laporan kasus sragen repaired)

Download Laporan Kasus Sragen Repaired)

Post on 14-Jul-2015

328 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

Laporan Kasus

PRE-EKLAMPSIA BERAT PADA SEKUNDIGRAVIDA NULLIPARA HAMIL ATERM DALAM PERSALINAN KALA I FASE AKTIF

Oleh : Saputri Yuliani Adniana Nareswari Purwadhani Sophia NH G0006152 G0006033 G0006139

Pembimbing : dr. Rahman, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNS RSUD SRAGEN SRAGEN 2012

ABSTRAK Tujuan: Untuk memahami penegakkan diagnosis dan manajemen penatalaksanaan pre-eklampsia berat pada sekundigravida nullipara hamil aterm dalam persalinan kala 1 fase aktif. Tempat: Bagian Obstetri dan Ginekologi RSUD Sragen Bahan dan Cara Kerja: Pada tanggal 25 Januari 2012 pukul 09.30, datang seorang wanita G2P0A1, 29 tahun dengan umur kehamilan 40 minggu kiriman dari bidan dengan hipertensi gestasional. Kenceng-kenceng sudah dirasakan pasien dan gerakan janin masih dirasakan. Riwayat fertilitas baik, riwayat obstetrik jelek. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 170/110 mmHg, oedem tungkai (+/+). Janin tunggal, intra uterin, membujur, presentasi kepala, punggung kiri, kepala turun di Hodge II-III, TFU 28 cm, TBJ 2480 gram, DJJ (+) 13-12-13/reguler, kondisi janin baik. His (+) 3 kali/10 menit/40 detik sedang, pembukaan (+) 6 cm, air ketuban (+), lendir darah (+). Dari pemeriksaan laboratorium ewitz didapatkan proteinuria: +3. Kesimpulan: Hasil dari anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan pasien dengan diagnosis pre-eklampsia berat pada sekundigravida nullipara hamil aterm dalam persalinan kala 1 fase aktif. Penatalaksanaan pada kasus ini adalah persalinan per vaginam dengan vakum ekstraksi. Kata kunci: pre-eklampsia berat, sekundigravida, nullipara, hamil aterm, kala 1 fase aktif, vakum ekstraksi.

BAB I STATUS PASIENA. IDENTITAS Nama Umur Jenis Kelamin Status Paritas Berat badan Tinggi badan HPMT HPL Usia kehamilan Pekerjaan Pendidikan terakhir Alamat Agama Status perkawinan Nama Suami Umur Pekerjaan Pendidikan terakhir Alamat Agama Tanggal masuk Tanggal pemeriksaan No. CM : Ny. D : 29 tahun : Perempuan : G2P0A1 : 68 kg : 158 cm : 18 April 2011 : 25 Januari 2012 : 40 minggu : Ibu rumah tangga : SLTA : Ngabean RT 3 Kedawung, Sragen : Islam : Menikah : Tn. Suyono : 35 tahun : Swasta : SLTA : Ngabean RT 3 Kedawung, Sragen : Islam : 25 Januari 2012 : 25 Januari 2012 : 332464

B. ANAMNESIS Tanggal 25 Januari 2012 pukul 09.30 1. Keadaan Sekarang dan Alasan Dirawat G2P0A1 merasa hamil 9 bulan lebih, tidak haid. Tanggal 25 Januari 2012 pukul 09.00 kiriman bidan dengan hipertensi gestasional. Tanggal 25 Januari 2012 pukul 03.00 kenceng-kenceng 1x, gerak anak (+). Tanggal 25 Januari 2012 pukul 06.00 air ketuban ngepyok. Tanggal 25 Januari 2012 pukul 09.00 kenceng-kenceng sering, gerak anak (+). 2. Riwayat Menstruasi Menarche Siklus menstruasi Lama menstruasi HPMT 3. Riwayat Perkawinan Menikah 1 kali. Dengan suami sekarang selama 3 tahun. 4. Riwayat Obstetrik a. Kehamilan I b. Kehamilan II : Keguguran saat usia kandungan 12 minggu : Sekarang : 11 tahun : 28 hari : 7 hari : 18 April 2011

5. Riwayat Penyakit Dahulu dan Operasi yang Pernah Dialami a. Riwayat sakit tekanan darah tinggi b. Riwayat sakit kencing manis c. Riwayat sakit asma d. Riwayat sakit jantung e. Riwayat alergi obat dan makanan f. Riwayat operasi : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : (+) kuretase kehamilan pertama tahun 2010

6. Kehamilan Sekarang Taksiran tanggal persalinan: 25 Januari 2012 Pengawasan kehamilan di bidan. Trimester I Trimester II Trimester III : 1 kali/bulan : 2 kali/bulan : 4 kali/bulan

7. Riwayat Kontrasepsi Pasien tidak menggunakan kontrasepsi sebelum kehamilan ini. Pasien ingin memiliki 2 orang anak. Pasien ingin menggunakan KB IUD.

C. PEMERIKSAAN FISIK Status Praesens 1. Keadaan umum 2. Kesadaran 3. Vital Sign : Baik : Compos mentis : TD : 170/110 mmHg RR : 20x/ menit 4. TB/BB 5. Gizi 6. Kepala 7. Mata 8. Thoraks Cor Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Ictus cordis tidak nampak : Ictus cordis tidak teraba : Kesan batas jantung tidak melebar : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler,bising (-) : 158 cm / 68 kg : Kesan cukup : Mesocephal : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-) Nadi : 84x/ menit Suhu : 36,80C

Pulmo Inspeksi Palpas Perkusi Auskultasi : Pengembangan dada kanan = kiri, retraksi (-) : Fremitus raba kanan = kiri : Sonor/sonor : Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

9. Abdomen (lihat status obsterik) Inspeksi : Dinding perut lebih tinggi daripada dinding dada

(lihat status obstetrik) Auskultasi Perkusi Palpasi : BU (+) normal : tympani : hepar dan lien sulit dievaluasi Pemeriksaan Leopold (lihat status obstetrik) 10. Ekstremis : Odema _ _ ++ varices (-/-), refleks patella (+2/+2)

Status Obstetrik 1. Inspeksi Perut membuncit membujur, mengkilat (-), venektasi (-), striae gravidarum (+), bundle ring (-). 2. Palpasi Leopold I Leopold II : Teraba bagian besar lunak : Teraba bagian keras panjang sebelah kiri, teraba bagian kecil-kecil sebelah kanan Leopold III Leopold IV HIS Tinggi fundus uteri 3. Auskultasi DJJ (+) 152x/menit, reguler : Teraba bagian besar lunak, ballotmen (-) : Divergen : (+) 3 kali/10 menit/40 detik sedang : 28 cm Taksiran berat janin 2480 gram

4. Perkusi Pekak alih (-), pekak sisi (-), reflek patella (+) 5. Vaginal toucher a. Pembukaan 6 cm, eff 60%, kulit ketuban (-), air Bagian bawah janin teraba kepala, penurunan pada Hodge III, Sarung tangan lendir darah (+). Ubun-ubun kecil (+) pada arah jam 12. b. Ukuran panggul dalam Promontorium tidak teraba, linea inominata teraba 1/3 Lengkung sacrum cukup. Dinding samping pelvis sejajar. Spina ischiadica tidak menonjol. Arcus pubis > 90%. Kesan panggul tidak sempit. c. Septum vagina (-), kondiloma akuminata (-), myoma servikalis (-), kista bartolini (-), kista gardner (-). .

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Laboratorium Laboratorium tanggal 25 Januari 2012 CBC HASIL UNIT WBC 25.6 103/uL RBC 4.02 106/uL HGB 12.2 g/dL HCT 33.0 % MCV 82.1 Fl MCH 30.3 Pg MCHC 37.0 g/dL PLT 168 103/uL RDW-CV 13.9 % PDW 12.9 fL MPV 10.5 fL P-LCR 28.7 % DIFFERENTIAL NILAI NORMAL 4.8-10.8 4.2-5.4 12-16 37-47 81-99 27-31 33-37 150-450 11.5-14.5 9-13 7.2-11.1 15-25

NEUTRO % LYMPH % HBsAg Glucosa-S SGOT SGPT Ureum Creatinin

89.9 3.7 Negatif 132 67 18 22.0 0.77

% % Mg/dl U/l U/l Mg/dl Mg/dl

40-74 19-48 75-200 0-31 0-32 10-50 0.5-0.9

Urinalisa tanggal 25 Januari 2012 Pemeriksaan Warna Reaksi Kejernihan Protein Protein Reduksi Bilirubin Urobilin Keton Blood Bj 2. Pemeriksaan USG

Hasil Kuning muda 7.0 Jernih (+++) pos 3 (-) neg (+) pos (-) neg (++) pos 2 (++) pos 2 1.015

Tampak janin tunggal, hidup, intrauterin, letak membujur, presentasi kepala, punggung kiri, DJJ (+), insersi plasenta pada corpus kanan grade II-III. Air ketuban kesan cukup. EFBW 2630 gram.

E. KESIMPULAN Seorang G2P0A1 usia 29 tahun, usia kehamilan 40 minggu, riwayat fertilitas baik, riwayat obstetrik jelek. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 170/110 mmHg, oedem tungkai (+/+). Janin tunggal, intra uterin, membujur, presentasi kepala, punggung kiri, kepala turun di Hodge II-III, TFU 28 cm, TBJ 2480 gram, DJJ (+) 152/reguler, kondisi janin baik. His (+) 3 kali/10 menit/40 detik sedang, pembukaan (+) 6 cm, kulit ketuban (-), air ketuban (+),

sarung tangan lendir darah (+). Dari pemeriksaan laboratorium ewitz didapatkan proteinuria: +3.

F. DIAGNOSIS SEMENTARA G2P0A1 usia 29 tahun, usia kehamilan 40 minggu. Janin 1 hidup intra uterin Presentasi kepala, punggung kiri. Pre-eklampsia berat dalam persalinan kala 1 fase aktif.

G. SIKAP Terapi awal: 1. Lanjutkan persalinan per vaginam, kala II diperingan dengan Vakum Ekstraksi 2. Infus RL 12 tpm 3. Protap PEB: a. O2 4-5 liter/menit b. Injeksi MgSO4 40% 8 g IM, 4 gr bokong kanan & 4 gr bokong kiri (jam 10.00); dilanjutkan 4 g/6 jam dalam 24 jam pertama jika syarat terpenuhi. c. Nifedipin tab 10 mg, jika tensi sistole 180 dan atau diastole 110 d. Pasang urin kateter untuk pengawasan balance cairan 4. Observasi 10 5. Evaluasi 2,5 jam

H. OBSERVASI Tanggal/ jam 25 Januari 2012 10.00 KUVS KU: HIS DJJ Keterangan VT: 6 cm, eff 60%, KK(-), AK (+) Dx: G2P0A1, 23 th,uk: 40 minggu Preskep, puki Janin 1 hidup

baik, 3x/ 10/ 30 13-12-13 sedang

compos mentis T= 170/ 110 N= 88x/ RR= 32x/ T= 36,40

intrauterin Kala I fase aktif PEB S: Observasi 10 Evaluasi 2,5 jam 10.15 10.30 10.45 11.00 12-13-13 13-13-13 12-13-13

4x/ 10/ 30 12-13-13 sedang

11.15 11.30 11.45 12.00 12.15 12.30

14-13-13 13-12-13 12-13-13 13-12-13 12-13-13 4x/ 10/45 12-12-13 sedang VT: =8 cm eff 80%

Idem Dx: Idem S: Observasi 10 Evaluasi 1,5 jam 12.45 13.00 13.15 13.30 13.45 14.00 13-13-12 12-13-13 13-12-12 13-13-12 12-12-12 5x/ 10/45 12-13-13 kuat VT: lengkap + VE Siapkan Resusitasi bayi Peringan kala II dgn vakum 14.07 Lahir bayi jenis kelamin perempuan, BB:

2850 gr, LD: 30 cm, LK: 31 cm, PB: 49 cm, AS: 68-10 Lama persalinan Kala I: 4 jam Kala II: 20 menit KalaIII: 10 menit Jumlah perdarahan

Kala II: 50 cc Kala III: 30 cc Kala IV: 20 cc

I. LAPORAN PERSALINAN 1. Pembukaan lengkap (pukul 14.00), kepala janin turun di Hodge IV. 2. Posisi pasien litothomi, dilakukan pemasangan cup vakum 1 cm dari UUK 3. Dilakukan identifikasi untuk menghindari penjepitan cup terhadap jaringan disekitar vagina. 4. Diberikan tekanan 0,2 selama 2 menit, kemudian dinaikkan 0,4 selama 2 menit, kemudian dinaikkan lagi 0,6 dipertahankan selama 2 menit, kemudian dilakuakn tindakan vakum bersamaan dengan adanya his. 5. Setelah kepala keluar dilakukan pelepasan vakum. 6. Lahir bayi jenis kelamin perempuan, BB: 2850 g, LD: 30 cm, LK: 31 cm, PB: 49 cm, AS: 6-8-10, anus (+), kelainan kongenital mayor (-). 7. Plasenta lahir lengkap, bentuk cakram ukuran 20x20x1,5 cm. 8. Perdarahan selama tindakan 100 cc. 9. Tindakan selesai. 10. Keadaan pasien