A. Detail Kasus

I. Identitas

Nama Pasien

: Tn.ZUsia

: 62 TahunJenis Kelamin

: PriaStatus

: MenikahTanggal Masuk

: 30-07-2015

Tangga Pemeriksaan: 3-08-2015Alamat

: Susukan CiracasAgama

: Islam

Ruangan

: Parkit 1II. Anamnesa AutoanamnesaKeluhan Utama:

Sesak nafas sejak satu hari yang lalu, disertai dengan suara bengek dan batuk berdahak.A. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari yang lalu. Saat sesak pasien langsung menuju ke puskesmas dan menerima uap disana. Tetapi sesak nya tidak berkurang dan menuju ke Rumah Sakit Polri. Selain itu pasien juga mengeluarkan suara bengek dan batuk berdahak. Suara bengek nya sudah muncul sejak 2-3 hari yang lalu saat pasien sedang liburan di bandung. Pasien mengaku suaranya muncul saat malam hari, saat pasien kedinginan dan saat ekspirasi. Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan apapun untuk menghilangkan suara bengeknya. Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak, menurut pengakuan pasien dahaknya bewarna putih, dan tidak ada darah. Pasien juga tidak mengkonsumsi apapun untuk mengurangi batuknya.

Saat masuk pasien ternyata juga menderita diabetes mellitus tipe2, karena saat di cek GDS pasien adalah 226, bahkan sempat 420 pada tanggal 30. Pasien mengaku baru mengethaui dirinya terkena diabetes saat masuk rumah sakit.Pasien juga tidak mengalami gejala lain seperti demam, sakit kepala, nyeri pada dada, keringat malam, BAB dan BAK pasien lancar.B. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku memiliki riwayat penyakit asma saat kecil tetapi tidak pernah membuatnya sampai sesak seperti saat ini. Pasien juga tidak mengkonsumsi obat-obatan dari dokter untuk mengontrol asmanya, hanya menggunakan obat-obatan herbal dari neneknya. Menurut pengakuan pasien asmanya sudah lama hilang. Pasien tidak pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya, pasien tidak pernah mengalami riwayat jantung, trauma, dan lain-lainnya.C. Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah dan ibu pasien tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti tekanan darah tinggi, diabetes, dan lain-lain. Tetapi menurut pengakuan pasien nenek pasien memiliki riwayat asma.D.Riwayat kebiasaan

Pasien memiliki kebiasaan merokok dari muda, sehari pasien bisa menghabiskan lebih dari satu bungkus rokok bila pasien harus bekerja semalaman.E. Riwayat Alergi

Pasien tidak memiliki alergi apapun terhadap obat, maupun makan-makanan.

III. Pemeriksaan FisikTanggal pemeriksaan : 3-8-2015

Keadaan Umum:Tampak sakit ringanKesadaran

:Compos Mentis

Tekanan Darah:130/80

Nadi

:86x/Menit

Pernafasan

:20x/Menit

Suhu

:36CKepala - Leher

Normocephali, tidak ditemukan deformitas pada kepala, tidak ditemukan pembesaran KGB pada daerah telinga dan leher.Thorax(Pulmo+Cor) Inspeksi Pernafasan normal, bentuk dada simetris kanan kiri. Palpasi Ictus Cordis teraba normal. Taktil fokal fremitus simetris pada kedua lapang dada. Perkusi Bunyi pada kedua lapang dada adalah sonor. Tidak ditemukan pembesaran jantung. Auskultasi Auskultasi pada lapang paru ditemukan Wheezing +/+, Rhonci -/-. Auskultasi Katup jantung S1,S2, dan tidak terdapat murmur ataupun suara tambahan.

Abdomen Inspeksi tidak ada perubahan warna kulit, tidak ada luka, tidak ada distensi

Auskultasi bising usus 10x/menit

Palpasi tidak teraba perbesaran organ, dan tidak ada nyeri tekan

Perkusi terdengar suara timpani di region abdomen

Tungkai CRT < 2seconds

Edema -/-

Jaundice -/-

Motorik dalam batas normal

Akral teraba hangatIV. Pemeriksaan PenunjangLaboratorium 29/7

Hematologi

Hb14,713-16g/dL

Leukosit12.0005.000-10.000u/l

Ht4040-48%

Trombosit245.000150.000-400.000/ul

Na138135-145mmol/l

K3,93,8-5,0mmol/l

Cl10498-106mmol/l

GDS226

Laboratorium 30/7

Hb14,213-16g/dL

Leukosit9.6005.000-10.000

Laju Endap Darah30