PRESENTASI KASUS

SEORANG LAKI-LAKI 59 TAHUN DENGAN AMI INFERIOR DAN HIPERTENSI

. Tri Yuli Pr

Oleh :Hermawan Surya D G0005111

Pembimbing:

Dr. Aminan, Sp. JPKEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT JANTUNG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSU SRAGEN

SURAKARTA

2011STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS

A. Identitas Penderita

Nama

: Tn.MUmur

: 59 tahun

Jenis |Kelamin

: Laki-lakiAlamat

: Nggrejeng RT 7/2 Klandungan Ngrampal, SragenAgama

: Islam

Suku

: Jawa

Status Perkawinan: Menikah

Pekerjaan

: SwastaNo. Rekam Medis: 319354Tanggal Masuk: 9 Agustus 2011

Tanggal Periksa: 17 Agustus 2011

B. Data Dasar

1. Keluhan Utama

: Nyeri dada kiri2. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan nyeri dada kiri sejak + 2 jam SMRS. Nyeri timbul mendadak pada saat pasien sedang bekerja. Nyeri dada dirasakan terasa panas seperti terbakar, dada terasa seperti tertimpa benda berat. Nyeri juga menjalar sampai ke lengan atas, pundak, dan leher. Nyeri dirasakan semakin lama semakin memberat. Selain nyeri pasien juga mengeluh perut terasa mulas dan panas, mual (+), muntah (-), sesak (+), batuk (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (+), tangan dingin dan berkeringat, lemas (+), pusing (-). BAK tidak ada keluhan, BAB tidak ada keluhan. Pasien tidak minum obat untuk mengurangi nyeri dan langsung pergi ke RSU Sragen+ 2 bulan SMRS pasien sering mengeluh nyeri dada kiri. Nyeri dada dirasakan terutama setelah aktivitas. Lama nyeri dada berlangsung bervariasi, kadang < 15 menit, kadang > 15 menit namun berkurang dengan istirahat. Pasien tidak meminum obat untuk mengurangi gejala.3. Riwayat Penyakit Dahulu

:

a. Riwayat tekanan darah tinggi: (+) sejak 10 tahun terakhir, tidak rutin kontrolb. Riwayat sakit gula

: disangkal

c. Riwayat keluhan serupa

: (+) sejak 6 bulan yang lalu pasien sering mengeluh nyeri dada kambuh-kambuhan, lama nyeri bervariasi, kadang < 15 menit, kadang > 15 menit, berkurang dengan istirahat.

d. Riwayat sakit jantung

: disangkal

e. Riwayat sakit ginjal

: disangkalf. Riwayat kolesterol tinggi: (+) sejak 5 tahun yang lalu pasien didiagnosis kolesterol tinggi, pasien jarang berobat rutin ke dokter.g. Riwayat alergi: disangkalh. Riwayat stroke: disangkali. Riwayat sakit maag: disangkalj. Riwayat mondok: disangkal4. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluargaa. Riwayat sakit darah tinggi

: (+) pada ibub. Riwayat kolesterol tinggi

: (+) pada ibuc. Riwayat sakit gula

: disangkald. Riwayat penyakit ginjal

: disangkale. Riwayat sakit jantung

: disangkal

f. Riwayat alergi obat dan makanan: disangkal

5. Riwayat Kebiasaan

a. Riwayat merokok

: (+) selama > 20 tahun, + bungkus sehari, berhenti merokok sejak sakit.

b. Riwayat olahraga

: pasien jarang bahkan hampir tidak pernah berolahraga.6. Riwayat Lingkungan Sosial dan Asupan Gizi

Pasien adalah seorang pria berusia 59 tahun. Pasien bekerja sebagai wiraswasta.. Pasien makan sehari tiga kali, porsi banyak, kadang-kadang dengan makanan yang berlemak.7. Anamnesa Sistem

Keluhan utama

: nyeri dada kiria. Sistem saraf pusat: pusing (-), Kejang (-), Kaku kuduk (-), sakit kepala (-)

b. Sistem Indera

Mata:Berkunang-kunang (-), Kuning(-), Pandangan dobel (-), pandangan berputar (-), Pandangan kabur (-), pandangan tiba-tiba gelap (-)

Hidung

: mimisan (-), pilek (-)

Telinga: pendengaran berkurang(-), berdenging(-), keluar cairan(-), darah(-)

c. Mulut :sariawan (-), luka pada sudut bibir(-), gusi berdarah(-), mulut kering(-)

d. Tenggorokan: sakit menelan (-), sulit menelan (-), suara serak (-), gatal(-)

e. Sistem respirasi: sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi (-), tidur mendengkur (-)

f. Sistem kardiovaskuler:nyeri dada(+), dada terasa panas dan tertimpa benda berat (+), menjalar ke lengan atas, pundak dan leher, sesak nafas (-), sesak nafas saat beraktivitas (-), berdebar-debar(-)

g. Sistem gastrointestinal: mulas (+), mual (+), nafsu makan berkurang (-), muntah (-), sakit perut (-), susah berak (-), perut sebah (-), nyeri ulu hati (-), mbeseseg (-), kembung (-), tinja warna coklat kekuningan (-)

h. Sistem musculoskeletal: nyeri sendi(-) dan kaku pada lutut kaki kiri(-)

i. Sistem genitourinaria: sering kencing (-), air kencing berwarna merah(-), nyeri saat kencing(-), keluar darah(-), kencing nanah(-), sulit memulai kencing(-), kencing sedikit (-)

j. Ekstremitas atas :luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-), kesemutan (-), bengkak (-), sakit sendi (-), panas (-), berkeringat (-), gambaran jerami pada kulit telapak tangan (-), flapping tremor (-).

k. Ekstremitas bawah:bekas luka(-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-), kesemutan (-), mati rasa(-), bengkak (-), panas (-)

l. Sistem neuropsikiatri:kejang (-), gelisah (-), mengigau (-), emosi tidak stabil (-), menggigil (-)

m. Sistem integumentum: kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-)

II. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 18 Agustus 2011

1. Keadaan Umum

: keadaan sakit sedang, CM, gizi kesan cukup

2. Tanda vital: Tensi

: 150/90 mHg

Respirasi: 18 x/menit

Nadi

: 78 x/menit

Heart rate: 78 x/menit

Suhu

: 36,6 C

BB

: 65 Kg

TB

: 160 cm

BMI

: 25,39Kesan: Overweight

3. Kulit:ikterik (-), petechie (-), turgor (-), hiperpigmentasi (-), bekas garukan (-), purpura(-), krusta(-)

4. Kepala :mesocephal, rambut warna hitam, luka(-)

5. Mata:oedem palpebra (-/-), eksoftalamus (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), sclera putih mutiara (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), arcus senilis (-/-), pupil isokor diameter (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), strabismus(-/-)

6. Telinga:secret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), gangguan fungsi pendengaran (-)

7. Hidung:epistaksis (-), nafas cuping hidung(-), secret(-), fungsi penghidung baik

8. Mulut:sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-), pucat(-), lidah tifoid(-), papil lidah atrofi (-), luka pada sudut bibir (-),tonsil membesar (-)

9. Leher:JVP R+3 cm H20, trakea ditengah, simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-)

10. Thoraks:bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-), spider nevi (-), pernafasan abdominothoracal, sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah bening aksila (-), rambut ketiak rontok (-)

Jantung:

Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi: Ictus cordis teraba di SIC VI 3 cm sebelah caudolateral LMCS V ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi: Batas jantung kanan atas : SIC II linea sternalis dextra

Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea sternalis dekstra

Batas jantung kiri atas : SIC II linea sternalis sinistra

Batas jantung kiri bawah : SIC V-VI 3 cm linea medioclavicularis sinistra konfigurasi jantung kesan melebar ke caudolateral

Auskultasi: HR: 78 kali/menit regular. Bunyi jantung I-II murni, intensitas , regular, bising (-), gallop (-)

Pulmo:

Depan

Inspeksi:Statis

: Normochest, simetris,

Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi:Statis

: simetris

Dinamis: pergerakan kanan = kiri

Fremitus raba kanan = kiriPerkusi:kanan

: sonor

Kiri

: sonor,Batas paru hepar: pekak relative di SIC V

Pekak absolute di SIC VI

Auskultasi : kanan: suara dasar vesikuler, wheezing(-), ronki basah kasar (-) di basal paru, ronki basah halus(-)

Kiri:suara dasar vesikuler, wheezing(-), ronki basah kasar (-), ronki basah halus(-)

Belakang

Inspeksi: Statis:Normochest, simetri, sela iga tidak melebar, retraksi (-)

Dinamis:Pengembangan dada kanan=kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostalis(-)

Palpasi: Statis

: simetris

Dinamis: pergerakan kanan=kiri

Fremitus raba kanan= kiri

Perkusi: sonor diseluruh lapang paru

Peranjakan diafragma sebesar 2 cm

Auskultasi: Kanan :suara dasar vesikuler, wheezing(-), ronki basah kasar (-), ronki basah halus(-)

Kiri:suara dasar vesikuler, wheezing(-), ronki basah kasar(-), ronki basah halus(-)

11. Punggung: kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok costovertebra(-/-)

12. Abdomen

Inspeksi: Dinding perut lebih tinggi dari dinding thorak, venektasi (-), sikatrik(-)

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Perkusi

: tympani, liver span 6 cm, pekak sisi (-), pekak alih (-),

area trobe tympaniPalpasi:Supel, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal. Hepar dan lien tidak teraba.

Genitourinaria: ulkus (-), secret (-), tanda-tanda radang (-)

13. Kelenjar getah bening inguinal: tidak membesar

14. Ekstremitas

Superior dekstra: pitting oedem(-), sianosis(-), pucat(-), akral dingin(-), luka(-), ikterik(-), spoon nail(-), flat nail(-), kuku pucat(-), jari tabuh(-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas(-), tremor halus(-)

Superior sinistra: pitting oedem(-), sianosis(-), pucat(-), akral dingin(-), luka(-), ikterik (-), spoon nail(-), flat nail(-), kuku pucat(-), jari tabuh(-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas(-), tremor halus(-)

Inferior dekstra: pitting oedem(-), sianosis(-), pucat(-), akral dingin(-), luka(-), ikterik(-), spoon nail(-), flat nail(-), kuku pucat(-), jari tabuh(-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas(-), tremor halus(-)

Inferior sinistra: pitting oedem(-), sianosis(-), pucat(-), akral dingin(-), luka(-), ikterik(-), spoon nail(-), flat nail(-), kuku pucat(-), jari tabuh(-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas(-), tremor halus(-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium Darah Lengkap

Hb: 12,1gr/dl

AL: 5730/mm3AT

: 211.103 Hct

: 37 Vol%

CKMB: 19 U/I

Trigliserida: 140 mg/dl Kolesterol: 220 mg/dl

HDL kol: 25 mg/dl

GDS: 142 mg/dl

BUN: 31,7 mg/dl

SGOT: 68 U/I

SGPT: 63 U/I

Kreatinin: 1,21 mg/dl

2. Hasil EKG ( 9 Agustus 2011) ( IGD AMI InferiorIskemia anterior luasSinus bradikardia

LVH9/8/2011 ICU

AMI inferior

Iskemia anterior luas

SVT

Sinus takikardi

LBBB komplit

ICU : 1 Jam post streptase

AMI inferiorICU : 6 jam post streptase

AMI inferior

11/8/2011 ICU

IMA inferiorFoto Rontgen

Cor: CTR > 50%

Pulmo: corakan bronkhovaskuler normal

Sinus costophrenicus kanan-kiri tajam

Kesan: cardiomegali

Echocardiografi

1. Katub : dalam batas normal2. Dimensi LA normal (LAD 3,96 cm)

3. Dimensi RV normal (RVOT 2,55 cm)

4. Dimensi LV normal (EDA 4,47 cm)

Fungsi Sistolik LV menurun (EF 45,97%)IV. RESUMEPasien datang dengan keluhan nyeri dada kiri sejak + 2 jam SMRS. Nyeri timbul mendadak pada saat pasien sedang bekerja. Nyeri dada dirasakan terasa panas seperti terbakar, dada terasa seperti tertimpa benda berat. Nyeri juga menjalar sampai ke lengan atas, pundak, dan leher. Nyeri dirasakan semakin lama semakin memberat. Selain nyeri pasien juga mengeluh perut terasa mulas dan panas, mual (+), muntah (-), sesak (+), batuk (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (+), tangan dingin dan berkeringat, lemas (+), pusing (-). BAK tidak ada keluhan, BAB tidak ada keluhan. Pasien tidak minum obat untuk mengurangi nyeri dan langsung pergi ke RSU Sragen

+ 2 bulan SMRS pasien sering mengeluh nyeri dada kiri. Nyeri dada dirasakan terutama setelah aktivitas. Lama nyeri dada berlangsung bervariasi, kadang < 15 menit, kadang > 15 menit namun berkurang dengan istirahat. Pasien tidak meminum obat untuk mengurangi gejala.

Dari riwayat penyakit dahulu didapatkan riwayat keluhan serupa (+) sejak 6 bulan yang lalu pasien sering mengeluh nyeri dada kambuh-kambuhan, lama nyeri bervariasi, kadang < 15 menit, kadang > 15 menit, berkurang dengan istirahat; riwayat kolesterol tinggi (+) sejak 5 tahun yang lalu pasien didiagnosis kolesterol tinggi dan jarang berobat ke dokter. Dari riwayat kebiasaan, didapatkan riwayat merokok (+) selama > 20 tahun, + bungkus sehari, berhenti merokok sejak sakit, riwayat olahraga pasien jarang. Dari riwayat asupan gizi, pasien makan sehari tiga kali, porsi banyak, kadang dengan makanan berlemak. Pada pemeriksaan fisik didapatkan T: 150/90, nadi: 78 x/menit, heart rate: 78x/menit, respirasi rate: 18x/menit. Pada pemeriksaan jantung didapatkan ictus cordis teraba di SIC V 3 cm sebelah caudolateral LMCS V dan batas jantung kiri bawah: SIC V-VI 3 cm linea medioclavicularis sinistra konfigurasi jantung kesan melebar ke caudolateral. Auskultasi didapatkan heart rate 78 kali/menit regular. Bunyi jantung I-II murni, intensitas , regular, bising (-), gallop (-).

Pada pemeriksaan EKG didapatkan AMI Inferior, Iskemia anterior luas, Sinus bradikardia, LVH, LBBB komplitV. DIAGNOSISDiagnosis anatomi : Left Ventricle Hypertrophy (LVH), Oklusi pada Right Coronary Artery, Stenosis Left Main Coronary Artery Diagnosis fungsional : , AMI inferior, Iskemia anterior luas,LBBB komplitDiagnosis etiologi: Penyakit Jantung Koroner

Hipertensi

VI. TERAPI AWAL1. Non Medikamentosa Bed rest total Oksigen 4 lt/ menit selama < 6 jam Puasa 8 jam, dilanjutkan 24 jam diet lunak dan cair2. Medikamentosa Infus RL 20 tpm Injeksi Morfin 5 mg IV perlahan-lahan, bisa diulang bila masih nyeri Streptase 1,5 juta IU dalam 100 cc NaCl habis dalam 1 jam Injeksi heparin sulfat 3500 bolus IV, dilanjutkan 1000 U per jam (jarak dengan streptase 8 jam) selama 24 jam Dopamin 2 cc/jam dalam sp Ceftriaxon 1x 1g Clopidrogel 1x 300 mg Aspilet 1 x 320 mg Simvastatin 1 x 20 mg (0-0-1) Alprazolam 3 x 0,5 mg Ranitidin 2 x 1 amp Laxadin syr 3xC1VII. TERAPI BANGSAL-PULANGDiet rendah lemak, tinggi kalium dan serat (sayur dan buah-buahan)Infus 20 tpm mikroInviclot 1000 UI/jamCeftriaxon 1x 1gAspilet 1 x 160 mgClopidrogel 1x 75 mgSimvastatin 1 x 20 mg (0-0-1)Alprazolam 2x0,25Captopril 2 x 12,5 mgRanitidin 2 x 1 ampLaxadin syr 3xC1VIII. PLANNINGCek CKMB ulang 4-9 jam dari pemeriksaan CKMB awalCek Troponin

Cek elektrolit

EchocardiografiIX. MONITORING AWALKUVS/JamEKG/hari

X. MONITORING LANJUTANKontrol poliklinik seminggu setelah keluar rumah sakitCek profil lipid per bulanXI. PROGNOSAAd vitam

:dubiaAd sanam

:dubiaAd fungsionam:malam

PAGE 1