laporan kasus post term

KEHAMILAN POSTTERM

Kehamilan umumnya berlangsung 40 minggu atau 280 hari dari hari

pertama haid terakhir. kehamilan aterm ialah usia kehamilan antara 38-42 minggu

dan ini merupakan periode dimana terjadi persalinan normal. Kehamilan yang

melewati 294 hari atau lebih dari 42 minggu lengkap disebut sebagai postterm

atau kehamilan lewat waktu. Menurut American College of Obstetricians and

Gynecologist (1997) istilah kehamilan postterm dipakai untuk kehamilan

memanjang, adalah 42 minggu lengkap (294 hari) atau lebih sejak hari pertama

haid terakhir. jadi kehamilan memanjang dapat dimulai pada hari 294 atau pada

hari 295 setelah hari pertama haid terakhir.

Angka kejadian dari kehamilan postterm kira-kira 10%; bervariasi antara

3,5-14%. Perbedaan ini disebabkan perbedaan dalam menentukan usia kehamilan.

Disamping itu perlu diingat bahwa para ibu sebanyak 10% lupa akan tanggal haid

terakhir. Perhitungan usia kehamilan umumnya memakai rumus Naegele, tetapi

selain pengaruh diatas masih ada faktor siklus haid dan kesalahan perhitungan.

PERUBAHAN PADA KEHAMILAN POSTTERM

Terjadi beberapa perubahan cairan amnion, plasenta dan janin pada

kehamilan postterm. Dengan mengetahui perubahan tersebut sebagai dasar untuk

mengelola persalinan postterm.

Perubahan cairan amnion

Terjadi perubahan kualitas dan kuantitas cairan amnion. Jumlah cairan

amnion mencapai puncak pada usia kehamilan 38 minggu sekitar 1000 ml dan

menurun sekitar 800 ml pada 40 minggu. Penurunan jumlah cairan amnion

1

berlangsung terus menjadi sekitar 480 ml, 250 ml, 160 ml pada usia kehamilan

42,43 dan 43 minggu.

Penurunan tersebut berhubungan dengan produksi urin janin yang

berkurang. Dilaporkan bahwa aliran darah janin menurun pada kehamilan

postterm dan menyebabkan oligohidramnion. Selain perubahan volume terjadi

pula perubahan komposisi cairan amnio menjadi kental dan keruh. Hal ini terjadi

karena lepasnya vernik kaseosa dan komposisi phosphilipid. Dengan lepasnya

sejumlah lamellar bodies dari paru-paru janin dan perbandingan Lechitin terhadap

Spingomielin menjadi 4:1 atau lebih besar. Dengan adanya pengeluaran

mekonium maka cairan amnion menjadi hijau atau kuning.

Evaluasi volume cairan amnion sangat penting. Dilaporkan kematian

perinatal meningkat dengan adanya oligohidramnion yang menyebabkan

kompresi tali pusat. Keadaan ini menyebabkan fetal distress intra partum pada

persalinan postterm.

Untuk memperkirakan jumlah cairan amnion dapat diukur dengan

pemeriksan ultrasonografi. Metode empat kuadran sangat populer. Dengan

mengukur diameter vertikal dari kantung paling besar pada setiap kuadran. Hasil

penjumlahan empat kuadran disebut Amniotic Fluid Index (AFI). Bila AFI kurang

dari 5 cm indikasi oligohidramnion. AFI 5-10 cm indikasi penurunan volume

cairan amnion. AFI 10-15 cm adalah normal. AFI 15-20 cm terjadi peningkatan

volume cairan amnion. Afi lebih dari 25 cm indikasi polihidramnion.

Perubahan pada plasenta

2

Plasenta sebagai perantara untuk suplai makanan dan tempat pertukaran

gas antara maternal dan fetal. Dengan bertambahnya umur kehamilan, maka

terjadi pula perubahan struktur plasenta. Plasenta pada kehamilan postterm

memperlihatkan pengurangan diameter dan panjang villi chorialis. Perubahan ini

secara bersamaan atau didahului dengan titik-titik penumpukan kalsium dan

membentuk infark putih. Pada kehamilan atterm terjadi infark 10%-25%

sedangkan pada postterm terjadi 60%-80%. Timbunan kalsium pada kehamilan

postterm meningkat sampai 10 g/100g jaringan plasenta kering, sedangkan

kehamilan atterm hanya 2-3g/100g jaringan plasenta kering.

Secara histologi plasenta pada kehamilan postterm meningkatkan infark

plasenta, kalsifikasi, trombosis intervilosus, deposit fibrin perivillosus, trombosis

arteial dan endarteritis arterial. Keadaan ini menurunkan fungsi plasenta sebagai

suplai makanan dan pertukaran gas. Hal ini dapat menyebabkan malnutrisi dan

asfiksia. Dengan pemeriksaan ultrasonografi dapat diketahui tingkat kematangan

plasenta.

Perubahan pada janin

Sekitar 45% janin yang tidak dilahirkan setelah hari perkiraan lahir, terus

berlanjut tumbuh dalam uterus. Ini terjadi bila plasenta belum mengalami

insufisiensi. Dengan penambahan berat badan setiap minggu dapat terjadi berat

lebih dari 4000g. Keadaan ini sering disebut janin besar. Pada umur kehamilan

38-40 minggu insiden janin besar sekitar 10% dan 43 minggu sekitar 43%.

Dengan keadaan janin tersebut meningkatkan risiko persalinan traumatik.

3

Janin postmatur mengalami penurunan jumlah lemak subkutaneus, kulit

menjadi keriput dan vernik kaseosa hilang. Hal ini menyebabkan kulit janin

berhubungan langsung dengan cairan amnion. Perubahan lain yaitu: rambut

panjang, kuku panjang, warna kulit kehijauan atau kekuningan karena terpapar

mekonium.

PENGELOLAAN ANTEPARTUM

Dalam pengelolan antepartum diperhatikan tentang umur kehamilan.

Menentukan umur kehamilan dapat dengan menghitung dari tanggal menstruasi

terakhir, atau dari hasil pemeriksaan ultrasonografi pada kehamilan 12-20

minggu. Pemeriksaan ultrasonografi pada kehamilan postterm tidak akurat untuk

menentukan umur kehamilan. Tetapi untuk menentukan volume cairan amnion

(AFI), ukuran janin, malformasi janin dan tingkat kematangan plasenta.

Untuk menilai kesejahteraan janin dimulai dari umur kehamilan 40

minggu dengan pemeriksaan Non Stess Test (NST). Pemeriksaan ini untuk

menditeksi terjadinya insufisiensi plasenta tetapi tidak adekuat untuk

mendiagnosis oligohidramnion, atau memprediksi trauma janin.

Secara teori pemeriksaan profil biofisik janin lebih baik. Selain NST juga

menilai volume cairan amnion, gerakan nafas janin, tonus janin dan gerakan janin.

Pemeriksaan lain yaituOxytocin Challenge Test (OCT) menilai kesejahteraan

janin dengan serangkaian kejadian asidosis, hipoksia janin dan deselerasi lambat.

Penilaian ini dikerjakan pada umur kehamilan 40 dan 41 minggu. Setelah umur

kehamilan 41 minggu pemeriksaan dikerjakan 2 kali seminggu. Pemeriksaan

tersebut juga untuk menentukan pengelolaan.

4

Pada pemeriksaan profil biofisik jika didapat nilai 10: janin normal,

dengan risiko rendah terjadi asfiksia kronik. Pada postterm pemeriksaan diulang 2

kali seminggu , jika nilai 8: Janin normal, dengan risiko rendah terjadi asfiksia

kronik. Bila ada ologohidramnion dilakukan terminasi kehamilan.

Pemeriksaan amniosintesis dapat dikerjakan untuk menentukan adanya

mekonium di dalam cairan amnion. Bila kental maka indikasi janin segera

dilahirkan dan memerlukan amnioinfusion untuk mengencerkan mekonium.

PENGELOLAAN INTRAPARTUM

Persalinan pada kehamilan postterm mempunyai risiko terjadi bahaya pada

janin. Sebelum menentukan jenis pengelolaan harus dipastikan adakah disporposi

kepala panggul, profil biofisik janin baik. Induksi kehamilan 42 minggu menjadi

satu putusan bila serviks belum matang denganmonitoring janin secara serial.

Pilihan persalinan tergantung dari tanda adanya fetal compromise. Bila tidak ada

kelainan kehamilan 41 minggu atau lebih dilakukan dua pengelolaan. Pengelolaan

tersebut adalah induksi persalinan dan monitoring janin. Selama persalinan dapat

terjadi fetal distress yang disebabkan kompresi tali pusat oleh karena

oligohidramnion. Fetal distress dimonitor dengan memeriksa pola denyut jantung

janin. Bila ditemukan variabel deselerasi, satu atau lebih deselerasi yang panjang

maka seksio cesarea segera dilakukan karena janin dalam bahaya.

Bila cairan amnion kental dan terdapat mekonium maka kemungkinan

terjadi aspirasi sangat besar. Aspirasi mekonium dapat menyebabkan disfungsi

paru berat dan kematian janin. Keadaan ini dapat dikurangi tetapi tidak dapat

menghilangkan dengan penghisapan yang efektif pada faring setelah kepala lahir

5

dan sebelum dada lahir. Jika didapatkan mekonium, trakea harus diaspirasi segera

mungkin setelah lahir. Selanjutnya janin memerlukan ventilasi.

PENATALAKSANAAN

1. Pengujian antenatal atau induksi persalinan dilakukan pada minggu ke 42

2. Oligo hidramnion yang dideteksi dengan menggunakan ultrasonografi yang

ditetapkan sebagai tidak adanya kantong vertikal cairan amnion lebih dari 2 cm

atau indeks cairan amnion 5 cm atau kurang merupakan indikasi melakukan

pelahiran atau pengawasan ketat pada janin

3. Gel prostaglandin dapat digunakan dengan aman pada kehamilan postterm

untuk memicu perubahan serviks dan menginduksi persalinan.

LAPORAN KASUS

Seorang pasien perempuan umur 27 tahun , masuk ke KB rumah

sakit M. Djamil pada tanggal 29 Mei 2008 pukul 01.00 dg :

Keluhan Utama : nyeri pinggang hilang timbul sejak 5 jam yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang

- Nyeri pinggang hilang timbul sejak 5 jam yang lalu.

- Keluar lendir campur darah tidak ada

- Keluar air-air yang banyak dari kemaluan tidak ada

- Keluar darah yang banyak dari kemaluan tidak ada

- Tidak haid sejak 10 bulan yang lalu

- HPHT 23 Juli 2007 TP: 30 April 2008

6

- Gerak anak dirasakan sejak 5 bulan yan lalu

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Tidak pernah menderita penyakit jantung, hati, ginjal,

hipertensi dan DM.

Riwayat Penyakit keluarga :

- Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan,

penyakit menular dan penyakit kejiwaaan.

Riwayat sosial:

- Riwayat perkawinan 1 kali tahun 1997

- Riwayat persalinan/ abortus/ kelahiran: 1/0/0

- Anak I, sekarang

- Riwayat kontrasepsi tidak ada

- Riwayat imunisasi tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK

- Keadaan umum : sakit sedang

- Kesadaran : composmentif cooperatif

- Tekanan darah : 110/70 mmHg

- Frekuensi nadi : 84x/menit

- Frekuensi nafas : 22x/menit

- Suhu : afebris

- Mata : - konjungtiva tidak anemis

- sklera tidak ikterik

- Telinga : tidak ada kelainan

- Hidung : tidak ada kelainan

7

- Tenggorokan : tidak ada kelainan

- Gigi dan mulut : tidak ada kelainan

- Leher : JVP 5-2 cm H20

kelenjer tiroid tidak ada pembesaran

- Dada

Paru:

Inspeksi : simetris kanan = kiri

Palpasi : fremitus kanan = kiri

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikuler, rh -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : ictus tidak terlihat

Palpasi : ictus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : batas jantung normal

Auskultasi : irama teratur, bising (-)

- Abdomen :

Inspeksi : tampak membuncit sesuai usia kehamilan aterm

Palpasi : L1 : FUT teraba 3 jari dibawah proc xyphoideus

Teraba massa besar, lunak, noduler

L2 : Teraba tahanan terbesar dikanan

Teraba bagian - bagian kecil janin di kiri

L3 : Teraba bagian keras, terfiksir.

L4 : Bagian terbawah janin sudah masuk PAP

TFU : 35 cm HIS : 8-9 /20 /L

8

TBA : 3410 gram

Perkusi : timpani

Auskultasi : BJA 11-12-11

- Genitalia

Inspeksi : V/U tenang

Vaginal touché : pembukaan tidak ada

Portio tebal, 1 ½ cm posterior sedang

Ketuban (+)

Teraba kepala Hodge I-II

UPD : promontorium sukar dinilai

Linea inominata sukar dinilai

Os Sacrum cekung

DSP lurus

Spina ischiadica tidak menonjol

Os Coccygeus mudah digerakkan

Arcus pubis > 90o

UPL : DIT dapat dilalui 1 tinju dewasa ( >10,5cm)

Kesan : Panggul luas

- Ekstremitas:

Reflek fisiologis : +/+

Reflek patologis : -/-

Laboratorium

Hemoglobin : 11 gr %

9

Leukosit : 14.000/mm3

Trombosit : 243.000/mm3

Diagnosis Kerja : G1P0A0H0 gravid postterm 43-44 minggu + observasi

inpartu

Anak hidup tunggal intra uterine letak kepala Hodge I-II

Sikap : Nilai 4 jam lagi

Kontrol KU, VS, BJA, tanda inpartu

Anjuran : USG

CTG

Amnioskopi

Sitologi vagina

Profil biofisik

Rencana : Partus pervaginam

Jam 05.00

Anamnesis : nyeri pinggang menjalar keari-ari (-), gerak anak (+)

PF : KU Kes TD ND Nafas T His BJA

Sedang CMC 110/70 80 22 37 (-) 142

Genitalia



Portio tebal, 1 ½ cm posterior lunak

Ketuban (+)


10

Diagnosa : G1P0A0H0 gravid postterm 43-44 minggu + tidak ada

tanda inpartu

Anak hidup tunggal intra uterin letak kepala Hodge I-II

Sikap : Kontrol KU, VS, BJA, tanda inpartu

Anjuran : USG

CTG

Amnioskopi

Sitologi vagina

Profil biofisik


Jam 07.30 WIB



Sedang CMC 110/70 84 20 37 (-) 140

Genitalia



Portio tebal, 1 ½ cm posterior lunak

Ketuban sulit dinilai


Diagnosa : G1P0A0H0 gravid postterm 43-44 minggu + tidak ada

tanda inpartu


Sikap : Kontrol KU, VS, BJA, tanda inpartu

11

Anjuran : USG

CTG

Amnioskopi

Sitologi vagina

Profil biofisik


Hasil USG : Janin hidup tunggal intrauterin letak kepala.

Aktivitas gerak janin baik.

BPD : 96 FL : 75 SK : 64 AC : 33,9

TBA : 3400-3500 gram

AFI : 3,6

Plasenta tertanam di corpus kiri depan, grade I-II

SDAU : 2,85

Kesan : Gravid aterm janin hidup oligohidramnion

Profil biofisik :

- Gerak nafas janin : 2

- Gerak janin : 2

- Tonus janin : 2

- Air ketuban : 0

- Tes tanpa kontraksi : 2

Total : 8

Gravid post term janin hidup oligohidramnion

Hasil CTG : CTG reaktif

Amnioskopi : tidak bisa dilakukan

12

Sitologi Vagina : Hasil belum keluar

Jam 12.30



Sedang CMC 120/70 84 20 37 (-) 150

Genitalia



Portio tebal, 1 ½ cm posterior lunak, effregut

Ketuban sulit dinilai, pelvic skor 3


Diagnosa : G1P0A0H0 gravid postterm 43-44 minggu +

oligohidramnion


Sikap : Kontrol KU, VS, BJA.

Rencana : terminasi kehamilan dengan drip induksi

Jam 12 . 50 WIB

Lapor konsulen dengan advise pro SC

Pada pukul 14.30 WIB dilakukan SCTPP

Lahir bayi laki-laki dengan berat badan 3896 gram, panjang badan 50 cm, A/S:

7/8.

Plasenta dikeluarkan dengan sedikit tarikan pada tali pusat. Plasenta lengkap 1

buah, ukuran 18x18x3 cm, berat 520 gram, panjang 54 cm, insersi parasentral.

13

Ditemukan tanda-tanda postmatur grade I (kulit kaki mengelupas).

Perdarahan selama operasi ± 300cc.

Ketuban (+), dipecahkan, sisa sedikit, jernih.

DISKUSI

Seorang perempuan usia 27 tahun dirawat di bangsal kebidanan dengan

diagnosis G1P0A0H0 gravid postterm 43-44 minggu + oligohidramnion, anak

hidup tunggal intra uterine letak kepala . hal ini sesuai dengan definisi kehamilan

postterm yaitu kehamilan yang berlangsung selama 42 minggu atau lebih sejak

awal dari menstruasi terakhir. Diagnosis ditegakkan dari anamnesis yaitu nyeri

pinggang hilang timbul sejak 5 jam yang lalu, keluar lendir campur darah tidak

ada, keluar air-air yang banyak dari kemaluan tidak ada, keluar darah yang banyak

dari kemaluan tidak ada, tidak haid sejak 10 bulan yang lalu, HPHT 23 Juli 2007 ,

TP: 30 April 2008, gerak anak dirasakan sejak 5 bulan yang lalu. Dari

14

pemeriksaan fisik pada inspeksi perut tampak membuncit. Pada palpasi leopold 1 :

L1: FUT teraba 3 jari dibawah proc xyphoideus. L2: Teraba tahanan terbesar

dikanan, teraba bagian - bagian kecil janin di kiri, L3: Teraba bagian keras,

terfiksir, L4: Bagian terbawah janin sudah masuk PAP. TFU : 35 cm, HIS : 8-9

/20 /L, TBA : 3410 gram, auskultasi : BJA 11-12-11.

Dari saat pasien masuk sampai akhir observasi, pasien tidak menunjukkan

tanda-tanda inpartu yaitu tidak adanya his dengan interval teratur, bloody show,

dan pembukaan serviks.

Pada pasien ini dilakukan pemeriksaan USG abdomen dan didapatkan

kesan gravid aterm dengan oligohidramnion. Hal ini didasarkan pada nilai AFI

(Air Fluid Index), jika nilai <5 menandakan adanya oligohidramnion. Pada profil

biofisik janin didapatkan nilai 8, yang berarti janin normal, dengan risiko rendah

terjadi asfiksia kronik, akan tetapi bila ada oligohidramnion dilakukan terminasi

kehamilan. Oleh karena itu pada pasien ini dilakukan terminasi kehamilan dengan

sectio cesarea. Terminasi kehamilan ini dipilih karena pada pasien ini tidak

ditemukan adanya tanda-tanda inpartu sesuai dengan anamnesa, yaitu tidak

adanya his, bloody show dan dari pemeriksaan dalam dilatasi serviks tidak terjadi.

Pada pemeriksaan penunjang, hasil USG menyatakan adanya oligohidramnion,

profil biofisik janin normal (8), dengan pertimbangan jika terjadi oligohidramnion

maka terminasi kehamilan segera dilakukan untuk mencegah terjadinya kompresi

tali pusat sehingga terjadi gawat janin.

15

laporan kasus post term

Documents