KASUSLAPORAN KASUSLAPORAN KASUS

TUBERKULOSIS TUBERKULOSIS PARUPARU

Pembimbing:dr. Hermawan,Sp.P

Oleh:Lila Heridyatno,S.Ked

NPM.08700199

LAPORAN KASUSLAPORAN KASUS

TUBERKULOSIS TUBERKULOSIS PARUPARU

Pembimbing:dr. Hermawan,Sp.P

Oleh:Lila Heridyatno,S.Ked

NPM.08700199

Identitas PasienNama : Ny. “N”Umur :52 tahunJenis kelamin :PerempuanAlamat : Tawang - WatesAgama : IslamStatus Marital : MenikahPendidikan : SDRM : 702MRS tanggal : 18 Juli 2014 (@IGD)

Anamnesis (S)KELUHAN UTAMASesak Napas

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan keluhan Sesak Napas terus menerus sejak 3 hari yang lalu disertai Batuk lama berdahak kurang lebih 3 bulan yang lalu. Dada terasa berat dan panas. Sulit tidur. Ada Mual dan Muntah. Nafsu makan menurun. Pasien merasa badannya lemas dan pasien juga merasa mengalami pernurunan berat badan akhir-akhir ini. Pasien juga mengeluh panas badan dan disertai pusing sewaktu-waktu.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULUDulu pernah sakit seperti ini sebelumnya. Sudah Pengobatan TB 2 bulan ini dari poli paruRiwayat penyakit DM : disangkalRiwayat tekanan darah tinggi : disangkalRiwayat penyakit jantung : disangkalRiwayat penyakit asma : disangkalRiwayat penyakit ginjal : disangkalRiwayat keganasan : disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGATidak ada yang memiliki keluhan serupaTidak ada yang memiliki keluhan batuk lamaRiwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), asma (-),keganasan (-), TBC ( - )

RIWAYAT PENGOBATAN

Pasien menyangkal teratur mengkonsumsi obat OAT selama 2 bulan ini.Riwayat alergi obat pasien tidak tahu

RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL

Pasien sebagai ibu rumah tangga di keluarga, tinggal satu rumah dengan 2 anak dan suami sudah meninggalSuka minum jamu dan tidak suka minum kopi

PEMERIKSAAN FISIK (O) [Tgl. 22/Juli/2014]

Keadaan umum : sakit sedangKesadaran/GCS : compos mentis/E4V5M6Tekanan Darah : 160 / 100 mmHgNadi : 80 x/m (reguler, kuat angkat cukup)Pernafasan : 25 x/m (pakai 02 Nasal)Suhu : 36oC (Axilla)

KEPALABentuk normosephal, rambut berwarna hitam beruban, terdistribusi merata dan tidak rontokMATASimetris, edema palpebra (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor dan bulat

TELINGABentuk : normal simetris antara kiri dan kanan.Lubang telinga : normal, secret (-/-).Nyeri tekan (-/-).Peradangan pada telinga (-)Pendengaran : normal

MULUTSimetris.Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-).Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-).Lidah: glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan di pinggir (-), tremor (-), lidah kotor (-).Gigi : caries (-) Mukosa : normal

LEHER Simetris (-), Kaku kuduk (-), Limfadenopati (-), Trakea terletak di tengah, JVP : tidak meningkat, pembesaran thyroid (-), Retraksi M. Sternocleidomastoideus (+)

THORAX (PULMO)Inspeksi

bentuk simetris, ukuran dinding dada normal, pergerakan dinding dada simetris, retraksi intracosta (+)

PalpasiPergerakan dinding dada simetris, Fremitus raba : Lobus superior : D/S sama, Lobus medius dan lingua: D/S sama, Lobus inferior : D/S sama, Nyeri tekan (-), edema (-), krepitasi (-).

PerkusiSonor pada kedua lapang paru, nyeri ketok (-)

AuskultasiSuara napas vesikuler (+/+), Suara tambahan rhonki basah (+/+) pada Apex Paru, Suara tambahan wheezing (-/-), Suara gesek pleura (-/-)

THORAX (COR)I : iktus cordis tidak tampakPa: iktus cordis tidak terabaPe: batas atas : ics 3 midclavicula kiri batas kanan : ics 3 parasternal kanan batas kiri : ics 5 axilaris anterior batas bawah : ics 5 axilaris anteriorA : S1 dan S2 Single, irama jantung irreguler

ABDOMENInspeksi : bentuk normal, distensi (-)Palpasi : Nyeri tekan (-) epigastrium, hepar dan lien tidak teraba, turgor cukup, massa (-) Perkusi : timpani Auskultasi : bising usus (+) normal

EKSTREMITASSUPERIORAkral hangat : +/+Deformitas : -/-Edema: -/-Sianosis : -/-Ptekie: -/-Clubbing finger: -/-

INFERIORAkral hangat : +/+Deformitas : -/-Edema: -/-Sianosis : -/-Ptekie: -/-Clubbing finger: -/-

Problem List

• Sesak Napas terus menerus 3 hari yang lalu• Batuk lama berdahak kurang lebih 3 bulan yang lalu• Dada terasa berat dan panas• Penurunan berat badan• Dulu pernah sakit seperti ini dgn pengobatan tb 2

bulan• Tekanan Darah = 160/100 mmHg (Hipertensi)• RR = 25 x/menit (pakai 02 nasal)• Pada Mata: Konjungtiva Pucat (+/+)• Retraksi m.sternocleido mastoideus (+) & intra costa

(+)• Terdengar suara Rhonki basah (+/+) pada apex paru

Asessment

Tuberkulosis Paru in Aktif

Planning (Tgl 18-Juli-2014)

• Infus RL 20 tpm• Injeksi Cefotaxime 3x1 Amp iv• Injeksi Ranitidin 2x1 Amp iv• Terapi Poli Lanjut (OAT)• Sohobion Tab 1x1 p.o• Lab DL• Foto Thorax• Diet TKTP

LABORATORIUM DARAH LENGKAP

Laboratorium Kimia Klinik

Foto Thorax (Tgl 18-Juli-2014)

Kesimpulan Hasil Foto Thorax

Foto Thoraks Sudut costoprenicus sinistra tidak terlihat, Bercak infiltrat dan Jaringan Fibrotik pada paru dextra sinistra disertai dengan peningkatan corakan bronkovaskuler yang meningkat merupakan gambaran TB Paru in aktif (usul cek Sputum BTA)

Cek Sputum BTA (Tidak Dilakukan)Pemeriksaan anti HbSAg (Tidak Dilakukan)

FOLLOW UPTANGGAL S O A P

19 Juli 2014 Sesak (+),pusing (+) tidak bisa tidur ,mual(+) muntah (-)

Ku : sedang Kesadaran : CMVital sign :TD : 140/80 mmHgN : 86 x/menitRR : 34 x/menitSuhu : 36 Thorax :Rh (+/+), vesikuler (+↓/+↓)

TB PARU Inj. Cefotaxime 3x1Inj. Ranitidin 2x1Sohobion tab 1x1Teosal tab 2x1O2 nasal 2 Lpm

TUBERKULOSIS

Penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis

TUBERKULOSIS PARU

TUBERKULOSIS EKSTRA PARU

MENYERANG JARINGAN PARU(TIDAK TERMASUK PLEURA)

MENYERANG ORGAN TUBUH LAIN ( PLEURA, SELAPUT OTAK, PERIKARDIUM, KELENJAR LIMFE, TULANG PERSENDIAN, KULIT, USUS, SALURAN KENCING DAN LAIN LAIN

EPIDEMIOLOGI

h Angka kematian TB 8000 orang setiap hari di seluruh dunia, 2-3 orang per tahunKematian terbesar pada dewasa dan dewasa muda1/3 penduduk dunia telah terinfeksi kuman TB1 detik 1 orang terinfeksi

WHO 2004 jumlah terbesar kematian akibat Asia tenggara yaitu 625.000 orang atau angka mortaliti sebesar 39 orang per 100.000 penduduk. Angka mortaliti tertinggi Afrika --. 83 per 100.000 penduduk, dimana prevalensi HIV yang cukup tinggi mengakibatkan peningkatan cepat kasus TB yang muncul

INDONESIA ?

Menempati urutan ketiga di dunia setelah india dan cina untuk kasus TB

Setiap tahun terdapat 250.000 kasus baru TB dan sekitar 140.000 kematian akibat TB

TB merupakan pembunuh nomor satu diantara penyakit menular dan merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah penyakit jantung dan penyakit pernapasan akut pada seluruh kalangan usia

ETIOLOGIMycobacterium tuberculosis

Basil tuberkel yang merupakan batang ramping dan kurus, berukuran 3 x 0,5 mikronmeter, non motiltidak bersporatidak bersimpai

Dinding kompleks lapisan lemak (60%) as. Mikolat yang dihubungkan dengan aribionogalaktan oleh ikatan glikolipid dan peptidoglikan bakteri tahan asam

Di dalam jaringan hidup sebagai parasit intraseluler yakni dalam sitoplasma makrofag

OBLIGAT AEROB --> bagian apikal merupakan tempat predileksi penyakit tuberkulosis

CARA PENULARAN

DROPLETINFECT.

PASIEN TUBERKULOSIS BTA (+) daya penularan tergantung

banyaknya kuman yang dikeluarkan

Menyebar dari paru ke organ lainnya melalui sistem perdarahn, limfe atau penyebaran langsung ke organ

Patogenesis

TB PrimerPenularan karena droplet kuman

dibatukkan atau dibersinkan keluar dalam udara. Droplet ini dapat menetap dalam udara bebas selama 1-2 jam, tergantung ada tidaknya sinar UV dan kelembaban udara yg baik.

Droplet terisap oleh orang sehat dan menempel pada jalan nafas atau paru-paru.

Kuman menetap di jaringan paru maka akan membentuk sarang TB pneumonia kecil dan disebut sarang primer. Sarang primer ini dapat terjadi dibagian mana saja jaringan paru.

Sarang primer peradangan saluran getah bening menuju hilus (limfangitis local) juga diikuti pembesaran getah bening hilus (limfadenitis regional).

Sarang primer + limfangitis local + limfadenitis regional = kompleks primer.

kompleks primer akan menjadi : Sembuh sama sekali tanpa meninggalkan cacat Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas berupa garis-

garis fibrotik, kalsifikasi di hilus atau kompleks (sarang) Ghon.

•Berkomplikasi dan menyebar secara :a. Per kontinuitatum = menyebar kesekitarnya.b. Secara bronkogen pada paru yang sama maupun paru sebelah. Dapat juga tertelan bersama sputum dan ludah sehingga menyebar ke usus.c. Secara limfogen = ke organ tubuh lainnyad. Secara hematogen = ke organ tubuh lainnya.

TB Post PrimerKuman dormant pada TB primer muncul bertahun-tahun

kemudian sebagai infeksi endogen menjadi TB dewasa (TB post primer), berinvasi ke daerah parenkim paru.Tergantung dari jumlah kuman, virulensi dan imunitas penderita, sarang dini ini dapat menjadi :

1.Diresorpsi kembali dan sembuh tanpa cacat

2.Sarang meluas, tapi segera menyembuh dengan jaringan fibrosis. Ada yang menimbulkan perkapuran dan akan sembuh dalam bentuk perkapuran.

3.Sarang dini meluas dan granuloma berkembang menghancurkan jaringan sekitarnya lalu bagian tengahnya mengalami nekrosis dan menjadi lembek membentuk jaringan keju. Bila jaringan keju dibatukkan akan terjadi kavitas pada paru.

DIAGNOSIS

Diagnosis KlinisPemeriksaan FisikPemeriksaan Penunjang - Laboratorium - Radiologis- Bakteriologis

DIAGNOSIS KLINIS• Batuk terus menerus dan berdahak selama 3 min

ggu atau lebih• Gejala lain yang sering dijumpai :- Dahak bercampur darah- Batuk darah- Sesak Napas, nyeri dada- Badan lemas, nafsu makan menurun, penurunan

berat badan, malaise- Berkeringat malam walaupun tanpa kegiatan - Bemam/meriang lebih dari sebulan

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umumkulit yang pucat karena anemia, suhu demam(subfebris), badan kurus atau berat badan menurun

Pemeriksaan Fisik Pada TB paru umumnya terletak pada lobus superior terutama daerah apeks dan segmen posterior serta daerah apeks lobus inferior, ditemukan :

Suara napas bronkial, amforik, ronki basah. Bila terjadi sumbatan sebagian bronkus akibat penekanan KGB yang membesar, akan menimbulkan suara "mengi", suara nafas melemah yang disertai sesak

PEMERIKSAAN LABORATORIUMPada saat TB baru mulai (aktif) akan didapatkan jumlah leukosit yang sedikit meninggi dengan pergeseran hitung jenis ke kiri. Jumlah limfosit masih di bawah normal. Laju endap darah (LED) mulai meningkat. Bila penyakit mulai sembuh, jumlah leukosit kembali ke normal dan jumlah limfosit masih tinggi, LED mulai turun ke arah normal lagi.

Hasil pemeriksaan darah lain juga didapatkan: anemia ringan dengan gambaran normokrom normositer, gamaglobulin meningkat, dan kadar natrium darah menurun

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

Px. standart adalah foto thorax PA. Pemeriksaan lain atas indikasi: foto lateral, oblique, CT- Scan.

•Gambaran radiologis TB inaktif: –Fibrotik –Kalsifikasi (Schwarte)

•Gambaran radiologis lesi TB aktif :–Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior

lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah –Kavitas, dikelilingi oleh bayangan berawan atau nodular–Bayangan bercak milier –Efusi pleura

PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIPemeriksaan Bakteriologi

Bahan untuk px. bakteriologi dapat berasal dari dahak, cairan pleura, Liquor cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, Bronchoalveolar Lavage, urin, feses, jaringan biopsi.•Cara pengambilan dahak

Pengambilan dahak lakukan 3 kali yaitu SPS dikumpulkan 3 kali berturut-turut •Cara pemeriksaan

Dapat dilakukan dengan mikroskopik biasa atau biakan. Pemeriksaan mikroskopik dapat dengan pewarnaan BTA, Ziehl Neelsen atau Kinyoun Gabbett

Hasil pemeriksaan dinyatakan positif apabila sedikitnya dua dari tiga pemeriksaan dahak SPS (Sewaktu-Pagi-Sewaktu) BTA hasilnya positif (Depkes RI,2006)

TES TUBERKULINAnak masih banyak dipakai untuk membantu menegakkan diagnosis TB

Dewasa tes tuberkulin hanya untuk menyatakan apakah seorang individu sedang atau pernah mengalami infeksi Mycobacterium tuberculosis atau Mycobacterium patogen lainnya

Menyuntikkan 0,1 cc tuberkulin P.P.D(Purified Protein Derivative) secara intrakutan

Dasar tes tuberkulin reaksi alergi tipe lambat

Setelah 48-72 jam tuberkulin disuntikkan reaksi berupa indurasi kemerahan yang terdiri dari infiltrat limfosit yakni reaksi persenyawaan antara antibodi seluler dan antigen tuberkulin

a). Indurasi 0-5 mm (diameternya) : Mantoux negatif = golongan no sensitivity. Di sini peran antibodi humoral paling menonjol. b). Indurasi 6-9 mm : Hasil meragukan = golongan normal sensitivity. Di sini peran antibodihumoral masih menonjol. c). Indurasi 10-15 mm : Mantoux positif = golongan low grade sensitivity. Di sini peran kedua antibodi seimbang. d). Indurasi > 15 mm : Mantoux positif kuat = golongan hypersensitivity. Di sini peran antibodiseluler paling menonjol.

KOMPLIKASI

Komplikasi dini pleuritis, efusi pleura, empiema, laringitis, usus Poncet’s arthropathy.

Komplikasi Lanjutdapat menyebabkan obstruksi jalan nafas, kerusakan parenkim paru, kor pulmonal, amiloidosis, karsinoma paru, dan sindrom gagal napas (sering terjadi pada TB milier dan kavitas TB)

TIPE PENDERITA TB

Kasus baru Pasien belum mendapat pengobatan OAT atau sudah

pernah menelan OAT <1 bulan.Kasus kambuh (relaps)

Pasien TB yang sebelumnya pernah mendapat OAT dan dinyatakan sembuh atau pengobatan sudah lengkap kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan BTA + atau biakan +.

Kasus Drop out Pasien yang menjalani OAT >1 bulan, dan tidak

mengambil obat 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatan selesai.

•Kasus gagal Pasien TB pada PX.BTA masih +, atau kembali menjadi + pada

akhir bulan ke-5 atau akhir pengobatan.•Kasus kronik

Pasien dengan hasil BTA masih + setelah selesai pengobatan ulang dengan pengobatan kategori 2 dengan pengawasan yang baik.

•Kasus bekas TB - Hasil BTA (–) dan gambaran radiologi paru menunjukkan lesi

TB tidak aktif. Riwayat pengobatan OAT adekuat akan lebih mendukung.

- Pada kasus dengan gambaran radiologi meragukan dan telah mendapat pengobatan OAT 2 bulan serta pada foto thorax ulang tidak ada perubahan gambaran radiologi.

PENGOBATAN

Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-3 bulan) dan fase lanjutan 4 atau 7 bulan.

Terdapat 2 macam aktifitas/sifat obat terhadap TB- BAKTERISID membunuh bakteri yang sedang tumbuh (metabolismenya masih aktif)- STERILISASI (BAKTERIOSTATIK) membunuh bakteri yang pertumbuhannya lambat (metabolismenya kurang aktif)

Obat-obat TB diklasifikasikan menjadi 2 jenis regimen, yaitu- LINI I

IsoniazidRifampisinPirazinamidEtambutolStreptomisin

- LINI II (dicadangkan untuk pengobatan kasus-kasus MDR)Kanamisin Amikasin Kuinolon Makrolid dan amoksilin+ asam klavulanat

Dimana kedua regimen ini bertujuan untuk menghentikan pertumbuhan basil, pengurangan basil dormant dan pencegahan resistensi

EFEK SAMPING PENGOBATAN

HASIL PENGOBATANWorld Health Organization (1993) menjelaskan bahwa hasil pengobatan penderita tuberkulosis paru dibedakan menjadi

1. Sembuhbila pasien tuberkulosis kategori I dan II yang BTA nya negatif 2 kali atau lebih secara berurutan pada sebulan sebelum akhir pengobatannya

2. Pengobatan Lengkappasien yang telah melakukan pengobatan sesuai jadwal yaitu selama 6 bulan tanpa ada follow up laboratorium atau hanya 1 kali follow up dengan hasil BTA negatif pada 2 bulan terakhir pengobatan

3. GagalPasien tuberkulosis yang BTA-nya masih positif pada 2 bulan dan seterusnya sebelum akhir pengobatan atau BTAnya masih positif pada akhir pengobatan.

Pasien putus berobat lebih dari 2 bulan sebelum bulan ke-5 dan BTA terkhir masih positif.

Pasien tuberkulosis kategori II yang BTA menjadi positif pada bulan ke-2 dari pengobatan.

4. Putus Berobat / defaulterpasien TB yang tidak kembali berobat lebih dari 2 bulan sebelum bulan ke-5 dimana BTA terakhir telah negatif

5. Meninggalpenderita TB yang meninggal selama pengobatan tanpa melihat sebab kematiannya

EVALUASI PENGOBATAN

terdapat beberapa metode yang bisa digunakan untuk evaluasi pengobatan TB paru (Bayupurnama, 2007)

KLINISbiasanya pasien dikontrol dalam 1 minggu pertama, selanjutnya 2 minggu selama tahap intensif dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir pengobatan. Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan keluhan-keluhan pasien seperti batuk berkurang, batuk darah hilang, nafsu makan bertambah, berat badan meningkat dll

BAKTERIOLOGIS- biasanya setelah 2-3 minggu pengobatan sputum

BTA mulai menjadi negatif- Px dilakukan sebulan sekali anjuran WHO

kontrol sputum pada akhir bulan ke-2, 4 dan 6- Pemeriksaan resistensi dilakukan pada pasien

baru yang BTA-nya masih positif setelah tahap intensif dan pada awal terapi bagi pasien yang mendapatkan pengobatan ulang (retreatment)

RADIOLOGIS- foto kontrol dapat dibuat pada akhir pengobatan

sebagai dokumentasi untuk perbandingan bila nanti timbul kasus kambuh

- Jika keluhan pasien tidak berkurang (misalnyatetap batuk-batuk), dengan pemeriksaan radiologis

dapat dilihat keadaan TB parunya atau adakah penyakit lain yang menyertainya

- Evaluasi foto dada dilakukan setiap 3 bulan sekali (karena perubahan tidak secepat perubahan bakteriologis)

Thank You