 tinggi akan merangsang pembukaan rima glotis. Hiperkapnia dan obstruksi laring mengakibatkan pembukaan laring secara reflektoris, sedangkan peningkatan pO2 arterial dan hiperventilasi akan menghambat pembukaan laring. Tekanan parsial CO2 darah dan pH darah berperan dalam mengontrol posisi pita suara. 4. Fungsi Sirkulasi.Pembukaan dan penutupan laring menyebabkan penurunan dan peninggian tekanan intratorakal yang berpengaruh pada venous return. Perangsangan dinding laring terutama pada bayi dapat menyebabkan bradikardi, kadang-kadang henti jantung. Hal ini dapat karena adanya reflek kardiovaskuler dari laring. Reseptor dari reflek ini adalah baroreseptor yang terdapat di aorta. Impuls dikirim melalui N. Laringeus Rekurens dan Ramus Komunikans N. Laringeus Superior. Bila serabut ini terangsang terutama bila laring dilatasi, maka terjadi penurunan denyut jantung. 5. Fungsi Fiksasi.Berhubungan dengan mempertahankan tekanan intratorakal agar tetap tinggi, misalnya batuk, bersin dan mengedan. 6. Fungsi Menelan.Terdapat 3 (tiga) kejadian yang berhubungan dengan laring pada saat berlangsungnya proses menelan, yaitu : Pada waktu menelan faring bagian bawah (M. Konstriktor Faringeus Superior, M. Palatofaringeus dan M. Stilofaringeus) mengalami kontraksi sepanjang kartilago krikoidea dan kartilago tiroidea, serta menarik laring ke atas menuju basis lidah, kemudian makanan terdorong ke bawah dan terjadi pembukaan faringoesofageal. Laring menutup untuk mencegah makanan atau minuman masuk ke saluran pernafasan dengan jalan menkontraksikan orifisium dan penutupan laring oleh epiglotis. Epiglotis menjadi lebih datar membentuk semacam papan penutup aditus laringeus, sehingga makanan atau minuman terdorong ke lateral menjauhi aditus laring dan maduk ke sinus piriformis lalu ke hiatus esofagus. 7. Fungsi Ekspektorasi.Dengan adanya benda asing pada laring, maka sekresi kelenjar berusaha mengeluarkan benda asing tersebut. 8. Fungsi Emosi.Perubahan emosi dapat meneybabkan perubahan fungsi laring, misalnya pada waktu menangis, kesakitan, menggigit dan ketakutan.

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/28894/1/embriologi%20dan%20anatomi%20laring.pdf

2. Explain about the histology!TONSIL Epitel squamos kompleks non keratin Sebagai pertahananAda jaringan limfoid yg terletak di jaringan sub mukosa Ada 3 zona: Retikuler sel epitelium: epitel squamos di dalamnya trdapat sel APC yg mentransfer antigen ke limfoid Area extrafolikuler: sel limfosit T Folikel limfoid: zona mantle atau sel b yg sdh matur dan sel germinal (sel b yg aktif)LARING EpiglotisFungsi untuk membuka nutup saat menelan. Menutup spy tidak tersedak.Struktur2 pars laringea: epitel kolumner pseudo kompleks Pars lingua: Epitel squamos kompleks non keratin

Plika vokalis Sejati: Epitel squamos kompleks non keratin Palsu : epitel kolumner pseudo kompleks

Tonsila palatina Bentuk oval ada 10-30 kripte. Meluas ke dalam jar tonsil. Permukaannya ditutupi epitel berlapis goblet. Banyak limfonodi tersebar di sepanjang criptus

3. Explain about the physiology of swallowing!DIHUBUNGKAN DENGAN FUNGSI FARING RESPIRATORY DAN GIT. Fase oralMakanan dr rongga mulut ke faring. Dasar mulut os hyoid ditarik ke atas depan oleh kontraksi m. Omohyoideus ujung lidah menekn palatum durumMakanan ke orofaring dibantu kontraksi m. Tiroglosus dan palatoglosus mencegah makanan masuk lg ke mulut. Fase faringealPada saat yg sama dgn kontraksi m. Levator palatini, m. Palatini--> palatum mole bergerak ke atas menutup hub nasofaring oro franing esofagus terbuk

Menghentikan proses pernaasanGlotis dan plika vocalis menutup laring terangkat ke atas epiglotis bergerak ke belakang mencegah masuk ke trakea.Tersedak: plika vocalis terbuka

Fase esofagealMakanan di salam esofagus peristaltik ke lambung

Normalnya menutup. Jika bolus ingin masuk maka relaxasi. Sfingter menutup dgn keras mencegah terjadinya refluks (di lambung).

Sfingter atas dan bawah: sfingter faringoesofageal ke bawah gerak peristaltik ( primer: dipengaruhi n. Vagus kalau tidak mampu menghancurkan bolus akan muncul gerak peristaltik yg sekunder) masuk ke sfingter gastroesofagus (bawah)bolus masuk ke lambung sfingter bawah ini akan mencegah terjadinya refluks.

4. Why the patient feel painful ?Nyeri telan (odinofagia)Gejala penyakit di daerah orofaring dan esofagus. Disertai oleh dada terasa panas, mual, muntah, anoreksia.Etiologi: Mekanik: krn ada sumbatan lumen di esofagus bisa krn tumor atau peradangan di esifagus Motorik: kelainan neuromusculer. Lesi di pusat batang otak atau kelainan saraf n. 6, 7, 9, 11. Kelemahan otot lidah

Alergi Pembengkakan kel limfe (tonsil/adenoid) luka di tenggorokan Luka di esofagel Inf telinga Biasanya disertai demam, sakit kepala, batuk kering / basah, berkeringat, tonsil merah. Untuk menentukan Ddnya: blood test, kultur tenggorokan, kultur sputum.

Tonsil T3-T3 menjadi kemungkinan untuk terjadinya nyeri telan.

Hiperemi mucosa InflamasiMenyebabkan hipertrofi tonsil T3-T3, kemerahan, rasa nyeri krn sitokin2nya IL 6, IL 12. Bisa jg diakibatkan oleh tumor.

Tonsil sbg pertahan membentuk antibodi dr kuman, virus atau bakteri. Tonsilitis: kuman masukinfiltrasi lapisan epitelterkikisjar limfoid mengadakan reaksi peradanganberlebihgejala peradangan muncul.5. Why the patient complaint of throat burning sensation, fever and reduced appetite?Demam:

Etiologi kuman, virus dllMasuk ke tubuhinflamasi pirogen endogen keluarjika reaksi berlebih masuk ke jalur sistemik dan masuk menembus ke sawar otak mengganggu korteks sereberal pada behavor cerebralnyamemacu pengeluaran postaglandi dan asam arakidonat (leptin meningkatnafsu makan turun dan demam).

Inflamasi jg bisa.

Throat burning sensation Dipersarafi n.palatina.

6. What the relation about repeated history and the symptom in the scenario? Ada infeksi berulang tonsil tidak bisa membunuh semua kuman fokal infeksi kalau penyebab bakteri bisa disebabkan antibiotik yg salah.Menjadi sarang bakterijika imun turun akan terjadi peradangan. Jika berulang epitel akan terkikisJaringan limfoid diganti oleh jaringan parut kripte melebar dan diisi oleh detritusmenembus kapsul tonsilperlekatan jaringan di sekitar fosa tonsilaris.

Krn penyebabnya bertahan di kripte intra selulerkrn tidak terpapar antibiotiAtau ada flora normal yg bisa menrunkan kualitas antibiotik

7. What are the intepretation oropharyngeal status were tonsil T3-T3, hyperemic mucosa +/+, tonsillar crypt widened +/+, detritus +/+; pharynx: hyperemic mucosa, granulation in the posterior wall (-)?\Melihat untuk dilakukan tonsilektomi atau tidakIndikasi: Serangan tonsilitis 3x berulang Tonsil hipertrofi yg menimbulkan maloklusi pd gigi Sumbatan jalan nafas yg diakibatkan hipetrofi dr tonsil dan jg menyebabkan sleep apnea, gang menelan, gang berbicara. Sistem pernapasa: rinitis, sinusitis kronis, pertonsilitis Nafas bau yg tidak bisa hilang dengan pengobatan Tonsilitis berulang diakibatkan oleh bakteri grup A streptococcus beta-hemolitikus Hipertrofi yg mengakibatkan keganasan Jika tonsilitis disertai otitis media supuratif dan efusa.

8. Explain about the phatophysiology the scenario?9. Why the symptom still persisted even he had taken the medication?10. What are differential diagnosis from painful swallowing?Tonsillitis DiagnosisThe doctor will conduct a physical examination. Sore throats caused by viruses may look exactly like those caused by bacteria.The doctor looks for these conditions: Signs of infection (redness, discharge, swollen lymph glands) Abscess (a shift in one tonsil toward the center and a shift of the uvula away from the infected side) Airway compromise (muffled speech, drooling, and inability to swallow) The doctor may order diagnostic tests that will look for strep infection. In some cases, the doctor may start antibiotic treatment without tests. If the doctor performs a rapid diagnostic test with a swab specimen from the back of the throat, positive results for strep throat may be available during the office visit. However, it typically takes 24-48 hours to confirm rapid test results of a bacterial infection. Rarely, other conditions such asdiphtheria, a foreign body, or cancer may start with a sore throat. If an abscess or a more worrisome condition (cancer, diphtheria) appears to be present, the doctor may consult an ear, nose, and throat specialist.http://www.emedicinehealth.com/tonsillitis/page4_em.htm

a. Tonsilitis

a. akut disebabkan oleh kuman group A streptococcus B Hemoliticus, pneumococus, streptococcus viridan, streptococus piogenis.timbul reaksi radang berupa keluarnya leukosit polimononuclear sehingga terbentuk detritus.bentuk tonsillitis akut dengan detritus yang jelas disebut tonsillitis folikularis.bila bercak detritus ini menjadi satu, membentuk alur tonsillitis lakunaris.a. Gejala Nyeri tenggorok dan waktu menelan, demam tinggi, lesu, nyeri disendi2, tidak nafsu makan, nyeri ditelinga.Pemeriksaan tampak tonsil membengkak, hiperemis dan terdapat detritus berbentuk folikel, lacuna, atau tertutup oleh membran semu.b. Terapi Antibiotik, sulfonamit, anti piretik, obat kumur, desinfektan.b. Tonsilitis membranosa a. Tonsilitis difteri sering ditemukan pada anak kurang dari sepuluh tahun.i. Gejala1. Umum demam, subfebris, sakit kepala, tidak nafsu makan, badan lemah, nadi lambat, sakit menelan.2. Lokal tonsil membengkak ditutupi bercak putih kotor, yang dapat meluas.3. Eksotosin yang dikeluarkan oleh kuman difteri menimbulkan kerusakan jaringan tubuh.ii. Terapi antidifteri serum, antibiotika, kortikosteroid, anti piretikc. Tonsilitis septic biasanya terdapat pada susu sapid. Angina plaut Vincent biasanya karena kurang kebersihan mulut, kurang vitamin c, kuman spirilum, dan basil fusiform.e. Penyakit kelainan darah Leukemia akut gejalanya berupa epistaksis,perdarahan di mukosa mulut, gusi, tonsil membengkak tapi tidak hiperemis. Angina agranulusitosis akibat keracunan obat golongan amidopirin, sulfa, arsen. Infeksi mononucleosis terjadi tonsilo faringitis ulsero membranosa bilateral.Gambaran darah khas terdapat leukosit mononukleus banyak.f. Tonsilitis kronis Patologi proses radang berulang epitel mukosa + jaringan limfoid terkikis proses penyembuhan diganti jaringan parut kripti melebar diisi detritus menembus kapsul tonsil pelekatan dijaringan sekitar fosa tonsilaris. Gejala tonsil besar tidak rata, kriptus melebar diisi detritus.

b. Faringitisi. faringitis akut etiologi : streptococus, pneumococus, dan basilus influenza . stadium awal: terdapat hiperemia (pembuluh darah dinding faring menjadi melebar), kemudian edem dan sekresi meningkat eksudat mula2 serose tapi menjadi menebal dan berbentuk mukus dan cenderung kering dan melekat pada dinding faring bentuk sumbatan berwarna putih, kuning, atau abu-abu terdapat pada folikel atau jaringan limfoid GEJALA DAN TANDA rasa kering atau gatal pada tenggorokan malaise dan sakit kepala suhu badan sedikit meningkat eksudat faring menebal batuk disfagia (nyeri telan) suara parau (jk radang sudah mengenai laring) nyeri alih ke telinga adenopati servikal nyeri tekan dinding faring kemerahan dan menjadi kering jaringan limfoid tampak merah dan membengkak pengobatan antibiotik penggunaan irigasi hangat pada tenggorokanii. faringitis kronisfaktor predisposisi:rinitis kronissinusitis iritasi kronik dan rokok,minuman alkohol, inhalasii uap yang merangsang mukosa faring dan debu.DIBAGI 2:1. hiperplastikterjadi karena perubahan mukosa dinding posterior.2. AtropiTimbul bersamaan dengan rinitis atropi.iii. faringitis spesifikdibagi 2: luetika : dapat menimbulkan lues (penyakit sifilis / infeksi menular seksual)stadium 1. primer letak : lidah, palatum mole, tonsil dan dinding faring posterior bentuk : bercak keputihan di tempat tersebut bila infeksi terus berlangsung maka akan timbul ulkus (ulkus tidak nyeri) di dapati pembesaran kelenjar mandibula yang tidak nyeri tekan 2. sekunder stadium ini jarang ditemukan terdapat eritema pada dinding faring yang menjalar kearah laring 3. tertier tardapat guma guma yang terdapat pada palatum mole dapat mengakibatkan gangguan pada fungsi palatum secara permanen bila guma sembuh akan terbentuk jaringan parut diagnosis pemeriksaan serologik terapi penisilin dengan dosis tinggi tuberkulosa : manifestasi infeksi tuberkulosis pada faring.. biasanya infeksi di daerah faring merupakan proses sekunder dari tuberkulosis paru, kecuali bila terjadi infeksi kuman tahan asam jenis bovinum, dapat timbul tuberkulosis faring primer cara infeksi eksogen : kontak dengan septum yg mengandung kuman atau inhalasi kuman mll udara endogen : penyebarannya mll darah pada tuberkulosis miliaris gejala nyeri tenggorok yang hebat KU buruk karena anoreksia dan nyeri untuk menelan makanan. Kadang terdapat regurgitasi, kadang juga ada nyeri pada telinga (otalgia) Terdapat juga adenopati servikal Diagnosis diperlikan pemeriksaan sputum u melihat adanya basil tahan asam dibuat foto toraks u melihat adanya tuberkulosis paru dilakukan biopsi jaringan yang terinfeksi u menyingkirkan adanya proses keganasan, serta mencari basil tahan asam di jaringan terapi - sesuai dengan terapi Tuberkulosis paru

11. What are the complications?Tonsillitis Prevention Wash hands frequently to prevent the spread of the virus or bacteria that cause tonsillitis. Avoid prolonged contact with people with strep throat caused by bacteria until 24 hours after antibiotics are started.Tonsillitis PrognosisMost cases of tonsillitis go away within 7-10 days. When treated with penicillin, strep throat can be cured most of the time with a single course of antibiotics. However, some people may developrheumatoid arthritisfrom bacterial-caused tonsillitis and thus may have only a fair prognosis.http://www.emedicinehealth.com/tonsillitis/page7_em.htm

KomplikasiTonsilektomi merupakan tindakan bedah yang dilakukan dengan anestesi lokal maupun umum, sehingga komplikasi yang ditimbulkan merupakan gabungan komplikasi tindakan bedah dan anestesi. 1) Komplikasi anestesi Komplikasi anestesi ini terkait dengan keadaan status kesehatan pasien. Komplikasi yang dapat ditemukan berupa : a. Laringosspasme b. Gelisah pasca operasi c. Mual muntah d. Kematian saat induksi pada pasien dengan hipovolemi e. Induksi intravena dengan pentotal bisa menyebabkan hipotensi dan henti jantung f. Hipersensitif terhadap obat anestesi. 2) Komplikasi Bedah a) Perdarahan Merupakan komplikasi tersering (0,1-8,1 % dari jumlah kasus). Perdarahan dapat terjadi selama operasi,segera sesudah operasi atau dirumah. Kematian akibat perdarahan terjadi pada 1:35. 000 pasien. sebanyak 1 dari 100 pasien kembali karena perdarahan dan dalam jumlah yang sama membutuhkan transfusi darah. b) Nyeri Nyeri pasca operasi muncul karena kerusakan mukosa dan serabut saraf glosofaringeus atau vagal, inflamasi dan spasme otot faringeus yang menyebabkan iskemia dan siklus nyeri berlanjut sampai otot diliputi kembali oleh mukosa, biasanya 14-21 hari setelah operasi c) Komplikasi lain Dehidrasi,demam, kesulitan bernapas,gangguan terhadap suara (1:10. 000), aspirasi, otalgia, pembengkakan uvula, insufisiensi velopharingeal, stenosis faring, lesi dibibir, lidah, gigi dan pneumonia

Dr. Arwansyah Wanri, TONSILEKTOMI, Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Juli 2007

12. What are aditional examination?13. What are the medical treatment (pharmacology and non pharmacology) in this scenario pd penyakit faringeal?Tonsillitis Medical and Surgical TreatmentBecause most sore throats are caused by viruses, antibiotics are not routinely needed. However, penicillin is the most commonly prescribed class of antibiotics. The medication may be given as a single-dose injection (a shot) or may be provided as a prescription for oral antibiotics (pills taken by mouth). People who are allergic to penicillin may be treated witherythromycin. Treatment with oral antibiotics may be provided for 10-14 days. It is important to complete all the pills prescribed, even if symptoms go away and you feel better. Completion of the full course of antibiotics prevents the serious complication of rheumatic fever that may result in a form ofheart disease.Throat pain and fever may be improved with medications such as ibuprofen or acetaminophen.It is also important to drink plenty of fluids to avoid becoming dehydrated.Gargling with warm salt water (8 ounces of warm water mixed with 1 teaspoon salt) will ease sore throat pain. Gargle several times a day.Occasionally, abscesses may develop that require needle aspiration or incision and drainage to help the infection heal and to reduce throat blockage or obstruction. If patients experience six or more infections in one year, some clinicians recommend surgical removal of the tonsils (tonsillectomy). An ENT specialist is frequently consulted for treatment of the patients.Tonsillitis Follow-up Make sure the patient follows up on all the tests the doctor performs and take all the medications the doctor prescribes. Patients should finish the entire course of antibiotics prescribed by the doctor, even if the person is feeling fine and symptoms go away. Children and adults are not contagious 24 hours after starting antibiotic treatment for strep throat caused by bacteria. The child or adult can return to school (day care) or work after this period of time while the person is taking antibiotics. If symptoms remain or get worse, the patient should contact their doctor. If social contacts develop symptoms tonsillitis, they may need to be evaluated.http://www.emedicinehealth.com/tonsillitis/page6_em.htm#tonsillitis_medical_and_surgical_treatment

14. Apa Mekanisme perkembangan ditritus?15. Apa Mekanisme perkembangan terbentuknya tonsilar cript!16. Jelaskan Penyebab dan faktor resiko penakit faringeal!