TB PARU DENGAN PNEUMONIA KOMUNITASShinta Arumadina030.10.254

LAPORAN KASUS

IDENTITASNama : Ny. J

Umur : 47 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Pondok Bambu

Status : Menikah

Keluhan Utama

Pasien datang dengan sesak napas sejak 1 bulan yang lalu SMRS.

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SMP

Agama : Islam

Tanggal masuk : 15 September 2014

No. RM : 946352

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

•Pasien datang dengan sesak napas sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Sesak napas timbul tiba-tiba dan dirasakan terus menerus. Sesak napas terutama lebih berat pada saat kelelahan. Pada waktu sesak napas, tidak terdengar bunyi “ngiik”. Sesak napas yang dirasakan tidak dipengaruhi oleh posisi, baik berbaring ataupun duduk.

•Pasien juga mengeluh batuk sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Batuk yang dialami pasien berdahak, kental, dengan warna kehijauan. Batuk dirasakan terus menerus dan sekarang semakin parah.

•Pasien juga mengeluh demam yang dirasakan sejak 2 minggu yang lalu. Demam timbul mendadak dan tidak naik-turun. Demam yang dirasakan pasien tidak terlalu tinggi, diukur menggunakan perabaan tangan. Demam hanya berlangsung tiga hari, karena demam berangsur turun semenjak minum obat penurun panas.

•Selain itu, pasien juga mengaku adanya keluhan sering berkeringat pada malam hari, sampai harus mengganti pakaian beberapa kali. Pasien juga mengeluh adanya rasa lemas dan penurunan nafsu makan serta penurunan berat badan kurang lebih 10 kilogram sejak 1 bulan yang lalu.

•BAB dan BAK lancar, tidak ada keluhan. Riwayat pilek, mual, dan muntah disangkal pasien.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

•Pasien mengaku pernah mengalami penyakit infeksi paru 10 tahun yang lalu dan telah menjalani pengobatan selama 6 bulan serta dinyatakan sembuh. •Riwayat alergi obat (-). •DM (-), hipertensi (-), asma (-), penyakit jantung (-).

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

•Pasien mengaku tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang sama seperti pasien. •Riwayat hipertensi, DM, asma, dan penyakit jantung pada keluarga (-)

RIWAYAT KEBIASAAN•Pasien tidak memiliki riwayat merokok maupun minum minuman beralkohol. •Pasien tidak pernah berolahraga, hanya melakukan aktivitas sehari-hari di rumah.

RIWAYAT PENGOBATAN•Pasien pernah mengkonsumsi obat-obatan untuk infeksi paru selama 6 bulan.

RIWAYAT ALERGI•Riwayat alergi obat dan makanan (-)

RIWAYAT LINGKUNGAN•Pasien mengaku mempunyai tetangga yang memiliki gejala yang sama yaitu batuk-batuk dan sesak napas. •Pasien tinggal di lingkungan yang padat penduduk. Pencahayaan dan ventilasi di rumah cukup baik, tidak perlu memakai lampu pada pagi hari.

•Kulit : Sering berkeringat pada malam hari (+)•Kepala: Mata, telinga, hidung, mulut, tenggorokan

tidak ada keluhan.•Leher : Nyeri menelan (-), sakit tenggorokan (-)•Pernapasan : Batuk berdahak (+) sesak napas (+)

Nyeri dada (-)•GIT : Penurunan nafsu makan (+)

BAB hitam (-), diare (-), mual muntah (-)•Urogenital : BAK lancar, tidak ada keluhan.•Ekstremitas : Tidak ada keluhan.

ANAMNESIS MENURUT SISTEM

KEADAAN UMUM

•Kesan sakit : Tampak sakit sedang•Kesadaran : Compos mentis

•TD: 130/80 mmHg•N: 116x/menit•RR: 32x/menit•S: 37,9oC

•BB : 45 kg•TB : 155 cm•BMI : 18,7 •Kesan: gizi cukup

STATUS GENERALIS

Kulit•Warna kulit kuning langsat, tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis, tidak ada efloresensi kulit yang bermakna. Perabaan suhu terasa hangat.

Kepala•Normochepali, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut, deformitas (-)•Mata : Ptosis (-), palpebra oedem (-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, reflex cahaya langsung dan tidak langsung (+/+).•Telinga : Normotia, nyeri tarik atau nyeri lepas (-/-), liang telinga lapang (+/+), serumen (-/-)•Hidung : Deformitas (-), krepitasi (-), nyeri tekan (-), kavum nasal tampak lapang (+/+)•Mulut : Sianosis (-), bibir tidak kering, mukosa mulut kering, tidak ada efloresensi yang bermakna, oral hygine baik, uvula letak di tengah, tidak hiperemis, arkus faring tidak hiperemis dan tidak tampak detritus, tonsil T1/T1.

Leher

•Inspeksi : Tak tampak benjolan KGB dan kelenjar tiroid

•Palpasi : Kelenjar getah bening tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba membesar.

•JVP : 5+2 cmH2O

Thoraks

•Inspeksi: Tidak tampak efloresensi yang bermakna, gerak pernafasan simetris tidak tampak pergerakan nafas yang tertinggal, tulang iga tidak terlalu vertikal maupun horizontal, retraksi otot-otot pernapasan (-).

•Palpasi: vocal fremitus simetris dada kiri dan kanan. Ictus cordis teraba setinggi ICS 5, 1 cm dari garis midclavicula kiri.

Perkusi: Didapatkan perkusi sonor pada kedua lapang paru. •batas paru dengan hepar : setinggi ICS 5 linea midclavicula kanan dengan suara redup•batas paru dengan jantung kanan : setinggi ICS 3 hingga 5 linea sternalis kanan dengan suara redup•batas paru dengan jantung kiri : setinggi ICS 5 1 cm linea midclavicula kiri dengan suara redup•batas atas jantung : setinggi ICS 3 linea parasternal kiri dengan suara redup

Auskultasi : •Jantung : Bunyi jantung I & II regular, murmur (-) gallop (-). •Paru : Suara napas vesikuler (+/+), Wheezing (-/-), Ronkhi (+/+)

Abdomen•Inspeksi : Tidak tampak efloresensi yang bermakna, perut

datar, smiling umbilicus (-), hernia umbilikalis (-), pulsasi abnormal (-), spider navy (-).

•Auskultasi : BU (+) normal.•Perkusi : Didapatkan timpani pada seluruh lapang abdomen,

shifting dullness (-)•Palpasi : Tidak teraba kembung, tidak teraba massa,

defence muscular (-), nyeri tekan epigastrium (-). Nyeri lepas (-). Hepar, lien tidak teraba, ballotemen (-)

Ekstremitas•Inspeksi : Simetris, tidak tampak efloresensi yang bermakna, oedem ekstremias superior (-/-), oedem ekstremitas inferior (-/-), palmar eritema (-/-).•Palpasi : Akral teraba hangat, CRT < 2 detik.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

HASIL LABORATORIUM

JENIS

PEMERIKSAANHasil Satuan Nilai normal

HEMATOLOGI

Leukosit 15,5 ↑ ribu/ul 3,6-11

Eritrosit 3,9 juta/ul 3,8-5,2

Hemoglobin 10,6 ↓ g/dl 11,7-15,5

Hematokrit 31 ↓ % 35-47

Trombosit 249 ribu/ul 150-440

MCV 80 Fl 80-100

MCH 27,4 Pg 26-34

MCHC 34,3 g/dl 32-36

RDW 14,7 ↑ % <14

KIMIA KLINIK

ANALISA GAS DARAH

pH 7,5 ↑   7,35-7,45

pCO2 23 ↓ mmHg 35-45

pO2 95 mmHg 80-100

Bikarbonat (HCO3) 18 ↓ Mmol/l 21-28

Total CO2 19 ↓ Mmol/L 23-27

Saturasi O2 97 % 95-100

Kelebihan Basa (BE) -3,3 ↓ Meq/l -2,5 - +2,5

METABOLISME KARBOHIDRAT

Gula darah sewaktu 71 mg/dl <110

GINJAL

Ureum 13 mg/dl 13-43

Kreatinin 0,68 mg/dl <1,1

ELEKTROLIT

Natrium (Na) 154 mmol/l 135-155

Kalium (K) 3,0 ↓ mmol/l 3,6-5,5

Klorida (Cl) 96 ↓ mmol/l 98-109

FOTO THORAX

Interpretasi: •CTR <50%•Terdapat bercak infiltrat pada apex kedua lapang paru•Terdapat bercak kalsifikasi di paru kiri•Terdapat bercak perselubungan (konsolidasi) di paru kanan•Sudut costophrenikus tajam

Kesan: Tuberkulosis paru duplex dengan Pneumonia komunitas

RINGKASAN

• Pasien seorang perempuan berusia 47 tahun datang ke IGD RSUD Budhi Asih dengan sesak napas sejak 1 bulan SMRS. Sesak napas timbul tiba-tiba dan dirasakan terus menerus, lebih berat pada saat kelelahan.

• Pasien juga mengeluh batuk sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Batuk yang dialami pasien berdahak, kental, dengan warna kehijauan. Batuk dirasakan terus menerus dan sekarang semakin parah.

• Pasien juga mengeluh demam yang dirasakan sejak 2 minggu yang lalu. Demam tidak terlalu tinggi, timbul mendadak, dan tidak naik-turun. Demam hanya berlangsung selama tiga hari.

• Selain itu juga, pasien mengaku adanya keluhan sering berkeringat pada malam hari. Pasien juga mengeluh adanya rasa lemas dan penurunan nafsu makan serta penurunan berat badan kurang lebih 10 kilogram sejak 1 bulan yang lalu.

• Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan penurunan hb, leukositosis, penurunan hematokrit, alkalosis respiratorik, dan hipokalemia. Pada hasil foto thorax didapatkan bercak infiltrat pada apex kedua lapang paru, bercak kalsifikasi di paru kiri, serta perselubungan (konsolidasi) di paru kanan.

DAFTAR MASALAH

1. TB Paru Relaps•sesak napas, batuk sejak 1 bulan SMRS, riwayat demam, sering berkeringat pada malam hari, adanya penurunan nafsu makan serta penurunan berat badan. Selain itu, pasien mengaku pernah menderita TB paru 10 tahun yang lalu dan telah menjalani pengobatan selama 6 bulan serta dinyatakan sembuh. Foto rontgen thoraks ditemukan bercak infiltrat pada apex kedua lapang paru disertai gambaran bercak kalsifikasi

2. Pneumonia Komunitas•batuk sejak 1 bulan SMRS, dahak berwarna kehijauan, disertai demam, sesak nafas. Keluhan itu semua sudah mulai dirasakan pasien sebelum pasien dirawat di Rumah sakit, yang berarti penularan penyakit bukan berasal dari rumah sakit. Pada pemeriksaan fisik didapatkan suara ronkhi pada kedua lapang paru. Hasil pemeriksaan penunjang: leukositosis, foto rontgen terdapat gambaran konsolidasi di paru kanan.

3. Hipokalemia

4. Anemia

PEMERIKSAAN ANJURAN•Pemeriksaan sputum BTA  PENATALAKSANAANMedikamentosa•IVFD Assering : Aminofluid (1:2) / 8jam•Lasal 2 cc / 8 jam•Cefoperazone 2x1 gr•BK III 3x1•Aspar K 3x1

Non medikamentosa•Istirahat yang cukup•Minum obat teratur•Intake nutrisi yang adekuat•Posisi kepala dengan tempat tidur diatur ± 30 derajat, posisi miring kanan miring kiri

PROGNOSIS

• Ad vitam : dubia ad bonam

• Ad sanationam : dubia ad bonam

• Ad fungsionam : dubia ad bonam

Tanggal Subjektif Objektif Analisis Perencanaan

16/9/2014 - sesak

- batuk dahak

- keringat malam

Kes: CM

TD: 110/70 mmHg

N : 116 x/menit

RR: 32 x/menit

S : 37,9 oC

Mata : CA -/-, SI -/-

Thorax:

-Paru: SN Ves +/+,

Rhonki +/+, Wheezing -/-

- Jantung: S1/S2 reg, M (-),

G (-)

Abd: supel, NT (-), timpani

Eks: akral hangat (+/+)

Lab:

Leukosit: 15,5rb ↑

Hb: 10,6 ↓

pH: 7,5 ↑

pCO2: 23 ↓

HCO3: 18 ↓

K: 3,0 ↓

GDS: 115

- TB Paru Relaps

- CAP

- Hipokalemia

- Anemia

 

- IVFD Aminofluid/24

jam

-IVFD RD:NaCl

(2:1)/8 jam+Lasal 2

cc/8 jam

-Cefoperazone 2x1 gr

-BK III 3x1

-Aspar K 3x1

-Cek BTA sputum 3x

 

17/9/2014 - sesak

- batuk dahak

- keringat malam

 

Kes: CM

TD: 110/70 mmHg

N : 135 x/menit ↑

RR: 28 x/menit ↑

S : 36,5 oC ↓

Mata : CA -/-, SI -/-

Thorax:

-Paru: SN Ves +/+,

Rhonki +/+, Wheezing -/-

- Jantung: S1/S2 reg, M (-), G (-)

Abd: supel, NT (-), timpani

Eks: akral hangat (+/+)

- TB Paru Relaps

- CAP

- Hipokalemia

- Anemia

 

- IVFD Aminofluid/24 jam

-IVFD RD:NaCl (2:1)/8

jam+Lasal 2 cc/8 jam

-Cefoperazone 2x1 gr

-BK III 3x1

-Aspar K 3x1

-Maltofer 2x1

-inj Bisolvon 2x1 amp

-Ambroxol syr 3x1 cth

18/9/2014 -sesak

-batuk dahak

Kes: CM

TD: 110/70 mmHg

N : 80 x/menit

RR: 25 x/menit ↓

S : 36,5 oC

Mata : CA -/-, SI -/-

Thorax:

- Paru: SN Ves +/+, Rhonki +/+,

Wheezing -/-

- Jantung: S1/S2 reg, M (-), G (-)

Abd: supel, NT (-), timpani

Eks: akral hangat (+/+)

 

- TB Paru Relaps

- CAP

- Hipokalemia

- Anemia

 

- IVFD Aminofluid/24 jam

-IVFD RD:NaCl (2:1)/8

jam+Lasal 2 cc/8 jam

-Cefoperazone 2x1 gr

-BK III 3x1

-Aspar K 3x1

-Maltofer 2x1

-inj Bisolvon 2x1 amp

-Ambroxol syr 3x1 cth

-cek H2TL, K

19/9/2014 -sesak

-batuk dahak

Kes: CM

TD: 110/80 mmHg

N : 96 x/menit

RR: 23 x/menit ↓

S : 36,5 oC

Mata : CA -/-, SI -/-

Thorax:

-Paru: SN Ves +/+,

Rhonki +/+, Wheezing -/-

- Jantung: S1/S2 reg, M (-),

G (-)

Abd: supel, NT (-), timpani

Eks: akral hangat (+/+)

Lab:

Leu: 6,6rb

Eri: 3,7jt

Hb: 10,1 ↓

Ht: 30% ↓

Trom: 267rb

Na: 146

K: 4,4

Cl: 108

- TB Paru Relaps

- CAP

- Hipokalemia teratasi

- Anemia

 

- IVFD Aminofluid/24

jam

-IVFD RD:NaCl

(2:1)/8 jam+Lasal 2

cc/8 jam

-Cefoperazone 2x1 gr

-BK III 3x1

-Aspar K 3x1

-Maltofer 2x1

-inj Bisolvon 2x1 amp

-Ambroxol syr 3x1 cth

-RIF 1x300

-INH 1x300

-ETB 2x500

-Immudator 1x1

-Hepa Q 2x1

 

20/9/2014   Kes: CM

TD: 130/90 mmHg

N : 96 x/menit

RR: 20 x/menit ↓

S : 36,5 oC

Mata : CA -/-, SI -/-

Thorax:

- Paru: SN Ves +/+, Rhonki

+/+, Wheezing -/-

- Jantung: S1/S2 reg, M (-),

G (-)

Abd: supel, NT (-), timpani

Eks: akral hangat (+/+)

 

- TB Paru Relaps

- CAP

- Hipokalemia teratasi

- Anemia

 

- IVFD Aminofluid/24

jam

-IVFD RD:NaCl

(2:1)/8 jam+Lasal 2

cc/8 jam

-Cefoperazone 2x1 gr

-BK III 3x1

-Aspar K 3x1

-Maltofer 2x1

-inj Bisolvon 2x1 amp

-Ambroxol syr 3x1 cth

-RIF 1x300

-INH 1x300

-ETB 2x500

-Immudator 1x1

-Hepa Q 2x1

 

TINJAUAN PUSTAKA

TUBERKULOSISTuberkulosis adalah suatu penyakit infeksi kronik yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis. Terutama menyerang saluran pernapasan

Penyebab tuberculosis adalah Mycobacterium tuberculosis. Sebagian besar dinding kuman terdiri atas asam lemak (lipid), kemudian peptidoglikan dan arabinomannan. Lipid inilah yang membuat kuman lebih tahan terhadap asam (asam alcohol) sehingga disebut bakteri tahan asam (BTA) dan ia juga lebih tahan terhadap gangguan kimia dan fisis

Kuman dapat tahan hidup pada udara kering maupun dalam keadaan dingin. Hal ini terjadi karena kuman berada dalam sifat dormant. Dari sifat dormant ini kuman dapat bangkit kembali dan menjadikan penyakit tuberculosis aktif lagi.

KLASIFIKASI

Klasifikasi Menurut WHO (1991):Kategori 1:•Kasus baru, sputum (+)•Kasus baru, TB berat seperti meningitis, TB milier, perikarditis, peritonitis, spondilitis dengan gangguan neurologik dan lain-lain.

Kategori 2:•Kasus kambuh (relaps)•Kasus gagal, sputum BTA (+)

Kategori 3: •Kasus BTA (-), kelainan paru tidak luas•Kasus TB ekstra paru selain dari kategori 1

Kategori 4:•TB kronik

Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Kasus baru •Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu). Kasus kambuh (Relaps) •Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap didiagnosis kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur). Kasus putus berobat (Default )•Adalah pasien yang telah menjalani pengobatan minimal 1 bulan dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan BTA positif atau BTA negatif. Kasus gagal (Failure) •Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan. Kasus Pindahan (Transfer In) •Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk melanjutkan pengobatannya. Kasus lain•Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas. Dalam kelompok ini termasuk Kasus Kronik, yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA positif setelah selesai pengobatan ulangan.4

ALUR DIAGNOSIS TB PARU

PENATALAKSANAAN

• Menurut buku Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia pengobatan Tuberkulosis:

Pasien TB paru kasus kambuh (Relaps)

• Sebelum ada hasil uji resistensi dapat diberikan 2RHZES/1RHZE. Fase lanjutan sesuai dengan hasil uji resistensi. Bila tidak terdapat hasil uji resistensi dapat diberikan RHE selama 5 bulan.

Menurut buku Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis, pengobatan tuberkulosis dibagi menjadi:

Kategori 1 (2HRZE/ 4R3H3) Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru:•Pasien baru TB paru BTA positif.•Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif•Pasien TB ekstra paru Kategori 2 (2RHZES/RHZE/5R3H3E3)Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati sebelumnya:•Pasien kambuh (relaps)•Pasien gagal•Pasien dengan pengobatan setelah putus berobat (default)

PNEUMONIA KOMUNITAS

• Pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan yang mengenai parenkim paru, distal bronkiolus terminalis, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran udara setempat.

• Disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri, jamur, parasit), tidak termasuk Mycobacterium tuberculosis.

• Sedangkan Pneumonia Komunitas adalah pneumonia yang didapat di masyarakat atau luar rumah sakit

DIAGNOSIS PNEUMONIA

Diagnosis pasti pneumonia komuniti ditegakkan jika pada foto toraks terdapat infiltrat baru atau infiltrat progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini:

•Batuk-batuk bertambah

•Perubahan karakteristik dahak / purulent

•Suhu tubuh > 38oC (aksila) / riwayat demam

•Pemeriksaan fisis : ditemukan tanda-tanda konsolidasi, suara napas bronkial dan ronki

•Leukosit > 10.000 atau < 4500

KRITERIA RAWAT

• Sistem skor pada CURB-65 digunakan untuk mengidentifikasi pasien dengan tingkat angka kematian yang tinggi. Setiap nilai faktor risiko dinilai satu. Faktor-faktor risiko tersebut adalah:

• C : Confusion

• U : Urea

• R : Respiratory rate

• B : Blood pressure

• 65: Usia ≥ 65 tahun

Confusion-Uji mental ≤ 8 = skor 1-Uji mental ≥ 8 = skor 0

Urea-Urea > 19 mg/dL = skor 1-Urea ≤ 19 mg/dL = skor 0

Respiratory Rate-RR > 30 x/mnt = skor 1-RR ≤ 30 x/mnt = skor 0

Blood Pressure-BP <90/60 mmHg = skor 1-BP ≥ 90/60 mmHg = skor 0

Umur-≥ 65 tahun = skor 1-< 65 tahun = skor 0

Penilaian berat pneumonia dengan menggunakan sistem skor CURB-65 adalah sebagai berikut:Skor 0 – 1 : risiko kematian rendah, pasien dapat berobat jalanSkor 2 : risiko kematian sedang, dapat dipertimbangkan untuk rawatSkor >3 : risiko kematian tinggi dan dirawat harus ditatalaksana dengan pneumonia beratSkor 4/5 : harus dipertimbangkan perawatan intensif

SKOR PSI

Berdasar kesepakatan PDPI 2014, kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap pneumonia komunitas adalah :1. Skor PSI lebih dari 702. Bila skor PSI < 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini.•Frekuensi napas > 30/menit•Pa02/FiO2 kurang dari 250 mmHg•Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral•Foto toraks paru melibatkan > 2 lobus•Tekanan sistolik < 90 mmHg•Tekanan diastolik < 60 mmHg3. Pneumonia pada pengguna NAPZA