TUGAS INDIVIDU

LAPORAN BED SIDE TEACHING

PEMERIKSAAN FISIK SISTEM NEUROBEHAVIOUR, SISTEM SENSORI DAN PERSEPSI, DAN SISTEM PENCERNAAN

DI RUMKITAL DR.RAMELAN SURABAYATANGGAL 9 JUNI 5 JULI 2014

Oleh :

Nama : Nur Indah Rahmawaty

Nim : 121.0075

S1-2A

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA

TAHUN AKADEMIK 2013/2014

LAPORAN PENGKAJIAN PASIEN PERTAMAA. Identitas Klien

1. Nama

: Ny. Li2. Umur

: 41 Tahun

3. Tempat, Tgl Lahir: Surabaya, 29 April 1973

4. Alamat

: Graha Suryanata A-12 Suntar Rejo Pakal,Surabaya5. Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

6. Suku Bangsa

: Indonesia

7. Tgl MRS

: 6 Juni 2014

8. Dx Medis

: Ca Mammae Gr III c (Pro kemo)9. Keluhan utama: Terdapat benjolan dan luka pada payudaradextraB. Riwayat Penyakit

1. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli onkologi RSAL dengan surat dokter menunjukkan hasil ca mammae dextra. Pasien merasa ada benjolan dan luka pada payudara kanan. Pasien mengatakan sudah pernah dioperasi2. Riwayat Penyakit Terdahulu

-----3. Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi dan Diabetes MelitusC. Pemeriksaan Fisik Sistem Neurobehaviour

1. Pemeriksaan XII Saraf Kranial

1) Saraf I (Olfaktorius) Penciuman

Normal : Pasien dapat mencium bau minyak kayu putih2) Saraf II (Optikus) Visual dan Lapang PandangNormal : Pasien dapat membaca nama perawat.3) Saraf III (Okulomotorius)Normal : Pasien dapat menggerakkan bola mata dari dalam keluar4) Saraf IV (Troklearis)Normal : Pasien dapat menggerakkan bola mata ke bawah dan samping kanan kiri .

5) Saraf V (Trigeminus) :

Normal : Pasien secara spontan mengedipkan kelopak mata saat kornea disentuh.

6) Saraf VI (Abdusen) :

Normal : Pasien dapat menggerakkan bola mata ke samping.

7) Saraf VII (Fasialis) :

Normal : Klien dapat mengontrol ekspresi muka (tersenyum, mengerutkan dahi, dan dapat menutup mata pada saat pemeriksa berusaha membukanya).8) Saraf VIII (Vestibulokoklear) :

Normal : Pasien dapat mendengar suara dengan baik.9) Saraf IX (Glosofaringeal) :

Normal : Lidah pasien dapat merasakan manis, asin, pahit dan asam10) Saraf X (Vagus) :

Normal : Klien dapat menelan dengan baik.11) Saraf XI (Aksessori) :

Normal : Pasien dapat mengangkat bahu dengan tahanan sedang.12) Saraf XII (Hipoglosus) :

Normal : Pasien dapat menggerakkan lidahnya ke segala arah..2. Pemeriksaan Refleks Fisiologis

1) Refleks BisepNormal : Adanya kontraksi otot bisep.

2) Refleks TrisepNormal : Adanya kontraksi otot trisep.

3) Refleks PatellaNormal : Adanya kontraksi otot quadriceps femoris ditandai dengan ekstensi dari lutut.4) Refleks ArchillesNormal : Adanya gerakan plantar fleksi kaki.

5) Refleks Abdominal

Normal : Umbilikus bergerak keatas dan kearah daerah yang digores.6) Refleks Babinski

Normal : Adanya fleksi plantar semua jari kaki.

3. Pemeriksaan Refleks Patologis

1) Refleks KernigNormal : Tungkai bawah membentuk sudut 135 derajat terhadap tungkai atas.2) Refleks Kaku KudukNormal : Dagu dapat menyentuh dada.3) Refleks LasequeNormal : Tidak ada nyeri sepanjang m. ischiadicus.4) Refleks Brudzinski INormal : Kedua tungkai bawah tidak fleksi pada sendi panggul dan sendi lutut.5) Refleks Brudzinski IINormal : Fleksi tungkai klien pada sendi panggul secara pasif tidak diikuti oleh fleksi tungkai lainnya pada sendi panggul dan lutut.D. Pemeriksaan Fisik Sistem Sensori dan Persepsi

1. Pemeriksaan Fisik Mata1) Inspeksi :

a) Kedudukan bola mata kiri dan kanan simetris

b) Celah kelopak mata terhadap pupil dan iris simetris antara mata kanan dan kiri.2) Pemeriksaan Visus atau Ketajaman PenglihatanKlien dapat menghitung jari pemeriksa, menentukan arah gerakan tangan pemeriksa, dan dapat menentukan arah sinar pen light.

3) Pemeriksaan Reading Chart

Klien dapat membaca tulisan yang ada di koran.

4) Pemeriksaan Buta Warna

Klien dapat menyebutkan angka pada termometer dan warna sprei dengan benar.

5) Pemeriksaan Pupil

a) Bentuk pupil bulat regular.

b) Ukuran pupil 3mm.

c) Posisi pupil ditengah.

d) Isokor

e) Refleks cahaya langsung (+)

f) Refleks cahaya tidak langsung (+)

6) Pemeriksaan Lapang Pandang atau Konfrontasi

Lapang pandang klien sama dengan lapang pandang pemeriksa.

7) Pemeriksaan Otot Ekstra Okuler

Gerakan kedua mata klien simetris dan tidak ada yang tertinggal.8) Pemeriksaan Sensibilitas KorneaAdanya reflex mengedip.

9) Pemeriksaan Tekanan Bola Mata (TIO)

Secara subyektif akan didapatkan hasil normal.

2. Pemeriksaan Fisik Telinga

1) Inspeksi Tanpa OtoskopUkuran, bentuk posisi dan warna normal simetris, posisi aurikula hamper vertical.

2) Palpasi

Tekstur aurikula normal, tidak ada nyeri tekan, dan halus tanpa lesi.

3) Tes Ketajaman Pendengarana) Detik Arloji

Klien dapat mendengarkan bunyi detik arloji.

b) Tes Bisik

Klien dapat mengulangi dengan jelas apa yang dibisikan pemeriksa kepadanya.

4) Tes Keseimbangan a) Romberg

Klien dapat berdiri tanpa jatuh.

b) Fukuda

Klien dapat berjalan lurus dengan mata tertutup.

3. Pemeriksaan Fisik Hidung

1) InspeksiBentuk dan ukuran normal simetris, warna sama dengan warna kulit. Mukosa normal, lembab, dan tanpa lesi. Septum dekat dengan garis tengah, bagian anterior lebih tebal dan padat dibanding bagian posterior.2) PalpasiStruktur hidung keras dan stabil, tidak ada nyeri tekan.

3) Pemeriksaan N I (Olfactorius)Klien dapat menebak dengan benar bau yang dirasakan.

4. Pemeriksaan Fisik Lidah

1) InspeksiLidah pasien bersih, diujung berwarna merah, dipangkal sedikit berwarna putih. Uvula terletak ditengah. Berbicaranya lancar dan dapat dimengertiE. Pemeriksaan Fisik Sistem Pencernaan

1. Inspeksi

1) Permukaan Abdomen : Sedikit buncit2) Kulit : Elastis3) Pembesaran Organ : Tidak ada4) Peristaltik : Timpani2. Auskultasi

1) Bising Usus : 29 x/ menit2) Pulsasi Abdominal : Mid epigastrium3. Perkusi

1) Perkusi Abdomen : Tidak asites dan massa padat2) Perkusi Hepar : Batas atas sampai bawah 6 - 12 cm di midclavicular4. Palpasi

1) Palpasi Abdomen :

a) Ketegangan Otot : abdomen lembut, rectus muscle relaksa) Nyeri Tekan Abdomen : Tidak terdapat nyeri tekanb) Massa Abdomen : Normal2) Palpasi Hepar

a) Tepi Hepar : Lunak tegas dan tidak berbenjol-benjolb) Nyeri Tekan Hepar : Tidak terdapat nyeri tekanLAPORAN PENGKAJIAN PASIEN KEDUAA. Identitas Klien

1. Nama

: Tn. W

2. Umur

: 68 Tahun

3. Tempat, Tgl Lahir: Sidoarjo, 23 Juni 1946

4. Alamat

: Kedung Kendo Candi No. 10

5. Pekerjaan

: Purnawirawan

6. Suku Bangsa

: Indonesia

7. Tgl MRS

: 24 Juni 2014

8. Dx Medis

: BPH (Benigna Prostat Hiperplasi)9. Keluhan utama: Sulit buang air kecil

B. Riwayat Penyakit

1. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dari poli RSAL dengan terpasang kateter. Pasien memakai kateter kurang lebih 3 bulan, diganti setiap 1 bulan sekali. Pasien datang terpasang kateter karena sulit buang air kecil, setelah dioprasi 3 bulan yang lalu di RS Sidoarjo.2. Riwayat Penyakit Terdahulu

Riwayat operasi prostat tahun 2009, 2012, 2014

PJK

Hipertensi

Riwayat operasi batu buli-buli tahun 20103. Riwayat Penyakit Keluarga

-------C. Pemeriksaan Fisik Sistem Neurobehaviour

1. Pemeriksaan XII Saraf Kranial

1) Saraf I (Olfaktorius) Penciuman

Normal : Pasien dapat mencium bau balsem.

2) Saraf II (Optikus) Visual dan Lapang Pandang

Normal : Pasien dapat membaca instruksi yang tertempel di dinding.

3) Saraf III (Okulomotorius)

Normal : Pasien dapat menggerakkan bola mata dari dalam keluar dan refleks pupil terhadap cahaya dalam batas normal.4) Saraf IV (Troklearis)

Normal : Pasien dapat menggerakkan bola mata ke bawah dan samping kanan kiri.

5) Saraf V (Trigeminus) :

Normal : Pasien secara spontan mengedipkan kelopak mata saat kornea disentuh.

6) Saraf VI (Abdusen) :

Normal : Pasien dapat menggerakkan bola mata ke samping dan pasien dapat melihat ke kanan dan ke kiri tanpa menengok.

7) Saraf VII (Fasialis) :

Normal : Pasien dapat merasakan usapan di daerah wajah.

8) Saraf VIII (Vestibulokoklear) :

Normal : Pasien kurang bisa mendengar suara dengan baik, apabila berbicara dengan si pasien suara harus agak dikeraskan. Tidak dapat mendengarkan suara bisikan dari sisi telinga yang berlawanan 9) Saraf IX (Glosofaringeal) :

Normal : Lidah pasien dapat merasakan manis, asin, pahit dan asam10) Saraf X (Vagus) :

Normal : Klien dapat menelan dengan baik

11) Saraf XI (Aksessori) :

Normal : Pasien dapat mengangkat bahu dengan tahanan ringan 12) Saraf XII (Hipoglosus) :

Normal : Lidah dapat bergerak kekanan dan kekiri, serta keluar dan kedalam.

2. Pemeriksaan Refleks Fisiologis

1) Refleks Bisep

Normal : Adanya kontraksi otot bisep.

2) Refleks Trisep

Normal : Adanya kontraksi otot trisep.

3) Refleks Patella

Normal : Adanya kontraksi otot quadriceps femoris ditandai dengan ekstensi dari lutut.4) Refleks Archilles

Normal : Adanya gerakan plantar fleksi kaki.

5) Refleks Abdominal

Normal : Umbilikus bergerak keatas dan kearah daerah yang digores.6) Refleks Babinski

Normal : Adanya fleksi plantar semua jari kaki.

3. Pemeriksaan Refleks Patologis

1) Refleks Kernig

Normal : Tungkai bawah membentuk sudut 135 derajat terhadap tungkai atas.2) Refleks Kaku KudukNormal : Dagu dapat menyentuh dada.3) Refleks LasequeNormal : Tidak ada nyeri sepanjang m. ischiadicus.4) Refleks Brudzinski I

Normal : Kedua tungkai bawah tidak fleksi pada sendi panggul dan sendi lutut.5) Refleks Brudzinski II

Normal : Fleksi tungkai klien pada sendi panggul secara pasif tidak diikuti oleh fleksi tungkai lainnya pada sendi panggul dan lutut.D. Pemeriksaan Fisik Sistem Sensori dan Persepsi

1. Pemeriksaan Fisik Mata

1) Inspeksi :

a) Kedudukan bola mata kiri dan kanan simetris

b) Celah kelopak mata terhadap pupil dan iris simetris antara mata kanan dan kiri.2) Pemeriksaan Visus atau Ketajaman Penglihatan

Klien dapat menghitung jari pemeriksa, menentukan arah gerakan tangan pemeriksa, dan dapat menentukan arah sinar pen light.

3) Pemeriksaan Reading Chart

Klien dapat membaca tulisan yang ada di koran.

4) Pemeriksaan Buta Warna

Klien dapat menyebutkan angka dan warna dengan benar.

5) Pemeriksaan Pupil

a) Bentuk pupil bulat regular.

b) Ukuran pupil 3mm.

c) Posisi pupil ditengah.

d) Isokor

e) Refleks cahaya langsung (+)

f) Refleks cahaya tidak langsung (+)

6) Pemeriksaan Lapang Pandang atau Konfrontasi

Lapang pandang klien sama dengan lapang pandang pemeriksa.

7) Pemeriksaan Otot Ekstra Okuler

Gerakan kedua mata klien simetris dan tidak ada yang tertinggal.

8) Pemeriksaan Sensibilitas Kornea

Adanya reflex mengedip.

9) Pemeriksaan Tekanan Bola Mata (TIO)

Secara subyektif akan didapatkan hasil normal.2. Pemeriksaan Fisik Telinga

1) Inspeksi Tanpa Otoskop

Ukuran, bentuk posisi dan warna normal simetris, posisi aurikula hamper vertical.

2) Palpasi

Tekstur aurikula normal, tidak ada nyeri tekan, dan halus tanpa lesi.

3) Tes Ketajaman Pendengaran

a) Detik Arloji

Klien tidak dapat mendengarkan bunyi detik arloji.

b) Tes Bisik

Klien tidak dapat mengulangi dengan jelas apa yang dibisikan pemeriksa kepadanya.

3. Pemeriksaan Fisik Hidung

1) Inspeksi

Bentuk dan ukuran normal simetris, warna sama dengan warna kulit. Mukosa normal, lembab, dan tanpa lesi. Septum dekat dengan garis tengah, bagian anterior lebih tebal dan padat dibanding bagian posterior.

2) Palpasi

Struktur hidung keras dan stabil, tidak ada nyeri tekan.

3) Pemeriksaan N I (Olfactorius)

Klien dapat menebak dengan benar bau yang dirasakan.4. Pemeriksaan Fisik Lidah

1) InspeksiLidah pasien bersih, diujung berwarna merah, dipangkal sedikit berwarna putih. Uvula terletak ditengah. Berbicaranya lancar dan dapat dimengertiE. Pemeriksaan Fisik Sistem Pencernaan

1. Inspeksi

1) Permukaan Abdomen : Flat2) Kulit : Sikatrik (riwayat pembedahan)3) Umbilikus : Concave4) Pembesaran Organ : Tidak ada

5) Peristaltik : Timpani6) Pulsasi : Terlihat pada daerah epigastrium2. Auskultasi

3) Bising Usus : 20 x/ menit4) Pulsasi Abdominal : Mid epigastrium3. Perkusi

3) Perkusi Abdomen : Tidak ada asites dan massa padat4) Perkusi Hepar : Batas atas sampai bawah 6 - 12 cm di midclavicular4. Palpasi

1) Palpasi Abdomen :

b) Ketegangan Otot : abdomen lembut, rectus muscle relaksc) Nyeri Tekan Abdomen : Tidak ada nyeri tekan d) Massa Abdomen : Normal2) Palpasi Hepar

a) Tepi Hepar : Lunak tegas, tidak berbenjol-benjolb) Nyeri Tekan Hepar : Tidak ada nyeri tekan PENUTUP