LAPORAN KASUS

TUBERKULOSIS PARU

Disusun Oleh:

Diky Sukma Wibawa

H2A008014

Pembimbing:

dr. Zakiyah, Sp Rad

BAGIAN RADIOLOGI

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2012

KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Slamet

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 57 tahun

Alamat : Panjonan Pemalang

Pekerjaan : Pedagang makanan kecil

Status perkawinan : Sudah menikah

No. CM : 39-19-54

Masuk RS tanggal : 24 Juli 2012

Biaya pengobatan : JAMKESMAS

ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Batuk berdahak berwarna putih

Riwayat Penyakit Sekarang :

± 1 bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluhkan penurunan

nafsu makan yang disertai penurunan berat badan.

± 2 minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluhkan batuk.

Menurut pasien batuk yang dirasakan terus menerus, batuk disertai dahak (+)

berwarna kuning namun tidak disertai darah.

± 3 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan batuk disertai

dahak (+) berwarna kuning, demam (+), mual (-), muntah (-), kesemutan (-),

keringat dingin dimalam hari (+), susah BAB, BAK normal.

Pada saat masuk rumah sakit pasien mengeluh batuk disertai dahak (+) berwarna

kuning, demam (+), mual (+), muntah (+), keringat dingin dimalam hari (+), susah

BAB, BAK normal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat TB (+)

Hipertensi disangkal

Penyakit Jantung disangkal

Diabetes melitus disangkal

Asma disangkal

Alergi obat disangkal

Alergi makanan seafood (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga tidak ada yang sakit seperti ini.

Hipertensi disangkal

Penyakit Jantung disangkal

Diabetes melitus disangkal

Asma disangkal

Alergi obat disangkal

Alergi makanan seafood (-)

Riwayat Sosial Ekonomi

Pembiayaan pasien menggunakan JAMKESMAS

Riwayat Pribadi :

Pasien tidak merokok

Minum minuman beralkohol disangkal

Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : Terlihat sakit

Kesadaran : Compos mentis

Vital sign :

TD : 100/70 mmHg

Suhu : 38,7oC

RR : 27x/menit

Nadi : 88x/menit reguler, isi dan tegangan cukup

BB : Tidak diukur

TB : Tidak diukur

Status Generalis :

Kepala : Mesocepal

Mata : Konjungtiva anemis (-/-) , Sklera ikterik (-/-), RCL (+/+), RCTL

(+/+)

Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-/-), mukosa hiperemis (-/-), konka

hipertrofi (-/-)

Mulut : Sianosis (-), lidah kotor (-), gigi karies (-),

Tenggorok : Faring hiperemis (-) tonsil T1-T1

Telinga : Normotia, deformitas (-), serumen (-/-), sekret (-/-)

Leher : Pembesaran KGB (-), struma (-), deviasi trakhea (-)

ThoraxPulmo Dextra SinistraDepan

InsPalPerAus

Simetris statis dinamisStem fremitus ka = kiSonor seluruh lapang paruSD Vesikuler, Ronki (-),

Simetris statis dinamisStem fremitus ka = kiSonor seluruh lapang paruSD Vesikuler, Ronki (-),

Wheezing (-) Wheezing (-)Belakang

InsPalPerAus

Simetris statis dinamisStem fremitus ka = kiSonor seluruh lapang paruSD Vesikuler, Ronki (-), Wheezing (-)

Simetris statis dinamisStem fremitus ka = kiSonor seluruh lapang paruSD Vesikuler, Ronki (-), Wheezing (-)

Cor :

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V 2 cm media linea midclavicula sinistra, pulsus epigastrium (-), pulsus parasternal (-)

Perkusi : Batas atas : ICS II linea parasternal kiri

Batas kanan bawah : ICS V linea sternalis kanan

Batas pinggang jantung : ICS III linea parasternal kiri

Batas kiri bawah : ICS V 1-2 cm media linea midclavicula sinistra

Konfigurasi jantung : normal

Auskultasi : BJ I-II normal, gallop (-) murmur (-)

Abdomen :

Inspeksi : Perut katak (-), defans muscular (-)

Auskultasi : Peristaltik normal, metalic sound (-)

Vesikuler SD vesikuler

ST (-)

Vesikuler

Paru depan Paru belakang

Palpasi : Nyeri tekan (-),hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ginjal tidak teraba

Perkusi : Tympani (+), pekak sisi (-), pekak alih (-),

Ekstrimitas

Superior Inferior

Akral dinginOedemSianosisReflek fisiologisReflek patologisCRT

-/--/--/-+/+-/-

< 2’

-/--/--/-+/+-/-

< 2’

Pemerikaan penunjang Pemeriksaan laboratorium tanggal 24 Juli 2012

Darah rutin Hasil Satuan Nilai normal

Lekosit

Eritrosit

Hb

Ht

MCV

MCH

MCHC

Trombosit

RDW

Diff count

Eosinofil Absolute

Basofil Absolute

10.75

5.07

14.40

44.30

88.10

28.40

32.00

504

16.90

0.82

0.41

10^3/ ul

10^6/ uL

g/ dL

%

fL

Pg

g/dL

10^3/ ul

%

10^3/ ul

10^3/ ul

3.8 – 10.6

4.4 – 5.9

13.2 – 17.3

40 – 52

80 – 100

26 – 34

32 – 36

150 – 440

11.5 – 14.5

0.045 – 0.44

0 – 0.2

Netrofil Absolute

Limfosit Absolute

Monosit Absolute

Eosinofil

Basofil

Neutrofil

Limfosit

Monosit

KIMIA KLINIK (Serum)

GDS

SGOT

SGPT

Ureum

Creatinin

Kalium

Natrium

Chlorida

Calsium

5.08

3.44

1.00

7.60

0.40

54.30

28.40

9.30

89

32

16

106.0

5.25

3.2

140

94

12.4

10^3/ ul

10^3/ ul

10^3/ ul

%

%

%

%

%

mg/dL

U/L

U/L

mg/dL

mg/dL

mmol/L

mmol/L

mmol/L

Mg/dL

1.8 - 8

0.9 – 5.2

0.16 – 1

2 – 4

0 – 1

50 – 70

25 – 40

2 – 8

< 125

0 – 35

0 – 35

10.0 – 50.0

0.60 – 0.90

3.5 – 5.0

135 – 145

95.0– 105

8.1 – 10.4

Foto Rontgen tanggal 25 Juli 2012

Cor : Ukuran, letak dan bentuk normal

Pulmo : Corakan vaskuler kasar Bercak kesuraman (+) kiri atas Kalsifikasi (+)

Diafragma : Normal

Sinus costofrenikus : Normal

Kesan : Cor : Normal

Pulmo : TB Paru lama aktif

Usulan Pemeriksaan

Mikrobiologi : Pemeriksaan Sputum SPS

Diagnosis Banding :

TB Paru Relaps PPOK Bronkitis

Diagnosis Klinis :

TB Paru Relaps

Penatalaksanaan :

Farmakologi :

Inf RL 20 tetes/menit

Inj Cefotaxim 1 gr

Inj ondancetron 1 amp

Inj B12 1 amp

Non farmakologi :

Jangan membuang dahak sembarang tempat

Menjaga kebersihan lingkungan

Memakai masker