SAKIT PERUT BAGIAN KANAN

A. SKENARIOSeorang Ibu 35 tahun, datang ke RS dengan keluhan sakit d daerah perut kanan dan menjalar sampai ke bawah 5 jam yang lalu. Sakitnya bersifat datang-datang. Penderita merasa mual tapi tidak muntah, tidak ada demam.

B. KATA KUNCI1. Seorang ibu 35 tahun

2. Keluhan sakit di daerah perut kanan

3. Menjalar sampai bawah 5 jam

4. Sifatnya datang-datang

5. Mual tapi tidak sampai muntah

6. Tidak ada demam

C. PERTANYAAN1. Anotomi dan fisiologi yang terkait?

2. Mekanisme sakit bagian perut kanan ?

3. Mekanisme mual tapi tidak muntah?

4. Diagnosa Deferensial?

5. Komplikasi?

6. Penatalaksanaan?

7. Pemerikasaan penunjang?

8. Pencegahan?

9. Prognosis?

JAWABAN

1. a. ANATOMI a. Ginjal

Suatu kelenjar yang terletak dibagian belakang peritoneum pada kedua sisi vertebral lumbalis III, melekat langsung pada dinding belakang abdomen. Bentuknya seperti biji kacang, jumlahnya ada dua kiri dan kanan.

Fungsi ginjal terdiri dari:

Memegang peranan penting dalam mengeluarkan zat-zat toksis atau racun..

Mempertahankan keseimbangan cairan.

Mempertahankan keseimbangan kadar asam dan basa dari cairan tubuh.

Mengeluarkan sisa-sisa metabolisme hasil akhir dari protein, ureum, kreatinin amoniak.

b. Ureter

Ureter terdiri dari dua saluran pipa masing-masing bersambung dari ginjal kekandung kemih vesika urinaria panjangnya 25-30 cm, dengan penampang 0,5 cm. ureter sebagian terletak dalam rongga abdomen dan sebagian terletak dalam rongga pelvis.

Lapisan dinding ureter terdiri dari:

Dinding luar jaringan ikat (jaringan fibrosa)

Lapisa tengah lapisan otot polos.

Lapisan sebelah dalam lapisan mukosa.

Lapisan dinding ureter menimbulkan gerakan-gerakan peristaltik tiap 5x/menit sekali yang akan mendorong air kemih masuk kedalam kandung kemih.

Ureter berjalan hampir pertikal dibawah sepanjang fasia muskulus psoa dan dilapisi oleh peritoneum. Penyempitan ureter terjadi pada tempat ureter meninggalkan pelvis renalis, pembuluh darah, saraf dan pembuluh limfe berasal dari pembuluh sekitarnya mempunyai saraf sensorik.

c. Vesika urinaria (kandung kemih)

Kandung kemih dapat mengembang dan mengempis seperti balon karet, terletak dibelakang simfisis pubis didalam rongga panggul. Bentuk kandung kemih seprti kerucut dikelilingi oleh otot yang kuat, berhubungan dengan ligamentum vesika umbilikus medius.

d. Uretra

Merupakan saluran sempit yang berpangkal pada kandung kemih dan berfungsi menyalurkan air kemih keluar. Pada laki-laki berjalan berkelok-kelok melalui tengah-tengah prostat kemudian menembus lapisan fibrosa yang menembus tulang pubis kebagian penis panjangnya 20 cm. uretra pada wanita terletak dibelakang simfisis pubis berjalan miring sedikit kearah

atas, panjangnya 3-4 cm (Syafudin,1992).b. FISIOLOGI

Tekanan darah kapiler glomerulus : Ditimbulkan o/darah di dlm kapiler glomerulus, tekanan ini bergantung pd kontraksi jantung dan resistensi arteriol aferen dan eferen terhadap aliran darah

Tekanan osmotik koloid plasma : Ditimbulkan o/distribusi protein protein plasma yg tdk seimbang di glomerulus.

Tekanan hidrostatik kapsul bowman : Tekanan ini cenderung mendorong cairan keluar dari kapsul bowman.

2. Mekanisme Mual tanpa Muntaha. Nausea (Mual)

Nausea merupakan sensasi psikis akibat rangsangan pada organ viserl. Keadaan ini ditandai dengan keinginan untuk muntah yang dirasakan di tenggorokan atau perut.

b. Retching

Retching dapat terjadi tanpa diikuti muntah. Pada fase ini terjadi kekejangan dan terhentinya pernapasan yang berulang-ulang, sementara glottis tertutup. Otot pernapasan dan diafragma berkontraksi yang menyebabkan tekanan intratorakal menjadi negatif. Pada waktu yang sama kontraksi otot abdomen dan lambung, fundus dilatasi sedangkan antrus dan pilorum berkontraksi, sfingter esofagus bawah mukosa. Tetapi sfingter esofagus atas masih menutup menyebabkan chyme masuk ke dalam esofagus. Pada akhir fase retching terjadi relaksasi otot dinding perut dan lambung sehingga chyme yang tadinya sudah masuk ke dalam esofagus kembali ke lambung.

3. Differential Diagnosa

UreterolitiasisNefrolitiasisCholelitiasis

Etiologi Intake cairan

Diet yg mengandung oksalat purin

Kelainan ginjal primer

ISK Idiopatik

Gangguan metabolisme

ISK

jumlah urin

Faktor diet Batu kelenjar Batu pigmen

Gejala klinis Mual-muntah Nyeri kolik

Disuria

Hematuria Nyeri kolik dari pinggang menjalar ke paha

Mual-muntah

Hematuria Asimptomatik Simptomatik

Nyeri kolik

Spasmemodi

DiagnosisUrinalisis hematuria,leukosituri,kristal uria,Kultur urin BNO:Kalsium(radiopak)MAP(semiopak)Urat/sistin:radiolusen

Urinalisis, BNO (batu radiopak), IVP

Leukositosis, bilirubin, fosfatase & amilase serum

TerapiAnalgetik Diuretik (hidrolkorotiazid) extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL pembedahan

Mengatasi gejala,pengambilan batu,batasi pemasukan garam+beri diuretik Tiazid

Kolesistektomi laparaskopik Sfingterotomi andoskopik

A. UreterolitiasisDefinisi

Batu ureter adalah keadaan dimana terdapat batu saluran kencing, batu yang terbentuk ketika konsentrasi substansi tertentu seperti kalium, oksalat, kalium fosfat, dan asam urat meningkat (Sudarth & Brunner, 1997). Batu ureter adalah suatu keadaan terdapatnya batu disaluran kemih (Manjoer, 2000). Batu ureter adalah bentuk deposit mineral paling umum oksalat kalsium dan oksalat fosfat, namun asam urat dan lainya juga penyebab pembentukan batu (Doenges,2000)

Definisi operasional; batu ureter adalah terdapat batu disaluran ureter.

Etiologi

a) Imobilisasi terlalu lama

b) Dehidrasi

c) Nefrolitiasis

d) Kerusakan efitel ginjal

e) Obstruksi aliran limfe ginjal

f) Hiferkasemia

g) Hiperkalsiura

h) Penyakit mieloproliferatif, yang menyebabkan priliferasi abnornormal sel darah merah dari sum-sum tulang.

i) Perubahan ph urine (Sudarth & Brunner, 1997).

Patofisiologi

Batu terbentuk ditraktus urinarius ketika konsentrasi substansi tertentu seperti kalsium oksalat, kalsium fosfat, dan asam urat meningkat. Batu juga dapat terbentuk ketika terdapat defisiensi substansi tertentu, seperti sitrat yang secara normal mencegah kristalisasi dalam urin. Kondisi lain yang memperlaju pembentukan batu mencakup ph urin dan status cairan pasien (batu cenderung terjadi pada pasien (dehidrasi). Batu dapat ditemukan disetiap bagian ginjal sampai kekandungvkemih, faktor tertentu yang mempengaruhi pembentukan batu mencakup infeksi, statis urine, periode imobilitas. Batu yang terjebak di ureter menyebabkan gelombang nyeri yang luar biasa, akut dan kolik yang menyebar kepaha dan genetalia. Pasien sering merasa ingin berkemih, namun hanya sedikit urine yang keluar, dan biasanya mengandung darah akibat aksi abrasive batu (kolik uriteral). Umumnya, pasien akan mengeluarkan batu dengan diameter 0,5 sampai 1 cm secara spontan. Batu dengan diameter lebih dari cm biasanya harus diangkat atau dikeluarkan secara spontan (Sudarth & Brunner, 1997) B. Manifestasi Klinis

Gelombang nyeri yang luar biasa, kolik, akut, yang menyebar kepaha dan genetalia.

Rasa panas dan terbakar dipinggang.

Nyeri ketok ginjal.

Rasa ingin berkemih namun hanya sedikit urine yang keluar

Hematuria (Suddarth & Brunner, 1997).

C. Pemeriksaan Diagnostik

a. Laboratorium

Terjadi hematuria secara makroskopik atau mikroskopik.

Sendimen urine mengandung eritrosit dan leokosit.

Proteinuria ringan.

b. Radiologi

Foto polos abdomen untuk melihat batu radiopak, pielografi intravena untuk

melihat batu radiolusen dan menilai sekresi ginjal..

c. Ultrasonografi/ USG (Suddarth & Brunner, 1997).

D. Penatalaksanaan Medis

a. Atasi nyeri, mandi hangat diarea panggul dapat bermanfaat.

b. Terapi nutrisi dan medikasi, masukan cairan yang adekuat dan menghindari

makanan tertentu dalam diet yang merupakan bahan utama pembentukan batu (mis:

Kalsium)

c. Lithotripsi Gelombang Kejut Ekstrakarpareal, merupakan prosedur non invasif

yang digunakan untuk menghancurkan batu dan kaliks ginjal. Setelah batu tersebut

pecah menjadi bagian yang kecil seperti pasir, sisa batu-batu tersebut dikeluarkan

secara spontan.

d. Ureterolitotomi, pembedahan pengangkatan batu.

e. Penyuluhan, karena resiko kambuh yang tinggi, perawat harus memberikan

pelajaran mengenai batu ureter dan mencegah kekambuhan (Suddarth & Brunner,

1997).

E.Komplikasi

Hidronefrosis

Pionefrosis

Uremia

Gagal ginjal (Mansjoer,2000).2. NefrolitiasisDEFINISIMerupakan suatu penyakit yang salah satu gejalanya adalah pembentukan batu di dalam ginjal.ETIOLOGITerbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran urin, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi, dan keadaan-keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik). Secara epidemiologik terdapat beberapa faktor yang mempermudah terbentuknya batu pada saluran kemih pada seseorang. Faktor tersebut adalah faktor intrinsik yaitu keadaan yang berasal dari tubuh orang itu sendiri dan faktor ekstrinsik yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan di sekitarnya.(3)Faktor intrinsik antara lain :

1. Herediter (keturunan) : penyakit ini diduga diturunkan dari orang tuanya.

2. Umur : penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun

3. Jenis kelamin : jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan pasien perempuan

Faktor ekstrinsik diantaranya adalah :

1. Geografis : pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran kemih yang lebih tinggi dari pada daerah lain sehingga dikenal sebagai daerah stonebelt.

2. Iklim dan temperatur

3. Asupan air : kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang dikonsumsi.

4. Diet : Diet tinggi purin, oksalat dan kalsium mempermudah terjadinya batu.

5. Pekerjaan : penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk atau kurang aktifitas atau sedentary life.(3)EPIDEMIOLOGIAbad ke-16 hingga abad ke-18 tercatat insiden tertinggi penderita batu saluran kemih yang ditemukan diberbagai negara di Eropa. Berbeda dengan eropa, di negara-negara berkembang penyakit batu ini masih ditemukan hingga saat ini, misalnya Indonesia, Thailand, India, Kamboja, dan MesirEFEK BATU PADA SALURAN KEMIHUkuran dan letak batu biasanya menentukan perubahan patologis yang terjadi pada traktus urinarius :

a. Pada ginjal yang terkena

Obstruksi

Infeksi

Epitel pelvis dan calis ginja menjadi tipis dan rapuh.

Iskemia parenkim.

Metaplasia

b. Pada ginjal yang berlawanan

Compensatory hypertrophy

Dapat menjadi bilateral

GAMBARAN KLINISBatu ginjal dapat bermanifestasi tanpa gejala sampai dengan gejala berat. Umumnya gejala berupa obstruksi aliran kemih dan infeksi. Gejala dan tanda yang dapat ditemukan pada penderita batu ginjal antara lain : (1)1. Tidak ada gejala atau tanda

2. Nyeri pinggang, sisi, atau sudut kostovertebral

3. Hematuria makroskopik atau mikroskopik

4. Pielonefritis dan/atau sistitis

5. Pernah mengeluarkan baru kecil ketika kencing

6. Nyeri tekan kostovertebral

7. Batu tampak pada pemeriksaan pencitraan

8. Gangguan faal ginjal.

DIAGNOSISSelain dari anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk menegakkan diagnosis, penyakit batu ginjal perlu didukung dengan pemeriksaan radiologik, laboratorium, dan penunjang lain untuk menentukan kemungkinan adanya obstruksi saluran kemih, infeksi dan gangguan faal ginjal.

A. Anamnesis

Anamnesa harus dilakukan secara menyeluruh. Keluhan nyeri harus dikejar mengenai onset kejadian, karakteristik nyeri, penyebaran nyeri, aktivitas yang dapat membuat bertambahnya nyeri ataupun berkurangnya nyeri, riwayat muntah, gross hematuria, dan riwayat nyeri yang sama sebelumnya. Penderita dengan riwayat batu sebelumnya sering mempunyai tipe nyeri yang sama.(5)B. Pemeriksaan Fisik Penderita dengan keluhan nyeri kolik hebat, dapat disertai takikardi, berkeringat, dan nausea.

Masa pada abdomen dapat dipalpasi pada penderita dengan obstruksi berat atau dengan hidronefrosis.

Bisa didapatkan nyeri ketok pada daerah kostovertebra, tanda gagal ginjal dan retensi urin.

Demam, hipertensi, dan vasodilatasi kutaneus dapat ditemukan pada pasien dengan urosepsis.(5,3)C. Pemeriksaan penunjang- Radiologi

Secara radiologi, batu dapat radiopak atau radiolusen. Sifat radiopak ini berbeda untuk berbagai jenis batu sehingga dari sifat ini dapat diduga batu dari jenis apa yang ditemukan. Radiolusen umumnya adalah jenis batu asam urat murni.

Pada yang radiopak pemeriksaan dengan foto polos sudah cukup untuk menduga adanya batu ginjal bila diambil foto dua arah. Pada keadaan tertentu terkadang batu terletak di depan bayangan tulang, sehingga dapat luput dari penglihatan. Oleh karena itu foto polos sering perlu ditambah foto pielografi intravena (PIV/IVP). Pada batu radiolusen, foto dengan bantuan kontras akan menyebabkan defek pengisian (filling defect) di tempat batu berada. Yang menyulitkan adalah bila ginjal yang mengandung batu tidak berfungsi lagi sehingga kontras ini tidak muncul. Dalam hal ini perludilakukan pielografi retrograd. (1)Ultrasonografi (USG) dilakukan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan IVP, yaitu pada keadaan-keadaan; alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang menurun dan pada wanita yang sedang hamil (3). Pemeriksaan USG dapat untuk melihat semua jenis batu, selain itu dapat ditentukan ruang/ lumen saluran kemih. Pemeriksaan ini juga dipakai unutk menentukan batu selama tindakan pembedahan untuk mencegah tertinggalnya batu (1).

- Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium diperlukan untuk mencari kelainan kemih yang dapat menunjang adanya batu di saluran kemih, menentukan fungsi ginjal, dan menentukan penyebab batu.

PENATALAKSANAAN1. Terapi medis dan simtomatik

Terapi medis berusaha untuk mengeluarkan batu atau melarutkan batu. Terapi simtomatik berusaha untuk menghilangkan nyeri. Selain itu dapat diberikan minum yang berlebihan/ banyak dan pemberian diuretik.

2. Litotripsi

Pada batu ginjal, litotripsi dilakukan dengan bantuan nefroskopi perkutan untuk membawa tranduser melalui sonde kebatu yang ada di ginjal. Cara ini disebut nefrolitotripsi. Salah satu alternatif tindakan yang paling sering dilakukan adalah ESWL. ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) yang adalah tindakan memecahkan batu ginjal dari luar tubuh dengan menggunakan gelombang kejut.

3. Tindakan bedah

Tindakan bedah dilakukan jika tidak tersedia alat litotripsor, alat gelombang kejut, atau bila cara non-bedah tidak berhasil.(1)3.Cholelitiasis

Batu empedu adalah timbunan kristal di dalam kandung empedu atau di dalam saluran empedu. Batu yang ditemukan di dalam kandung empedu disebut kolelithiasis, sedangkan batu di dalam saluran empedu disebut koledokolithiasis.Patogenesis :

Perubahan susunan empedu mungkin merupakan yang paling penting pada pembetukan batu empedu. Hepar penderita batu kolesterol mensekresi empedu yang jenuh dengan kolesterol. Stasis empedu dalam kandung dapat mengakibatkan supersaturasi progresif,perubahan susunan kimia, dan pengedapan unsur tersebut. Gangguan kontraksi kandung empedu atau spame sfingter Oddi atau keduanya dapat menyebabkan stasis. Faktor hormonal dapat dikaitkan dengan perlambatan pengosongan kandung empedu, menyebabkan insiden tertingi pada tipe kolesterol.

Infeksi bakteri dalam saluran empedu dapat berperan sebagian dalam pembetukan batu, melalui peningkatan deskuamasi sel dan pembentukan mukus. Mukus meningkatkan viskositas dan unsur seluler atau bakteri dapat berperanan sebagai pusat presipitasi. Akan tetapi infeksi mungkin lebih sering menjadi akibat dari pembentukan batu empedu daripada sebab pembentukan batu empedu. Keadaan yang berhubungan dengan batu empedu pigmen kurang luas serta mencakup hemolisis., sirosis, dan penuaan. Keadaan hemolisis menahun apapun akibat infeksi atau hemoglobinopati primer dapat menyebabkan peningkatan yang jelas dalam eksresi bilirubin ke dalam empedu, tempat ia berpresipitasi bersama kolesterol dan membentuk batu.

Manifestasis Klinis

Sebagian besar batu empedu dalam jangka waktu yang lama tidak menimbulkan gejala, terutama bila batu menetap di kandung empedu. Kadang-kadang batu yang besar secara bertahap akan mengikis dinding kandung empedu dan masuk ke usus halus atau usus besar, dan menyebabkan penyumbatan usus (ileus batu empedu).

Dari saluran empedu, batu empedu bisa masuk ke usus halus atau tetap berada di dalam saluran empedu tanpa menimbulkan gangguan aliran empedu maupun gejala. Jika batu empedu secara tiba-tiba menyumbat saluran empedu , maka penderita akan merasakan nyeri pasca makan subcostalis atau kuadran kanan atas kanan.. Nyeri cenderung hilang-timbul dan dikenal sebagai nyeri kolik. Nyeri timbul secara perlahan dan mencapai puncaknya, kemudian berkurang secara bertahap. Nyeri bersifat tajam dan hilang-timbul, bisa berlangsung sampai beberapa jam. Lokasi nyeri berlainan , tetapi paling banyak dirasakan di perut atas sebelah kanan dan bisa menjalar ke bahu kanan.

Penderita seringkali merasakan mual dan muntah.. Jika terjadi infeksi bersamaan dengan penyumbatan saluran , maka akan timbul demam , menggigil dan sakit kuning (jaundice) atau ikterus. Kadang nyeri yang hilang-timbul kambuh kembali setelah kandung empedu diangkat , nyeri ini mungkin disebabkan oleh adanya batu empedu di dalam saluran empedu utama.

Pemeriksaan Radiologis

1.Foto polos abdomen

Kriteria batu kandung empedu pada ultrasonografi yaitu acoustic shadowing dari gambaran opasitas dalam kandung empedu.

2.Kolesistografi

Kolesistografi tidak dapat dikerjakan bila kadar bilirubin melebihi 2mg%,pada kehamilan,dan bila ada reaksi alergi terhadap kontras.

3.Penatahan hati dengan HIDA

Metode ini bermanfaat untuk menentukan adanya obstruksi pada ductus cystikus misalnya karena batu.

4.Computed tomografi (CT)

CT Scan juga merupakan metode pemeriksaan yang akurat untuk menentukan adanya batu empedu,pelebaran saluran empedu dan koledokolithiasis.Komplikasi

Komplikasi yang paling penting adalah kolesistitis akut dan kronik,koledokolithiasis dan pankreatitis.Yang lebih jarang ialah kolangitis,abses hati,sirosis bilier,empiema,ikterus obstruktif.

Penatalaksanaan

1.Konservatif

a.Diet rendah lemak

b.Obat-obat antikolinergik/anti spasmodik

c.Analgetik

d.Antisiotik, bila disertai dengan kolesistitis.

e.Asam empedu ( asam kenodeoksilat)6,75-4,5 gr/hari

2.Kolesistektomi

Dengan kolesistektomi pasien tetap dapat hidup normal,makan seperti biasa.Umumnya dilakukan pada pasien dengan kolik bilier atau diabetes.DAFTAR PUSTAKA1. Sjamsuhidrajat R, 1 W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2004. 756-763.2. Webmaster. Batu Saluran Kemih. Diunduh dari : http://www.medicastore.com. Last update : Januari 2008.

3. Purnomo BB. Dasar-Dasar Urologi. Edisi Ke-2. Jakarta : Perpustakaan Nasional republik Indonesia. 2003. 62-65.

4. Webmaster. Renal Calculus. Diunduh dari : http://www.icm.tn.gov.in. Last update : November 2007.

5. Tanagho EA, McAninch JW. Smiths General Urology. Edisi ke-16. New York : Lange Medical Book. 2004. 256-283.SISTEM UROGENITALIA

LAPORAN TUTORIAL

MODUL 3

SAKIT PERUT MENDADAK

KELOMPOK IV :

1. A. Muh. Rifqi Ismulail2. Desti Monasari Asshagab3. Siti Pratiwi Tuna4. Namirah Zainal Abidin5. Dewi Syartika6. Devi Ratna Pratiwi7. Ghulam Ahmad Mubaraq8. Wahyudi9. Nur Fadhilah HM10. Abdul Qadir Avin KollyFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

2012