LAPORAN KASUSTYPHOID FEVER + UTI

Pembimbing: dr. Ratna Dewi Sp.JP

Oleh:Mochamad Ihwanul Muslimin, S.ked

IDENTITAS PASIEN

• Nama : Ny. Sundari• Umur : 25 tahun• Jenis Kelamin : Perempuan• Agama : Islam• Alamat : Trowulan• Tanggal MRS : 03 Agustus 2015• Tanggal Periksa : 03 Agustus 2015• Tanggal KRS : 19 Juni 2014

Keluhan utama

• Sesak Nafas

Riwayat penyakit sekarang

Keluhan dirasa sudah sejak ± 1 bulan yang lalu dan semakin memberat akhir - akhir ini. Sesak terutama timbul setelah melakukan aktivitas biasa seperti makan dan berjalan sekitar 10 meter, tapi sesak mulai berkurang saat pasien beristirahat. Biasanya pasien tidur dengan 2 bantal tebal, kadang terbangun pada malam hari karena sesak. Pasien juga mengeluh nyeri dada bagian tengah terutama saat sesak. Keringat dingin (+), pusing (-), batuk (+), pilek (-), demam(-), mual(-), muntah(-), BAB/BAK(+) dbn, makan/minum (+) dbn.

Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat Hipertensi (-) disangkal• Riwayat Diabetes Melitus (-) • Riwayat penyakit jantung disangkal• Riwayat asma (-)• Riwayat alergi disangkal

Riwayat pengobatan

• Post Opname di Puskesmas selama 5 hari dengan obat Hufamag

• Ayah pasien Alergi dinginRPK

• Makan minum teratur• Suka telur dan minum susu

Riwayat Kebiasaan

• Hep B, Polio, BCG, DPT, Campak.

Riwayat Imunisasi

Pemeriksaan Fisik

• KU: Lemah• Kesadaran: Compos mentis• GCS: 456

• TD: • N: 100 x/mnt• T : 38’C• RR: 20 x/mnt

Vital Sign

• A-/I-/C-/D-, pembesaran KGB (-), peningkatan JVP(-).K/L

Pemeriksaan Fisik

• Thoraks :

Cor

Inspeksi : Ictus cordis tak tampak.

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 6, 2 cm lateral midclavikular line sinistra.

Perkusi :

Batas kanan -> ICS 6, 2cm lateral parasternal line dextra.

Batas kiri -> ICS 6, 2 cm lateral midclavikular line sinistra.

Auskultasi : S1 S2 tunggal, irreguler, Mur-Mur (+) mitral, Gallop (-).

Pemeriksaan Fisik

• Thoraks :

Pulmo

Inspeksi : Bentuk dada simetris, gerak nafas simetris, jejas (-).

Palpasi : Gerak nafas simetris, fremitus raba normal.

Perkusi : Sonor / sonor

Auskultasi : Vesikuler/Vesikuler, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-).

• Abdomen : Inspeksi : Datar, jejas (-).

Auskultasi : Bising usus (+) dbn.

Palpasi : Soepel, hepar/lien/ginjal ttb, nyeri tekan (-).

Perkusi : Meteorismus (-).

• Ekstremitas :

Akral hangat (+/+), Oedema (-/-)

PEMERIKSAAN PENUNJANGPEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal 23 Oktober 2014:• GDA : 342 mg%• Leukosit : 11800 /mm3

• Eritrosit : 5,36 (4-6 juta/mm3)• Hemoglobin : 12,1 (11-18 g/dl)• Hematokrit : 36 (35-60%)• Trombosit : 183000 (150-450 ribu/mm3)• UA-SD : 2,5 mg/dl• Ureum : 34 mg/dl• Creatinin : 1,14 mg/dl• SGOT : 10 u/l• SGPT : 15 u/l• Gol. Darah : O• HBsAg : Negatif

Diagnosa & Planning Dx

Diagnosa

• DL, • UL, • Widal, • SE

Planning diagnosa

Planning Terapi

• Infus PZ life line• Injeksi Furosemide 2x1 amp• Diovan 80 mg 1x1• Concor 2,5 mg 1x1• DC

FOLLOW UP

R. Kertawijaya - 14 Juni 2014S O A P

Kembung +, panas-, batuk -, pilek, mual +, muntah -, makan minum +, BAB – hari ini belum, BAK +, pusing –, nyeri perut +, Flatus +

KU: cukup

N: 100 x/mnt, t: 36,7’C

RR: 20 x/mnt

K/L : B/U simetris

a/i/c/d : -/-/-/-

P KGB: (-)

Faring Hiperemi:(-)

Mata cowong -/-

Tho:

P: ves/ ves, rh -/-, wh -/-

C: S1 S2 tunggal,

murmur (-), gallop (-)

Abd: Cembung, soepel,

BU (+), meteorismus (+)

nyeri tekan (+) Turgor

kulit dbn

Ext : akral hangat +/+,

oedem -/-, crt < 2 dtk

Obs. Meteorismus, Susp. Demam typhoid

- DL, UL, Widal, SE- KaEN 3B 1150 cc/24 jam- Paracetamol 3x150 mg

p.o- L Bio 2x1 tab- Inj. Ranitidin 2x15 mg IV- Diet nasi tim rendah serat

Kertabumi, 24 Oktober 2014S O A P

Pasien Pre OpxNyeri panggul kanan (+), ma/mi (+) dbn, mual (-), muntah (-), pusing (-)

KU: cukup

TD: 160/90 mmHg

N: 80 x/mnt, t:36’C

RR: 20 x/mnt

K/L : B/U simetris

a/i/c/d : -/-/-/-

P KGB: (-)

Tho:

P: ves/ ves, rh -/-, wh -/-

C: S1 S2 tunggal,

murmur (-), gallop (-)

Abd: Soepel, BU (+)

dbn, meteorismus (-) h/l

ttb

Ext : akral hangat +/+,

oedem -/-, crt < 2 dtk

CF

Intertrochanter

Femur

- Terapi tetap- Pro Consul Jantung

Pemeriksaan Darah Lengkap

Pemeriksaan DL Hasil Nilai Normal

WBC 6.700 /uL 4.500-10.500 /uL

RBC 4.020.000/uL 4.000.000-6.000.000 /uL

Hb 9.5 g/dL 11-18 g/dL

Hct 28.0 % 35 - 80 %

Trombosit 299.000/uL 150.000-450.000/uL

Pemeriksaan Urine Lengkap

Pemeriksaan UL Hasil Nilai Normal

Berat Jenis 1.025 1.010

PH 5,5 7,0

Albumin Negative Negative

Billirubin Positive Negative

Urobilin Positive Negative

Nitrit Negative Negative

Keton Negative Negative

Leukosit Positive ++ Negative

Eritrosit Negative Negative

Mikro Albumin O

Pemeriksaan Urine Lengkap

Pemeriksaan UL Hasil Nilai Normal

Sedimen Urine:

Leukosit 10-15 0-1/ lpk

Eritrosit 1-2 1-1/ lpk

Epithel Sel 0-1 2-1/ lpk

Kristal Negative

Silinder Negative Negative

Tricomonas Negative Negative

Bakteri Positive Negative

Lain-lain Negative Negative

Pemeriksaan Serum Elektrolit

Pemeriksaan Serum Hasil Nilai Normal

Na 138.2 mmol/ L 135-155 mmol/ L

K 3.78 mmol/ L 3,6-5,5 mmol/ L

Cl 110 mmol/ L 95-108 mmol/ L

Pemeriksaan Widal

Pemeriksaan Widal Hasil Nilai Normal

O Negative (-) Negative

H Positive 1/320 Negative

PA Positive 1/80 Negative

PB Negative (-) Negative

R. Kertawijaya - 16 Juni 2014S O A P

Kembung +, panas-, batuk -, pilek -, mual -, muntah -, makan minum +, BAB - 2 hari ini, BAK +, pusing –, nyeri perut -, Flatus +

KU: cukup

N: 112 x/mnt, t: 36,6’C

RR: 20 x/mnt

K/L : B/U simetris

a/i/c/d : -/-/-/-

P KGB: (-)

Faring Hiperemi:(-)

Mata cowong -/-

Tho:

P: ves/ ves, rh -/-, wh -/-

C: S1 S2 tunggal,

murmur (-), gallop (-)

Abd: Cembung, soepel,

BU (+), meteorismus (+)

Turgor kulit dbn

Ext : akral hangat +/+,

oedem -/-, crt < 2 dtk

Demam Thypoid + ISK

- KaEN 3B 1150 cc/24 jam- Paracetamol 3x150 mg

p.o ( jika panas )- Cotrimoxazole 2x cth 1,5- L Bio 2x1 tab- Inj. Ranitidin 2x15 mg IV- Diet nasi tim rendah serat

R. Kertawijaya - 17 Juni 2014S O A P

Kembung+, panas-, batuk -, pilek-, mual-, muntah -, makan minum +, BAB + keras, BAK +, pusing –, nyeri perut -, Flatus +

KU: cukup

N: 95 x/mnt, t: 35,9’C

RR: 22 x/mnt

K/L : B/U simetris

a/i/c/d : -/-/-/-

P KGB: (-)

Faring Hiperemi:(-)

Mata cowong -/-

Tho:

P: ves/ ves, rh -/-, wh -/-

C: S1 S2 tunggal,

murmur (-), gallop (-)

Abd: Cembung, soepel,

BU (+), meteorismus

(+)↓, lingkar abdomen ↓

Turgor kulit dbn

Ext : akral hangat +/+,

oedem -/-, crt < 2 dtk

Demam Thypoid + ISK

- KaEN 3B 1150 cc/24 jam- Paracetamol 3x150 mg

p.o ( jika panas )- Cotrimoxazole 2x cth 1,5- L Bio 2x1 tab- Inj. Ranitidin 2x15 mg IV- Diet nasi tim rendah serat

R. Kertawijaya - 18 Juni 2014S O A P

Kembung+, panas-, batuk -, pilek-, mual-, muntah -, makan minum +, BAB +, BAK +, pusing –, nyeri perut -, Flatus +

KU: cukup

N: 95 x/mnt, t: 35,9’C

RR: 22 x/mnt

K/L : B/U simetris

a/i/c/d : -/-/-/-

P KGB: (-)

Faring Hiperemi:(-)

Mata cowong -/-

Tho:

P: ves/ ves, rh -/-, wh -/-

C: S1 S2 tunggal,

murmur (-), gallop (-)

Abd: Cembung, soepel,

BU (+), meteorismus (+),

lingkar abdomen ↓

Turgor kulit dbn

Ext : akral hangat +/+,

oedem -/-, crt < 2 dtk

Demam Thypoid + ISK

- USG abdomen- KaEN 3B 1150 cc/24 jam- Paracetamol 3x150 mg

p.o ( jika panas )- Cotrimoxazole 2x cth 1,5- L Bio 2x1 tab- Inj. Ranitidin 2x15 mg IV- Diet nasi tim rendah serat

Pemeriksaan USG Abdomen

R. Kertawijaya - 19 Juni 2014S O A P

Kembung + ↓, panas-, batuk -, pilek, mual-, muntah -, makan minum +, BAB +, BAK +, pusing –, nyeri perut -, Flatus +

KU: cukup

N: 95 x/mnt, t: 35,9’C

RR: 22 x/mnt

K/L : B/U simetris

a/i/c/d : -/-/-/-

P KGB: (-)

Faring Hiperemi:(-)

Mata cowong -/-

Tho:

P: ves/ ves, rh -/-, wh -/-

C: S1 S2 tunggal,

murmur (-), gallop (-)

Abd: Cembung, soepel,

BU (+), meteorismus

(+)↓, lingkar abdomen ↓

Turgor kulit dbn

Ext : akral hangat +/+,

oedem -/-, crt < 2 dtk

Demam Thypoid + ISK

- ACC KRS- Terapi Oral diteruskan

TERIMA KASIH