LAPORAN KASUS KEDOKTERAN KELUARGA

BAB I

STATUS PENDERITA

A. PENDAHULUAN

Laporan ini diambil berdasarkan kasus yang diambil dari seorang penderita Vomiting

dan disertai penyakit jantung bawaan, berjenis kelamin Laki-laki, berusia 7 tahun, dimana

penderita merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Mengingat kasus ini masih ditemukan di

masyarakat khususnya di daerah Puskesmas Blooto, Kecamatan prajurit Kulon, Kabupaten

Mojokerto oleh karena itu penting kiranya bagi penulis untuk memperhatikan dan

mencermatinya untuk kemudian bisa menjadikannya sebagai pengalaman di lapangan.

B. IDENTITAS PENDERITA

Nama : An. A

Umur : 7 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : pelajar

Pendidikan : SD

Agama : Islam

Alamat : Desa Trenggilis, Gang gotong royong RT 3 RW 2, Kecamatan Prajurit

Kulon, Kabupaten Mojokerto

Suku : Jawa

Tanggal periksa : 24 Oktober 2015

C. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama : mual muntah

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien sekarang tidak ada keluhan. Tidak muntah, tidak mual. Nafsu makan sudah mulai

membaik, BAB dan BAK tidak ada keluhan.

3. Riwayat Penyakit Dahulu:

- Kurang lebih 2 hari sebelum pasien dirawat di Puskesmas Blooto (4 hari), pasien

muntah lebih dari 10 kali dalam sehari, muntah tiap kali pasien makan dan minum,

muntah berjumlah kurang lebih ¼ aqua gelas tiap kali muntah. Muntah tidak berisi

makanan hanya cairan tidak disertai darah atau lendir. Menurut ibu pasien, 1 hari

sebelumnya pasien jajan di sekolahan, beli es dan jajan pentol, Pasien juga disertai

demam , dan badanya juga lemas.

- Ibu pasien mengatakan bahwa pasien memiliki penyakit jantung sejak lahir. Penyakit

jantung ini diketahui saat pasien opname di RSU Mojokerto. Saat pasien berusia 12

hari, pasien dirawat di HCU neonatus karena badannya berwarna kuning. Dari

pemeriksaan lebih lanjut, diketahui bahwa pasien menderita penyakit jantung bawaan

dan. Pasien telah melakukan pemeriksaan tambahan dan hasilnya menunjukkan

penyakit jantung bawaan. Oleh karena itu pasien rutin periksa ke poli anak RSU

dr.soetomo surabaya bagian kardiologi dan mendapatkan terapi bisoprolol 2 x 1 hari.

Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya kadang tampak sesak nafas.

- Riwayat alergi makanan (-)

4. Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat alergi makanan (-)

- Di keluarga juga ada yang sakit jantung ,yaitu kakek pasien.

5. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah anak kedua dari 2 bersaudara. Pasien tinggal bersama ayah, ibu, dan

kakak. Ayah pasien bekerja sebagai tukang bengkel. Ibu pasien sebagai ibu rumah

tangga. Kakak pasien berusia 13 tahun, sekarang duduk di kelas 6 SD. Pasien selalu

berada di bawah pengawasan kedua orang tuanya.

6. Riwayat Gizi.

Penderita makan sehari-hari biasanya antara 2-3 kali dengan sekali makan hanya 8-9

sendok. Pasien biasanya makan dengan lauk pauk seperti tahu dan tempe, pasien tidak

terlalu suka mengkonsumsi sayur, tetapi pasien suka mengkonsumsi buah-buahan. Pasien

termasuk anak yang susah makan, sehingga ibu pasien membelikan vitamin penambah

nafsu makan,tapi kadang pasien tidak mau minum, pasien juga mendapatkan susu dari

puskesmas terdekat,tetapi pasien jug susah dan bahkan kadang tidak mau sama sekali

untuk meminum nya Kesan status gizi kurang.

D. ANAMNESIS SISTEM

1. Kulit : warna kulit sawo matang, turgor kulit normal

2. Kepala : rambut kepala tidak rontok,

3. Mata : anemis (-), mata cowong (-)

4. Hidung : tersumbat (-), mimisan (-)

5. Telinga : keluar cairan (-)

6. Mulut : mulut kering (-)

7. Tenggorokan : dalam batas normal

8. Pernafasan : dalam batas normal

9. Kadiovaskuler : di temukan suara tambahan ( murmur (+) )

10. Gastrointestinal : mual (+), muntah (+), diare (-), nafsu makan menurun (+), nyeri perut

(-), BAB tidak ada keluhan

11. Genitourinaria : BAK lancar

12. Neuropsikiatri : Neurologik : kejang (-), lumpuh (-)

Psikiatrik : tidak menangis saat diperiksa

13. Muskuloskeletal : kaku sendi (-), nyeri tangan dan kaki (-), nyeri otot (-)

14. Ekstremitas : Atas : bengkak (-), sakit (-)

Bawah : bengkak (-), sakit (-)

E. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum

Tampak cukup baik, kesadaran compos mentis (GCS E4V5M6), status gizi kesan kurang.

2. Tanda Vital dan Status Gizi

Tanda Vital

Nadi :100 x/menit

Pernafasan : 24 x/menit

Suhu :36,8 oC

Tensi : tidak dilakukan

Status gizi ( Kurva NCHS ) :

BB : ,20 kg

TB : 105 cm

Status Gizi Gizi kurang

3. Kulit

Warna : Sawo matang, ikterik (-), sianosis (-)

Kepala : rambut tidak mudah dicabut

4. Mata

Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek pupil (+/+)

5. Hidung

Nafas cuping hidung (-), sekret (-)

6. Mulut

Bibir pucat (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), papil lidah atrofi (-), tepi lidah hiperemis

(-)

7. Telinga

Nyeri tekan mastoid (-), sekret (-)

8. Tenggorokan

Tonsil membesar (-)

9. Thoraks

Simetris, retraksi (-)

- Cor :S1S2 tunggal irregular, murmur (+)

- Pulmo:

I : simetris, jejas (-)

P : nyeri tekan (-)

P : sonor (+/+)

A: suara nafas dasar vesikuler (+/+)

suara tambahan Rh (-/-), wh (-/-)

10. Abdomen

I :dinding perut sejajar dengan dinding dada, jejas (-)

P :supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tak teraba

P :timpani seluruh lapang perut

A :peristaltik (+) normal

11. Ektremitas: akral dingin oedem

- - - -

- - - -

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap

Leukosit : 9.900

Hemoglobin : 13.0

Erytrosit : 5.56

Hematokrit : 41

Trombosit : 296.000

G. RESUME

Pasien anak laki laki usia 7 tahun dengan keluhan utama muntah. Pasien muntah kurang

lebih 10 kali dalam sehari,sekali muntah ¼ gelas,pasien selau mual dan muntah tiap kali

makan dan minum, pasien juga mempunyai riwayat penyakit jantung bawaan.

Pasien sudah dirawat di Puskesmas Blooto selama 4 hari dan diperbolehkan pulang karena

keadaan sudah membaik.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak cukup baik, compos mentis,

status gizi kesan cukup. Tanda vital, N: 100 x/menit, RR: 24 x/menit, S:36,80C, BB: 20 kg, TB:

105 cm, status gizi kesan kurang.