LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN ANAK

Disusun untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan KlinikLab/SMF

Ilmu Kesehatan Anak RSD dr. Soebandi Jember

Disusun oleh:

Yuniar Ardy Santoso

NIM. 10700284

Dokter Pembimbing:

dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A

dr. B. Gebyar Tri Baskara, Sp.A

dr. Ramzy Syamlan, Sp.A

dr. Saraswati, Sp.A

dr.Lukman Oktadianto, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER

SMF/LAB ILMU KESEHATAN ANAK

RSD DR. SOEBANDI JEMBER

2015

LAPORAN KASUS

Nama : Yuniar Ardy Santoso

NIM : 10700284

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. AY

Umur : 10 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Basuki Rahmat Krajan I Jombang 2/6 Jombang

Suku : Jawa

Agama : Islam

Tanggal MRS : 13 Juli 2015

Tanggal Pemeriksaan : 13 Juli 2015, pukul 13.00 WIB

No RM : 089075

II. IDENTITAS ORANGTUA PASIEN

Identitas Ayah

Nama Ayah : Tn. AD

Umur : 41 tahun

Alamat : Basuki Rahmat Krajan I Jombang 2/6 Jombang

Suku : Jawa

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Identitas Ibu

Nama Ibu : Ny. M

Umur : 40 tahun

Alamat : Basuki Rahmat Krajan I Jombang 2/6 Jombang

Suku : Jawa

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

III. ANAMNESIS

Heteroanamnesis dilakukan kepada orang tua pasien setelah pasien MRS di

Ruang Aster RSD. Dr. soebandi

Riwayat Penyakit

a) Keluhan Utama :

Memar

b) Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dikeluhkan karena memar sejak 4 hari yang lalu.

Memar terdapat pada tungkai atas dan bawah, dada dan perut pasien. Pada

bagian memar tidak terasa nyeri dengan atau tanpa tekanan dan memar

tidak menghilang saat ditekan. Memar awalnya timbul pada bagian ketiak

kanan setelah pasien terjatuh saat berlari 4 hari yang lalu. Saat itu, memar

berukuran sekitar 2 cm. 2 hari kemudian, pasien terjatuh dari sepeda lalu

timbul memar pada kedua lutut dan kaki. Keesekoan harinya, ukuran

memar pada ketiak kanan, kedua lutut dan kaki tidak berkurang namun

bertambah besar,jumlahnya bertambah dan timbul bintik-bintik kemerahan

pada bagian tubuh yang tidak terlibat saat pasien terjatuh seperti dada,

perut, paha dan bahu.

Pasien juga dikeluhkan gusi berdarah sejak 2 hari yang lalu. Gusi

berdarah sebanyak 2 kali, terjadi tiba-tiba, tidak dipengaruhi oleh

menggosok gigi.Kemarin pagi (12/6) pasien dibawa ke puskesmas, lalu

oleh puskesmas dirujuk ke RSDDS.

c) Riwayat Pemberian Obat :

Obat dari puskesmas, namun orangtua pasien tidak ingat nama obat

yang diberikan.

d) Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-);

10 hari yang lalu, pasien dikeluhkan diare. Diare berupa BAB lembek,

2 kali/hari, warna kuning-coklat, tidak terdapat lendir atau darah. 3 hari

kemudian, pasien juga dikeluhkan batuk pilek. Batuk tidak berdahak,

pilek warna kuning-jernih, tidak terdapat darah. Pasien dibawa berobat

ke puskesmas lalu sembuh setelah 5 hari pengobatan.

e) Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat demam berdarah (-)

Riwayat dengan keluhan sama (-)

Silsilah Keluarga

Kesan: Tidak ada penyakit yang diturunkandan risiko penyakit yang

ditularkan.

7 th

Riwayat Pribadi

I. Riwayat Kehamilan: Pasien merupakan anak kedua dari ibu berusia

30tahun dan pada saat hamil ibu berusia 23 tahun. Tidak ada riwayat

keguguran sebelumnya (G2P1A0). Usia kehamilan hingga 9 bulan. Ibu

pasien rutin memeriksakan kehamilannya sebulan sekali ke bidan dan

posyandu sejak usia kehamilan 4 minggu. Selama kehamilan ibu pasien

tidak pernah mengalami tekanan darah tinggi, muntah berlebih, demam,

tidak pernah mengalami pendarahan melalui jalan lahir, tidak minum

jamu, tidak merokok dan tidak pernah minum minuman yang mengandung

alkohol. Pola makan dan minum ibu pasien saat hamil sekitar 3-4 kali

sehari.

II. Riwayat Persalinan: Anak lahir dari ibu G2P1A0 secara spontan di bidan,

usia kehamilan cukup bulan, air ketubannya jernih, bayi langsung

menangis kuat, berat badan 3500 gram dan panjang badan lahir 45 cm.

Perawatan tali pusat dilakukan baik oleh bidan.

III. Riwayat Pasca Persalinan: Tali pusat dirawat dengan baik oleh bidan dan

dipotong dengan gunting steril, ASI ibu kurang lancar, tidak terjadi

pendarahan pada tali pusat, dan bayi tidak kuning.

Kesan: Riwayat kehamilan baik, persalinan baik, dan pasca persalinan

baik

Riwayat Imunisasi

a) Imunisasi PPI : Di berikan di Posyandu

Hepatitis B 2x, usia : 0, 1 bulan

Polio 3x, usia : 0, 2, 4 bulan

BCG 1x, usia : 2 bulan

DPT 2x, usia : 2, 4 bulan

Campak 1x, usia : 9 bulan

b) Imunisasi non PPI :

HIB : tidak dilakukan

PCV : tidak dilakukan

Rotavirus : tidak dilakukan

Varisela : tidak dilakukan

MMR : tidak dilakukan

HPV : tidak dilakukan

Tifoid : tidak dilakukan

Hepatitis A : tidak dilakukan

c) BIAS (Bulan Imunisasi Anak Sekolah)

-

Kesan: Imunisasi baik sesuai PPI

Riwayat Makan Minum

a) 0 - 6 bulan : ASI

b) 6 - 10 bulan : ASI + Susu formula + Bubur sun.Pasien minum susu

formula setiap pasien ingin minum ± 4-5x. Susu diberikan setiap

pemberian hingga habis (terkadang melebihi 2 jam) dan bubur sun

diberikan 3x/hari dan dihabiskan berdua ( + 6-8 sendok makan bayi).

c) 10 – 18 bulan: susu formula / air putih + lontong. Pasien minum susu

formula setiap pasien ingin minum dan terkadang diganti air putih.

Lontong yang dilembekkan diberikan 3x/hari dan selalu dihabiskan berdua

( +6-8 sendok makan bayi).

d) 18 bln– Sekarang: Menu keluarga. Menu keluarga berupa nasi + lauk pauk

(tempe / telur / tahu / ayam / sayur) diberikan 3x/hari dan selalu

dihabiskan berdua.

e) 14 hari terakhir: Menu keluarga berupa nasi + lauk pauk (tempe / telur /

tahu / ayam / sayur) diberikan 3x/hari.

Kesan: Kualitas dan kuantitas baik.

Riwayat Pertumbuhan Perkembangan

a) Riwayat Pertumbuhan : Menurut ibu pasien, berat badan anaknya naik-

turun sekitar 1 minggu pertama setelah kelahiran, namun masih dalam

batas normal. Kemudian seiring dengan bertambahnya usia, berat badan

dan tinggi badan pasien meningkat sesuai dengan berat badan dan tinggi

badan anak seusianya. KMS tidak pernah melewati batas garis merah.

Kesan: Riwayat pertumbuhan baik sesuai anak seusianya.

b) Riwayat Perkembangan :

Motorik Kasar

1. Mengangkat kepala : 3 bulan

2. Tengkurap/telentang sendiri : 5 bulan

3. Duduk tanpa dibantu : 8 bulan

4. Berdiri tanpa dibantu : 11 bulan

5. Berjalan mengelilingi rumah : 12 bulan

6. Naik turun tangga : 2 tahun

7. Berjalan sendiri mengunjungi tetangga : 4 tahun

8. Berlari-lari, Menari, Bersepeda : 5 – 7 tahun

Motorik Halus

1. Mata mengikuti gerakan objek : 3 bulan

2. Meraih benda di depannya : 4 bulan

3. Menaruh benda di mulut : 5 bulan

4. Merangkak meraih benda : 6 bulan

5. Menggambar garis : 18 bulan

6. Menunjuk mata dan hidung : 20 bulan

7. Menggambar orang sederhana : 3 tahun

8. Menghitung jari : 4 tahun

9. Menulis halus : 5 – 7 tahun

Bahasa

1. Mengoceh spontan : 3 bulan

2. Tertawa dan menjerit saat diajak bermain : 4 bulan

3. Berkata-kata tanpa arti : 6 bulan

4. Menirukan suara : 8 bulan

5. Memahami perintah sederhana : 11 bulan

6. Mengucapkan 5-10 kata : 16 bulan

7. Memahami kata-kata : 3 tahun

8. Berbicara dengan baik : 4 tahun

9. Pandai berbicara dan bernyanyi : 5 tahun – sekarang

Sosial Kemandirian

1. Tersenyum spontan : 2 bulan

2. Mengenal wajah ibunya : 3 bulan

3. Berpartisipasi saat diajak bermain : 11 bulan

4. Bermain dengan teman lainnya : 2 tahun

Kesan: Riwayat perkembangan baik sesuai anak seusianya.

Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan

I. Sosial Ekonomi

Ayah bekerja sebagai teknisi dan ibu sebagai seorang ibu rumah tangga.

Penghasilan perbulan ± Rp. 4.000.000,00 digunakan untuk menghidupi 4

orang anggota keluarga (2 orang anak).

II. Lingkungan

Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya dan kakaknya. Ukuran rumah

18m x 12m x 4 m, terdiri dari 4 kamar tidur dengan ukuran 5m x 3m.

Memiliki 7 buah jendela dipasang kelambu, dinding permanen dari tembok,

lantai keramik, atap genteng, ventilasi dan pencahayaan baik, sumber air

minum dari air Aqua, mandi dan buang air besar maupun kecil di kamar

mandi WC di rumah, bak mandi dibersihkan/dikuras setiap 1 minggu sekali,

memiliki dapur di dalam rumah dan menggunakan bahan bakar kompor LPG.

Rumah berada di dekat sawah. Pasien juga bermain dengan teman sebayanya

dan tidak pernah memiliki masalah..

Kesan : sosial ekonomi dan lingkungan cukup baik

Anamnesis Sistem

• Sistem Serebrospinal : Demam (-), kejang (-), nyeri kepala(-),

Kesadaran compos mentis

• Sistem Kardiovaskular : Tidak berdebar-debar

• Sistem Respirasi : Batuk (-), pilek (+), sesak (-)

• Sistem Gastrointestinal : BAB (+), konsistensi lembek, 2x sehari,

Warna kuning-coklat, darah (-), lendir (-)

• Sistem Muskuloskeletal :Tidak ada deformitas, tidak ada nyeri otot,

tidak ada nyeri sendi

• Sistem Urogenital : BAK (+), warna kuning jernih, tidak ada

darah

• Sistem Integumentum :Tidak kuning,bintik-bintik kemerahan (+)

pada perut, dada dan bahu,memar (+) pada kedua lutut, kaki, bahu kanan,

perut dan dada.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : compos mentis

3. Tanda-Tanda Vital

Frekuensi jantung : 100 x/menit, regular, kuat angkat

Frekuensi Pernapasan : 22x/menit, cepat, reguler

Suhu : 36,60C suhu aksila

Waktu pengisian kapiler: < 2 detik

4. Status Gizi:

• Umur : 10 tahun

• BB Sekarang : 38 kg

• TB : 120 cm

• BB Ideal : 28 kg

• Status gizi : Baik (90%)

5. Kulit : Turgor kulit normal, tidak sianosis, purpura (+),

ekimosis (+)

6. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran dan nyeri pada

kelenjar

Getah bening

7. Otot : Tidak ditemukan atrofi otot dan tanda-tanda

peradangan

8. Tulang : Tidak ada deformitas dan tanda-tanda

peradangan

9. Sendi : ada deformitas dan tanda-tanda peradangan

Kesan: Keadaan umum pasien cukup, kesadaran compos mentis, tanda-

tanda vital dalam batas normal, status gizi baik, terdapat kelainan kulit

berupa petekiae dan purpura, tidak terdapat kelainan pada kelenjar

limfe, otot, tulang, maupun sendi.

Pemeriksaan Khusus

a) Kepala

Bentuk : Normocephal

Rambut : Lurus warna hitam, tidak mudah dicabut

Muka : Petekie (-), purpura (+), oedem (-)

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, edema,

palpebra -/-, reflek cahaya +/+

Hidung : Sekret -/-, darah -/-, mukosa tidak hiperemis,tidak

ada pernafasan cuping hidung

Telinga : Sekret -/-, darah -/-

Mulut : Sianosis (-)

Faring : Tidak hiperemi, tidak ada tanda peradangan

Tonsil : Tidak hiperemi, tidak tampak pembesaran

Leher : Bentuk simetris, pembesaran KGB (-), kaku kuduk

(-),pembesaran tiroid (-), deviasi trakea (-)

b) Thorax

Bentuk normal, simetris, tidak ada ketertinggalan gerak, tidak terdapat

retraksi, ekimosis (+)

Jantung

• Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

• Palpasi : Iktus kordis tidak teraba

• Perkusi : Redup

Batas kanan atas: ICS II garis parasternal kanan.

Batas kanan bawah: ICS IV garis parasternal

kanan

Batas kiri atas: ICS II garis parasternal kiri

Batas kiri bawah: ICS IV garis midklavikula kiri.

• Auskultasi : S1S2 tunggal, tidak ada suara tambahan.

Paru-Paru

Depan

Kanan Kiri

Insp : Simetris, Retraksi (-) Insp : Simetris, Retraksi (-)

Perk : Fremitus raba (+), dBN Perk : Fremitus raba (+), dBN

Palp : Sonor Palp : Sonor

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-) Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

Belakang

Insp : Simetris, Retraksi (-) Insp : Simetris, Retraksi (-)

Perk : Fremitus raba (+), dBN Perk : Fremitus raba (+), dBN

Palp : Sonor Palp : Sonor

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-) Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

c) Abdomen

Inspeksi : Permukaan dinding perut cembung, ekimosis (+)

Auskultasi : Bising usus positif meningkat

Perkusi : Timpani

Palpasi : Soepel, turgor kulit cepat kembali, nyeri tekan (-),

hepatomegali (-), splenomegali (-)

d) Anggota gerak

Atas: akral hangat +/+, edema -/-, tidak terdapat sianosis, tidak

terdapat atrofi otot, purpura (+)

Bawah: akral hangat +/+, edema -/-, tidak terdapat sianosis, tidak

terdapat atrofi otot, purpura (+)

e) Anus dan Kelamin

Anus : dalam batas normal, tidak ada kelainan

Kelamin : jenis kelaminlaki-laki, dalam batas normal

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 12-06-2015

Jenis Pemeriksaan Nilai Nilai Normal

HEMATOLOGI

Hemoglobin 11,6 9,0 – 14,0 g/dL

Leukosit 9,4 4,5 – 13,5 109/L

Hematokrit 35,8 35 – 45 %

Trombosit 420 150 – 450109/L

Kesan : Dalam Batas Normal

VI. RESUME

Anamnesis

RPS:

An. IP,laki-laki usia 10 tahun

Memar (+) 4 hari timbul setelah terjatuh, bertambah besar dan jumlah

bertambah banyak

Bintik-bintik kemerahan (+) 2 hari

Perdarahan gusi (+) 2 hari

Demam (-)

Nyeri otot (-)

Nyeri sendi (-)

RPD : Diare (+) 1 hari, BAB lembek, 2 kali/hari, warna kuning coklat,

lendir (-), darah (-). Batuk pilek (+) 3 hari, batuk dahak (-), pilek warna

kuning-jernih, darah (-)

RPK : Disangkal

RPO : Obat dari puskesmas untuk batuk pilek, pasien tidak ingat nama

obat yang diberikan

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Cukup

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda-tanda vital : Dalam batas normal

Kepala/leher : Anemis (-), ikterik (-)

Dada : Ekimosis (+), jantung dan paru dalam

batas normal

Abdomen :Ekimosis (+), hepato splenomegali (-)

Anggota gerak : Akral hangat (+) di keempat ekstremitas,

oedem (-), ekimosis (+), pupura (+), nyeri sendi (-),

nyeri otot (-)

Kulit : Turgor kulit normal, ekimosis (+), purpura (+)

Status Gizi : Baik

Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap : trombositopenia

VII. DIAGNOSIS KERJA

Idiopathic Thrombocytopenic Purpura

VIII. DIAGNOSIS BANDING

Hemofilia

Henoch-Schonlein Purpura (HSP)

Von-willebrand disease

IX. TATALAKSANA

Cairan:

Kebutuhan cairan = 1400 cc/hari

Nutrisi:

Kebutuhan kalori (RDA) : 1400 kkal/hari

Kebutuhan protein (RDA) : 20 g/hari

Gizi seimbang : Nasi lengkap (TKTP)

Medikamentosa:

Prednison 1-2 mg/kgBB/hari = 20-40 mg/hari(evaluasi setelah 1-2

minggu)

X. PLANNING

Diagnosis:

DL, UL,

Monitoring:

Kesadaran, keadaan umum, tanda-tanda vital, tanda-tanda perdarahan,

respon terapi

Edukasi:

Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit yang diderita

pasien: penyebab, perjalanan penyakit, perawatan, prognosis, komplikasi

serta usaha pengobatan

XI. PROGNOSIS

Ad vitam : Dubia ad bonam

Ad functionam : Dubia ad bonam

Ad sanationam : Dubia ad bonam