Spondilitis TB

Pembimbing:dr. Ika Marlia, M.Sc. Sp.S

DEPARTEMEN NEUROLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA

DR. ZAINOEL ABIDINBANDA ACEH

2014

Oleh : Said Arief Munandar, S. Ked

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. S Jenis kelamin : laki-laki Umur : 31 Tahun Status : Menikah Suku : Aceh Agama : Islam Alamat : Tungkop, Darussalam Tanggal Masuk : 10 Februari 2014 Tanggal Pemeriksaan : 18 Februari 2014

B. ANAMNESIS PENYAKIT• Keluhan Utama

• Kelemahan anggota gerak bawah

• Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien kiriman dari Klinik Penawa datang dengan keluhan kelemahan anggota gerak, lemas, dan menurun nya nafsu makan. Riwayat batuk sejak 4 bulan, kaki tidak bias digerakkan sejak satu minggu, dan penurunan berat badan.

• Riwayat Penyakit Dahulu

• Disangkal

• Riwayat Penggunaan Obat

• Disangkal

• Riwayat Penyakit Keluarga

• Tidak ada keluarga pasien yang menderita keluhan sama seperti pasien.

III. STATUS PRESENT

• Keadaan umum : Baik

• Kesadaran : Compos Mentis

• Tekanan Darah : 100/70 mmHg

• Nadi : 89 x/Menit

• Frekuensi Napas : 34 x/Menit

• Temperatur : 36,7 oC

• Keadaan gizi : kurang

IV.STATUS INTERNUSa. Kulit•Warna : Sawo matang•Turgor : Cepat kembali•Sianosis : Tidak ada•Ikterus : Tidak ada•Oedema : Tidak ada

b. Kepala•Rambut : Hitam, sukar dicabut•Wajah : simetris, edema (-), deformitas(-)•Mata : Conjunctiva pucat (-/-), ikterik (-/-), refleks cahaya

Langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung(+/+), pupil isokor 3 mm/3 mm •Telinga : Serumen ( negatif/negatif)•Hidung : secret (negatif/negatif)

• Mulut

• Bibir : Bibir pucat (-), mucosa basah (+), sianosis (-)

• Lidah : Tremor (-), hiperemis (-), beslag (-)

• Tonsil : Hiperemis (-/-)

• Faring : Hiperemis (-)

c. Leher

• Inspeksi : Simetris

• Palpasi : JVP (normal) R-2 cm H2O, pembesaran KGB (-)

Kaku kuduk(-)

ThoraxInspeksiStatis : Simetris, cardiac bulging (-), bentuk normochestDinamis : Pernafasan thorakoabdominal Retraksi suprasternal (-)Retraksi intercostals (-) Retraksi epigastrium (-)

Paru

Inspeksi : Statis; simetris, dinamis; simetris

kanan Kiri

Palpasi Stem Fremitus Normal

Stem Fremitus Normal

Perkusi sonor Sonor

Auskultasi Vesikuler normal,Rhonki (-), wheezing (+)

Vesikuler normal,Rhonki (-), wheezing (+)

Jantung Inspeksi : Ictus cordis terlihat, cardiac bulging

(-) Palpasi : Ictus cordis teraba. Perkusi : Atas : ICS III

Kiri : linea mid clavicula sinistra

Kanan : linea parasternal dextra Auskultasi : BJ I > BJ II normal, regular, bising (-),

gallop (-)

• Abdomen

Inspeksi : Simetris, distensi (-), tumor (-), vena collateral (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-),defansmuscular (-)

• Hepar : Tidak teraba

• Lien : Tidak teraba

• Ginjal : Ballotement tidak teraba

Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)

Auskultasi : Peristaltik normal

f. Genitalia : Tidak diperiksa

 

g. Anus : Tidak diperiksa

 

h. Tulang Belakang : Gibbus (+)

i. Kelenjar Limfe : Pembesaran KGB (-)

j. Ekstremitas : Normal

superior Inferior

kanan kiri kanan Kiri

Udem negatif negatif negatif negatif

sianosis negatif negatif negatif negatif

fraktur negatif negatif negatif negatif

V. STATUS NEUROLOGIS

GCS : E4M6 V5 : 15Pupil : isokor 3 mm/3

mm

Reflek Cahaya Langsung : positif/positifReflek Cahaya Tidak Langsung : positif/positifTanda Rangsang Meningeal Kaku kuduk : Tidak ada Laseque : negatif/negatif Kernig : negatif/negatif Brudzinski I : negatif/negatif Brudzinski II : negatif/negatifPeningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK) : negatif

Fungsi Motorik ekstremitas atas Kanan Kiri Pergerakan +/+ +/+ Kekuatan 5555 5555 Tonus normal/normal normal/normal Trofi negatif/negatif negatif/negatif R.Fisiologis normal/normal normal/normal R.Patologis negatif/negatif negatif/negatif

Fungsi Motorik ekstremitas Bawah kanan

Kiri Pergerakan +/+

+/+ Kekuatan 1111 1111 Tonus Normal

Normal Atrofi Negatif Negatif R.Fisiologis Menurun

Menurun R.Patologis Negatif Negatif

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 

• 1. Laboratorium

Pemeriksaan

Laboratorium

Hasil Nilai Normal

Ht 23% 40-55%

Hb 8,2/mm3 13-17 g

Na 134 135-145 meq/L

K 4,1 3,5-4,5 meq/L

Trombosit 218 150-400x106/ul

GDA 92 mg/dl <200 mg/dl

Cr 0,9 mg/dl 0,6-1,1 mg/dl

Ur 80 mg/dl 20-45 mg/dl

Leukosit 9,2 4,1-10,5x104/ul

Eritrosit 3,0 x 103/ul 4,5 – 6,0 x 103/ul

2. Foto Thoraxc, (tgl 25 Feb 2013)

• Hasil :

• - Cor : Bentuk dan ukuran normal

• Pulmo : tak tampak infiltrate

• Sinus costocardioprencus kanan kiri : tajam

 

• Kesimpulan : cor dan pulmo tidak tampak kelainan

 

MRI thoracal irisan axial dan sagittal tanpa kontras dan myelografi (26 feb 2013)

• Tampak destruksi Th 5-L1 menyebabkan kyphotic agulasi

• Tampak soft tissue abcess setinggi level Th 5-L1

• Tak tampak osteophyte

• Tonsil cerebelli letak normal

• Pada myelografitampak hambatan parsial

• Kesimpulan : Spondilitis TB

•  

VII. RESUME• Pasien datang dengan keluhan kedua kaki

tidak dapat digerakkan sejak 1 minggu SMRS, riwayat terjatuh (-),penurunan kesadaran (-) , nyeri punggung (+) BAB (Dbn) BAK terpasang kateter, lemas, dan penurunan nafsu makan. Riwayat batuk sejak 4 bulan, dan penurunan berat badan.

• 1. Identifikasi

• Pasien Tn. S, laki-laki, 31 thn

• 2 Pemeriksaan

• Vital sign

• Keadaan umum : Baik

• Kesadaran : Compos Mentis

• Tekanan Darah : 110/80 mmHg

• Nadi : 89 x/Menit

• Frekuensi Napas : 34 x/Menit

• Temperatur : 36,7 oC

• Keadaan gizi : kurang

Nervus cranialis

N. Olfactorius kanan kiri

penciuman Kesan normal Kesan normal

N.Opticus kanan kiri

Lapangan pandang Kesan normal Kesan normal

visual Kesan normal Kesan normal

Melihat warna Kesan normal Kesan normal

Nervus VII

Mengerutkan dahi Dbn

Menutup mata Dbn

Mengembungkan pipi Dbn

Memperlihatkan gigi Dbn

Sudut bibir Dbn

Nervus IX (fungsi motorik) Dbn

Bicara Dbn

Refleks menelan Dbn

Nervus XI (fungsi motorik) Dbn

Mengangkat bahu Dbn

Memutar kepala Dbn

Nervus XII (fungsi motorik)

Artikulasi lingualis Dbn

Menjulur lidah Dbn

Kelompok sensorik Dbn

nervus I (fungsi penciuman) Dbn

Nervus V (sensasi wajah) Dbn

Nervus VII (pengecapan) Dbn

Nervus VIII (pendengaran) Dbn

VIII. DIAGNOSA

• Diagnosa Klinis : Kelemahan anggota gerak + Sesak + Batuk

• Diagnosa Etiologi : Infeksi Bakteri M.Tuberkulosis

• Diagnosa Topis : Spondilitis TB

IX. PENATALAKSANAAN

Non Farmakologi : Istirahat yang cukup (bed rest) Menghindari faktor pencetus Mobilisasi

Farmakologis OAT Operatif

X. PROGNOSIS

• Qou ad vitam : dubia ad malam

• Qou ad functionam : dubia ad malam

• Qou ad sanactionam : dubia ad malam

Tinjauan pustaka

• Tuberkulosis tulang belakang atau dikenal juga dengan spondilitis tuberkulosa merupakan peradangan granulomatosa yang bersifat kronik destruktif yang disebabkan oleh mikobakterium tuberkulosa.

• Spondilitis tuberkulosa merupakan 50% dari seluruh tuberkulosis tulang dan sendi.

• Tuberkulosis yang mengenai vertebra memiliki angka kesakitan yang tinggi karena dapat menyebabkan defisit neurologis dan deformitas berat. Penatalaksanaan konservatif dan operatif yang adekuat memberikan prognosis yang baik.

diagnosis

• Anamnesis

• Pemeriksaan Fisik

• Pemeriksaan Penunajang

TERIMA KASIH