laporan kasus stroke non hemoragic

8/18/2019 LAPORAN KASUS Stroke non hemoragic

1/12

LAPORAN KASUS NEUROLOGI

STATUS ORANG SAKIT

BAGIAN NEUROLOGI

RUMAH SAKIT UMUM Dr. PIRNGADI MEDAN

IDENTITAS PASIEN

Nama : Abdul Samad

Umur : 55 tahun

Jenis Kelamin : Laki - laki

Suku / Bangsa : Aceh / Indonesia

Agama : Islam

Alamat : Jl !amdan sa"ing# $anah Alas# Aceh $enggara

%endidikan : $amat S&

%eker'aan : %ega(ai Negeri

Status : )enikah

$gl )asuk : *+ ,ktober *+&

No !) : ++.&.

ANAMNESA PENYAKIT

Keluhan Utama : Lemah lengan kiri dan tungkai kiri

$elaah : 0al ini dialami os se'ak bebera1a hari sebelum os masuk rumah sakit

umum dr %irngadi kota medan Sebelumn"a os tidur dan

setelah bangun os merasa tubuhn"a lemas# tangan kirin"a

lemah dan sulit digerakkan# serta tungkai kiri 'uga lemah dan

sulit digerakkan ,s 'uga mengeluhkan bicaran"a kurang

lancar Sakit ke1ala 1ada 1asien tidak di'um1ai# mual danmuntah 1ada 1asien tidak di'um1ai !i(a"at hi1ertensi 1ada

1asien di'um1ai dengan tekanan darah tertinggi &2+/&++

mm0g dan os tidak teratur berobat !i(a"at ke'ang 1ada

1asien tidak di'um1ai !i(a"at 1en"akit 3) 4 ri(a"at

trauma 1ada 1asien tidak di'um1ai

KKS NEUROLOGI 1


2/12


BAK dalam batas normal

BAB dalam batas normal

!%$ : 0i1ertensi

!%, : $idak 'elas

ANAMNESA TRAKTUS

$raktus Sirkulatorius : 0i1ertensi

$raktus !es1iratorius : 3alam Batas Normal

$raktus 3igestius : 3alam Batas Normal

$raktus Urogenitalis : 3alam Batas Normal

ANAMNESE KELUARGA

6aktor 0erediter : $idak di'um1ai

6aktor 6amilier : $idak di'um1ai

ANAMNESE SOSIAL

Kelahiran dan %ertumbuhan : Normal dan 7uku1 bulan

Imunisasi : $idak 'elas

%endidikan : $amat S&

%eker'aan : %ega(ai Negeri

%erka(inan : )enikah

PEMERIKSAAN JASMANI

%8)8!IKSAAN U)U)

Kesan Umum

Kesadaran : 7om1os )entis

Skala Koma 9lasgo( : 85)5 ;97S &<

$ekanan 3arah : &=+ / .+ mm0g

6rekuensi nadi : .+> / i

6rekuensi na?as : *2> / i

Suhu : @#2+7

KKS NEUROLOGI 2


3/12


Kepala dan Leer

Bentuk dan %osisi : 3alam batas normal

%ergerakan : $idak dilakukan 1emeriksaan

Kelainan %anca Indera : 3isartria ;4<

!ongga dan )ulut : 3alam batas normal

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

A Sensorium : 7om1os )entis

B Kranium

Bentuk : Bulat dan simetris

6ontanela : $ertutu1

%al1asi : $idak dilakukan 1emeriksaan%erkusi : $idak dilakukan 1emeriksaan

Auskultasi : $idak dilakukan 1emeriksaan

$ransiluminasi : $idak dilakukan 1emeriksaan

7 %erangsangan )eningeal

Kaku Kuduk : $idak di'um1ai

$anda Brudinski I : $idak di'um1ai

$anda Brudinski II : $idak di'um1ai

$anda Kernig : $idak di'um1ai

3 %eninggian $ekanan Intrakranial

)untah : $idak di'um1ai

Sakit ke1ala : $idak di'um1ai

Ke'ang : $idak di'um1ai

8 Sara?-Sara? ,tak

Ner!us I "OL#AKTORIUS$ Normosmia

Ner!us II "OPTI%US$ OD OS

- isus : $idak dilakukan 1emeriksaan

- )elihat (arna : $idak dilakukan 1emeriksaan

- !e?leks caha"a : 3i'um1ai 3i'um1ai

Ner!us III "O%%ULOMOTORIUS$ OD OS

- 9erakan bola mata

• )elihat ke arah medial : Normal Normal

• )elihat ke arah atas : Normal Normal

• )elihat ke arah ba(ah : Normal Normal

- %tosis ;-< ;-<

- Nistagmus : ;-< ;-<

- 8kso1talmus : ;-< ;-<- Strabismus : ;-< ;-<

KKS NEUROLOGI 3


4/12


- %u1il

• Lebar : mm mm

• Bentuk : Bulat Bulat

• Kesamaan : Isokor Isokor

• !e?le> caha"a langsung : ;4< ;4<

• !e?le> caha"a tak langsung: ;4< ;4<

Ner!us I& "TRO%HLEARIS$ OD OS

- 9erakan bola mata

• )elihat kearah ba(ah : Normal Normal

• )elihat ke dalam : Normal Normal

Ner!us &"TRIGEMINUS$

- M'('r)*

• )embuka dan )enutu1 )ulut : ;4<

• %al1asi ,tot )asseter dan $em1oralis : ;4<

• Kekuatan 9igitan : ;4<

• )enggerakkan !ahang : ;4<

- Sens'r)*

• Kulit : Normal

• Sela1ut Lendir : Normal

• !e?le> kornea : Normal

• !e?le> )esseter : Normal

Ner!us &I "ABDU%ENS$ OD OS

- %ergerakkan bola mata ke arah lateral : Normal Normal

Ner!us &II "#AS%IALIS$

- M'('r)*

• )imik Ca'ah : Sudut mulut tertarik kearah kiri

Kanan K)r)

• Kerut kening : Normal Normal

• )enutu1 mata : Normal Normal

• )engangkat alis : Normal Normal

• )em1erlihatkan gigi : Normal Normal

• $erta(a : Normal Normal

- Sens'r)*

• %engeca1an */ lidah de1an : $idak dilakukan 1emeriksaan

• %roduksi kelen'ar ludah : ;4<

KKS NEUROLOGI 4


5/12


Ner!us &III "&ESTIBULO%O%HLEARIS$

- Aud)('r)s

D $es Cebber : $idak dilakukan 1emeriksaan

D $es Sch(abach : $idak dilakukan 1emeriksaan

-&es()+ular)s

• Nistagmus : $idak di'um1ai

• !eaksi kalori : $idak dilakukan 1emeriksaan

• ertigo : $idak di'um1ai

• $initus : $idak di'um1ai

Ner!us I, "GLOSSOPHARINGEUS$

- %alatum molle : Simetris- Uula : 3itengah

- 3isatria : 3i'um1ai

- %engeca1an &/ belakang lidah : $idak dilakukan 1emeriksaan

Ner!us , "&AGUS$

- 3is?agia : $idak 3i'um1ai

- !e?leks muntah : $idak dilakukan 1emeriksaan

Ner!us ,I "A%%ESORIUS$

Kanan K)r)

-)engangkat bahu : 3a1at dilakukan $idak da1at dilakukan

-)enolehkan ke1ala : 3a1at dilakukan 3a1at dilakukan

Ner!us ,II "HYPOGLOSSUS$

Lidah

- $remor : $idak di'um1ai

- Atro?i : $idak di'um1ai

- U'ung-u'ung lidah se(aktu istirahat : Normal

- U'ung-u'ung lidah se(aktu di'ulurkan : 3eiasi kearah kiri

SISTEM MOTORIK

Kanan K)r)

- $ro?i : Normotro?i Normotro?i

- $onus ,tot : Normotonus 0i1otonus

- Kekuatan otot

• 8E$!8)I$AS SU%8!I,!

6leksi : 5/5/5/5/5 */*/*/*/*

KKS NEUROLOGI 5


6/12


8>tensi : 5/5/5/5/5

*/*/*/*/*

• 8E$!8)I$AS IN68!I,!

6leksi : 5/5/5/5/5 */*/*/*/*8>tensi : 5/5/5/5/5

*/*/*/*/*

- Sika1

• 3uduk : Bisa dengan dibantu

• Berdiri : $idak bisa

• Berbaring : Baik

- 9erakan S1ontan Abnormal

•$remor : $idak di'um1ai

•Khorea : $idak di'um1ai

•Ballismus : $idak di'um1ai

•)ioklonus : $idak di 'um1ai

•Atetosis : $idak di 'um1ai

•3istonis : $idak di 'um1ai

•S1asmus : $idak di 'um1ai

•$ic : $idak di 'um1ai

SISTEM SENSIBILITAS

$es Sensibilitas Kanan K)r)

- 8ksterose1tik

• N"eri : Normal Normal

• Suhu : Normal Normal

• !aba : Normal Normal

- %ro1riose1tik

• !asa gerak : Normal Normal

• !asa 1osisi : Normal Normal

• !asa getar : Normal Normal

• !asa tekanan : Normal Normal

RE#LEKS

KKS NEUROLOGI 6


7/12


Kanan K)r)

- !e?le> 6isiologis

• Bice1s : ;4< ;4<

• $rice1s : ;4< ;4<

•K%! : ;4< ;4<

• A%! : ;4< ;4<

- !e?le> %atologis

• Babinski : ;-< ;4<

• 7haddock : ;-< ;4<

• ,1enheim : ;-< ;4<

• 9ordon : ;-< ;-<

• Schae??er : ;-< ;-<

• 0o??man trommer : ;-< ;-<

• Klonus kaki : ;-< ;-<

• Klonus lutut : ;-< ;-<

- !e?le> %rimiti?

• Sucking : $idak di'um1ai

• Snout : $idak di'um1ai

KOORDINASI

- Lenggang : Sulit ber'alan

- Bicara : 3isartria ;4<

- )enulis : Sulit menulis

&EGETATI#

- )iksi : Normal

- 3e?ekasi : Normal

- %otensi dan libido : $idak dilakukan 1emeriksaan

&ERTEBRAE

Bentuk : Normal# Scoliosis ;-


8/12


GEJALA - GEJALA SEREBELLAR

- Ataksia : ;-<

- 3isartria : ;4<

- $remor : ;-<

- N"stagmus : ;-<

- 6enomena !ebound : ;-<

- ertigo : ;-<

GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL

- $remor : ;-


9/12


$elah datang seorang 1asien laki G laki bernama Abdul Samad# umur 55 tahun ke !SU%)

1ada tanggal *+ oktober *+& dengan keluhan lemah 1ada lengan kiri dan tungkai kiri 0al

ini dialami os se'ak bebera1a hari "ang lalu sebelum masuk rumah sakit Sebelumn"a os

tidur dan setelah bangun os merasa tubuhn"a lemas# tangan kirin"a sulit digerakkan# serta

tungkai kiri sulit digerakkan ,s 'uga mengeluhkan bicaran"a kurang lancar

Sakit ke1ala 1ada 1asien tidak di'um1ai# mual dan muntah 1ada 1asien tidak di'um1ai#

ke'ang 1ada 1asien tidak di'um1ai# 1ingsan 1ada 1asien tidak di'um1ai

,S memiliki ri(a"at hi1ertensi dengan tekanan darah tertinggi &2+/&++ mm0g ,S tidak

teratur minum obat darah tinggi

BAK dan BAB dalam batas normal

!%$ : 0i1ertensi

!%, : $idak 'elas

%ada 1emeriksaan di'um1ai

a %emeriksaan Umum

- Kesadaran : 7om1os mentis

- $ekanan 3arah : &=+/ .+ mm0g

- 6rekuensi nadi : .+ >/i

- 6rekuensi na?as : *2 >/i

- Suhu : @#2+7

b %emeriksaan Neurologi

Sara? 7ranial

- Nerus I : Normosmia

- Nerus II : !e?leks caha"a ;4/4


10/12


d !e?leks Kanan K)r)

- !e?leks 6isiologis

• Bice1s : ;4< ;4<

• $rice1s : ;4< ;4<

• K%! : ;4< ;4<

•A%! : ;4< ;4<

- !e?le> %atologis

• Babinski : ;-< ;4<

• 7haddock : ;-< ;4<

• ,1enheim : ;-< ;4<

• 9ordon : ;-< ;-<

• Schae??er : ;-< ;-<

• 0o??man trommer : ;-< ;-<

• Klonus kaki : ;-< ;-<

• Klonus lutut : ;-< ;-<

- !e?le> %rimiti? : $idak di'um1ai- Koordinasi : Baik

- egetati? : 3alam batas normal

- ertebra : 3alam batas normal

- !angsangan )eningeal : $idak di'um1ai

- !angsangan !adikuler : Kanan K)r)

• LaseFue : ;-< ;-<

• 7ross laseFue : ;-< ;-<

• Na?iger : ;-< ;-<

• Lhermitte : ;-< ;-<

- 9e'ala serebellar : $idak di'um1ai

- 9e'ala ekstra1iramidal : $idak di'um1ai

- 6ungsi luhur : 3isartria ;4<

PEMERIKSAAN PENUNJANG

. Dara ru()n

- CB7 : =5++ uL

- !B7 : 5#& > &+H@/uL

- 09B : & gr/dL

- 07$ : *#*

- %L$ : *&.+++ uL

/. - 9lukosa Adrandom : &+ mg/dl

- S9,$ : & U/I

KKS NEUROLOGI 10

8KS$!8)I$AS IN68!I,!

Kanan 8I6 : 5/5/5/5/5 Kiri 8I6 : */*/*/*/*

8I8 : 5/5/5/5/5 8I8 : */*/*/*/*


11/12


- S9%$ : &5 U/I

- Ureum : & mg/dl

- 7reatinin : . mg/dl

0. Ele*(r'l)(

- Kalium : #5 mmol/dl

- 7hlorida : &+= mmol/dl

1. EKG

Kesan : Sinus !h"thm

DIAGNOSA

• 3iagnosa 6ungsional : 0emi1arese Sinistra

• 3iagnosa Anatomis: In?ark 7erebral 3e>tra

• 3iagnosa 8tiologi : 0i1ertensi

• 3iagnosa Banding : & Stroke Non 0emoragik * Stroke 0emoragik

Kemungkinan 3iagnosa : Stroke Non 0emoragik

SIRIRAJ S%ORE

;*#5 > dera'at kesadaran< 4 ;* > muntah< 4 ;* > sakit ke1ala< 4 ;+#& > tekanan diastolik< G ; >

1enanda ateroma< G &*

;*#5 > +< 4 ;* > +< 4 ;* > +< 4 ;+#& > .+< G ; > +< G &*

-

GAJAH MADA S%ORE

%enurunan Kesadaran : $idak di'um1ai

N"eri Ke1ala : $idak di'um1ai

Babinsk" : ;4<

TERAPI

- I63 !L *+ gtt/i- In' !anitidin & am1/ &*'am

- In' 7iticoline *5+mg/ 2 'am

- $ab 7lo1idogrel =5mg &>&

- $ab Amlodi1in &+mg &>&

- $ab Neurode> &>&

USUL

- 6isiotera1i

PROGNOSA

3ubia ad bonam

KKS NEUROLOGI 11


12/12


KKS NEUROLOGI 12

laporan kasus stroke non hemoragic

Documents