Laporan Kasus September 2015

GANGGUAN SKIZOAFEKTIF

Nama : Mohammad FadhilNo. Stambuk : N 111 14 061Pembimbing: dr. Nyoman Sumiati, M.Biomed., Sp.Kj

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKORUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATAPALU

Masuk RS tanggal: 13 September 2015No. Status / No. Reg: 000051

Nama: Tn. Ferdi Jenis Kelamin: Laki-akiUsia: 34 tahunStatus Perkawinan: Belum MenikahWarga Negara: IndonesiaPendidikan / Sekolah: SMAAlamat / No. Telp: Jl. Angkasa no 42. Birobuli utaraNama, Alamat, dan No. Telp. Keluarga terdekat: Dokter Pembimbing: dr. Patmawati, M.kes.,Sp.Kj

Diagnosa Sementara: Gejala-gejala utama: Pasien Gelisah

LAPORAN PSIKIATRIK1. RIWAYAT PENYAKITA. Keluhan utama dan alasan MRSJ / Terapi : Bicara SendiriB. Riwayat gangguan sekarang, perhatikan Keluhan dan gejala :Pasien laki-laki usia 34 tahun dirawat di RSD Madani karena dibawa oeh keuarganya karena pasien gelisah , tidak dapat berkomunikasi dengan baik, bicara tidak jelas. Pasien juga susah tidur dalam 2 hari belakangan ini. Hingga hari pemeriksaan pasien juga masih belum bisa berkomunikasi dengan baik, masih berbicara yang tidak nyambung. juga mentertawakan sesuatu hal. Namun untuk orientasi pasien masih baik.Pasien saat diperiksa keesokan harinya, mengaku bahwa dirinya tidak sadar Karena ia kemasukan, ia mengaku orang yang memasuki dirinya itu adalah sepupunya sendiri, dan berkata bahwa sepupunya itu akan meninggal. Sedangkan realitanya sepupunya tersebut masih daam keadaan sehat. Pasien juga mengaku bahwa ia masih mendengarkan suara di telinganya, namun sudah berkurang dari dulu yang selalu ada setiap saat sekarang hanya pada saat pasien sedang berdiam diri saja.Pasien merupakan anak kelima dari enam bersaudara (P,P,P,P,L,P). lahir dengan normal dan tidak pernah mengalami gangguan kesehatan saat bayi. Pertumbuhan dan perkembangan pasien juga tidak mengalami keterlambatan. Pasien juga lulusan SMA dari buol.Pasien sebeum sakit adalah orang yang ramah, penuru, periang. Namun selama ini pasien bergaul engan teman temanna yang menurut ayah pasien adalah orang yang sudah tidak lagi bersekolah. Dari lingkungan pergaulannya pasien sering mengkonsumsi alcohol. Dan juga asien mengaku mengkonsumsi pil utih kecil(THD) untuk mengurangi rasa mengantuk.Pasien sudah sering dirawat di RSD Madani, sejak tahun 2007 pasien pertama kali dirawat dengn keluhan mengamuk di rumah. Berdasarkan info dari ayahnya asien mengalami gangguan saat itu karena ia kehilangan ibunya karena meninggal dunia. Pasien dirawat paling lama hanya 15 20 hari saja, setelah itu pasien berobat jalan di poli klinik jiwa. Pasien terakhir dirawat pada tanggal 7 september 2015. Dan pasien sudah tidak mengkonsumsi obat sudah 3 hari kemarin.3 hari yang lalu pasien mengalami kecelakaan lalu lintas, dimana pasien mengendarai sepeda motor, dan pasien mengendarai motornya sendiri. Namun setelah kecelakaan pasien masih sadar, hanya mengalami luka lecet di tangan dan kakinya.

Hendaya / Disfungsi : Hendaya sosial (+) Hendaya pekerjaaan (+) Hendaya waktu senggang (+) Faktor stressor psikososial : Tidak ada Hubungan gangguan, sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya : Sudah menjadi pasien di RSD Madani sejak tahun 2007. Tidak konsumsi obat sudah 3 hari.

C. Riwayat penyakit sebelumnya: Trauma (+) Infeksi (-) Kejang (-) NAPZA (+) Alkohol (+) rokok (-)

D. Riwayat kehidupan pribadi: Riwayat Prenatal dan PerinatalLahir secara normal, tidak mengalami gangguan saat masih bayi. Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 tahun)Anak yang periang, penurut, tidak ada keterlambatan perkembangan. Riwayat Masa Pertengahan (4-11 tahun)Hubungan dengan tean sekolahnya baik. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja. ( 12-18 tahun)Pasien termasuk orang yang periang, sulit diatur, dan pergaulan tidak terkontrol. Riwayat Masa Dewasa (19-32)Pada saat pasien usia 26 tahun(2007). Pasien kehilangan ibunya karena meninggal dunia. Pasien stress dan pergaulannya tidak terkontrol dan mulai mengkonsumsi alkoho dan obat-obatan. Riwayat PerkerjaanPasien belum bekerja, hanya saja di rumah membantu ayah untuk memberi makan hewan peliharaan di rumah. Riwayat PernikahanPasien belum menikah. E. Riwayat kehidupan keluarga:Pasien adalah anak kelima dari 6 bersaudara (P,P,P,P,L,P). Hubungan dengan keluarga dan tetangga adalah baik.Riwayat gangguan jiwa dalam keluarga tidak ada.F. Situasi sekarang:Pasien sudah bisa diajak berkomunikasi walaupun belum masih bicara dengan belum jelas dan pembicaraannya juga belum terarah sepenuhnya . Pasien merasakan selalu mengantuk, dan luka lukanya terasa perih.G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya:Pasien mengatakan bahwa dirinya sehat.2. STATUS MENTALA. Deskripsi Umum Penampilan: Seorang pria dengan penampilan sesuai usia,kaus hitam dengan terbalik, kulit agak gelap, rambut lurus tidak teratur. Punya vulnus laseratum pada tangan dan kakinya. Berbadan agak pendek, dan badan berisi. Kesadaran:Compos mentis Perilaku dan aktivitas psikomotor :Pasien tampak gelisah Pembicaraan:Terbata-bata. Sikap terhadap pemeriksaan :Kooperatif

B. Keadaan afektif (mood), perasaan, empati dan perhatian Mood: Eutimia Afek: sesuai Empati: Tidak dapat dirabarasakan

C. Fungsi intelektual (kognitif): Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Sesuai taraf pendidikan Daya konsentrasi: Mudah Teraihkan. Orientasi (waktu, tempat, dan orang) : Baik

Daya ingat : Jangka Panjang: Baik Jangka sedang: Baik Jangka pendek: Baik Pikiran abstrak : Baik Bakat kreatif : Tidak ada Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

D. Gangguan persepsi Halusinasi: Auditorik (+) Ilusi: Tidak ada Depersonalisasi : Tidak Ada Derealisasi : Tidak Ada

E. Proses berfikir Arus pikiran Produktivitas : Miskin ide Kontinuitas : Irelevan Hendaya berbahasa : Tidak ada Isi pikiran Preokupasi : Pasien selalu menceritakan bahwa ia kemasukan. Gangguan isi pikiran : tidak adaF. Pengendalian Impuls : baik G. Daya Nilai Normo sosial : Terganggu Uji daya nilai : Terganggu Penilaian realitas : TergangguH. Tilikan (Insight)Derajat 1 pasien menyangkal penuh bahwa dirinya sedang sakitI. Taraf dapat dipercayaPasien tidak dapat dipercaya

3. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUTPemeriksaan Fisik: Status Internus: T = 120/80 mmHg, N = 98 x/menit, P = 33 x/menit, S = 37C Pemeriksaan fisik, pem lab dan penunjang lainnya yang bermakna : Pemeriksaan Thorax : Inspeksi: Ekspansi paru simetris bilateral, retraksi (-) Palpasi: Vocal fremitus ka=ki Perkusi: Sonor Auskultasi: Bronkovesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/- Pemerksaan Jantung : Inspeksi: Ictus cordis terlihat di SIC V linea midclavicula sinistra Palpasi: Ictus cordis teraba di SIC V linea midclavicula sinistra Perkusi: Batas jantung normal Auskultasi: Bunyi jantung S1/S2 Murni reguler, bissing (-) Pemeriksaan Abdomen Inspeksi: perut datar, distensi (-) Auskultasi: Bunyi peristaltik usus (+) kesan normal Perkusi: Timpani Palpasi: Nyeri tekan (-), organomegali (-), Massa (-) GCS E4M6V5 gejala rangsang selaput otak : kaku kuduk (-), kernig sign (-)/(-), pupil bulat dan isokor Refleks fisiologis (+) Refleks patologis (-)4. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA : Pasien pria usia 34 Tahun dirawat di RSD Madani, dibawa oleh keluarganya karena gelisah. Pasien merupakan pasien yang sudah pernah dirawat di RSD Madani. Pasien ini mengaku bahwa ia tidak sadar karena kemasukan sosok sepupunya yang berkata akan meninggal. Pasien juga punya riwayat konsumsi alkohol, NAPZA (pil putih kecil) yang dikonsumsi untuk mencegah mengantuk. Pasien setelah pulang dari RSD Madani pada tanggal 7 september 2015 tidak mengkonsumsi obat sudah 3 hari yang lalu. Dan pasien juga mengalami keceakaan lalu lintas 3 hari yang lalu.Pasien sulit diajak bicara serius karena gelisah, mudah teralihkan dan pembicaraan irelevan, juga pembicaraan yang seadanya. Pasien juga sering tertawa sendiri tanpa alasan yang jelas. Dan pasien juga mengaku bahwa masih ada suara yang berbisik ditelinganya meskipun intensitasnya sudah berkurang.

5. EVALUASI MULTIAKSIAL : Aksis I:F20.3 Skizofrenia Tak Terinci + Z91.1 Ketidakpatuhan terhadap pengobatan Aksis II:Tidak Ada Aksis III:Tidak ditemukan penyakit organobiologik pada pasien. Aksis IV:Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial Aksis V:Berdasarkan Global Assessment of Functioning (GAF) Scale pada 60-51, Gejala sedang, disabilitas sedang.

6. DAFTAR PROBLEMOrganobiologikTidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna, tetapi diduga terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga pasien memerlukan psikofarmakoterapi.PsikologikDitemukan adanya gejala psikotik sehingga pasien membutuhkan psikoterapi.SosiologikDitemukan adanya hendaya berat dalam bidang sosial, pekerjaan, dan penggunaan waktu senggang sehingga perlu dilakukan sosioterapi7. PEMBAHASAN TINJAUAN PUSTAKASkizofrenia adalah suatu deskripsi sindrom dengan variasi penyebab (banyak belum diketahui) dan perjalanan penyakit (tak selalu bersifat kronis atau deteriorating) yang luas, serta sejumlah akibat yang tergantung pada perimbangan pengaruh genetic, fisik, dan social budaya.Pada umumnya ditandai oleh penyimpangan yang fundamental dan karakteristik dari pikiran dan persepsi, serta oleh afek yang tidak wajar (inappropriate) atau tumpul (blunted). Kesadaran yang jernih (clear consciousness) dan kemampuan intelektual biasanya tetap terpelihara, walaupun kemunduran kognitif tertentu dapat berkembang kemudian.Tanda awal dari skizofrenia adalah simtom-simtom pada masa premorbid. Biasanya simtom ini muncul pada masa remaja dan kemudian diikuti dengan berkembangnya simtom prodormal dalam kurun waktu beberapa hari sampai beberapa bulan. Adanya perubahan social / lingkungan dapat memicu munculnya simtom gangguan. Masa prodormal ini bisa langsung sampai bertahun-tahun sebelum akhirnya muncul simtom psikotik yang terlihat.Perjalanan penyakit skizofrenia yang umum adalah memburuk dan remisi. Setelah sakit yang pertama kali, pasien mungkin dapat berfungsi normal untuk waktu lama (remisi), keadaan ini diusahakan dapat terus dipertahankan. Namun yang terjadi biasanya adalah pasien mengalami kekambuhan. Tiap kekambuhan yang terjadi membuat pasien mengalami deteriorasi sehingga ia tidak dapat kembali ke fungsi sebelum ia kambuh. Kadang, setelah episode psikotik lewat, pasien menjadi depresi, dan ini bisa berlangsung seumur hidup. Seiring dengan berjalannya waktu, simtom positif hilang, berkurang, atau tetap ada, sedangkan simtom negative relative sulit hilang bahkan bertambah parah.Faktor-faktor resiko tinggi untuk berkembangnya skizofrenia adalah Mempunyai anggota keluarga yang menderita skizofrenia, terutama jika salah satu orang tuanya/saudara kembar monozygotnya menderita skizofrenia, kesulitan pada waktu persalinan yang mungkin menyebabkan trauma pada otak, terdapat penyimpangan dalam perkembangan kepribadian, yang terlihat sebagai anak yang sangat pemalu, menarik diri, tidak mempunyai teman, amat tidak patuh, atau sangat penurut, proses berpikir idiosinkratik, sensitive dengan perpisahan, mempunyai orang tua denga sikap paranoid dan gangguan berpikir normal, memiliki gerakan bola mata yang abnormal, menyalahgunakan zat tertentu seperti amfetamin, kanabis, kokain, Mempunyai riwayat epilepsi, memilki ketidakstabilan vasomotor, gangguan pola tidur, control suhu tubuh yang jelek dan tonus otot yang jelek.

Penatalaksanaan SkizofreniaInti terapi skizofrenia adalah medikasi antipsikotik. Namun penelitian menemukan bahwa intervensi psikisosial dapat memperkuat perbaikan klinis karena skizofrenia termasuk kategori penyakit otak, tidak hanya kelainan psikologikal. Modalitas psikososial harus diintegrasikan secara cermat ke dalam regimen terapi obat dan harus mendukung regimen tersebut. Sebagian besar pasien skizofrenia mendapatkan manfaat dari pemakaian kombinasi pengobatan antipsikotik dan psikososial. Penelitian mengindikasikan terapi kombinasi lebih baik untuk mencegah kekambuhan dari pada pengobatan yang hanya menggunakan satu jenis terapi (pengunaan obat, pemantauan, dan program rehabilitasi).Terapi kombinasi (Integrated Approach) dalam menagani pasien skizofrenia antara lain : Memotivasi untuk meningkatkan semangat agar pasien tetap pada pendiriannya untuk berubah. Menggunakan obat antipsikotik (atipikal atau tipikal) dengan pengawasan. Rehabilitasi berbasis pada lingkungan dan latihan ketrampilan sosial. Psikoterapi keluarga. Terapi kognitif dan perilaku untuk mengurangi waham dan halusinasi.Pada penelitian tahun 2005 didapatkan bahwa terapi kombinasi (Integrated Approach) secara signifikan mengurangi gejala. Peningkatan ini didapatkan setelah melakukan terapi ini dalam beberapa tahun. Dahulu penatalaksanaan skizofrenia terfokus untuk menurunkan gejala negatif, sekarang hal ini telah berubah. Para dokter sekarang menekankan pada kemampuan pasien untuk berfungsi, misalnya melakukan kegiatan (berbelanja, memasak, mencuci pakaian dan pada beberapa kasus mengerjakan tugas secara sendiri). Terapi kognitif remediasi mengajarkan pasien strategi yang spesifik untuk meningkatan daya konsentrasi, memori, dan kemampuan untuk belajar. Makin bertambah kasus yang menunjukan peningkatan pasien dalam mengingat, belajar, dan berkonsentrasi sehingga menghilangkan gejala positif dan membuat pasien menjadi lebih mandiri. Terapi kognitif remediasi harus merupakan bagian dari terapi kombinasi yang termasuk obat-obatan, dukungan keluarga, terapi kognitif-perilaku dan rehabilitasi yang berbasis lingkungan.Untuk waktu pendek (1 tahun), prognosis skizofrenia berhubungan erat dengan bagaimana penderita menjalani pengobatan. Tanpa pengobatan, 70 hingga 80 persen penderita yang penah menderita skizofrenia akan mengalami kekambuhan setelah 2 bulan berikutnya dari masa sakit yang lalu. Pemberian obat terus menerus dapat mengurangi tingkat kekambuhan hingga 30 persen.Untuk jangka panjang, prognosis penderita skizofrenia bervariasi. Pada umumnya, sepertiga penderita mengalami kesembuhan yang berarti dan tetap, sepertiga penderita mengalami sedikit perbaikan yang diselingi dengan kekambuhan, dan sepertiga penderita kondisinya menjadi buruk dan permanen.Factor yang mempengaruhi prognosis yang baik meliputi mulai munculnya penyakit yang mendadak, menderita pada usia lanjut, mempunyai tingkat kemampuan yang baik dan berprestasi sebelum sakit, penyakit dengan jenis paranoid atau nondefisit. Factor yang mempengaruhi prognosis yang buruk meliputi menderita pada waktu muda, tingkat social dan kemampuan yang rendah sebelum sakit, dari keluarga penderita skizofrenia, dan penyakit dengan hebefrenik atau defisit. Sepuluh persen kasus bunuh diri ada kaitannya dengan skizofrenia. Rata-rata skizofrenia mengurangi masa hidup penderita 10 tahun.

8. FOLLOW UPMemantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit serta menilai efektivitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan munculnya efek samping obat yang diberikan.

Daftar Pustaka

1. Kaplan & Sadock, 2011, Buku Ajar Psikiatri Klinis Edisi 2, EGC, Jakarta2. Maslim, R, 2007, Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik Edisi 3, PT Nuh Jaya, Jakarta3. Maslim, Rusdi dr. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkasan dari PPDGJ III Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atmajaya, Jakarta, 2001.4. Mulyana Sari, Eka. 2008. Perubahan Kemampuan Kognitif Klien Skizofrenia Setelah Diberikan Terapi Aktifitas Kelompok Stimulasi Persepsi di Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta. [Online] http://etd.eprints.ums.ac.id/892/1/J210040012.pdf5. Anonim. Schizophrenia. [Online] http://medicastore.com/penyakit/3013/Schizophrenia.html