Laporan Kasus

PRE-EKLAMPSIA BERAT PADA SEKUNDIGRAVIDA NULLIPARA HAMIL ATERM DALAM PERSALINAN KALA I FASE AKTIF

Oleh : Saputri Yuliani Adniana Nareswari Purwadhani Sophia NH G0006152 G0006033 G0006139

Pembimbing : dr. Rahman, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNS RSUD SRAGEN SRAGEN 2012

ABSTRAK Tujuan: Untuk memahami penegakkan diagnosis dan manajemen penatalaksanaan pre-eklampsia berat pada sekundigravida nullipara hamil aterm dalam persalinan kala 1 fase aktif. Tempat: Bagian Obstetri dan Ginekologi RSUD Sragen Bahan dan Cara Kerja: Pada tanggal 25 Januari 2012 pukul 09.30, datang seorang wanita G2P0A1, 29 tahun dengan umur kehamilan 40 minggu kiriman dari bidan dengan hipertensi gestasional. Kenceng-kenceng sudah dirasakan pasien dan gerakan janin masih dirasakan. Riwayat fertilitas baik, riwayat obstetrik jelek. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 170/110 mmHg, oedem tungkai (+/+). Janin tunggal, intra uterin, membujur, presentasi kepala, punggung kiri, kepala turun di Hodge II-III, TFU 28 cm, TBJ 2480 gram, DJJ (+) 13-12-13/reguler, kondisi janin baik. His (+) 3 kali/10 menit/40 detik sedang, pembukaan (+) 6 cm, air ketuban (+), lendir darah (+). Dari pemeriksaan laboratorium ewitz didapatkan proteinuria: +3. Kesimpulan: Hasil dari anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan pasien dengan diagnosis pre-eklampsia berat pada sekundigravida nullipara hamil aterm dalam persalinan kala 1 fase aktif. Penatalaksanaan pada kasus ini adalah persalinan per vaginam dengan vakum ekstraksi. Kata kunci: pre-eklampsia berat, sekundigravida, nullipara, hamil aterm, kala 1 fase aktif, vakum ekstraksi.

BAB I STATUS PASIENA. IDENTITAS Nama Umur Jenis Kelamin Status Paritas Berat badan Tinggi badan HPMT HPL Usia kehamilan Pekerjaan Pendidikan terakhir Alamat Agama Status perkawinan Nama Suami Umur Pekerjaan Pendidikan terakhir Alamat Agama Tanggal masuk Tanggal pemeriksaan No. CM : Ny. D : 29 tahun : Perempuan : G2P0A1 : 68 kg : 158 cm : 18 April 2011 : 25 Januari 2012 : 40 minggu : Ibu rumah tangga : SLTA : Ngabean RT 3 Kedawung, Sragen : Islam : Menikah : Tn. Suyono : 35 tahun : Swasta : SLTA : Ngabean RT 3 Kedawung, Sragen : Islam : 25 Januari 2012 : 25 Januari 2012 : 332464

B. ANAMNESIS Tanggal 25 Januari 2012 pukul 09.30 1. Keadaan Sekarang dan Alasan Dirawat G2P0A1 merasa hamil 9 bulan lebih, tidak haid. Tanggal 25 Januari 2012 pukul 09.00 kiriman bidan dengan hipertensi gestasional. Tanggal 25 Januari 2012 pukul 03.00 kenceng-kenceng 1x, gerak anak (+). Tanggal 25 Januari 2012 pukul 06.00 air ketuban ngepyok. Tanggal 25 Januari 2012 pukul 09.00 kenceng-kenceng sering, gerak anak (+). 2. Riwayat Menstruasi Menarche Siklus menstruasi Lama menstruasi HPMT 3. Riwayat Perkawinan Menikah 1 kali. Dengan suami sekarang selama 3 tahun. 4. Riwayat Obstetrik a. Kehamilan I b. Kehamilan II : Keguguran saat usia kandungan 12 minggu : Sekarang : 11 tahun : 28 hari : 7 hari : 18 April 2011

5. Riwayat Penyakit Dahulu dan Operasi yang Pernah Dialami a. Riwayat sakit tekanan darah tinggi b. Riwayat sakit kencing manis c. Riwayat sakit asma d. Riwayat sakit jantung e. Riwayat alergi obat dan makanan f. Riwayat operasi : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : (+) kuretase kehamilan pertama tahun 2010

6. Kehamilan Sekarang Taksiran tanggal persalinan: 25 Januari 2012 Pengawasan kehamilan di bidan. Trimester I Trimester II Trimester III : 1 kali/bulan : 2 kali/bulan : 4 kali/bulan

7. Riwayat Kontrasepsi Pasien tidak menggunakan kontrasepsi sebelum kehamilan ini. Pasien ingin memiliki 2 orang anak. Pasien ingin menggunakan KB IUD.

C. PEMERIKSAAN FISIK Status Praesens 1. Keadaan umum 2. Kesadaran 3. Vital Sign : Baik : Compos mentis : TD : 170/110 mmHg RR : 20x/ menit 4. TB/BB 5. Gizi 6. Kepala 7. Mata 8. Thoraks Cor Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Ictus cordis tidak nampak : Ictus cordis tidak teraba : Kesan batas jantung tidak melebar : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler,bising (-) : 158 cm / 68 kg : Kesan cukup : Mesocephal : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-) Nadi : 84x/ menit Suhu : 36,80C

Pulmo Inspeksi Palpas Perkusi Auskultasi : Pengembangan dada kanan = kiri, retraksi (-) : Fremitus raba kanan = kiri : Sonor/sonor : Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

9. Abdomen (lihat status obsterik) Inspeksi : Dinding perut lebih tinggi daripada dinding dada

(lihat status obstetrik) Auskultasi Perkusi Palpasi : BU (+) normal : tympani : hepar dan lien sulit dievaluasi Pemeriksaan Leopold (lihat status obstetrik) 10. Ekstremis : Odema _ _ ++ varices (-/-), refleks patella (+2/+2)

Status Obstetrik 1. Inspeksi Perut membuncit membujur, mengkilat (-), venektasi (-), striae gravidarum (+), bundle ring (-). 2. Palpasi Leopold I Leopold II : Teraba bagian besar lunak : Teraba bagian keras panjang sebelah kiri, teraba bagian kecil-kecil sebelah kanan Leopold III Leopold IV HIS Tinggi fundus uteri 3. Auskultasi DJJ (+) 152x/menit, reguler : Teraba bagian besar lunak, ballotmen (-) : Divergen : (+) 3 kali/10 menit/40 detik sedang : 28 cm Taksiran berat janin 2480 gram

4. Perkusi Pekak alih (-), pekak sisi (-), reflek patella (+) 5. Vaginal toucher a. Pembukaan 6 cm, eff 60%, kulit ketuban (-), air Bagian bawah janin teraba kepala, penurunan pada Hodge III, Sarung tangan lendir darah (+). Ubun-ubun kecil (+) pada arah jam 12. b. Ukuran panggul dalam Promontorium tidak teraba, linea inominata teraba 1/3 Lengkung sacrum cukup. Dinding samping pelvis sejajar. Spina ischiadica tidak menonjol. Arcus pubis > 90%. Kesan panggul tidak sempit. c. Septum vagina (-), kondiloma akuminata (-), myoma servikalis (-), kista bartolini (-), kista gardner (-). .

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Laboratorium Laboratorium tanggal 25 Januari 2012 CBC HASIL UNIT WBC 25.6 103/uL RBC 4.02 106/uL HGB 12.2 g/dL HCT 33.0 % MCV 82.1 Fl MCH 30.3 Pg MCHC 37.0 g/dL PLT 168 103/uL RDW-CV 13.9 % PDW 12.9 fL MPV 10.5 fL P-LCR 28.7 % DIFFERENTIAL NILAI NORMAL 4.8-10.8 4.2-5.4 12-16 37-47 81-99 27-31 33-37 150-450 11.5-14.5 9-13 7.2-11.1 15-25

NEUTRO % LYMPH % HBsAg Glucosa-S SGOT SGPT Ureum Creatinin

89.9 3.7 Negatif 132 67 18 22.0 0.77

% % Mg/dl U/l U/l Mg/dl Mg/dl

40-74 19-48 75-200 0-31 0-32 10-50 0.5-0.9

Urinalisa tanggal 25 Januari 2012 Pemeriksaan Warna Reaksi Kejernihan Protein Protein Reduksi Bilirubin Urobilin Keton Blood Bj 2. Pemeriksaan USG

Hasil Kuning muda 7.0 Jernih (+++) pos 3 (-) neg (+) pos (-) neg (++) pos 2 (++) pos 2 1.015

Tampak janin tunggal, hidup, intrauterin, letak membujur, presentasi kepala, punggung kiri, DJJ (+), insersi plasenta pada corpus kanan grade II-III. Air ketuban kesan cukup. EFBW 2630 gram.

E. KESIMPULAN Seorang G2P0A1 usia 29 tahun, usia kehamilan 40 minggu, riwayat fertilitas baik, riwayat obstetrik jelek. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 170/110 mmHg, oedem tungkai (+/+). Janin tunggal, intra uterin, membujur, presentasi kepala, punggung kiri, kepala turun di Hodge II-III, TFU 28 cm, TBJ 2480 gram, DJJ (+) 152/reguler, kondisi janin baik. His (+) 3 kali/10 menit/40 detik sedang, pembukaan (+) 6 cm, kulit ketuban (-), air ketuban (+),

sarung tangan lendir darah (+). Dari pemeriksaan laboratorium ewitz didapatkan proteinuria: +3.

F. DIAGNOSIS SEMENTARA G2P0A1 usia 29 tahun, usia kehamilan 40 minggu. Janin 1 hidup intra uterin Presentasi kepala, punggung kiri. Pre-eklampsia berat dalam persalinan kala 1 fase aktif.

G. SIKAP Terapi awal: 1. Lanjutkan persalinan per vaginam, kala II diperingan dengan Vakum Ekstraksi 2. Infus RL 12 tpm 3. Protap PEB: a. O2 4-5 liter/menit b. Injeksi MgSO4 40% 8 g IM, 4 gr bokong kanan & 4 gr bokong kiri (jam 10.00); dilanjutkan 4 g/6 jam dalam 24 jam pertama jika syarat terpenuhi. c. Nifedipin tab 10 mg, jika tensi sistole 180 dan atau diastole 110 d. Pasang urin kateter untuk pengawasan balance cairan 4. Observasi 10 5. Evaluasi 2,5 jam

H. OBSERVASI Tanggal/ jam 25 Januari 2012 10.00 KUVS KU: HIS DJJ Keterangan VT: 6 cm, eff 60%, KK(-), AK (+) Dx: G2P0A1, 23 th,uk: 40 minggu Preskep, puki Janin 1 hidup

baik, 3x/ 10/ 30 13-12-13 sedang

compos mentis T= 170/ 110 N= 88x/ RR= 32x/ T= 36,40

intrauterin Kala I fase aktif PEB S: Observasi 10 Evaluasi 2,5 jam 10.15 10.30 10.45 11.00 12-13-13 13-13-13 12-13-13

4x/ 10/ 30 12-13-13 sedang

11.15 11.30 11.45 12.00 12.15 12.30

14-13-13 13-12-13 12-13-13 13-12-13 12-13-13 4x/ 10/45 12-12-13 sedang VT: =8 cm eff 80%

Idem Dx: Idem S: Observasi 10 Evaluasi 1,5 jam 12.45 13.00 13.15 13.30 13.45 14.00 13-13-12 12-13-13 13-12-12 13-13-12 12-12-12 5x/ 10/45 12-13-13 kuat VT: lengkap + VE Siapkan Resusitasi bayi Peringan kala II dgn vakum 14.07 Lahir bayi jenis kelamin perempuan, BB:

2850 gr, LD: 30 cm, LK: 31 cm, PB: 49 cm, AS: 68-10 Lama persalinan Kala I: 4 jam Kala II: 20 menit KalaIII: 10 menit Jumlah perdarahan

Kala II: 50 cc Kala III: 30 cc Kala IV: 20 cc

I. LAPORAN PERSALINAN 1. Pembukaan lengkap (pukul 14.00), kepala janin turun di Hodge IV. 2. Posisi pasien litothomi, dilakukan pemasangan cup vakum 1 cm dari UUK 3. Dilakukan identifikasi untuk menghindari penjepitan cup terhadap jaringan disekitar vagina. 4. Diberikan tekanan 0,2 selama 2 menit, kemudian dinaikkan 0,4 selama 2 menit, kemudian dinaikkan lagi 0,6 dipertahankan selama 2 menit, kemudian dilakuakn tindakan vakum bersamaan dengan adanya his. 5. Setelah kepala keluar dilakukan pelepasan vakum. 6. Lahir bayi jenis kelamin perempuan, BB: 2850 g, LD: 30 cm, LK: 31 cm, PB: 49 cm, AS: 6-8-10, anus (+), kelainan kongenital mayor (-). 7. Plasenta lahir lengkap, bentuk cakram ukuran 20x20x1,5 cm. 8. Perdarahan selama tindakan 100 cc. 9. Tindakan selesai. 10. Keadaan pasien sebelum, selama dan setelah tindakan baik.

Evaluasi 2 jam post partum 16.17 KU : baik, CM VS : T: 150/100 mmHg RR: 20x/ menit Mata Thoraks Abdomen Genital N: 88x/ menit S: 36,70C

: konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-) : dalam batas normal : supel, NT (+), TFU teraba 2 jari dibawah pusat, kontraksi (+) : darah (-), lochia rubra (+)

Diagnosis

: post vakum ekstraksi atas indikasi pre-eklampsia berat pada sekundigravida nullipara hamil aterm.

Terapi

:

1. Injeksi MgSO4 40% 4 g/6 jam pada jika syarat terpenuhi (jam 20.0002.00-08.00-14.00) 2. Nifedipin tab 10 mg, jika tensi sistole 160 dan atau diastole 100 3. Amoxicillin 3x500mg 4. Vitamin C 2x1 5. Sulfas Ferosus 1x1

FOLLOW UP Tanggal 26 Januari 2012 Keluhan Keadaan umum Vital Sign : : Baik, Compos mentis, gizi cukup : T: 140/100 mmHg N: 78x/menit Mata Thoraks Laktasi Abdomen RR : 20x/menit Suhu : 36,7o C

: Conjungtiva pucat (-/-), Sklera ikterik (-) : Cor/Pulmo dalam batas normal : : Supel, NT (-), TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik.

Genital Diagnosis

: Darah (+), Lochia (+), Discharge (-) : post vakum ekstraksi a.i pre-eklampsia berat pada sekundigravida nullipara hamil aterm.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. PREEKLAMPSIA BERAT 1. Definisi Menurut Report on The National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy,

hipertensidalam kehamilan diklasifikasikan sebagai berikut: 1. Hipertensi Gestasional Pada kehamilan dijumpai tekanan darah 140/90, tanpa disertai proteinuria dan biasanya tekanan darah akan kembali normal sebelum 12 minggu pascapersalinan 2. Pre-eklampsia Apabila dijumpai tekanan darah 140/90, setelah kehamilan 20 minggu disertai proteinuria 300 mg/24 jam atau pemeriksaan dengan dipstick 1+. 3. Eklamsia Ditemukan kejang-kejang pada penderita pre-eklampsia, dapat disertaikoma. 4. Hipertensi Kronis Sebelum kehamilan atau sebelumkehamilan 20 minggu ditemukantekanan darah 140/90 dan tidak menghilang setelah 12 minggu pascapersalinan 5. Hipertensi kronis dengan Super Imposed Pre-eklampsia Pada wanita hamil dengan hipertensi kronis, muncul proteinuria 300mg/24 jam setelah kehamilan 20 minggu, dapat disertai gejala dan tandapreeklampsia lainnya.3 Pre-eklampsia adalah sindrom spesifikkehamilan berupa berkurangnya perfusi organ akibat vasospasme dan aktivasi endotel. Proteinuria adalah tanda penting pre-eklampsia, dan apabila tidak terdapat proteinuria maka

diagnosisnya dipertanyakan. Proteinuria didefinisikan sebagai terdapatnya

300mg atau lebih protein dalam urin per 24 jam atau +1 pada dipstick secara menetap pada sampel urin secara acak. Kriteria minimum untuk mendiagnosis pre-eklampsia adalah hipertensi plus proteinuria minimal. Semakin parah hipertensi atau proteinuria maka semakin pasti diagnosis pre-eklampsia. Memburuknya hipertensi terutama apabila disertai proteinuria merupakan pertanda buruk,sebaliknya proteinuria tanpa hipertensi hanyamenimbulkan efek keseluruhan yang kecil angka kematian pada bayi. Proteinuria +2 atau lebih yang menetap atau eksresi proteinuri 24 jam sebesar 2g atau lebih adalah preeklampsia berat. Apabila kelainan ginjal parah, filtrasi glomerulus dapat terganggu dan kreatinin plasma dapat meningkat.5 Pre-eklampsia berat adalah pre-eklampsia dengan salah satu atau lebih gejala dan tanda di bawah ini9 : a. Tekanan darah: pasien dalam keadaan istirahat tekanan sistolik 160 mmHg dan tekanan diastolik 90 mmHg. b. Proteinuria: 5 gr/jumlah urin selama 24 atau dipstick > 2+ atau 3+. c. Oliguria:produksi urin < 400-500 cc/24 jam. d. Kenaikan kreatinin serum. e. Edema paru dan sianosis. f. Adanya gejala-gejala impending eklamsia (Nyeri epigastrium dan nyeri kuadran atas kanan abdomen: disebabkan teregangnya kapsula Glisson. nyeri dapat sebagai gejala awal ruptur hepar. Gangguan otak dan visus: perubahan kesadaran, nyeri kepala, scotoma, dan pandangan kabur) g. Gangguan fungsi hepar: peningkatan alanine atau aspartate amino transferase. h. Hemolisis mikroangiopatik. i. Trombositopenia < 100.000cell/mm3 j. HELLP syndrome Trombositopenia adalah ciri memburuknya pre-eklampsia, dan mungkin disebabkan oleh aktivasi dan agregasi trombosit serta hemolisis

mikroangiopati yang dipicu oleh vasospasme hebat. Tanda-tanda hemolisis yang berat seperti hemoglobinemia, hemoglobinuria atau hiperbilirubinemia menunjukkan penyakit yang parah. Faktor lain yang menunjukkan keparahan hipertensi adalah disfungsi jantung dengan edema paru serta pertumbuhan janin terhambat nyata.5

2. Etiologi Meskipun etiologi terjadinya pre-eklampsia sampai sekarang belum jelas namun ada beberapa teori yang dapat menjelaskan dasar terjadinya preeklampsia. a. Teori Genetik Dari hasil penelitian dapat diduga pre-eklampsia merupakan penyakit yang dapat diturunkan secara resesive(disebut teori resesif). Pre-eklampsia dapat terjadi pada penderita dengan riwayat keluarga pre-eklampsia, seperti ibu penderita atau saudara perempuan penderita. b. Teori Imunologik Kehamilan sebenarnya merupakan paradoks biologi yaitu janin yang sebenarnya merupakan benda asing (karena ada faktor ayah) secara imunologik dapat diterima dan ditolak oleh ibu. Pre-eklampsia terjadi karena kegagalan adaptasi imunologik yang tidak terlalu kuat sehinga konsepsi tetap berjalan tapi sel-sel trofoblas tidak bisa melakukan invasi ke dalam arteri spiralis agar berdilatasi. c. Teori Iskemia Plasenta Iskemia plasenta pada pre-eklampsia terjadi karena pembuluh darah yang mengalami dilatasi hanya terjadi pada arteri spiralis di decidua, sedang pembuluh darah di daerah myometrium yaitu arteri spiralis dan arteri basalis tidak melebar. Pelebaran arteri spiralis adalah akibat fisiologik invasi sel trofoblas ke dalam lapisan otot arteri spiralis, sehingga arteri spiralis menjadi menurun tonusnya dan akhirnya melebar. Pada pre-

eklampsia invasi sel-sel trofoblas ini tidak terjadi sehingga tonus pembuluh darah tetap tinggi dan seolah-olah terjadi vasokonstriksi. Hal ini menyebabkan pembuluh darah ibu tidak mampu memenuhi kebutuhan darah plasenta sehingga terjadi iskemia plasenta. d. Teori Radikal Bebas Iskemia plasenta akan melepaskan suatu bahan yang bersifat toksin sehingga menimbulkan gejala pre-eklampsia. Faktor-faktor yang diduga dihasilkan oleh iskemia plasenta adalah radikal bebas yang merupakan produk sampingan metabolisme oksigen yang sangat labil, sangat reaktif dan berumur pendek. Pada pre-eklampsia sumber radikal bebas yang utama adalah plasenta yang mengalami iskemia. Radikal bebas akan bekerja pada asam lemak tidak jenuh dan menghasilkan peroksida lemak. Asam lemak tidak jenuh banyak dijumpai pada membran sel sehingga radikal bebas lebih banyak merusak membran sel. Pada pre-eklampsia produksi radikal bebas menjadi tidak terkendali karena kadar antioksidan juga menurun. e. Teori Kerusakan Sel Endotel Peroksidase lemak adalah proses oksidasi asam lemak tidak jenuh yang menghasilkan peroksidase lemak asam lemak jenuh. Pada pre-eklampsia diduga bahwa sel tubuh yang rusak akibat adanya peroksidase lemak adalah sel endotel pembuluh darah. Hal ini terbukti bahwa kerusakan sel endotel merupakan gambaran umum yang dijumpai pada pre-eklampsia. Rupanya tidak hanya satu faktor melainkan banyak faktor yang menyebabkan pre-eklampsia dan eklamsia. Diantara faktor-faktor yang ditemukan seringkali sukar ditentukan mana yang sebab dan mana yang akibat.1

3. Patofisiologi Patogenesis terjadinya Pre-eklampsia dapat dijelaskan sebagai berikut:

a. Penurunan kadar angiotensin II dan peningkatan kepekaan vaskuler Pada pre-eklampsia terjadi penurunan kadar angiotensin II yang menyebabkan pembuluh darah menjadi sangat peka terhadap bahan-bahan vasoaktif (vasopresor), sehingga pemberian vasoaktif dalam jumlah sedikit saja sudah dapat menimbulkan vasokonstriksi pembuluh darah yang menimbulkan hipertensi. Pada kehamilan normal kadar angiotensin II cukup tinggi. Pada pre-eklampsia terjadi penurunan kadar prostasiklin dengan akibat meningkatnya tromboksan yang mengakibatkan

menurunnya sintesis angiotensin II sehingga peka terhadap rangsangan bahan vasoaktif dan akhirnya terjadi hipertensi. b. Hipovolemia Intravaskuler Pada kehamilan normal terjadi kenaikan volume plasma hingga mencapai 45%, sebaliknya pada pre-eklampsia terjadi penyusutan volume plasma hingga mencapai 30-40% kehamilan normal. Menurunnya volume plasma menimbulkan hemokonsentrasi dan peningkatan viskositas darah. Akibatnya perfusi pada jaringan atau organ penting menjadi menurun (hipoperfusi) sehingga terjadi gangguan pada pertukaran bahan-bahan metabolik dan oksigenasi jaringan. Penurunan perfusi ke dalam jaringan utero-plasenta mengakibatkan oksigenasi janin menurun sehingga sering terjadi pertumbuhan janin yang terhambat (Intrauterine growth

retardation), gawat janin, bahkan kematian janin intrauterin. c. Vasokonstriksi pembuluh darah Pada kehamilan normal tekanan darah dapat diatur tetap meskipun cardiac output meningkat, karena terjadinya penurunan tahanan perifer. Pada kehamilan dengan hipertensi terjadi peningkatan kepekaan terhadap bahan-bahan vasokonstriktor sehingga keluarnya bahan-bahan vasoaktif dalam tubuh dengan cepat menimbulkan vasokonstriksi. Adanya vasokonstriksi menyeluruh pada sistem pembuluh darah artiole dan pra kapiler pada hakekatnya merupakan suatu sistem kompensasi terhadap

terjadinya hipovolemik. Sebab bila tidak terjadi vasokonstriksi, ibu hamil dengan hipertensi akan berada dalam syok kronik. Perjalanan klinis dan temuan anatomis memberikan bukti presumtif bahwa pre-eklampsia disebabkan oleh sirkulasi suatu zat beracun dalam darah yang menyebabkan trombosis di banyak pembuluh darah halus, selanjutnya membuat nekrosis berbagai organ.4 Pada pre-eklampsia berat dan eklamsia dijumpai perburukan patologis fungsi sejumlah organ dan sistem mungkin akibat vasospasme dan iskemia. Telah dikemukakan sebelumnya bahwa pada pre-eklampsia terjadi gangguan perfusi dari uteroplasenta. Bila hal ini terjadi maka akan mengaktivasi sistem renin-angiotensin. Aktivasi dari sistem ini akan melepaskan Angiotensin II yang dapat mengakibatkan vasokonstriksi secara general sehingga terjadi hipertensi. Selain itu, terjadi hipovolemia dan hipoksia jaringan. Ternyata, hipovolemia dan hipoksia jaringan dapat pula disebabkan oleh DIC yang dapat terjadi akibat pelepasan tromboplastin karena terdapat injury pada sel endotel pembuluh darah uterus.4 Bila hipoksia dan hipovolemi terjadi pada kapiler-kapiler yang membentuk glomerulus, maka dapat terjadi glomerular endotheliosis yang menyebabkan peningkatan perfusi glomerular dan filtrasinya sehingga dari gambaran klinis dapat ditemukan proteinuria.Vasokonstriksi kapiler-kapiler dapat pula menyebabkan edema. Selain itu, dari jalur adrenal akan memproduksi aldosteron yang juga dapat menyebabkan retensi dari Na dan air sehingga pada pasien pre-eklampsia terjadi edema.7 Kelainan trombositopenia kadang sangat parah sehingga dapat mengancam nyawa. Kadar sebagian faktor pembekuan dalam plasma mungkin menurun dan eritrosit dapat mengalami trauma hebat sehingga bentuknya aneh dan mengalami hemolisis dengan cepat.8

4. Frekuensi

Hipertensi dalam kehamilan merupakan faktor resiko medis yang paling sering dijumpai dalam. Penyakit ini dijumpai pada 146.320 wanita, atau 3,7% di antara semua kehamilan yang berakhir dengan semua kelahiran hidup. Eklamsia didiagnosis pada 12.345 di antaranya, dan kematian ibu akibat penyulit ini tetap merupakan ancaman. Dalam kepustakaan frekuensi di lapangan berkisar antara 3-10%.5 Insiden pre-eklampsia sekitar 5%, walaupun laporan yang ada sangat bervariasi. Insiden sangat dipengaruhi oleh paritas; berkaitan dengan ras dan etnik- dan karenanya juga faktor predisposisi genetik; sementara faktor lingkungan juga berperan.4 Pada sekundigravida frekuensi pre-eklampsia lebih tinggi bila dibandingkan dengan multigravida terutama sekundigravida muda, DM, Mola hidatidosa, kehamilan ganda, hidrops fetalis, umur lebih dari 35 tahun, dan obesitas merupakan faktor predisposisi untuk terjadinya pre-eklampsia.1

5. Diagnosis Dalam penegakan diagnosis, pre-eklampsia dibagi sebagai berikut: 1. Pre-eklampsia ringan jika ditemukan: a) Tekanan darah 140/90 mmHg, tetapi kurang dari 160/110 mmHg. b) Proteinuria 300 mg/ 24 jam, atau pemeriksaan dipstick 1 + 2. Pre-eklampsia berat jika ditemkan tanda dan gejala a) Tekanan darah dalam keadaan istirahat: sistolik 160 mmHg dandiastolik 110 mmHg b) Proteinuria 5 gr/ 24 jam atau dipstick 2 + c) Oliguria < 500 ml/ 24 jam d) Serum kreatinin meningkat e) Edema paru atau sianosis 3. Impending Eklamsia apabila ditemukan: a) Nyeri epigastrium

b) Nyeri kepala frontal, scotoma, dan pandangan kabur (gangguan syaraf pusat) c) Hiperrefleksia, eksitasi motorik dan sianosis d) Gangguan fungsi hepar dengan meningkatnya alanine atau aminitransferase e) Tanda-tanda hemolisis dan mikroangiopatik f) Trombositopenia < 100.000/ mm3 g) Munculnya komplikasi HELLP syndrome 4. Eklamsia jika pada penderita pre-eklampsia berat mengalami kejang klonikdan tonik dapat disertai adanya koma. aspartate

6. Dasar Pengelolaan Pada dasarnya penanganan penderita pre-eklampsia dan eklamsia yang definitif adalah segera melahirkam bayi dan seluruh hasil konsepsi, tetapi dalam penatalaksanaanya harus dipertimbangkan keadaan ibu dan janinnya antara lain umur kehamilan proses perjalanan penyakit, dan seberapa jauh keterlibatan organ. Pada kehamilan dengan penyulit apapun pada ibunya, dilakukan pengelolaan dasar sebagai berikut : a. Pertama adalah rencana terapi pada penyulitnya, yaitu terapi medikamentosa dengan pemberian obat-obatan untuk penyulitnya. b. Kedua baru menentukan rencana sikap terhadap kehamilannnya yang tergantung pada umur kehamilannya. Sikap terhadap kehamilannnya dibagi 2, yaitu : - Ekspektatif ; konservatif : bila umur kehamilannnya < 37 minggu, artinya kehamilan dipertahankan selama mungkin sambil memberikan terapi medikamentosa.-

Aktif ; agresif : bila umur kehamilan 37 minggu, artinya kehamilan diakhiri setelah mendapat terapi medikamentosa untuk stabilisasi ibu.9

7. Penatalaksanaan Pre-eklampsia berat a. Penderita dirawat inap b. Tirah baring miring ke kiri secara intermitten. c. Infus Ringer Laktat atau Ringer Dextrosa 5 %. d. Pemberian anti kejang MgSO4 sebagai pencegahan dan terapi kejang yang pemberiannnya dibagi dalam dosis awal serta dosis lanjutan. e. Pemberian anti hipertensi Diberikan bila tekanan darah 180/110 mmHg atau MAP 126. Jenis obat yang dapat diberikan : y Hydralzine: pemberian awal 5 mg IV atau 10 mg IM, bila tekanan darah terkontrol diulangi sesuai kebutuhan (umumnya setelah 3 jam). Bila tidak terkontrol ulangi setelah 20 menit. Dosis maksimal 20 mg IV atau 30 mg IM. y y Labetalol: pemberian awal 20 mg IV dosis maksimum 220 mg Nifedipine 10-20 mg oral, diulang setelah 30 menit, maksimum 120 mg dalam 24 jam. Tekanan darah diturunkan secara bertahap : - Penurunan awal 25 % dari tekanan sistolik. - Tekanan darah diturunkan mencapai < 160/105 atau MAP < 125 f. Diuretik Diuretik tidak dibenarkan diberikan secara rutin karena : y Memperberat penurunan perfusi plasenta y Memperberat hipovolemia y Meningkatkan hemokonsentrasi g. Diet Diet diberikan secara seimbang, hindari protein dan kalori yang berlebih.9

8. Prosedur Tetap preeklamsi Pengertian : Preeklamsi adalah sindroma klinik dalam kehamilan > 20 minggu yang ditandai dengan hipertensi, proteinuria dan (edema) Eklamsi adalah preeklamsi disertai penurunan kesadaran kejang sampai koma dan biasanya bersifat mendadak yakni tidak ada kelainan neurologic sebelumnya. Tujuan : Kebijakan : Terapi konservatif dan aktif sampai dengan bayi viabel Kehamilan harus segera diakhiri pada kondisi ibu dan bayi yang optimal Prosedur : Diagnostic : Preeklamsi ringan (T : 150/90, proteinuria +1) Dilakukan perawatan konservatif dengan rawat jalan Kontrol 1 minggu sekali Preeklamsi dengan komplikasi harus segera di terminasi Mengurangi morbiditas dan mortalitas ibu dan bayi Mengendalikan tekanan darah Mencegah komplikasi Melahirkan bayi yang viable

Preeklamsi berat Preterm Terapi : Konsertvatif sampai dengan umur kehamilan 35 37 minggu kemudian terminasi Perawatan konservatif harus mempertimbangkan biometri janin index amnion dan kesejahteraan janin. Bila kesejahteraan janin

terganggu segera dilakukan terminasi.bila umur kehamilan 35 minggu dapat dilakukan terminasi kehamilan.

Aterm Medikamentosa 6 jam kemudian terminasi atau jika sebelum 6 jam ada tanda tanda komplikasi terminasi.

Preeklamsi berat dengan komplikasi HELLP syndrome Eklamsi Oedem pulmo Gagal ginjal Perdarahan otak DIC

Harus segera akhiri kehamilannya : abdominal / vaginal tergantung bishop score BS 5 BS < 5 vaginal abdominal

Terapi konservatif 1. Pemberian Sulfas magnesium 40%, berikan 4 mg/6jam 2. Infuse RL/RD 3. Pemberian albumin jika albumin < 2,5 gr/dl

Anti dotum Calsium Glukonas 10 mg IV Intoksikasi MgSO4: Apneu Reflek patella Urine < 20 cc/jam

Monitoring pada pemberian MgSO4 : urine harus diatas 20 cc/ jam, bila kurang tidak diberikan lagi. Pemberian diuretikum (furosemide 40 mg/8 jam)hanya diberikan jika ada indikasi: 1. Oedem pulmonum 2. Gagal jantung 3. Oedem anasarka

y y y y

Pada HELLP syndrome dapat diberikan dexamethason 15 mg/ 24 jam Gagal ginjal dilakukan dialysis Gagal jantung diberikan digoxin Oedem pari diberikan furosemide, oksigenasi dan ventilasi

Anestesi dapat dilakukan secara general atau spinal Cairan masuk dalam 2 jam antara 1500 1600 ml

Pemeriksaan rutin pada perawatan konservatif : y y y Pemeriksaan tekanan darah setiap 4 jam kecuali ibu tidur Pengamatan adanya oedem pulmo setiap 4 jam kecuali ibu tidur Awasi tanda tanda prodormal ieklamsi / impending eklamsi antara lain o Nyeri kepala frontal/occipital o Gangguan visus o Nyeri perut kuadran epigastrica, muntah, mual o Nyeri perut kuadran kanan atas y Lab o Proteinuria 2 hari sekali o Ht, AL, AT 2 hari sekali o Fungsi hepar 2x seminggu

o Fungsi ginjal 2x seminggu o Pengukuran urin tiap 3 jam o Esbach 2 hari sekali o Kesejahteraan janin (NST 2 hari sekali, profil biometri janin, plasenta dan umbilicus,amnion 2x seminggu, pemeriksaan dopler, arteri umbilikalis dan arteri uterine bila ada ahlinya.)

9. Sikap Terhadap Kehamilannya a. Perawatan Konservatif;ekspektatif 2) Tujuan a) Mempertahankan kehamilan sehingga mencapai umur

kehamilannnya yang memenuhi syarat janin dapat dilahirkan. b) Meningkatkan kesejahteraan bayi baru lahir tanpa

mempengaruhi keselamatan ibu. 3) Indikasi : Kehamilan < 37 minggu tanpa disertai tanda dan gejala impending eklamsia. 4) Terapi Medikamentosa a) b) Terapi medikamentosa sama seperti diatas. Bila penderita sudah kembali menjadi PER, maka masih dirawat 2-3 hari lagi baru diizinkan pulang. c) Pemberian MgSO4 sama seperti pemberian MgSO4 tersebut diatas, hanya tidak diberikan loading dose intravena, tetapi cukup intramuskuler. d) Pemberian glukokortikoid pada umur kehamilan 32-34 minggu selama 48 jam. 5) Perawatan di Rumah Sakit a) Pemeriksaan dan monitoring tiap hari terhadap gejala klinik sebagai berikut :

-Nyeri kepala -Penglihatan kabur -Nyeri perut kuadran kanan atas -Nyeri Epigastrium -Kenaikan berat badan dengan cepat b) Menimbang berat badan pada waktu masuk rumah sakit dan diikuti tiap hari. c) Mengukur proteinuria ketika masuk rumah sakit dan diulangi tiap 2 hari. d) Pengukuran tekanan darah sesuai standar yang telah ditentukan. e) f) Pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan USG.

g) Meskipun penderita telah bebas dari gejala-gejala PEB, masih tetap di rawat 3 hari lagi baru diizinkan pulang. 6) Penderita boleh dipulangkan bila penderita telah bebasdari gejalagejala pre-eklampsia berat, masih tetap dirawat 3 hari lagi baru diijinkan pulang. 7) Cara persalinan a) Bila penderita tidak in partu, kehamilan di pertahankan sampai kehamilan aterm. b) Bila penderita in partu, perjalanan persalinan diikuti seperti lazimnya ( misalnya dengan grafik Friedman). c) Bila penderita in partu, maka persalinan diutamakan per vaginam kecuali ada indikasi untuk sectio caesaria. b. Perawatan Aktif;agresif 1) Tujuan: Terminasi kehamilan. 2) Indikasi a) Indikasi Ibu.

y Kegagalan terapi medikamentosa - Setelah 6 jam sejak dimulai pengobatan medikamentosa terjadi kenaikan darah yang persisten. y Tanda dan gejala impending eklamsia y Gangguan fungsi hepar y Gangguan fungsi ginjal y Dicurigai terjadi solutio plasenta y Timbulnya onset partus, ketuban pecah dini, perdarahan b) Indikasi Janin y Umur kehamilan 37 minggu. y IUGR berat berdasarkan pemeriksaan USG. y NST nonreaktif dan profil biofisik abnormal. y Timbulnya oligohidramnion c ) Indikasi Laboratorium Trombositopenia syndrome progresif yang menjurus ke HELLP

3) Terapi Medikamentosa Sama seperti terapi medikamentosa diatas. 4) Cara Persalinan Sedapat mungkin persalinan diarahkan pervaginam. a) Penderita belum in partu y Dilakukan induksi persalinan bila bishop score 8. Bila perlu dilakukan pematangan serviks dengan misoprostol. Induksi persalinan harus sudah mencapai kala II dalam waktu 24 jam. Bila tidak, induksi persalinan dianggap gagal dan harus disusul dengan sectio caesaria. y Indikasi pembedahan sesar :

1. Tidak ada indikasi untuk persalinan pervaginam. 2. Induksi persalinan gagal. 3. Terjadi maternal distress. 4. Terjadi fetal distress. 5. Bila umur kehamilan < 33 minggu. b) Penderita sudah in partu y Perjalanan persalinan diikuti dengan grafik Friedman. y Memperpendek kala II. y Sectio caesaria dilakukan bila terdapat maternal distress atau fetal distress. y Sekundigravida direkomendasikan pembedahan sesar. y Anestesia : regional anesthesia, epidural anesthesia, tidak dianjurkan general anesthesia.9 10. Penyulit Ibu a. Sistem saraf pusat - Perdarahan intrakranial - Trombosis Vena sentral. - Hipertensi Ensefalopati. - Edema Cerebri. - Edema Retina. - Macular atau retina detachment. - Kebutaan korteks. b. Gastrointestinal-Hepatik - Subcapsular hematoma hepar. - Ruptur kapsul hepar c. Ginjal - Gagal ginjal akut - Nekrosis tubular akut

d. Hematologi - DIC - Trombositopenia e. Kardiopulmoner - Edema Paru ; kardiogenik atau non kardiogenik. - Depresi atau arrest pernafasan. - Cardiac arrest - Iskemia miokardium f. Lain-lain9 Ascites 11. Penyulit Janin a. IUGR b. Solutio plasenta c. IUFD d. Kematian neonatal e. Penyulit akibat premarturitas f. Cerebral palsy.9

12. Prediksi dan Pencegahan Berbagai penanda bikimiawi dan biofisik diduga dapat digunakan untuk memperkirakan timbulnya pre-eklampsia pada tahap lebih lanjut. Para peneliti berupaya mengidentifikasi penanda-penanda awal gangguan plasentasi, penurunan perfusi plasenta, disfungsi sel endotel, dan aktivitas koaglasi. Terdapat beberapa uji untuk memperkirakan pre-eklampsia antara lain infus angiotensin II, roll over test, asam urat, ekskresi kalikrein urin, metabolisme kalsium, fibronektin, aktivasi koagulasi, peptida plasenta, velosimetri doppler arteria uterina, dan penanda stress oksidatif. 4 Penerangan tentang manfaat istirahat dan diet berguna dalam pencegahan. Istirahat tidak selalu berarti berbaring di tempat tidur, namun

pekerjaan sehari-hari perlu dikurangi dan dianjurkan lebih banyak duduk dan berbaring. Diet tinggi protein dan rendah lemak, karbohidrat, garam dan penambahan berat badan yang tidak berlebihan perlu dianjurkan. Mengenal secara dini pre-eklampsia dan segera merawat penderita tanpa memberikan diuretik dan obat antihipertensi memang merupakan kemajuan dari pemeriksaan antenatal yang baik.1 Selain itu, ada pula yang mengemukakan mengenai pemberian suplemen kalsium, aspirin, maupun suplemen minyak ikan. Namun, masih terdapat kontroversi.6

13. Komplikasi Komplikasi pre-eklampsia berat antara lain: Eklamsia, HELLP Syndrome, Edema paru, DIC, Gagal ginjal akut, Ruptur hepar, Solutio plasenta, Perdarahan serebral dan gangguan visus.

14. Prognosis Prognosis untuk eklamsia selalu serius walaupun angka kematian ibu akibat eklamsi telah menurun selam tiga dekade terakhir dari 5 sampai sepuluh persen menjadi kurang dari tiga persen kasus. Kematian ini disebabkan karena kurang sempurnanya pengawasan antenatal, disamping itu penderita eklamsia biasanya sering terlambat mendapat pertolongan. Kematian ibu biasanya karena perdarahan otak, decompensasi cordis, edema paru, gagal ginjal dan aspirasi cairan lambung. Sebab kematian bayi karena prematuritas dan hipoksia intra uterin.1

B. SEKUNDIGRAVIDA Sekundigravida adalah seorang wanita yang hamil untuk pertama kali. 1

C. HAMIL ATERM

WHO (1979) membagi umur kehamilan dalam tiga kelompok, yaitu: 1. Pre term 2. Aterm : kurang dari 37 minggu lengkap (kurang dari 259 hari) : mulai dari 37 minggu sampai kurang dari 42 minggu lengkap (259 hari sampai 293 hari). 3. Post term : 42 minggu lengkap atau lebih (294 hari atau lebih)1

D. KALA I (DALAM PERSALINAN) Tanda-tanda dalam persalinan kala 1 adalah : 1. Dimulai pada waktu serviks membuka karena his: kontraksi uterus yang teratur, makin sering, makin nyeri, disertai pengeluaran lender darah. 2. Berakhir setelah pembukaan serviks telah lengkap. Selaput ketuban biasanya pecah pada akhir kala 1. 3. Lamanya tergantung paritas ibu, sekundigravida kurang lebih 12 jam, sedangkan pada multigravida biasanya 8 jam. 4. Mekanisme pembukaan serviks disebabkan kontraksi segmen atas uterus dan retraksi segmen bawah uterus yang mengakibatkan pembukaan serviks, akibatnya segmen bawah uterus makin menipis dan segmen atas semakin menebal 5. His, frekuensi sekitar 1 kali/ 10 menit diawal persalinan, dan sekitar 2-4 kali/10 menit diakhir kala 1, lamanya kurang lebih satu menit, nyerinya berasal dari regangan serviks yang membuka 6. Darah lendir yang keluar dari uterus berasal dari pergesekan antara selaput ketuban dengan dinding uterus pada saat pembukaan serviks.11

E. VAKUM EKSTRAKSI Sejak abad ke-17 diusahakan menciptakan alat yang dapat melahirkan kepala janin tanpa mengadakan tekanan kepadanya, dan tidak memerlukan begitu banyak tempat dalam rongga panggul, seperti halnya dengan cunam. Baru pada tahun 1957 Malstrom berhasil membuat alat yang dinamakan ekstraktor vakum, yang dapat

dipakai dengan memuaskan, dan berdasar atas prinsip menyelenggarakan vakum antara kepala janin dan alat penarik sehingga kepala mengikuti gerakan alat tersebut. Alat tersebut terdiri atas : a) Sejenis mangkok dari logam yang agak mendatar dalam berbagai ukuran (diameter 30 sampai dengan 60 mm) dengan lubang di tengah-tengahnya ; b) Pipa karet yang pada ujung satu dihubungkan dengan mangkok dan pada ujung yang lain dengan suatu alat penarik dari logam; c) Rantai dari logam yang berhubungan dengan alat bundar dan datar; alt tersebut dimasukkan ke dalam rongga mangkok sehingga dapat menutup lubangnya; selanjutnya rantai dimasukkan ke dalam pipa karet dan setelah ditarik kuat dikaitkan kepada alat penarik; d) Pipa karet yang pada ujung yang satu dihubungkan dengan alat penarik dan pada ujung yang lain dengan botol penampung cairan yang terisap (lendir, darah, air ketuban, dan sebagainya) e) Manometer dan pompa tangan untuk menghisap udara, yang berhubungan dengan botol penampung dan menyelenggarakan vakum antara mangkok dan kepala janin. 12 Ekstraksi vakum hanya digunakan pada presentasi belakang kepala. Indikasi dilakukannya ekstraksi vakum bisa karena indikasi ibu dan janin. a) Indikasi janin Janin yang dicurigai memerlukan persalinan segera misalnya pada fetal distres (masih kontroversi) b) Indikasi Ibu Kala II lama atau kala II tak maju, keadaan ibu dengan kontraindikasi meneran misalnya pada PEB dan eklampsia. Kondisi yang memerlukan kala II diperpendek, misalnya pada penyakit jantung kompensata grade III-IV, penyakit paru fibrotik, TBC, riwayat seksio secaria sebelumnya dan kelelahan pada ibu.12 Indikasi dan kondisi sama pada ekstraksi dengan cunam, hanya dalam keadaan darurat ada sedikit kelonggaran mengenai syarat pembukaan lengkap.

Dalam keadaan terpaksa, ekstraksi dengan vakum ekstraksi dapat dilakukan dengan pembukaan yang belum lengkap tetapi sedikit-dikitnya 7 cm. Begitu pula vakum ekstraksi masih boleh digunakan apabila pada presentasi belakang kepala , kepala janin sudah sampai Hodge II tetapi belum sampai Hodge III, asal tidak ada disproporsi sefalopelvik. Dalam pemakaian vakum ekstraksi, mangkok yang dipilih harus sesuai dengan besarnya pembukaan, keadaan vagina, turunnya kepala janin dan tenaga untuk tarikan yang diperlukan. Umumnya yang dipakai ialah mangkok dengan diameter 50 mm.12 Cara pemasangan vakum ekstraksi Wanita ditidurkan dalam letak litotomi. Vulva dan sekitarnya dibersihkan dengan kapas sublimat atau kapas lisol dan kemudian dengan tinctura iodin 2%. Kandung kencing dan rektum harus kosong. Dilakukan pemeriksaan dalam sekali lagi dengan teliti dengan perhatian khusus pada pembukaan, sifat serviks dan vagina, turunnya kepala janin dan posisinya. Anestesia blok pudendus, jika perlu dilakukan. Dipilih mangkok yang akan dipakai. Mangkok dicelup dalam air sabun steril atau dibasahi seluruhnya dengan spiritus-sabun (jangan pakai minyak karena licin dan mudah lepas), lalu dimasukkan ke dalam vagina. Mula-mula mangkok dalam posisi agak miring (tidak menghadap vulva) dimasukkan ke dalam introitus vaginae sambil menekan komisura posterior ke belakang dan kemudian diselipkan ke dalam vagina. Kemudian mangkok diputar sehingga menghadap kepala janin. Dalam presentasi belakang-kepala mangkok dipasang pada oksiput atau sedekatdekatnya. Apabila oksiput tidak jelas letaknya atau presentasi lain, maka mangkok dipasang dekat pada sakrum ibu, lebih-lebih apabila kepala masih tinggi. Letak mangkok pada kepala harus sedemikian rupa sehingga arah tarikan nantinya tegak lurus dengan mangkok. Kemudian dengan satu atau 2 jari diperiksa di sekitar mangkok apakah ada jaringan serviks atau vagina terjepit. Apabila ada jaringan terjepit, maka ini harus dilepaskan dari jepitan.12 Lalu dipompa oleh pembantu (udara dikeluarkan) sehingga tercapai tekanan negatif dalam botol, pipa-pipa dan mangkok. Kulit kepala janin disedot ke dalam

mangkok melekat pada kepala. Supaya mangkok melekat benar-benar (ini sangat penting) mangkok harus diisi penuh dengan kulit dan jaringan bawah kulit secara perlahan-lahan. Dengan pompa lekatan erat dicapai dengan meningkatkan tekanan negatif dalam 3 tahap. Mula-mula dipompa sampai minus 0,2 kg per cm persegi kemudian ditunggu 2 menit. Lalu dipompa lagi sampai minus 0,4 dan ditunggu lagi 2 menit. Akhirnya dipompa sampai minus 0,6. Biasanya tekanan ini sudah cukup. Apabila perlu ditambah lagi sampai minus 0,7 atau 0,8. Setelah tekanan yang diingini tercapai masih ditunggu 2 menit lagi sebelum tarikan definitif dimulai bersama-sama dengan his sambil wanita disuruh meneran seperti pada pimpinan partus biasa dengan kedua lengan wanita merangkul dan menarik lipat lutut ke arah kepala ibu. Adakalanya his sudah timbul sebelum tekanan yang dikehendaki tercapai. Dalam hal ini vakum ekstraksi sudah boleh ditarik secara hati-hati supaya mangkok jangan sampai lepas dan supaya kepala janin lebih turun. Apabila his hilang tarikan jangan dilepas sama sekali, akan tetapi tarikan ringan diteruskan secara kontinu supaya kepala tidak terlampau mundur. Denagna demikian pada his berikutnya ibu meneran lagi dan kepala sekarang maju dengan titik permulaan yang lebih rendah letaknya. Tarikan definitif dilakukan apabila sudah dicapai tekanan 0,6 atau 0,7 kg per cm persegi. Selama itu pemeriksaan dalam ulangan harus dilakukan beberapa kali, sedikitnya setiap kali setelah tekanan dinaikkan untuk memeriksa apakah ada jaringan terisap ke dalam mangkok. Lamanya tindakan sebaiknya tidak melebihi 20 menit, maksimum 40 menit. Ekstraksi yang terlampau lama dianggap bebahaya bagi anak.12

Cara tarikan pada vakum ekstraksi Seperti telah dijelaskan di atas tarikan definitif pada vakum ekstraksi sinkron dengan his dan tenaga meneran. Di luar his tarikan definitif tidak boleh dilakukan karena kurang efektif. Jadi tarikan pada vakum ekstraksi sifatnya berkala (intermitten). Dulu ekstraksi ini dipakai juga dengan tarikan kontinu pada pembukaan kecil, misalnya 4 cm dengan mangkok nomor 3, untuk mempercepat

pembukaan. Akan tetapi sekarang usaha ini tidak dilakukan lagi karena waktu tindakan terlampau lama dan dianggap berbahaya bagi anak. Arah tarikan harus sesuai dengan turunnya kepala (seperti pada cunan) dan tegak lurus dengan mangkok : Kepala tinggi Kepala tengah Kepala di dasar panggul - arah tarikan dorsal - arah tarikan datar - arah tarikan ke atas (ventral)

Mula-mula tarikan dilakukan oleh tangan kanan pada pegangan yang berbentuk palang, sambil tangan kiri berusaha supaya mangkok tidak mudah lepas dari kepala. Tiga jari tangan kiri dimasukkan ke dalam vagina, ibu jari ditempatkan di pinggir mangkok bagian depan, jari telunjuk dan jari tengah di kepala anak, ventral dari mangkok. Apabila tangan kanan mengadakan ekstraksi, bersamaan ibu jari menekan mangkok bagian depan kepala. Jadi ada kerjasama (sinkronisasi) antara tangan kanan dan tangan kiri. Dengan pegangan tiga jari inimangkok tidak mudah lepas sama sekali, karena sewaktu mangkok mulai mau lepas terdengar bunyi sedotan seperti bunyi peluit. Secara reflektoris tarikan segera dihentikan sehingga mangkok tidak jadi lepas. Dalam hal demikian jaringan lunak mudah tersedot ke dalam mangkok, sehingga perlu diperiksa dalam lagi.12 Apabila kepala sudah hampir lahir tangan kiri mengambil alih vakum ektraksi dengan memegang pipa karetnya (bukan pegangannya) dekat pada vulva sambil pipa dililit-lilitkan pada jari-jari. Tangan kanan yang sekarang bebas, menyokong dan melindungi perineum. Arah tarikan dengan tangan kiri itu ialah ke atas (ventral). Setelah seluruh kepala lahir, bahu dan badan anak dilahirkan seperti biasa. Kemudian ventil dilepas (sekrupnya dikendorkan) perlahan-lahan supaya udara masuk ke dalam botol dan tekanan negatif hilang.Mangkok dapat dilepaskan dri kepala anak. Apabila mangkok sukar lepas karena sangat erat hubungannya dengan kepala. Maka pipa karet yang menghubungkan botol dengan pegangan dilepaskan lebih dulu.12

Dengan vakum ekstraksi lahirnya kepala dapat diusahakan perlahan-lahan seperi pada partus spontan. Karena itu perlukaan jalan lahir ringan. Apakah episiotomi diperlukan, itu tergantung pada keadaan. Komplikasi Pada Ibu : robekan pada serviks uteri robekan pada dinding vagina, perineum

Pada Anak : luka atau nekrosis pada jaringan di luar tengkorak anak pada tepat pemasangan mangkok perdarahan dalam otak kaput suksedaneum artifisialis, yang biasanya akan hilang sendiri setelah 24-48 jam.12

BAB III ANALISIS KASUS

Pre-eklampsia dapat didiagnosis dengan adanya kenaikan tekanan pembuluh darah, proteinuria, dengan atau tanpa disertai edema non dependent. Diagnosis definitif untuk preklamsia hanya dapat ditegakkan setelah usia gestasi 20 minggu. Hipertensi yang termasuk pre-eklampsia didefinisikan sebagai tekanan darah yang menetap 140/90 mmHg pada ibu yang sebelumnya memiliki tekanan darah normal, sedangkan proteinuria yang sering disebutkan adalah 300mg/24 jam atau +1 pada urin. Pada pasien atas nama Ny. D, 29 tahun dari anamnesa didapat adanya peningkatan tekanan darah yang menetap setelah kehamilan 37 minggu yang tidak didaptakannya sebelum kehamilan, dan saat pemeriksaan fisik didapat tekanan darah 170/100 mmHg, oedema pada kedua ekstremitas bawah, pada pemeriksaan laboratorium urin proteinuria didapat hasil +3. Diagnosis pre-eklampsia berat didapatkan dari kriteria diagnosis yaitu tekanan darah 160 mmHg dan tekanan sistolik 90 mmHg. Pada sekundigravida pembentukan antibody pemnghambat (blocking antibody) belum sempurna sehingga meningkatkan resiko terjadinya eklamsia. Perkembangan pre-eklampsia semakin meningkat pada umur kehamilan pertama dan kehamilan umur ekstrem, seperti terlalu tua atau terlalu muda. Faktor

resiko terjadinya PEB lainnya adalah riwayat pre-eklampsia sebelumnya, kehamilan ganda, dan riwayat penyakit tertentu seperti hipertensi, diabetes mellitus, penyakit ginjal, atau penyakit deneratif seperti lupus atau reumatik arthritis. Berdasarkan usia kehamilan, hamil aterm adalah kehamilan dengan usia 37 minggu 40 minggu. Hal ini sesuai dengan pasien Ny. D bila dihitung usia kehamilannya dari HPMT tanggal 18 April 2011 (umur kehamilan 40 minggu), sehingga kami diagnosis dengan kehamilan aterm. Pada pasien ini dilakukan perawatan aktif karena kehamilan aterm. Pada PEB indikasi perawatan aktif adalah hasil penilaian kesejahteraan janin jelek, ada keluhan subjektif, adanya sindrom HELLP, kehamilan aterm, kegagalan perawatan konservatif. Pengobatan medicinal dilakukan dengans egera rawat inap, tirah baring miring ke satu sisi, infuse RL: D5% 60-120 cc/jam, pemberian anti kejang MgSO4 dan antihipertensi. Pada pre-eklampsia berat, untuk mencegah terjadinya eklamsia maka pada pasien diberikan MgSO4 sebagai terapi profilaksis antikonvulsi yang juga sekaligus dapat emnurunkan tekanan darah. MgSO4 pertama diberikan inisial dose 8gr pada intrapartum, dan dilanjutkan dengan terapi lanjutan 24 jam pasca persalinan untuk mencegah eklamsia, yaitu diberikan MgSO4 4gr/ 6 jam dengan juga memantau vital sign, dan laboratorium untuk mengetahui fungsi hepar dan ginjal pasien. Terapi nifedipine hanya diberikanjika tekanan darah 180/110 mmHg. Antibiotik hanya digunakan sebagai terapi profilaksis, dengan sulfas ferrous dan vitamin C untuk memperbaiki kerusakan endotel. Pasien Ny. D pada saat datang dalam persalinan kala I fase aktif, sedangkan pasien merupakan G1P0A0 dengan pre-eklampsia berat pada kehamilan aterm. Tatalaksana PEB pada kehamilan 37 minggu adalah terminasi kehamilan segera. Pada pasien dengan PEB, persalinan harus dilakukan dalam 24 jamdan pasien tidak diperbolehkan mengejan kuat, oleh karena itu pada pasien ini dilakukan percepatan kala II dengan vakum ekstraksi. Syarat untuk dilakukan ekstraksi dengan vakum terpenuhi untuk kaus ini, yaitu pembukaan lengkap, kulit ketuban sudah pecah, janin hidup, janin presentasi belkang kepala, kepala janin sudah turun di Hodge III, serta

tidak ditemukannya disproporsi kepala panggul dan malpresentasi. Pada pasien ini tidak dipilih tindakan Section Caecaria (SC) karena kesejahteraan janin, kemajuan persalinan, dan keadaan umum pasien baik. Tidak terjadi komplikasi yang disebabkan oleh vakum ekstraksi pada bayi yang dilahirkan pasien Ny. D. Komplikasi dilakukannya vakum ekstraksi ibu anrtara lain perdarahan akibat atonia uteri/ trauma, trauma jalan lahir, infeksi, dan untuk janin aberasi dan laserasi kulit kepala, sefalhematoma, akan hilang dalam 3-4 minggu, nekrosis kulit kepala, perdarahan intracranial sangat jarang, jaundice, fraktur klavikula, kerusakan N.VI dan N.VII. Prognosis preklamsia dan komlikaasinya selalu menghilang setelah bayi lahir dengan perkecualian cedera cerebrovaskuler. Sedangkan prognosis pada janin sangat bergantung pada usia gestasi saat kelahiran dan masalah yang berhubungan dengan prematuritas. Edukasi pada pasien diperlukan ketika persalinan berlangsung dengan disertai inform concent. Pasien dapat pulang jika keadaan secra umum membaik, PER, fungsi liver dan ginjal baik. Edukasi untuk banyak mengkonsumsi makanna tinggi protein dan rendah karbohidrat. Pada pasien ini kami lakukan edukasi untuk pemasangan IUD. Hal ini dilakukan untuk menjarangkan kehamilan . Tidak terpengaruh factor lupa, tidak mengganggu hubungan suami istri, dapat dipakai segala umur pada masa reproduktif, tidak mengganngu laktasi baik dari sisi kualitas maupun kuantitas, tidak berinteraksi dengan obat-obatan, dapat dipakai segera setelah melahirkan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sarwono Prawirohardjo dan Hanifa Wiknjosastro. Ilmu Kandungan. FK UI, Jakarta. Hal: 281-294. 1999. 2. Rustam Mochtar. Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi. Editor: Delfi Lutan, EGC, Jakarta. Hal: 198-208.1998. 3. National High Blood Pressure Educational Program. 2000. Working Group Report on High Blood Pressure in Pregancy. NIH publication 4. William H. Clewell. Hypertensive Emergencies in pregnacy dalam Obstetric intesive care. WB Saunders Company. Pensylvania. Hal:63-75.1997. 5. Cunningham, Mac Donald, Gant, Levono, Gilstrap, Hanskin, Clark. Williams Obtetrics20th prentice-Hall International,Inc. Page:773-818.1997 6. William C Mabie, Baha M.Sibai. Hypertensive states of Pregnancy dalam Current Obstetric & Gynecologic diagnosis & treatment. Appleton & Lahge. Connecticut. Hal:380-8.1994. 7. Robert A.Knuppel, Joan E.Drukker. Hypertension in Pregnancy dalam HighRisk Pregnancy. WB Saunders company. Pensylvania. Hal: 362-76. 1986. 8. Hidayat W.Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi, RSUP dr.Hasan Sadikin. Edisi ke-2 Penerbit: SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Univ. Padjajaran, RSUP dr. Hasan Sadikin, Bandung. Hal: 2346.1998. 9. Kelompok Kerja Penyusunan Pedoman Pengelolaan Hipertensi Dalam Kehamilan di Indonesia Himpunan Kedokteran Feto Maternal POGI. Pedoman Pengelolaan Hipertensi Dalam Kehamilan di Indonesia. Edisi kedua. Batam. 2005.

10. Hariadi, R. Ilmu Kedokteran Fetomaternal Himpunan .Edisi Perdana. Jilid 1. Kedokteran Fetomaternal Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia. Surabaya. 2004. 11. Sudraji sumapraja. Persalinan normal. Balai penerbit FKUI Jakarta. Hal : 4750. 2005. 12. Pope, C. S. Vacuum Extraction. http://emedicine.medscape.com/article/ 271175- overview E Medicine. 2005.