CASE BASED DISCUSSION

SEORANG BAYI LAKI-LAKI DENGAN

NEONATUS PRETERM, ASFIKSIA RINGAN, HYALIN MEMBRANE DISEASE

DAN HIPERBILIRUBINEMIA

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan KlinikBagian Ilmu Kesehatan Anak

Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak

Disusun oleh:

Noormalia Serafina P.

01.209.5965

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2014

HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Noormalia Serafina P.

NIM : 01.209.5965

Fakultas : Kedokteran

Universitas : Universitas Islam Sultan Agung ( UNISSULA )

Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter

Bagian : Ilmu Kesehatan Anak

Judul : Neonatal Preterm, Asfiksia Ringan, Hyaline Membrane Disease,

Hiperbilirubinemia

Demak, September 2014

Mengetahui dan Menyetujui

Pembimbing Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD Sunan Kalijaga Kab. Demak

Pembimbing

dr. Budi Nur Cahyani, Sp. A

2

BAB I

LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS

1.1. IdentitasPenderita

Nama penderita : By. Ny. M

Umur : 0 hari

Jenis kelamin : Laki-Laki

No. CM : 07.93.12

Bangsal : Perinatologi

Tanggal Masuk : 15/08/14

Tanggal keluar : 25/08/14

1.2. Identitas Orang TuaPenderita

Nama Ayah : Tn. S

Umur : 35 tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Nelayan

Agama : Islam

Alamat : Demak

NamaIbu : Ny. M

Umur : 39 tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Alamat : Demak

2. ANAMNESIS

Dilakukan secara Alloanamnesis dengan ibu bayi 15 Agustus 2014 jam 14.30 terhadap

ibu penderita yang dilakukan di ruang vk serta didukung catatan medik.

2.1. Keluhan utama : Gangguan Napas

2.2. Riwayat Penyakit Sekarang

3

1 hari yang lalu lahir bayi laki-laki dari ibu G2P2A0, 39 tahun, hamil 36

minggu, HPHT (Hari Pertama Haid Terakhir) ibu bilang lupa namun pada

buku ANC dituliskan 3 Desember 2013, riwayat haid teratur, lama haid 7

hari. Periksa kehamilan di bidan teratur mulai bulan ke 5 kehamilan dan

mendapat imunisasi tetanus, riwayat perdarahan dan trauma disangkal.

Kulit ketuban belum pecah sebelum melahirkan.

Umur kehamilan 5 bulan ibu muntah terus menerus 3-5 kali setiap hari.

Akibat dari mual dan muntah yang terus menerus ibu malas untuk makan,

tetapi masih mau minum susu untuk ibu hamil. Pada umur kehamilan 6

bulan mual dan muntah sudah tidak ada dan sudah mulai mau makan.

Kehamilan 7 hingga melahirkan ibu mengaku sudah mau makan dengan

baik.

Lahir bayi perempuan di IBS (Instalasi Bedah Sentral) RSUD Sunan

Kalijaga Demak pukul 14.00 WIB SC dibantu oleh dokter spesialis atas

indikasi letak lintang. Sesaat setelah lahir bayi menangis kurang kuat,

sesak napas, pernapasan baik, APGAR score 7-8-9, tidak ada lilitan tali

pusat, berat badan lahir 2800 gram, lingkar kepala 35 cm, lingkar dada 28

cm, dan panjang badan 48 cm, plasenta lahir lengkap.

Keadaan bayi yang kurang baik maka diharuskan dirawat di ruang

perawatan bayi dengan resiko tinggi.

2.3. Riwayat Pemeliharaan Prenatal

Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan terdekat

sejak usia kehamilan 5 bulan. Mulai usia kehamilan 5 bulan hingga usia

kehamilan 9 bulan pemeriksaan dilakukan 1 kali tiap bulan. Selama hamil ibu

telah mendapat suntikan TT 1 kali. Saat usia kehamilan memasuki usia

kandungan ke 5 bulan ibu mengalami mual muntah sehari 3-5 kali, dan ibu

mengakui malas untuk makan tetapi masih mau minum susu untuk ibu hamil.

Riwayat trauma saat hamil disangkal. Riwayat perdarahan saat hamil

disangkal. Riwayat minum obat tanpa resep dokter ataupun minum jamu

disangkal. Obat – obat yang diminum selama kehamilan adalah vitamin untuk

ibu hamil.

2.4. Riwayat Pemeliharaan Postnatal

4

Pemeliharaan postnatal dilakukan di ruang Bougenville RSUD Sunan Kalijaga Demak.

2.4. Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak

Belum dapat dinilai

2.5. Riwayat Imunisasi

Belum mendapat imunisasi

2.5. Riwayat Perkawinan dan Keluarga Berencana

AYAH/WALI IBU/WALIPerkawinan ke 1 1Umur saat menikah 22 tahun 25 tahunRiwayat pemakaian KB Belum pernah

memakaiBelum pernah

memakai

2.6. Riwayat Sosial Ekonomi

Ibu menggunakan BPJS

3. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal 15 Agustus 2014 jam 14.30 WIB di bangsal Bougenville

Status Present

JenisKelamin : Laki-Laki

Usia : 0 hari

Berat Badan : 2800 gram

Panjang Badan : 48 cm

o Tanda Vital

Nadi : 160 x / menit, irama regular.

Suhu : 36,3ºC (aksila)

Frekuensi Nafas : 64 x / menit

o PemeriksaanFisik

Keadaan umum : Sadar, menangis kurang kuat

Kepala : Mesocephal, caput (-)

Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut.

Mata : Palpebra simetris, cekung (-/-), konjungtiva anemis

(-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor Ø 2mm,

5

Reflek cahaya pupil (N).

Telinga : Serumen (-/-), tidak nyeri, tidak bengkak.

Hidung : Simetris, sekret (-/-), nafas cuping hidung (+/+)

Mulut : Lidah kotor (-), tonsil bengkak (-), bibir kering

(+), sianosis (-)

Leher : Simetris, pembesaran kelenjar (-/-)

Thorax : Simetris, retraksi suprasternal (-) subcostal (+)

Paru-paru

Inspeksi : Simetris, dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi (-).

Palpasi : Stem fremitus kanan dan kiri sama.

Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : Suara dasar : vesikuler

Suara tambahan : wheezing (-), ronkhi (-)

Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga ke V, linea midclavicularis

sinistra, tidak kuat angkat, tidak melebar.

Perkusi : Redup

Batas atas : ICS II linea parasternalis kiri

Pinggang : ICS III linea parasternalis kiri

Batas kiri : ICS V linea midclavicularis kiri

Batas kanan : ICS IV linea sternalis kanan

Auskultasi : Reguler, Bunyi jantung I-II reguler , gallop (-), bising (-)

Abdomen

Inspeksi : Datar

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-) , turgor normal, massa (-), hepar dan

lien tidak teraba.

Perkusi : Timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-)

Auskultasi : Peristaltik (+) normal

Genitalia : Perempuan, tidak ada kelainan

6

Ekstremitas

Reflek primitif

Reflek moro : (+)

Tonic neck :(+)

Sucking reflek: (+)

Rooting reflek: (+)

Palmar reflek : (+)

Plantar reflek : (+)

4. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

GDS (tanggal 15/8/2014) = 121 mg/dL

5. DIAGNOSIS BANDING

1. Neonatus preterm

2. Asfiksia Ringan

3. SGNN

DD : Hyaline Membrane Disease

4. Observasi Ikterik

- Ikterik fisiologis

- Ikterik patologis

6. DIAGNOSIS SEMENTARA

- Neonatus preterm

7

Pemeriksaan Superior Inferior

Akraldingin -/- -/-

Oedem -/- -/-

Capillary refill <2 <2

Sianosis -/- -/-

- Asfiksia Ringan

- HMD

- Hiperbilirubinemia

7. PENATALAKSANAAN

Medikamentosa

- O2 Headbox 8 ltr/menit

- Infus D10% 10 tetes/menit

- Cefotaxim 2 x 140mg

- Gentamycin 2 x 7mg

- Gluconas Calei 1 x 3cc

8. PROGNOSIS

Qua ad vitam = dubia ad bonam

Qua ad sanam = dubia ad bonam

Qua ad fungsional = ad bonam

9. EDUKASI

- Menjaga kehangatan bayi dengan metode kanguru / kangaroo mother care yaitu dengan skin

to skin contact

- Memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan

- Pantau suhu bayi dengan termometer

- Menjaga kebersihan tempat tidur dan pakaian bayi

- Pantau berat bayi dengan kontrol ke puskesmas/posyandu terdekat

- Berikan imunisasi bayi sesuai umur dan jangan terlambat

Ikterik :

- Selalu dijemur dibawah sinar matahari, khususnya pagi jam 7 sampai jam 12

- ASI Eksklusif selama 6 bulan

- Menjelaskan bahwa ikterik pada bayi tidak apa-apa, dan akan segera hilang.

- Jika ikterik tidak hilang dalam 14 hari , segera rujuk anak ke dokter spesialis anak.

8