LAPORAN KASUS PSIKIATRI

Nama : Ny.S

Umur : 56 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Tibo, Kec.Sindue

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Status Perkawinan : Sudah menikah

Pendidikan : SMP

Tanggal Pemeriksaan : 19 Oktober 2015

Tempat Pemeriksaan : Poliklinik RSUD Undata Palu

LAPORAN PSIKIATRIK

I. RIWAYAT PENYAKIT

A. Keluhan utama

Perasaan tidak enak seperti stress

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Seorang Perempuan 56 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan

perasaan tidak enak yang ia ungkapkan dikarenakan beberapa

permasalahan keluarga, ia mengatakan bahwa anaknya yang baru saja

diterima dalam sebuah pekerjaan membutuhkan uang dalam jumlah

banyak yang dibutuhkan dengan secepatnya. Dengan pekerjaan yang

hanya sebagai IRT ia khawatir tidak dapat mendapatkan uang

sebanyak permintaan anaknya, keadaan tersebut menjadi beban

pikiranya. Untuk mengatasinya ia meminjam kepada sanak saudara

dan teman temanya sehingga bisa menutupi kebutuhan untuk anaknya.

Ia juga mengatakan bahwa setelah kejadian tersebut, ia takut jika

1

mendengar kabar meninggal dunia dari saudaranya, sering juga

terdengar suara seperti bisikan bisikan di telinganya yang mengatakan

bahwa akan memanggil dirinya untuk menuju kematian. Ia juga

mengeluhkan mengalami gangguan tidur, sakit kepala, sakit pada

bagian ulu hati, terjadi penurunan nafsu makan, perasaan mual dan

muntah serta badan terasa gatal. Hal hal tersebut dirasakan beberapa

bulan terakhir.

Hendaya Disfungsi

Hendaya Kognitif (-)

Hendaya Pekerjaan (-)

Hendaya Penggunaan Waktu Senggang (+)

Faktor Stressor Psikososial

Masalah ekonomi, terutama untuk biaya keperluan anaknya

Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit

sebelumnya.

Pasien merupakan pasien kontrol yang berobat ke poliklinik Jiwa

RSUD Undata. Pasien pernah masuk di Rumah sakit Jiwa RSU

Madani dan dirawat selama 1 minggu.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya.

Tidak ada riwayat infeksi berat, terdapat riwayat pasien yang pernah

masuk RSUD Madani dan dirawat selama 1 minggu.

D. Riwayat Kehidupan Peribadi

Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien lahir normal, cukup bulan, di rumah, dan di bantu oleh

dukun. Ibu pasien tidak pernah sakit berat selama

kehamilan.

Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 tahun)

2

Pasien mendapatkan ASI dari ibunya, pertumbuhan

dan perkembangan sesuai umur, pasien juga aktif bermain bersama

teman teman sebayanya.

Riwayat Masa Pertengahan (4-11 tahun)

Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Pertumbuhan dan

perkembangan baik. Pasien masuk sekolah dasar di kampungnya

dan melanjutkan sampai tingkat sekolah menengah pertama

Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja. ( 12-18 tahun)

Pasien melanjutkan pendidikan sampai SMP di kampungnya.

Riwayat Perkerjaan

Pasien merupakan Ibu rumah tangga

E. Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien hidup dengan sederhana bersama keluarganya . Tidak

ada riwayat menderita penyakit yang sama dalam keluarga .

F. Situasi Sekarang

Pasien tinggal bersama anak dan suaminya di kampung,

pasien datang berobat ke rumah sakit diantar oleh suaminya.

G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupan.

Pasien menyadari dirinya sakit secara penuh, dan memerlukan

pengobatan dari dokter.

II. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

Penampilan:

Tampak seorang perempuan setengah baya memakai baju

berwarna hitam dan mengenakan jilbab , memakai celana

3

jeans berwarna hitam. Postur tinggi badan pasien sekitar 150 cm,

tampakan wajah pasien sesuai dengan umurnya. Perawakan agak

gemuk. Perawatan diri baik.

Kesadaran: Baik

Perilaku dan aktivitas psikomotor : pasien tampak tenang

Pembicaraan : Spontan, lancar dan intonasi biasa, sesuai dengan

pertanyaan

Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

B. Keadaan afektif

Mood : depresif

Afek : terbatas (depresi)

Keserasian : serasi

Empati : dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual (Kognitif)

Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan

Pengetahuan dan kecerdasan sesuai taraf pendidikannya.

Daya konsentrasi : baik

Orientasi : Baik

Daya ingat

Jangka Pendek : Baik

Jangka sedang : Baik

Jangka Panjang : Baik

Pikiran abstrak : Baik

Bakat kreatif : tidak ada

Kemampuan menolong diri sendiri : baik

D. Gangguan persepsi

Halusinasi : Halusinasi auditorik

4

Ilusi : Tidak ada

Depersonalisasi : Tidak ada

Derealisasi : Tidak ada

E. Proses berpikir

Arus pikiran :

A.Produktivitas : bicara normal, hanya jika ditanya

B. Kontinuitas : Relevan

C. Hendaya berbahasa : Tidak ada

Isi Pikiran

A. preokupasi : anaknya tidak meminta uang

B. Gangguan isi pikiran : Tidak ada

F. Pengendalian impuls

Baik

G. Daya nilai

Norma sosial : Baik

Uji daya nilai : Baik

Penilaian Realitas : Baik

H. Tilikan (insight)

Derajat VI: Pasien menyadari dirinya sakit dan butuh pengobatan

dari dokter

Taraf dapat dipercaya

Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan fisik :

Status internus: T : 110/70 mmHg, N:64x/menit, S: 36.5 A C, P : 20 x/menit.

5

GCS : E4M6V5, fungsi kortikal luhur dalam batas normal , pupil bundar

isokor , reflex cahaya (+)/(+), kongjungtiva tidak pucat, sclera tidak

icterus, jantung dan paru dalam batas normal,fungsi motorik dan sensorik

ke empat ekstremitas dalam batas normal.

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang Perempuan 56 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan

perasaan tidak enak yang ia ungkapkan dikarenakan beberapa

permasalahan keluarga, ia mengatakan bahwa anaknya yang baru saja

diterima dalam sebuah pekerjaan membutuhkan uang dalam jumlah

banyak yang dibutuhkan dengan secepatnya. Dengan pekerjaan yang

hanya sebagai IRT ia khawatir tidak dapat mendapatkan uang sebanyak

permintaan anaknya, keadaan tersebut menjadi beban pikiranya. Untuk

mengatasinya ia meminjam kepada sanak saudara dan teman temanya

sehingga bisa menutupi kebutuhan untuk anaknya. Ia juga mengatakan

bahwa setelah kejadian tersebut, ia takut jika mendengar kabar meninggal

dunia dari saudaranya, sering juga terdengar suara seperti bisikan bisikan

di telinganya yang mengatakan bahwa akan memanggil dirinya untuk

menuju kematian. Ia juga mengeluhkan mengalami gangguan tidur, sakit

kepala, sakit pada bagian ulu hati, terjadi penurunan nafsu makan,

perasaan mual dan muntah serta badan terasa gatal. Hal hal tersebut

dirasakan beberapa bulan terakhir.

Pada pemeriksaan status mental tampak seorang

perempuan setengah baya memakai baju berwarna hitam dan

mengenakan jilbab, memakai celana jeans berwarna hitam. Postur

tinggi badan pasien sekitar 150 cm, tampakan wajah pasien sesuai dengan

umurnya. Perawakan agak gemuk. Perawatan diri baik. Perilaku dan

aktivitas psikomotor tampak tenang, pembicaraan spontan sesuei dengan

pembicaraan, mood depresif, afek terbatas, keserasian: serasi

(appropriate). Terdapat kehilangan minat dan kegembiraan, dan pasien

6

mengalami tidur terganggu dalam waktu sebulan, terdapat sakit kepala,

nyeri ulu hati, penurunan nafsu makan, terdapat halusinasi auditorik

V. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I :

Berdasarkan autoanamnesa didapatkan adanya gejala klinis yang

bermakna berupa perasaan tidak nyaman seperti stress.

Keadaaan ini menimbulkan disstress bagi pasien, dan menimbulkan

disabilitas dalam sosial dan  pekerjaan, yaitu pasien menderita tidur

yang terganggu dan kualitas pekerjaan berkurang sehingga dapat

disimpulkan bahwa pasien mengalami Gangguan Jiwa.

Pada pasien tidak hendaya berat dalam menilai realita , terdapat

gejala psikotik positif, seperti halusinasi auditorik, sehingga pasien

didiagnosa sebagai Gangguan Jiwa Psikotik.

Pada riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaan status interna

dan neurologis tidak ditemukan adanya kelainan yang

mengindikasi gangguan medis umum yang menimbulkan gangguan

fungsi otak serta dapat mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita

pasien ini,sehingga diagnose Gangguan mental dapat disingkirkan

dari didiagnosa Gangguan Jiwa Psikotik Non Organik.

Berdasarkan deskripsi kasus diatas, dapat disimpulkan bahwa

pasien mengalami gangguan suasana perasaan (gangguan

afektif/mood). Pasien pada kasus ini merupakan pasien dengan

gangguan afektif episode depresi berat dengan gekala psikotik.

Adapun gejala utama pada episode depresif yaitu: afek depresif,

kehilangan minat dan kegembiraan, berkurangnya energi. Gejala

lainnya pada episode depresi yaitu konsetrasi dan perhatian

berkurang; harga diri dan kepercayaan berkurang; rasa bersalah

dan tidak berguna; pandangan masa depan suram dan pesimistis;

gagasan/perbuatan yang membahanyakan diri; tidur terganggu dan

nafsu makan berkurang. Kriteria gangguan afektif episode depresi

7

berat dapat ditegakkan harus memenuhi dari 3 gejala utama,

ditambah 4 gejala lain; lamanya seluruh episode sekurang-

kurangnya 2 minggu, dan hanya mengalami kesulitan dalam

pekerjaan dan kegiatan social yang dilakukannya.1 Pada pasien ini

ditemukan 3 gejala utama dan 4 gejala lain yaitu gejala afek

depresif, yaitu pasien merasa terbebani oleh permintaan anaknya,

kehilangan kegembiraan, pesimistis dan tidur terganggu.

Berdasarkan PPDGJ III, pasien dapat digolongkan dalam

Gangguan Afektif Episode Depresi Berat dengan gejala

psikotik (F32.3).

Aksis II

Pasien adalah orang yang mempunyai banyak teman walaupun

agak pendiam sehingga digolongkan dalam ciri kepribadian tidak

khas.

Aksis III

Tidak ditemukan diagnosis karena tidak ada ditemukan gangguan

organic.

Aksis IV

Stressor psikososial yaitu masalah ekonomi,

Aksis V

GAF scale 80-71 ( gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas

ringan dalam social, pekerjaan, sekolah dll).

VI. DAFTAR MASALAH

Organobiologik

Terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga pasien

memerlukan psikofarmaka.

Psikologik

8

Ditemukan adanya masalah/ stressor psikososial sehingga pasien

memerlukan psikoterapi.

VII. PROGNOSIS

Ad bonam

Faktor yang mempengaruhi :

a . Keinginan yang jelas dari pasien untuk sembuh

b .Tidak ada kelainan organobiologik 

c . adanya dukungan dari keluarga

VIII. RENCANA TERAPI

Farmakoterapi :

Antidepressan SSRI: kalxetin 10 mg 2 x 1

Antiansietas golongan Benzodiazepine: Alprazolam 0,25 mg 1 x 1

Psikoterapi suportif 

Ventilasi

Memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi hati

dan keinginannya sehingga pasien merasa lega

Sosioterapi

Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang sekitarnya

sehingga tercipta dukungan sosial dengan lingkungan yang kondusif

untuk membantu proses penyembuhan pasien serta melakukan

kunjungan berkala.

IX. FOLLOW UP

Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit serta

menilai efektifitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan

munculnya efek samping obat yang diberikan.

9

X. PEMBAHASAN

Kelainan fundamental dari kelompok gangguan afektif/mood adalah

perubahan suasana perasaan (mood) atau afek, biasanya kearah depresi (dengan

atau tanpa ansietas yang menyertai), atau kearah elasi (suasana perasaan

meningkat). Perubahan ini biasanya disertai dengan suatu perubahan pada

keseluruhan tingkat aktivitas dan kebanyakan gejala lainnya adalah sekunder

terhadap perubahan itu atau mudah dipahami hubungan dengan dengan perubahan

tersebut. 1

Sindrom depresi disebabkan oleh defisiensi relative salah satu atau

beberapa aminergik neurotransmitter (Noradrenaline, serotonin, dopamine) pada

celah sinaps neuron di system saraf pusat khususnya system limbic sehingga

aktivitas serotonin menurun.2

Gejala utama (pada derajat ringan, sedang dan berat):1

- Afek depresif

- Kehilangan minat dan kegembiaraan

- Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa

lelah yang nyata sesudah kerja) dan menurunnya aktivitas.

Gejala lainnya:1

- Konsentrasi dan perhatian berkurang

- Harga diri dan kepercayaan diri berkurang

- Gagasan tentang merasa bersalah dan tidak berguna

- Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis

- Gagasan atau perbuatan yang membahayakan diri atau bunuh diri

- Tidur terganggu

- Nafsu makan berkurang

Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut diperlukan

sekurang-kurangnya 2 minggu untuk penegakan diagnosis, akan tetapi

10

periode lebih pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan

berlangsung cepat.1

Episode depresi ringan

- Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 dari gejala utama depresi seperti

disebut diatas

- Ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainnya

- Tidak boleh ada gejala yang berat diantaranya

- Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya sekitar 2 minggu

- Hanya sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan social yang biasa

dilakukannya.

Episode depresi sedang

- Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 dari gejala utama depresi seperti pada

episode ringan

- Ditambah sekurang-kurangnya 3 dan sebaiknya 4 dari gejala lainnya

- Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya sekitar 2 minggu

- Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan social , pekerjaan

dan urusan rumah tangga

Episode depresif berat tanpa gejala psikotik

- Semua 3 gejala utama depresi harus ada

- Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya, dan beberapa

diantaranya harus berintensitas berat

- Bila ada gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi psikomotor) yang

mencolok, maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk

melaporkan banyak gejalanya secara rinci

- Episode depresif biasanya harus berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu,

akan tetapi jika gejala amat berat dan beronset sangat cepat, maka masih

dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam kurun waktu kurang dari 2

minggu.

11

- Sangat tidak mugkin pasien akan mampu meneruskan kegiatan social,

pekerjaan atau urusan rumah tangga, kecuali pada taraf yang sangat terbatas

Episode depresif berat dengan gejala psikotik

- Episode depresif yang memenuhi kriteria menurut Episode depresif berat

tanpa gejala psikotik

- Disertai waham, halusinasi, atau stupor depresif. Waham biasanya melibatkan

ide tentang dosa, kemiskinan atau malapetaka yang mengancam, dan pasien

merasa bertanggung jawab atas hal itu. halusinasi auditorik atau olfaktorik

biasanya berupa suara menghina atau menuduh, atau bau kotoran atau daging

membusuk. Retardasi psikomotor yang berat dapat menuju pada stupor.

Jika diperlukan, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau

tidak serasi dengan afek (mood-congruent). 1

12

DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim R, 2001. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas

dari PPDGJ-III. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya,

Jakarta.

2. Maslim R, 2007. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik

(Psychotropic Medication). Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma

Jaya, Jakarta.

3. Elvira S, Hadisukanto G, 2013. Buku Ajar Psikiatri Edisi Kedua. Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.

4. Gunawan S, Setiabudy R, Nafrialdi, 2008. Farmakologi dan Terapi Edisi

5. Departemen Farmakologi dan Terapetik. Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia. Jakarta

13