LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S PRE DAN POST OPERASI

HEMOROIDEKTOMI DIRUANG BEDAH SENTRAL RS. Dr KARIADI

SEMARANG

Disusun oleh :

Kunnika Mujhana

NIM 1.1.20277

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SEMARANG

2004

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S PRE DAN POST OPERASI

HEMOROIDEKTOMI DIRUANG BEDAH SENTRAL RS. Dr KARIADI SEMARANG

PENGKAJIAN

Tanggal masuk : 27 September 2004 Praktikan : Kunnika MujhanaJam : 10. 40 WIB NIM : 1.1.20277Ruang : IBSNo. Reg. : 745406

Identitas

Nama pasien : Tn. S

Umur : 48 tahun

Jenis kelamin : Laki- laki

Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Karyawan

Alamat : Sapuro RT 02 RW 04 Pekalongan barat

MRS : 22 September 2004, Jam 10. 40 WIB, diantar istri.

Tgl pengkajian : 27 September 2004, Jam 09.00 WIB

Penanggung jawab :

Nama : Ny. A

Umur : 45 tahun

Hubungan dg pasien : Istri

Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Swasta

1.1 Riwayat keperawatan

1.1.1 Keluhan utama

Nyeri pada anus

1.1.2 Riwayat Perawatan sekarang

Bulan agustus pasien merasakan anus terasa sakit sewaktu BAB.

1.1.3 Riwayat keperawatan yang lalu

Pasien pernah rawat jalan sejak bulan Maret sampai Mei dengan penyakit

hemoroid.

1.1.4 Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga tidak ada yang pernah menderita penyakit yang dialami pasien saat ini

dan orang tua istri Tn. S ada yang meninggal karena riwayat penyakit jantung

namun istri dan anaknya tidak ada yang menderita penyakit jantung, DM,

Hipertensi.

GENOGRAM

Keterangan :Laki- laki Pasien Meninggal

Perempuan Tinggal serumah

POLA FUNGSIONAL GORDON

1. Pola manajemen kesehatan

Pasien mengatakan jika ada keluarga yang sakit maka segera dibawa tempat

pelayanan kesehatan terdekat baik itu poliklinik maupun dokter. Saat pasien sakit,

ia berusaha untuk mendatangi tempat pelayanan kesehatan guna kesembuhan

penyakitnya.

2. Pola nutrisi

Sebelum sakit pasien makan dengan porsi sedang 3 x sehari ditambah makanan

ringan serta minum 6 gelas/ hari air putih. saat sakit pasien malas makan karena

perutnya terasa sakit

3. Pola eliminasi

Sebelum sakit pasien BAB 1x / hari dan BAK 4 x / hari, saat sakit pasien

kesulitan dalam BAB karena terhalang adanya hemoroid dan BAK 4 x / hari.

4. Pola aktivitas

Saat sebelum sakit pasien beraktivitas seperti biasa yaitu bekerja, mengantar istri

dan melakukan kegiatan yang lain sesuai dengan rutinitasnya. Diwaktu sakit

sebelum masuk rumah sakit pasien masih tetap bekerja. Saat dirawat dirumah

sakit pasien tidak bekerja karena sakit yang dialami.

5. Pola motorik dan kognitif

Pasien setiap harinya bekerja di pabrik tekstil dan mempunyai tanggung jawab

menjadi kepala rumah tangga. Saat sakit pasien tidak bekerja karena kondisinya

saat ini tidak memungkinkan sehingga pasien merasa ingin sekali sembuh agar

dapat melakukan semua yang penah ia lakukan.

6. Pola tidur dan istirahat

Sebelum sakit pasien tidak ada keluhan dengan kebiasaan tidurnya yaitu 6- 8 jam/

hari. Ketika sakit pasien mengeluh kesulitan untuk tidur karena merasakan nyeri

di daerah anus.

7. Pola persepsi diri dan konsep diri

Pasien bingung dengan keadaannya saat ini namun setelah tahu tentang

penyakitnya ia merasa bahwa dirinya akan sembuh karena setiap penyakit pasti

ada obatnya meskipun jangka waktunya lama.

8. Pola hubungan sosial

Hubungan pasien di rumah tangga baik. Dengan tetangga serta kerabat keluarga

yang lainpun baik bahkan dengan perawat ia sangat komunikatif.

9. Pola seksualitas dan reproduksi

Sebelum sakit pasien masih melakukan hubungan seksual tanpa hambatan.

Namun setelah sakit pasien merasakan ada hambatan dalam berhubungan karena

penyakitnya.

10. Pola mengatasi permasalahan hidup

Pasien selalu memusyawarahkan dengan keluarga bila ada masalah, termasuk

dengan penyakit yang dialami saat ini.

11. Pola nilai dan kepercayaan/ agama

Sebelum sakit pasien masih menjalankan ibadah rutin sebagai seorang muslim

namun selama sakit pasien tetap berdoa untuk kesembuhannya.

1.2 Pemeriksaan fisik

Kesadaran : Composmentis

Nadi : 80x/ menit

Pernafasan : 20x/ menit

Suhu tubuh : 35,40 C

Kulit :

Turgor elastis, warna kulit sawo matang.

Kepala :

Bentuk kepala mesosephal, tidak kotor, tidak berbau, rambut beruban tapi tidak

mudah dicabut

Mata :

Isokor, reflek pupil simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikteric, tidak

ptosis, koordinasi gerak mata simetris dan mampu mengikuti pergerakan benda secara

terbatas.

Hidung :

Simetris, bersih, tidak ada polip hidung, cuping hidung tidak ada.

Telinga :

Simetris, bersih, tidak ada tanda peradangan ditelinga/ mastoid. Cerumen tidak ada,

reflek suara baik dan tidak berdengung.

Mulut :

Bibir tidak cyanosis, mukosa mulut lembab, tonsil tidak membesar.

Leher :

Tidak terdapat pembesaran kelenjar thiroid, vena jugularis tidak membesar.

Dada :

▪ Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan dada sewaktu bernafas simetris.

▪ Palpasi : tactil fremitus normal, ictus cordis ada di IC IV-V sinistra..

▪ Perkusi : terdengar suara tympani.

▪ Auskultasi : terdengar bunyi jantung I- II.

Perut :

Bentuk perut simetris, ditemukan distensi abdominal dan tidak ada pembesaran hepar

dan bising usus normal.

Ekstrimitas :

Ditemukan adanya lesi pada ektrimitas atas maupun bawah dan tidak ada oedem.

1.3 Pemeriksaan diagnostik

Laboratorium

Tanggal 26 September 2004

GD puasa 2 jam : 140,0 mg/ dl

Kimia klinik

▪ Ureum : 25 mg/ dl

▪ Creatinin : 0,76 mg/dl

▪ Protein total : 7,7 gr/ dl

▪ Albumin : 4,1 gr/dl

▪ Globulin : 3, 60 gr/ dl

Hematologi

▪ Hemoglobin : 14,60 gr/ %

▪ Hematokrit : 43,1 gr/ %

▪ Erytrosit : 4, 74 juta/ mmk

▪ Lekosit : 18,30 ribu/ mmk

▪ Trombosit : 246,0 ribu/ dl

Elektrolit

▪ Natrium : 139 mmol/ l

▪ kalium : 4,3 mmol/ l

▪ Chlorida : 100 mmol/ l

Program terapi :

Supositoria :

Dulcolax

IV :

Fogesik

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan kasus tentang hemoroid pada Tn. S telah disyahkan oleh pembimbing

klinik / CI ruang IBS RSUP Dr. Kariadi Semarang pada :

Hari, tanggal :

Mengetahui,

Pembimbing klinik/ CI Mahasiswa

Kunnika Mujhana

NIM. 1.1.20277

NO TGL/ JAM DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH TTD

1.

2.

27 – 09 – 2004

09.00 WIB

27 – 09 – 2004

09.00 WIB

DS : pasien sering bertanya

tentang bagaimana

perkembangan

penyakitnya.

DO : pasien terus menyakan

hal yang sama, wajah

gelisah.

DS :- pasien mengatakan nyeri

pada anus

DO : adanya luka pos operasi

hemoroidektomi

Pre operasi

Kurang

pengetahuan

Cemas

Hemoroidektomi

Saraf perifer

terputus

Nyeri

Cemas / takut b/ d

lingkungan baru, jauh

dari orang yang

disayangi, kurang

pengetahuan terhadap

tindakan yang akan

dilakukan.

Gangguan rasa

nyaman nyeri b/ d

organ saraf terputus

3. 27 – 09 – 2004

09.00 WIB

DS :-

DO : - Kesadaran pasien

menurun.

- disorientasi

Post operasi

Anastesi

Resti Injuri

Resiko injuri (jatuh

dari bed) b/ d

kesadaran menurun

akibat anastesi

DAFTAR MASALAH

RENCANA PERAWATAN

No TGL/JAM DP TUJUAN INTERVENSI TTD1. 27 – 09 – 2004

09.00 WIB

Cemas / takut

b/ d

lingkungan

baru, jauh dari

orang yang

disayangi,

kurang

pengetahuan

terhadap

tindakan yang

akan

dilakukan.

Setelah diberi penjelasan

tentang prosedur operasi dan

suport mentral dengan KH :

- Pasien mengungkapkan

kondisinya

- Ekspresi wajah pasien

tidak tampak gelisah.

- Klien mau

bertanya

tentang

tindakan

yang akan

dilakukan.

- beri penjelasan tentang

prosedur yang akan dilakukan

pada klien

- Orientasikan klien pada

lingkungan yang baru

- Anjurkan klien untuk berdoa

- Beri waktu klien untuk

bertanya

- Beri motivasi klien tentang

prosedur tindakan

- Dorong klien untuk

mengungkapkan perasaannya

- Kaji TTV

2.

3.

27 – 09 – 2004

11.00 WIB

28 – 09 – 2004

09.00 WIB

Gangguan

rasa nyaman

nyeri b/ d

organ saraf

terputus

Resiko injuri

(jatuh dari

bed) b/ d

kesadaran

menurun

akibat

anastesi

Rasa nyeri berkurang setelah

dilakukan tindakan

keperawatan selama 1 x 15

menit dengan KH :

- pasien mengatakan nyeri

berkurang.

- Pasien menunjukan skala

nyeri pada angka 3.

- Ekspresi wajah klien

rileks.

Meminimalkan penyebab

injuri dengan melakukan

tindakan 1x 15 menit, KH :

- Klien tidak jatuh dari bed

- Klien dalam posisi yang

nyaman

- Teliti keluhan nyeri, catat

intensitasnya, lokasinya dan

lamanya

- Atur posisi senyaman

mungkin

- Ajarkan managemen relaksasi

- Monotor TTV

- Kolaborasi pemberian obat

analgetik

- Memberi bed tambahan

dikanan dan kiri klien

- Pantau posisi klien

- Ciptakan suasana yang

tenang.

- Ajarkan teknik relasasi.

TINDAKAN KEPERAWATAN

No TGL/ JAM DP TIDAKAN KEPERAWATAN RESPON TTD

1.

2.

3.

27- 09- 2004

09.00 WIB

27 – 9 – 2004

11.00 WIB

27 – 9 – 2004

09.00 WIB

1

2

3

- Memberi penjelasan tentang prosedur yang

akan dilakukan pada klien

- Orientasikan klien pada lingkungan yang baru

- Anjurkan klien untuk berdoa

- Memberi waktu klien untuk bertanya

- Beri motivasi klien tentang prosedur tindakan

- Dorong klien untuk mengungkapkan

perasaannya

- Kaji TTV

- Teliti keluhan nyeri, catat intensitasnya,

lokasinya dan lamanya

- Atur posisi senyaman mungkin

- Ajarkan managemen relaksasi

- Monotor TTV

- Kolaborasi pemberian obat analgetik

- Memberi bed tambahan dikanan dan kiri klien

- Pantau posisi klien

- Ciptakan suasana yang tenang.

- Ajarkan teknik relasasi.

Pasien mengatakan

kalau ia sudah

mengerti tentang

kondisinya.

Pasien mengatkan

kalau efek nyeri

masih terasa

-

CATATAN PERKEMBANGAN

No TGL/ JAM DP CATATAN PERKEMBANGAN TTD

1.

2.

3.

27 – 9 – 2004

09.00 WIB

27 – 9 – 2004

11.10 WIB

27 – 9 – 2004

09.30 WIB

1

2

3

S : Pasien tahu akan kondisinya.

O : Pasien mampu diajak diskusi dan dapat menjelaskan kembali

tentang kodisinya.

A : masalah teratasi

S: Pasien mengatakan nyeri berkurang

O : pasien tampak rileks dan tenang

A : masalah teratasi sebagian

P :

S :

O : Pasien tampak tidak sadar

A : Masalah belum teratasi

P: pantau keadaan umum dan TTV