LAPORAN KASUS

ILMU PENYAKIT DALAM

Nama Mahasiswa : Fauziah TandaTangan:

NIM : 030.07.090

Dokter Pembimbing : Dr. Syaifun Niam, Sp.PD

I. IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Ny. Ismiatun Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 40 tahun Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan : Janda Agama : Islam

Pekerjaan : Karyawati Pendidikan : SD

Alamat : Tegal sari kecamatan Candi sari Tanggal masuk RS:22 Maret 2012

II. ANAMNESIS

Diambil dari autoanamnesis, tanggal 2 April 2012, Jam 14.00 WIB di ruang Yudistira

Keluhan Utama : sesak napas sejak 2 minggu SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

1. Onset dan kronologis : pasien mengeluh sesak napas sejak 2 minggu SMRS

2. Lokasi : dada

3. Kualitas : terus menerus

4. Kuantitas : pertama hanya sesak biasa, namun lama kelamaan sesak bertambah berat hingga tidak dapat melakukan aktivitas.

5. Faktor yang memperberat : sesak bertambah berat jika melakukan aktifitas dan posisi tiduran

6. Faktor yang memperingan : sesak berkurang jika posisi duduk

7. Gejala yang menyertai : Batuk – batuk 1 bulan SMRS, pusing, lemas, penurunan berat badan

Kronologis

Sejak 2 minggu SMRS, OS mengeluh sesak nafas ,sesak nafas yang dirasakan pasien timbul secara tiba-

tiba, sesak dirasakan terus-menerus, awalnya pasien merasa sesak biasa namun lama kelamaan sesak

bertambah berat hingga tidak dapat melakukan aktivitas. Sesak bertambah berat jika melakukan aktivitas

dan posisi tiduran, sesak berkurang jika posisi duduk. Selain itu pasien juga mengeluh batuk sejak 1

bulan. Batuk disertai dahak yang bewarna kuning kehijauan dan kental, batuk sering timbul pada malam

hari.Selain itu juga pasien sering keringat malam Pasien nyeri perut dirasakan dibagian perut kuadran

kanan atas, nyeri perut timbul jika berubah posisi kearah kanan dan kearah kiri. Pasien juga mengeluh

perut nya membesar sejak 4 bulan yang lalu dan perut semakin membesar sejak 1 minggu smrs. Selain

itu pasien juga mengeluh jika makan banyak perut terasa kembung atau penuh, dan disertai mual. Selain

itu pasien juga mengeluh nyeri kepala nyut-nyutan, pasien juga mengeluh kepala terasa berat di bagian

belakang kepala . Pada perubahan posisi nyeri kepala bertambah berat. Pasien juga mengeluh kedua kaki

membengkak. Tidak ada muntah. Pasien mengatakan tidak ada bintik-bintik merah pada lengan maupun

tungkai. BAB normal 1x sehari, konsistensi lunak, warna agak pucat , tidak ada darah dan lendir. BAK

bewarna teh pekat , tidak berpasir, tidak berdarah dan tidak keruh.

3 hari smrs pasien merasakan mual tetapi tidak disertai muntah. Karena mual pasien tidak nafsu

makan, pasien juga mudah lelah dan lemas. Berat badan pasien juga menurun.

1 hari smrs pasien merasakan perutnya nyeri, kembung, perut terasa semakin membesar , masih

terasa nyeri kepala dan mual. Oleh karena itu, pasien memutuskan untuk melakukan pengobatan di RSUD

kota Semarang.

Riwayat penyakit dahulu

Hipotensi (-) . Kencing manis (-). Hipertensi (-). Asma (-). Trauma (-).

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat penyakit DM, asma, dan HT di sangkal.

PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : CM

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Tinggi badan : 165 cm

Berat badan 45 kg

Tanda Vital

Tekanan rendah 90/60 mmHg

Nadi : 84x/min

S : 37 derajad C

RR : 20x/min

Keadaan gizi : cukup

Pemeriksaan Regional

Kepala : normocephali

Mata : CP (+/+) SI (-/-)

Leher : dalam batas normal.

Thorax : :

Pulmo Depan Belakang

Inspeksi Bentuk dada normal

Pernapasan regular, tidak ada dinding dada yang tertinggal

Jenis pernapasan abdomino thorakal

Retraksi otot pernapasan (-)

Bentuk dada bagian belakang normal

Bentuk scapula simetris

Tidak ditemukan bekas luka maupun be njolan

Palpasi Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening

Stem fremitus sama kuat

Perbandingan gerakan napas dan stem fremitus sama kuat dikedua lapang paru

dikedua lapang paru

Gerakan napas sama kuat dikedua lapang paru

Perkusi Terdengar sonor pada kedua lapang paru

Batas paru-hepar pada ICS VI garis midclavicularis sinistra

Terdengar sonor pada kedua lapang paru

Peranjakan diafragma setinggi 5 cm pada punggung kanan

Auskultasi Suara nafas dasar vesikuler

Ronkhi (-/-)

Wheezing (-/-)

Suara nafas dasar vesikuler

Ronkhi (-/-)

Wheezing (-/-)

Cardiovaskular

Inspeksi pulsasi ictus cordis tidak terlihat.

Palpasi iktus kordis teraba pada ICS V satu jari sebelah lateral midclavicula sinistra

Perkusi batas kiri jantung terletak pada ICS V satu jari sebelah lateral midclavicula sinistra

Batas atas terletak pada ICS III parasternal sinistra

Batas kanan jantung pada ICS IV linea sternalis dextra.

Auskultasi Bunyi jantung I dan II reguler . Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen

Inspeksi perut terlihat rata , tidak terdapat striae, tidak terdapat tanda-tanda peradang dan hernia pada umbilica.

Auskultasi bising usus(+) dan nomal, tidak terdengar bruit dan friction rub

Palpasi supel, rigiditas muskuler (-), nyeri tekan (+) pada ulu hati dan RUQ. Hepar, lien dan kedua ginjal tidak teraba.

Perkusi timpani pada keempat kuadran abdomen, Traube space (-),

tidak ditemukan adanya ascites ; pekak sisi (+) normal, pekak alih (+)

Ekstremitas Tidak terdapat edema pada keempat ekstremitas. Akral hangat pada keempat ekstremitas.

Pemeriksaan penunjang

Tanggal Pemeriksaan

22/10 26/10 Normal Keterangan

Lab Darah

Hb 12,4 11,5 13-16

Ht 35,8 33,0 40-54

Trombosit 429.000 419.000 150.000-450.000

N

Lab Kimia Darah

GDS 118 75-115

SGOT 37,1 <37

SGPT 30,2 < 41 N

Ureum / Kreatinin

14,6 / 0,63 18-55/0,3-1,3 /N

Bilirubin total / direk

2,29 / 1,98 0,1-1,2 / < 0,2 /

HbsAg -

Ro Thorax (24-10-2011) pre WSD

Cor : tak tampak kelainan

Pulmo kiri : tak tampak kelaianan, lobus atas paru kanan tampak kolaps

Hydropneumothorax kanan

Ro Thorax (29-10-2011) post WSD

Tak tampak gambaran pneumothorax

Efusi pleura kanan berkurang dan pulmo tidak kolaps (perbaikan)

Curiga kardiomegali.

Resume Pasien

Pasien laki-laki usia 40 tahun datang ke UGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan sesak nafas 1 minggu SMRS. Pertama hanya sesak biasa, namun lama kelamaan sesak bertambah berat hingga tidak dapat melakukan aktivitas. Sesak dirasakan terus menerus dan bertambah berat bila sedang beraktivitas, dan sesak dirasakan lebih ringan bila sedng istirahat. Pasien merupakan perokok berat, pasien juga mengeluh demam, pusing, mual, muntah, nyeri perut di ulu hati dan merasa lemas sepanjang hari. Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 90/60 mmHg, nadi x/menit, suhu , pernapasan 20x/menit. Pada pemeriksaan thorax didapatkan dada tidak simetris, pada saat inspirasi dada kanan tertinggal, pada palpasi didapatkan stem fremitus yang tidak sama kuat, pada perkusi didapatkan suara redup pada paru kanan, pada auskultasi didapatkan suara dasar pernapasan lemah, pada pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri tekan tepat di ulu hati.

Lab tanggal 22/10 Hb 12,4 mg%, Ht 35,8 mg% , Leukosit 17,340/uL, Bilirubun total 2,29 Direk 1,98 Kreatinin 0,7

Lab tanggal 26/10

Hb 11,5mg%, Ht 33,0 mg%, Leukosit 17.830 /uL

Hasil rontgen post WSD menunjukan perbaikan pulmo dan minimal pleural effusion.

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

PROBLEM 1 : Pneumothorax

Ass :

Hydropneumothorax

Pneumothorax tension

Pyepneumothorax

TB paru

IPDx

BTA

Kultur sputum

Kultur cairan pleura

Pengecatan gram jamur

Mantoux test

bronkoskopi

IPTx

penicillin G 1-4 mU / 4-6 jam

Vankomisin (bila resisten penicilin 30mg/kgBB/hari

Ceftriaxone 1x2mg IV

WSD (drainage pus) + diuretik (furosemid 1 A)

IPMx

Rontgen

Darah rutin

Water sealed drainage

TTV dan KU

IPEx

Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit, faktor-faktor yang mempengaruhi penyakit serta cara pengobatannya.

2. Hiperbilirubinemia

Ass :

ekstrahepatal

intrahepatal

IPDx

USG abdomen

SGOT, SGPT, Alkalin phosphatase, Gamma GT, albumin

Virus marker seperti HbsAg, anti HBC

IPTx

Hepamax 2x1

Lesichol 1x1

IPMx

Bilirubin total / direk

SGOT . SGPT

Alkalin fosfatase, gamma GT

IPEx

Menjelaskan tentang peningkatan bilirubin dan cara-cara penanganannya.