laporan kasus psikiatri
DESCRIPTION
klhuTRANSCRIPT
LAPORAN KASUS PSIKIATRI
Nama : Ny.S
Umur : 56 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Tibo, Kec.Sindue
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Status Perkawinan : Sudah menikah
Pendidikan : SMP
Tanggal Pemeriksaan : 19 Oktober 2015
Tempat Pemeriksaan : Poliklinik RSUD Undata Palu
LAPORAN PSIKIATRIK
I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan utama
Perasaan tidak enak seperti stress
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Seorang Perempuan 56 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan
perasaan tidak enak yang ia ungkapkan dikarenakan beberapa
permasalahan keluarga, ia mengatakan bahwa anaknya yang baru saja
diterima dalam sebuah pekerjaan membutuhkan uang dalam jumlah
banyak yang dibutuhkan dengan secepatnya. Dengan pekerjaan yang
hanya sebagai IRT ia khawatir tidak dapat mendapatkan uang
sebanyak permintaan anaknya, keadaan tersebut menjadi beban
pikiranya. Untuk mengatasinya ia meminjam kepada sanak saudara
dan teman temanya sehingga bisa menutupi kebutuhan untuk anaknya.
Ia juga mengatakan bahwa setelah kejadian tersebut, ia takut jika
1
mendengar kabar meninggal dunia dari saudaranya, sering juga
terdengar suara seperti bisikan bisikan di telinganya yang mengatakan
bahwa akan memanggil dirinya untuk menuju kematian. Ia juga
mengeluhkan mengalami gangguan tidur, sakit kepala, sakit pada
bagian ulu hati, terjadi penurunan nafsu makan, perasaan mual dan
muntah serta badan terasa gatal. Hal hal tersebut dirasakan beberapa
bulan terakhir.
Hendaya Disfungsi
Hendaya Kognitif (-)
Hendaya Pekerjaan (-)
Hendaya Penggunaan Waktu Senggang (+)
Faktor Stressor Psikososial
Masalah ekonomi, terutama untuk biaya keperluan anaknya
Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit
sebelumnya.
Pasien merupakan pasien kontrol yang berobat ke poliklinik Jiwa
RSUD Undata. Pasien pernah masuk di Rumah sakit Jiwa RSU
Madani dan dirawat selama 1 minggu.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya.
Tidak ada riwayat infeksi berat, terdapat riwayat pasien yang pernah
masuk RSUD Madani dan dirawat selama 1 minggu.
D. Riwayat Kehidupan Peribadi
Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir normal, cukup bulan, di rumah, dan di bantu oleh
dukun. Ibu pasien tidak pernah sakit berat selama
kehamilan.
Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 tahun)
2
Pasien mendapatkan ASI dari ibunya, pertumbuhan
dan perkembangan sesuai umur, pasien juga aktif bermain bersama
teman teman sebayanya.
Riwayat Masa Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Pertumbuhan dan
perkembangan baik. Pasien masuk sekolah dasar di kampungnya
dan melanjutkan sampai tingkat sekolah menengah pertama
Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja. ( 12-18 tahun)
Pasien melanjutkan pendidikan sampai SMP di kampungnya.
Riwayat Perkerjaan
Pasien merupakan Ibu rumah tangga
E. Riwayat Kehidupan Keluarga
Pasien hidup dengan sederhana bersama keluarganya . Tidak
ada riwayat menderita penyakit yang sama dalam keluarga .
F. Situasi Sekarang
Pasien tinggal bersama anak dan suaminya di kampung,
pasien datang berobat ke rumah sakit diantar oleh suaminya.
G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupan.
Pasien menyadari dirinya sakit secara penuh, dan memerlukan
pengobatan dari dokter.
II. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
Penampilan:
Tampak seorang perempuan setengah baya memakai baju
berwarna hitam dan mengenakan jilbab , memakai celana
3
jeans berwarna hitam. Postur tinggi badan pasien sekitar 150 cm,
tampakan wajah pasien sesuai dengan umurnya. Perawakan agak
gemuk. Perawatan diri baik.
Kesadaran: Baik
Perilaku dan aktivitas psikomotor : pasien tampak tenang
Pembicaraan : Spontan, lancar dan intonasi biasa, sesuai dengan
pertanyaan
Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
B. Keadaan afektif
Mood : depresif
Afek : terbatas (depresi)
Keserasian : serasi
Empati : dapat dirabarasakan
C. Fungsi Intelektual (Kognitif)
Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
Pengetahuan dan kecerdasan sesuai taraf pendidikannya.
Daya konsentrasi : baik
Orientasi : Baik
Daya ingat
Jangka Pendek : Baik
Jangka sedang : Baik
Jangka Panjang : Baik
Pikiran abstrak : Baik
Bakat kreatif : tidak ada
Kemampuan menolong diri sendiri : baik
D. Gangguan persepsi
Halusinasi : Halusinasi auditorik
4
Ilusi : Tidak ada
Depersonalisasi : Tidak ada
Derealisasi : Tidak ada
E. Proses berpikir
Arus pikiran :
A.Produktivitas : bicara normal, hanya jika ditanya
B. Kontinuitas : Relevan
C. Hendaya berbahasa : Tidak ada
Isi Pikiran
A. preokupasi : anaknya tidak meminta uang
B. Gangguan isi pikiran : Tidak ada
F. Pengendalian impuls
Baik
G. Daya nilai
Norma sosial : Baik
Uji daya nilai : Baik
Penilaian Realitas : Baik
H. Tilikan (insight)
Derajat VI: Pasien menyadari dirinya sakit dan butuh pengobatan
dari dokter
Taraf dapat dipercaya
Dapat dipercaya
III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
Pemeriksaan fisik :
Status internus: T : 110/70 mmHg, N:64x/menit, S: 36.5 A C, P : 20 x/menit.
5
GCS : E4M6V5, fungsi kortikal luhur dalam batas normal , pupil bundar
isokor , reflex cahaya (+)/(+), kongjungtiva tidak pucat, sclera tidak
icterus, jantung dan paru dalam batas normal,fungsi motorik dan sensorik
ke empat ekstremitas dalam batas normal.
IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Seorang Perempuan 56 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan
perasaan tidak enak yang ia ungkapkan dikarenakan beberapa
permasalahan keluarga, ia mengatakan bahwa anaknya yang baru saja
diterima dalam sebuah pekerjaan membutuhkan uang dalam jumlah
banyak yang dibutuhkan dengan secepatnya. Dengan pekerjaan yang
hanya sebagai IRT ia khawatir tidak dapat mendapatkan uang sebanyak
permintaan anaknya, keadaan tersebut menjadi beban pikiranya. Untuk
mengatasinya ia meminjam kepada sanak saudara dan teman temanya
sehingga bisa menutupi kebutuhan untuk anaknya. Ia juga mengatakan
bahwa setelah kejadian tersebut, ia takut jika mendengar kabar meninggal
dunia dari saudaranya, sering juga terdengar suara seperti bisikan bisikan
di telinganya yang mengatakan bahwa akan memanggil dirinya untuk
menuju kematian. Ia juga mengeluhkan mengalami gangguan tidur, sakit
kepala, sakit pada bagian ulu hati, terjadi penurunan nafsu makan,
perasaan mual dan muntah serta badan terasa gatal. Hal hal tersebut
dirasakan beberapa bulan terakhir.
Pada pemeriksaan status mental tampak seorang
perempuan setengah baya memakai baju berwarna hitam dan
mengenakan jilbab, memakai celana jeans berwarna hitam. Postur
tinggi badan pasien sekitar 150 cm, tampakan wajah pasien sesuai dengan
umurnya. Perawakan agak gemuk. Perawatan diri baik. Perilaku dan
aktivitas psikomotor tampak tenang, pembicaraan spontan sesuei dengan
pembicaraan, mood depresif, afek terbatas, keserasian: serasi
(appropriate). Terdapat kehilangan minat dan kegembiraan, dan pasien
6
mengalami tidur terganggu dalam waktu sebulan, terdapat sakit kepala,
nyeri ulu hati, penurunan nafsu makan, terdapat halusinasi auditorik
V. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I :
Berdasarkan autoanamnesa didapatkan adanya gejala klinis yang
bermakna berupa perasaan tidak nyaman seperti stress.
Keadaaan ini menimbulkan disstress bagi pasien, dan menimbulkan
disabilitas dalam sosial dan pekerjaan, yaitu pasien menderita tidur
yang terganggu dan kualitas pekerjaan berkurang sehingga dapat
disimpulkan bahwa pasien mengalami Gangguan Jiwa.
Pada pasien tidak hendaya berat dalam menilai realita , terdapat
gejala psikotik positif, seperti halusinasi auditorik, sehingga pasien
didiagnosa sebagai Gangguan Jiwa Psikotik.
Pada riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaan status interna
dan neurologis tidak ditemukan adanya kelainan yang
mengindikasi gangguan medis umum yang menimbulkan gangguan
fungsi otak serta dapat mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita
pasien ini,sehingga diagnose Gangguan mental dapat disingkirkan
dari didiagnosa Gangguan Jiwa Psikotik Non Organik.
Berdasarkan deskripsi kasus diatas, dapat disimpulkan bahwa
pasien mengalami gangguan suasana perasaan (gangguan
afektif/mood). Pasien pada kasus ini merupakan pasien dengan
gangguan afektif episode depresi berat dengan gekala psikotik.
Adapun gejala utama pada episode depresif yaitu: afek depresif,
kehilangan minat dan kegembiraan, berkurangnya energi. Gejala
lainnya pada episode depresi yaitu konsetrasi dan perhatian
berkurang; harga diri dan kepercayaan berkurang; rasa bersalah
dan tidak berguna; pandangan masa depan suram dan pesimistis;
gagasan/perbuatan yang membahanyakan diri; tidur terganggu dan
nafsu makan berkurang. Kriteria gangguan afektif episode depresi
7
berat dapat ditegakkan harus memenuhi dari 3 gejala utama,
ditambah 4 gejala lain; lamanya seluruh episode sekurang-
kurangnya 2 minggu, dan hanya mengalami kesulitan dalam
pekerjaan dan kegiatan social yang dilakukannya.1 Pada pasien ini
ditemukan 3 gejala utama dan 4 gejala lain yaitu gejala afek
depresif, yaitu pasien merasa terbebani oleh permintaan anaknya,
kehilangan kegembiraan, pesimistis dan tidur terganggu.
Berdasarkan PPDGJ III, pasien dapat digolongkan dalam
Gangguan Afektif Episode Depresi Berat dengan gejala
psikotik (F32.3).
Aksis II
Pasien adalah orang yang mempunyai banyak teman walaupun
agak pendiam sehingga digolongkan dalam ciri kepribadian tidak
khas.
Aksis III
Tidak ditemukan diagnosis karena tidak ada ditemukan gangguan
organic.
Aksis IV
Stressor psikososial yaitu masalah ekonomi,
Aksis V
GAF scale 80-71 ( gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas
ringan dalam social, pekerjaan, sekolah dll).
VI. DAFTAR MASALAH
Organobiologik
Terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga pasien
memerlukan psikofarmaka.
Psikologik
8
Ditemukan adanya masalah/ stressor psikososial sehingga pasien
memerlukan psikoterapi.
VII. PROGNOSIS
Ad bonam
Faktor yang mempengaruhi :
a . Keinginan yang jelas dari pasien untuk sembuh
b .Tidak ada kelainan organobiologik
c . adanya dukungan dari keluarga
VIII. RENCANA TERAPI
Farmakoterapi :
Antidepressan SSRI: kalxetin 10 mg 2 x 1
Antiansietas golongan Benzodiazepine: Alprazolam 0,25 mg 1 x 1
Psikoterapi suportif
Ventilasi
Memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi hati
dan keinginannya sehingga pasien merasa lega
Sosioterapi
Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang sekitarnya
sehingga tercipta dukungan sosial dengan lingkungan yang kondusif
untuk membantu proses penyembuhan pasien serta melakukan
kunjungan berkala.
IX. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit serta
menilai efektifitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan
munculnya efek samping obat yang diberikan.
9
X. PEMBAHASAN
Kelainan fundamental dari kelompok gangguan afektif/mood adalah
perubahan suasana perasaan (mood) atau afek, biasanya kearah depresi (dengan
atau tanpa ansietas yang menyertai), atau kearah elasi (suasana perasaan
meningkat). Perubahan ini biasanya disertai dengan suatu perubahan pada
keseluruhan tingkat aktivitas dan kebanyakan gejala lainnya adalah sekunder
terhadap perubahan itu atau mudah dipahami hubungan dengan dengan perubahan
tersebut. 1
Sindrom depresi disebabkan oleh defisiensi relative salah satu atau
beberapa aminergik neurotransmitter (Noradrenaline, serotonin, dopamine) pada
celah sinaps neuron di system saraf pusat khususnya system limbic sehingga
aktivitas serotonin menurun.2
Gejala utama (pada derajat ringan, sedang dan berat):1
- Afek depresif
- Kehilangan minat dan kegembiaraan
- Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa
lelah yang nyata sesudah kerja) dan menurunnya aktivitas.
Gejala lainnya:1
- Konsentrasi dan perhatian berkurang
- Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
- Gagasan tentang merasa bersalah dan tidak berguna
- Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis
- Gagasan atau perbuatan yang membahayakan diri atau bunuh diri
- Tidur terganggu
- Nafsu makan berkurang
Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut diperlukan
sekurang-kurangnya 2 minggu untuk penegakan diagnosis, akan tetapi
10
periode lebih pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan
berlangsung cepat.1
Episode depresi ringan
- Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 dari gejala utama depresi seperti
disebut diatas
- Ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainnya
- Tidak boleh ada gejala yang berat diantaranya
- Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya sekitar 2 minggu
- Hanya sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan social yang biasa
dilakukannya.
Episode depresi sedang
- Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 dari gejala utama depresi seperti pada
episode ringan
- Ditambah sekurang-kurangnya 3 dan sebaiknya 4 dari gejala lainnya
- Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya sekitar 2 minggu
- Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan social , pekerjaan
dan urusan rumah tangga
Episode depresif berat tanpa gejala psikotik
- Semua 3 gejala utama depresi harus ada
- Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya, dan beberapa
diantaranya harus berintensitas berat
- Bila ada gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi psikomotor) yang
mencolok, maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk
melaporkan banyak gejalanya secara rinci
- Episode depresif biasanya harus berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu,
akan tetapi jika gejala amat berat dan beronset sangat cepat, maka masih
dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam kurun waktu kurang dari 2
minggu.
11
- Sangat tidak mugkin pasien akan mampu meneruskan kegiatan social,
pekerjaan atau urusan rumah tangga, kecuali pada taraf yang sangat terbatas
Episode depresif berat dengan gejala psikotik
- Episode depresif yang memenuhi kriteria menurut Episode depresif berat
tanpa gejala psikotik
- Disertai waham, halusinasi, atau stupor depresif. Waham biasanya melibatkan
ide tentang dosa, kemiskinan atau malapetaka yang mengancam, dan pasien
merasa bertanggung jawab atas hal itu. halusinasi auditorik atau olfaktorik
biasanya berupa suara menghina atau menuduh, atau bau kotoran atau daging
membusuk. Retardasi psikomotor yang berat dapat menuju pada stupor.
Jika diperlukan, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau
tidak serasi dengan afek (mood-congruent). 1
12
DAFTAR PUSTAKA
1. Maslim R, 2001. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas
dari PPDGJ-III. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya,
Jakarta.
2. Maslim R, 2007. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik
(Psychotropic Medication). Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma
Jaya, Jakarta.
3. Elvira S, Hadisukanto G, 2013. Buku Ajar Psikiatri Edisi Kedua. Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.
4. Gunawan S, Setiabudy R, Nafrialdi, 2008. Farmakologi dan Terapi Edisi
5. Departemen Farmakologi dan Terapetik. Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia. Jakarta
13