PRESENTASI KASUS

HEMOROIDTn. A, 29 tahun datang dengan keluhan nyeri pada saat BAB

DISUSUN OLEH

CINDY AMALIANIM 030.11.060PEMBIMBING

Dr. DWI ADANG, Sp. BKEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

RUMAH SAKIT TNI AL Dr. MINTOHARDJO

STATUS PASIEN PRESENTASI KASUSKEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

RUMAH SAKIT TNI AL Dr. MINTOHARDJO

PERIODE MEI 2015

I. IDENTITAS PASIEN

Nomor RM

: 135586Nama

: Tn. Ahmad FatoniJenis Kelamin

: Laki-lakiUmur

: 29 tahun

Alamat

: Jalan Pasir muncang nomor 15 RT/RW 01/003 BanyumasAgama

: IslamStatus marital

: Belum menikah

Tanggal Masuk RS: 22 Juni 2014Ruang

: Pulau SalawatiII. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 23 Juni 2015 pada pukul 07.00 WIB di ruang pulau Salawati Rumkital Dr. Mintohardjo. KELUHAN UTAMA

Nyeri pada saat BAB.KELUHAN TAMBAHAN

Os mengeluh badan terasa lemas.RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Os datang ke poliklinik bedah Rumkital dr. Mintohardjo pada tanggal 19 Juni 2015 pukul 10.30 dengan keluhan utama nyeri saat BAB. Pasien mengatakan terdapat darah pada saat BAB sejak sekitar 2 bulan yang lalu. Darah berwarna merah segar yang menetes pada saat BAB dan tidak disertai lendir. Pasien mengaku terdapat benjolan di sekitar anus sejak sekitar 1 tahun yang lalu dan semakin lama semakin membesar. Awalnya benjolan bisa dimasukan, lalu saat ini benjolan sudah tidak bisa dimasukkan. Pasien merasa lemas sejak 3 hari yang lalu.RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Os tidak memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus dan gastritis. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Os menyangkal adanya riwayat penyakit kencing manis, hipertensi, kencing batu, asam urat dan keganasan pada keluarga.RIWAYAT KEBIASAAN DAN KEHIDUPAN PRIBADI

Os mengaku cukup mengkonsumsi makanan berserat, os tidak terlalu sering minum setiap harinya, os jarang berolahraga dan mengaku merokok kira-kira 1 bungkus perhari.III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

Kesadaran

: Compos mentis

Kesan sakit: Tampak sakit sedang

Kesan gizi

: Cukup

Tanda vital

Tekanan darah: 120/80 mmHg

Nadi

: 88 x/menit

Suhu

: 36C Pernafasan : 20x/menit

Status gizi

TB : 168 cm

BB

: 70 kg

BMI

: 70 kg/m2 ( 24,80 kg/m2 2,8224Status generalis

Kepala : Normocephali, rambut hitam, distribusi merata.

Wajah: simetris

Mata: alis warna hitam, udem palpebra -/-, bulu mata berwarna hitam, konjunctiva palpebra anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+

Hidung : normosepti, deviasi septum (-), deformitas (-), sekret (-)

Telinga : normotia, nyeri tekan tragus (-), nyeri tarik (-), serumen (-)

Mulut: bibir simetris, sianosis (-), mukosa bibir basah, mukosa lidah merah muda, tonsil T1-T1, kripta tidak melebar, detritus (-), faring tidak hiperemis, oral higine baik

Leher: KGB tidak teraba membesar, deviasi trakea (-)

Thorax:

Paru:

Inspeksi: Gerakan dada simetris kanan dan kiri

Palpasi

: Vocal fremitus simetris pada kedua lapang paru

Perkusi: Sonor di kedua lapang paru Auskultasi: Suara nafas vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-

Jantung:

Inspeksi: Pulsasi iktus cordis tidak terlihat jelas

Palpasi

: Iktus cordis teraba di ICS V 1 cm medial dari linea midclavicularis sinistra, thrill (-)

Perkusi: Batas atas jantung redup setinggi ICS 3 linea parasternal sinistra, batas kanan jantung redup setinggi ICS 3-5 linea sternalis dextra, batas kiri jantung redup setinggi ICS V, 1 cm medial linea midclavicularis kiri. Auskultasi: S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen:

Inspeksi: datar

Auskultasi: bising usus (+) 3x/menit Palpasi

: supel di seluruh kuadran abdomen, turgor kulit baik, nyeri tekan (-), nyeri tekan lepas (-), ballottement (-) Perkusi: timpani pada seluruh regio abdomen, shifting dullness (-)Ekstremitas:

Superior:

Inspeksi: simetris, deformitas (-), edema (-) Palpasi

: akral hangat, tonus otot baik, edema (-)

Inferior :

Inspeksi: Simetris, deformitas (-), edema (-), Palpasi

: akral hangat, edema (-)Status Lokalis

Inspeksi : Tampak benjolan arah jam 7 , 9 dan 11. Ulkus (-), hiperemis (-), darah(-) Palpasi : Teraba benjolan konsistensi lunak, batas tegas, permukaan rata Rectal Toucher : Tonus spinchter ani baik Teraba massa yang menonjol keluar anus pada arah jam 7, 9 dan 11. Nyeri tekan (+), konsistensi lunak, permukaan rata Ampulla isi feses Handscoen : darah (+),lendir (-), feses (+)IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Laboratorium

Nama testHasil Pemeriksaan

22 Juni 2015SatuanNilai normal

Hematologi

Hemoglobin12,5g/dL12-14

Trombosit283.000ribu/uL150-400

Eritrosit5,53juta/uL4-6

Hematokrit46%37-42

Leukosit 6.600/uL5.000-10.000

Hemostasis

Masa perdarahan/ BT300Menit1 3

Masa pembekuan/CT1200menit5 - 15

2.

Foto thorax

Cor; bentuk dan besar normal

Pulmo: corakan paru baik, infiltrate tak tampak, sinus dan difragma baik, tulang dan soft tissue baik.

Kesan: jantung dan paru baikV. DIAGNOSIS

DIAGNOSIS KERJA

Hemoroid interna grade IV DIAGNOSIS BANDING Ca rekti Fissura ani

FistelVI. PENATALAKSANAAN

1. Dilakukan tindakan operasi Hemoroidectomy pada tanggal 23 Juni 2015.Operator

: dr. Hengky Setyahadi, Sp.BAnastesi

: dr. Lila, Sp.An

Cara pembiusan: Spinal Analgesia

Diagnosis pra bedah: HemoroidPosisi pasien

: LitotomiKomplikasi

: Perdarahan

Laporan operasi:

Dilakukan spinal analgesia

Pasien dalam posisi litotomi Dilakukan tindakan asepsis dan antisepsis

Dilakukan hemoroidectomy Pasien dibawa ke ruang pulih

2. Medika-mentosa post operasi

Infus RL 30 tpm, injeksi Ceftriaxone 2 x 1 gram, injeksi ketorolac 3 x 1 amp.

VII. PROGNOSIS Ad vitam : ad bonam Ad Sanationam : dubia ad bonam Ad fungsionam : dubia ad bonamVIII. FOLLOW UP

TanggalPemeriksaan

SOAP

23/06/15Nyeri post op (+) Sakit sedang, CM, TD 130/80 mmHg, N: 96 x/m, RR 22 x/m, S: 36,7 oC

Normocephali; CA -/-; SI -/-; Cor/pulmo: suara nafas vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-, S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-); Abd: Datar, BU (+), nyeri tekan (-).Post op hemoroidectomy hari 1Infus RL 30 tpm

Ceftriaxone 2 x 1 gram

Ketorolac 3 x 1 ampul

24/06/15Nyeri post op berkurang(+)Sakit sedang, CM, TD 145/80 mmHg, N: 100 x/m, RR 22 x/m, S: 36 oC

Normocephali; CA -/-; SI -/-; Cor/pulmo: suara nafas vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-, S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-); Abd: Datar, BU (+), nyeri tekan (-)Post op hemoroidectomy hari 2Ceftriaxone 2 x 200 mg oralAs.mef 3 x 500 mg oral

BAB I

PENDAHULUAN

Hemoroid adalah kumpulan dari pelebaran satu segmen atau lebih dari vena hemoroidalis di daerah anorektal. Kelainan ini mirip dengan varises yang didapatkan pada ekstremitas, pada plexus pampiniformis pada varikokel, dan plexus oesophagus yang terdapat pada varises oesophagus. Hemoroid berasal dari bahasa Yunani, yaitu haema yang berarti darah dan rhoos yang berarti mengalir.Hemoroid merupakan salah satu penyakit yang paling sering dijumpai. Sulit untuk memperoleh angka insidensi dari penyakit ini. Tapi pengalaman klinik menyokong dugaan bahwa sangat banyak orang, baik laki-laki maupun perempuan, yang menderita hemoroid. Bahkan yang lebih banyak lagi menderita hemoroid dalam bentuk tanpa gejala atau keluhan. Epidemiologi luar negeri melaporkan prevalensi hemoroid bervariasi sekitar 4,4% di antara orang dewasa di Amerika yang menyebabkan keluhan. Di Australia, pasien hemoroid yang memerlukan tindakan pengobatan tercatat sebesar 300.000 per tahun yang berobat ke praktek umum. Dikatakan bahwa baik pria maupun wanita mempunyai peluang yang sama untuk terkena hemoroid, yang berusia antara 45-65 tahun merupakan prevalensi tertinggi. Semua orang di atas 30 tahun mempunyai kemungkinan 30 50 % untuk mendapat varises di tungkai, pleksus hemoroidalis maupun di tempat-tempat lain.

Insidensi Hemoroid meningkat dengan bertambahnya usia. Mungkin sekurang-kurangnya 50% orang yang berusia lebih dari 50 tahun menderita hemoroid dalam berbagai derajat. Namun demikian, tidak berarti penyakit ini hanya diderita oleh orang tua saja. Hemoroid dapat mengenai segala usia, bahkan kadang-kadang dapat dijumpai pada anak kecil. Walaupun hemoroid tidak mengancam keselamatan jiwa tetapi tidak jarang pasien hemoroid dirawat dengan anemia berat. Hemoroid juga menyebabkan perasaan yang tidak nyaman. Sehingga jika hemoroid ini menyebabkan suatu keluhan atau penyulit, maka diperlukan tindakan.BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Fisiologi Anorektum Usus besar meluas dari ileocaecal sampai ke anus. Usus ini dibagi ke dalam beberapa bagian yaitu kolon, rektum, dan kanal anal. Dinding kolon meliputi 5 lapisan yang berbeda, yaitu mukosa, submukosa, otot melingkar bagian dalam, otot longitudinal bagian luar, dan serosa. Pada rektum distal, otot polos bagian dalam bergabung membantuk internal anal sphincter. Pada bagian kolon yang intraperitoneal dan 1/3 proksimal rektum ditutupi oleh lapisan serosa, sedangkan pada bagian tengah dan distal rektum hanya dilapisi oleh sedikit serosa.Kanal anal berasal dari proktoderm yang merupakan invaginasi ektoderm, sedangkan rektum berasal dari endoderm. Karena adanya perbedaan ini maka perdarahan, persarafan, serta pengaliran vena dan limfenya berbeda juga, termasuk dengan epitel yang melapisinya. Rektum dilapisi oleh mukosa glanduler usus sedangkan kanal anal dilapisi oleh anoderm yang merupakan lanjutan epitel berlapis pipih kulit luar.

Panjang rektum kurang lebih 12 sampai 15 cm. Tiga lipatan submukosa yang berbeda, valve of Houston, memanjang ke dalam lumen rektum. Di bagian belakang, presacral fascia memisahkan rektum dari presacral venous plexus dan persyarafan pelvis. Pada sakrum 4, retrosacral fascia (Waldeyers fascia) memanjang ke depan dan ke bawah dan melekat pada fascia propria di anorectal junction. Di bagian depan, Denonvilliers fascia memisahkan rektum dari prostat dan vesika seminalis pada pria dan vagina pada wanita. Lateral ligamen menyokong rektum bagian bawah.Kanal anal panjangnya sekitar 2 sampai 4 cm dan biasanya lebih panjang pada pria daripada wanita. Dimulai dari anorektal junction dan berakhir di ujung anus. Bagian atas kanal anal disebut garis dentata atau garis pektinata, yaitu bagian transisi antara mukosa kolumnar rektum dan squamous anoderm. Daerah batas rektum dan kanal anal ditandai dengan perubahan jenis epitel, sehingga disebut zona transisi anal. Garis dentata dikelilingi lipatan mukosa longitudinal yang disebut columns of Morgagni, masuk ke kripta anus. Bila timbul infeksi pada daerah kripta dapat menimbulkan abses anorektum yang dapat membentuk fistula. Kanal anal dan kulit luar di sekitarnya kaya akan persarafan sensoris somatik dan peka terhadap rangsangan nyeri, sedangkan mukosa rektum mempunyai persarafan autonom dan tidak peka terhadap rangsangan nyeri.Di bagian rektum distal, otot polos bagian dalam menebal dan terdiri dari internal anal sphincter dan dikelilingi oleh subkutaneus, superfisial, dan eksternal sphincter dalam. Eksternal sphincter dalam adalah perpanjangan dari otot puborektalis. Cincin sphincter anus melingkari kanal anal dan terdiri dari sphincter internal dan eksternal. Bagian lateral dan posterior cincin sphincter terbentuk dari penggabungan sphincter interna, otot longitudinal, bagian tengah otot puborektalis, dan bagian dari sphincter eksternal. Otot sphincter internal terdiri dari serabut otot polos, sedangkan otot dari sphincter eksternal disusun oleh serabut otot lurik.Bantalan anal terdiri dari pembuluh darah, otot polos (Treitz's muscle), dan jaringan ikat elastis di submukosa. Bantalan ini berlokasi di kanal anal bagian atas, dari garis dentata menuju cincin anorektal (otot puborektal). Ada tiga bantalan anal, masing-masing terletak di lateral kiri, anterolateral kanan, dan posterolateral kanan. Hemoroid yang lebih kecil terdapat di antara ketiga letak primer tesebut. Otot polos (Treitz's muscle) berasal dari otot longitudinal yang bersatu. Serat otot polos ini melalui sphincter internal dan menempelkan diri ke submukosa, dan berkontribusi terhadap bagian terbesar dari hemoroid. Beberapa dari strukur vaskular tidak memiliki dinding otot. Tidak adanya dinding otot menandai bahwa struktur vaskular ini lebih sebagai sinusoid bukan vena. Penelitian menunjukkan bahwa perdarahan hemoroid merupakan perdarahan dari arteri, bukan vena karena perdarahan dari hemoroid yang abnormal ini berasal dari arteriol presinusoid yang berhubungan dengan sinusoid di regio ini. Hal ini dibuktikan dengan wama darah yang merah cerah dan pH arterial dari darah.

Arteri hemoroidalis superior berasal dari cabang langsung arteri mesentrika inferior dan menyuplai ke bagian atas rektum. Arteri ini membagi lagi menjadi dua cabang: kiri dan kanan, dan cabang kanan bercabang lagi, letak dari ketiga cabang ini dapat menjelaskan letak hemoroid interna, yaitu dua buah di setiap perempat sebelah kanan dan sebuah di perempat lateral kiri. Arteri hemoroidalis medialis berasal dari arteri iliaka interna. Arteri hemoroidalis inferior berasal dari arteri pudenda interna, yang merupakan cabang dari arteri iliaka interna. Anastomosis dari antara arcade pembuluh inferior dan superior merupakan suatu sirkulasi kolateral yang bermakna dalam tindakan bedah atau sumbatan aterosklerotik di daerah aorta dan arteri iliaka. Pleksus hemoroidalis yang merupakan kolateral luas dan kaya akan darah, pada keadaan perdarahan oleh karena hemoroid interna, maka akan menghasilkan darah segar berwarna merah dan bukan darah vena.

Aliran vena dari rektum berjalan paralel dengan suplai arterinya. Darah vena di atas garis anorektum mengalir melalui sistem porta, sedangkan yang berasal dari anus dialirkan ke sistem kava melalui cabang vena iliaka. Vena hemoroidalis superior berasal dari pleksus hemoroidalis internus dan mengalirkan darah ke dalam sistem porta melalui vena mesentrika inferior. Vena ini tidak berkatup sehingga tekanan rongga perut menentukan tekanan di dalamnya. Vena hemoroidalis media mengalirkan darah ke dalam vena iliaka interna. Vena hemoroidalis inferior mengalirkan darah kedalam vena pudenda interna dan kemudian masuk kedalam vena iliaka interna dan sistem kava. Pleksus submukosa bagian dalam sampai columns of Morgagni membentuk pleksus hemoroidalis dan mengalir ke dalam ketiga vena yang ada. Distribusi aliran vena ini menjadi penting berkaitan dengan memahami cara penyebaran dari keganasan dan infeksi serta terbentuknya hemoroid.

Gambar 2.Skema Penampang Memanjang Anus Pada perbatasan antara rectum dan canalis ani, penggabungan spincter ani internus dengan pars profunda sphincter ani eksternus dan m. Puborectalis memebentuk cincin yang nyata yan teraba pada pemeriksaaan rectum, dinamakan cincin anorectal.

Secara skematis, gambaran anatomis dapat terlihat pada gambar berikut.

2.2 Definisi

Hemoroid adalah suatu pelebaran yang terjadi pada vena yang berada didalam pleksus hemoroidalis yang sebenarnya bukan merupakan suatu keadaan yang patologik, kecuali apabila telah menyebabkan keluhan atau penyulit dan memerlukan tindakan lebih lanjut untuk mengurangi keluhan. Ketegangan yang berlebihan, peningkatan tekanan abdomen dan buang air besar yang keras (susah) meningkatkan pembengkakan vena dari pleksus hemoroidalis dan menyebabkan prolaps dari jaringan hemoroid.Hemoroid dibedakan menjadi dua yaitu hemoroid interna dan hemoroid eksterna. Hemoroid interna adalah pembesaran pembuluh vena yang terjadi pada pleksus vena hemoroidalis superior diatas garis mukokutan dan ditutupi oleh mukosa. Hemoroid interna ini sebenarnya merupakan bantalan vaskuler dalam jaringan submukosa pada rektum bagian bawah. Hemoroid kebanyakan terdapat pada tiga posisi primer, yaitu kanan-depan, kanan-belakang, dan kiri-lateral. Dapat pula timbul hemoroid kecil diantara ketiga tempat tersebut. Hemoroid interna bisa prolaps atau berdarah, tetapi jarang menjadi terasa sakit kecuali sudah terjadi trombosis dan nekrosis.Hemoroid eksterna merupakan pelebaran dan penonjolan dari pleksus vena hemoroidalis inferior yang terdapat di sebelah distal garis dentata di dalam jaringan dibawah epitel anus. Karena lapisan anoderm sangat banyak persyarafan, maka trombosis dari hemoroid eksterna dapat menimbulkan nyeri yang sangat menyakitkan. Skin tags adalah jaringan fibrotik kulit yang berlebihan pada pinggiran anus, sering sulit dibedakan dengan hemoroid eksterna. Hemoroid eksterna dan skin tag dapat menyebabkan gatal dan susah dibersihkan jika ukurannya besar. Pengobatan hemoroid eksterna dan skin tag hanya diindikasikan untuk menghilangkan keluhan.Pleksus hemoroid interna dan eksterna saling berhubungan secara longgar dan merupakan awal dari aliran vena yang kembali berawal dari rektum sebelah bawah dan anus. Pleksus hemoroid interna mengalirkan darah ke vena hemoroidalis superior dan selanjutnya ke vena porta. Pleksus hemoroid eksterna mengalirkan darah ke peredaran sistemik melalui perineum dan lipat paha ke vena iliaka. Anastomosis antara kedua pleksus ini sering menyebabkan hemoroid di kedua tempat eksterna dan interna, atau yang dalam hal ini disebut mixed hemorrhoid. Hemorrhoidectomy sering digunakan untuk pengobatan pada mixed hemoroid yang besar dan menimbulkan keluhan.Postpartum Hemoroid adalah hasil dari setelah usaha mengejan selama proses melahirkan, dan dapat menimbulkan edema, trombosis, dan atau strangulasi. Pilihan terapi yang diambil adalah Hemorrhoidectomy, terutama jika pasien memiliki riwayat hemoroid kronik dengan keluhan. Dari penelitian yang dilakukan oleh Abramowitz dkk di Prancis diketahui bahwa 1 dari 3 wanita setelah melahirkan mengalami hemoroid eksterna atau fisura anal. Trauma dapat dihubungkan dengan trombosis hemoroid eksterna yang terjadi. Pada seorang wanita hamil terdapat 3 faktor yang mempengaruhi timbulnya hemoroid, yaitu adanya tumor intraabdomen, kelemahan pembuluh darah sewaktu hamil akibat pengaruh perubahan hormonal, dan mengedan waktu partus.2.3 Etiologi

Penyebab dasar dari hemoroid belum dapat dijelaskan hingga sekarang, masih terjadi beberapa perdebatan mengenai teori terjadinya patogenesis penyakit ini. Secara tradisional dikatakan bahwa hemoroid adalah varikosis sederhana dari pleksus vena hemoroidalis superior dan inferior, dan ini dinyatakan tidak terbukti. Dalam teori varikosis vena hemoroidalis, dinyatakan bahwa hemoroid dipacu untuk terbentuk dan membesar oleh semua pengaruh yang cenderung menyebabkan peningkatan tekanan pada vena tak berkatup dari pleksus. Sehingga efek dari konstipasi kronis dan diare adalah memacu perkembangan hemoroid, sama halnya dengan pada kehamilan dan tumor besar di pelvis yang berkaitan dengan peningkatan tekanan vena hemoroidal. Usaha mengejan terkait dengan pekerjaan seperti pekerjaan berat yang manual, dan angkat berat juga terlibat sebagai penyebab hemoroid. Bahkan pekerjaan rendah residu, makan rendah serat yang biasa di makan orang barat dapat dianggap sebagai faktor yang berkontribusi sebagai penyebab hemoroid.Banyak teori lainnya dalam mencari penyebab terjadinya hemoroid, seperti teori bahwa hemoroid berasal dari jaringan hemangioma yang dihasilkan dari metaplasia dan kemiripan antara ambeien dan corpus cavernosum yang tegak. Ada pula yang menyatakan bahwa hemoroid berasal dari penyempitan rektum bagian bawah dan kanal anal, yang dikarenakan oleh pengikat yang tidak terbatas pada level dari anal sphincter tapi mungkin diatasnya dan sering bertempat di bagian bawah rektum. Teori dari Thomson yaitu sliding anal lining, menyatakan bahwa bantalan yang terdapat pada rektum menjadi menebal karena tegangan dan menjadi dislokasi karena regangan dan gangguan pada otot polos yang melekat pada internal sphincter. Semua faktor lain yang menyebabkan peningkatan tekanan dalam pleksus vena mendorong terjadinya pembesaran bantalan dan menurunkannya.2.4 Patofisiologi

Jaringan hemoroid saat diperiksa secara histologi, menunjukkan adanya dilatasi dari vena dengan atropi dinding vena, khususnya pada bagian adventitia dan media. Jaringan elastis digantikan oleh berbagai jenis jaringan fibrosus. Infiltrasi dari sel bulat sering ditemukan, dan trombus, single atau multiple, dapat ditemukan bersama vena yang berdilatasi. Bekuan darah sering terdapat diluar pembuluh darah juga. Trombosis vena superfisial bisa menjadi ulkus dan dapat menunjukan bukti histologi dari infeksi akut atau kronis. Hemoroid eksterna dilapisi oleh epitel berlapis skuamous, sedangkan internal hemoroid dilapisi membran mukosa.Skin tag, atau hemoroiod cutan, terdiri dari jaringan ikat fibrosus yang dilapisi oleh kulit dan menunjukan hasil akhir trombosis hemoroid ekstema dimana bekuan darahnya sudah teratur dan venanya telah digantikan oleh jaringan ikat.

Tipe HemorrhoidHemoroid dibedakan atas hemorrhoid interna dan eksterna.

Derajat Pada Hemorrhoid Interna

Klasifikasi Tingkat Penyakit Hemoroid (IH=Internal Hemoroid, EH=External Hemoroid, AC=Anal Canal, AT=Anchoring Tisue, PL=Pecten Ligamen. Hemoroid Tingkat III dan IV, Pleksus Hemoroid berada diluar anal kanal.2.5 Faktor RisikoAda beberapa hal yang dapat menjadi suatu faktor risiko pada kasus hemoroid, yaitu:

a. Keturunan : hemoroid lebih mudah terjadi pada orang-orang dengan dinding pembuluh darah yang lemah dan tipis, dan hal ini diturunkan secara genetik. Berdasarkan penelitian yang pernah dilakukan di Universitas Indonesia telah dibuktikan pula bahwa riwayat keluarga mempunyai hubungan yang signifikan terhadap angka kejadian hemoroid. Menurut penelitian lainnya yang dilakukan oleh Yanuardi 2007 orang dengan faktor genetik memiliki risiko 2,5 kali lebih besar untuk menderita hemoroid dibanding yang tidak memiliki faktor genetik.b. Anatomik pada vena darah anorektal yang tidak mempunyai katup dan plexus hemoroidalis yang kurang mendapat sokongan otot dan fasia sekitarnya.

c. Pekerjaan : lebih mudah terjadi pada orang-orang yang dalam pekerjaannya harus berdiri atau duduk lama, atau harus mengangkat barang berat.

d. Usia : pada usia tua timbul degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, juga otot sphincter menjadi tipis dan atoms. Dengan bertambahnya usia, vena semakin distensi dan kehilangan support, dan menyebabkan semakin sensitifnya pembuluh darah sehingga mudah terjadi hemoroid. Pigot et al (2005), mengatakan ada hubungan yang signifikan antara umur < 50 tahun dengan kejadian hemoroid dan memilikiresiko 1,95 kali terkena hemoroid. Berdasarkan umur hemoroid eksterna lebih sering terjadi pada usia muda dan umur pertengahan dibandingkan dengan usia lebih lanjut. Prevalensi hemoroid bertambah seiring bertambahnya umur, dimana puncaknya pada umur 45-65 tahun.

e. Endokrin : misalnya pada wanita hamil terjadi dilatasi vena ekstremitas dan anus karena pengaruh sekresi hormon relaksin.f. Mekanis : dipengaruhi oleh semua kegiatan yang menimbulkan peninggian tekanan abdomen, misalnya pasien hipertroft prostat.

g. Fisiologis : terjadi karena dipengaruhi keadaan tubuh yang lain, seperti adanya bendungan peredaran darah porta karena menderita dekompensasio kordis atau sirosis hepatis.h. Radang : merupakan faktor yang penting yang dapat menyebabkan vitalitas jaringan disekitar menjadi berkurang.i. Jenis Kelamin : Berdasarkan jenis kelamin belum diketahui, walaupun laki-laki lebih umumnya lebih sering datang berobat. Tapi perlu diketahui, kehamilan dapat menyebabkan perubahan fisiologis yang menjadi predisposisi gejala hemoroid pada wanita.2.6 Manifestasi Klinis

Banyak kasus anorectal , termasuk fissura, fistulae, abses, atau iritasi dan gatal (pruritus ani), memiliki gejala yang minimal dan akan menimbulkan kearah diagnosa hemorrhoid yang keliru. Hemorrhoids biasanya tidak berbahaya.Tetapi pada kenyataanya pasien dapat megalami perdarahan yang terus menerus sehingga dapat menimbulkan anemia bahkan kematian.

A. Hemorrhoid Eksterna

Pada fase akut, hemorrhoid eksterna dapat menyebabkan nyeri, biasanya berhubungan dengan adanya udem dan terjadi saat mobilisasi.Hal ini muncul sebagai akibat dari trombosis dari v.hemorrhoid dan terjadinya perdarahan ke jaringan sekitarnya. Beberapa hari setelah timbul nyeri, kulit dapat mengalami nekrosis dan berkembang menjadi ulkus., akibatnya dapat timbul perdarahan.

Pada beberapa minggu selanjutnya area yang mengalami thrombus tadi dapat mengalami perbaikan dan meninggalkan kulit berlebih yang dikenal sebagai skin tag. Akibatnya dapat timbul rasa mengganjal, gatal dan iritasi.

B.Hemorrhoid Interna

Gejala yang biasa adalah pendarahan, nyeri tumpul dan pruritus. Trombosis atau prolapsus akut yang disertai edema atau ulserasi luar biasa nyerinya. Hemoroid interna bersifat asimtomatik, kecuali bila prolaps dan menjadi stangulata. Tanda satu-satunya yang disebabkan oleh hemoroid interna adalah pendarahan darah segar tanpa nyeri perrektum selama atau setelah defekasi.

Gejala yang muncul pada hemorrhoid interna dapat berupa:

1. Perdarahan

Merupakan gejala yang paling sering muncul; dan biasanya merupakan awal dari penyakit ini. Perdarahan berupa darah segar dan biasanya tampak setelah defekasi apalagi jika fesesnya keras. Selanjutnya perdarahan dapat berlangsung lebih hebat, hal ini disebabkan karena vascular cushion prolaps dan mengalami kongesti oleh spincter ani.

2. Prolaps

Dapat dilihat adanya tonjolan keluar dari anus. Tonjolan ini dapat masuk kembali secara spontan ataupun harus dimasukan kembali oleh tangan.

3. Nyeri dan rasa tidak nyaman

Nyeri biasanya ditimbulkan oleh komplikasi yang terjadi (seperti fisura, abses dll) hemorrhoid interna sendiri biasanya sedikit saja yang menimbulkan nyeri. Kondisi ini dapat pula terjadi karena terjepitnya tonjolan hemorrhoid yang terjepit oleh spincter ani (strangulasi).

2.7 Diagnosa

Diagnosa pada hemoroid salah satunya dengan pemeriksaan fisik. Penonjolan dan tingkatan prolaps dapat terlihat dengan pemeriksaan pada posisi berdiri tegak atau duduk.Apabila hemoroid mengalami prolaps, lapisan epitel penutup bagian yang menonjol keluar ini mengeluarkan mukus yang dapat dilihat apabila pasien diminta mengedan. Pada pemeriksaan colok dubur hemoroid interna tidak dapat diraba karena tekanan vena di dalamnya tidak cukup tinggi, dan biasanya tidak nyeri. Pemeriksaan ini dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma rectum.Untuk menilai hemorid interna yang belum menonjol digunakan anoskopi. Pada anoskopi terlihat penonjolan struktur vaskuler ke dalam lumen. Untuk memperjelas pasien diminta untuk sedikit mengedan, ukuran hemoroid akan membesar dan makin nyata terlihat. Proktosigmoidoskopi digunakan untuk memastikan bahwa keluhan tidak berasal dari radang atau keganasan pada daerah yang lebih tinggi. Feses harus diperiksa terhadap adanya darah samar.2.8 Diagnosa banding

Ada beberapa gejala dan tanda pada hemoroid yang juga merupakan gejala dan tanda pada manifestasi penyakit lain seperti perdarahan rektum. Perdarahan rektum merupakan manifestasi utama pada hemoroid interna, tetapi dapat pula terjadi pada pasien karsinoma kolorektum, penyakit divertikel, polip, kolitis ulserosa, dan penyakit lainnya yang tidak banyak terdapat pada kolorektum. Untuk menyingkirkan diagnosa banding ini dapat dilakukan beberapa pemeriksaan, seperti pemeriksaan sigmoidoskopi, foto barium dan kolonoskopi untuk keadaan tertentu, sesuai keluhan dan gejala (Bullard & Rothenberg, 2005; Shackelford & Zuidema, 2002)Prolaps rektum juga harus dibedakan dengan prolaps mukosa akibat dari hemoroid interna. Kondiloma perianal dan tumor anorektum lainnya biasanya tidak sulit dibedakan dengan hemoroid yang disertai prolaps. Gumpalan lunak akibat trombosis hemoroid eksterna juga mudah dibedakan dengan umbai kulit pada fisura anus (Bullard & Rothenberg, 2005).

Perbedaan antara hemoroid dengan karsinoma kolorektal terletak pada perdarahan yang terjadi. Pada karsinoma rektum perdarahan yang keluar bersama tinja akan disertai pula dengan lendir sedangkan pada hemoroid, perdarahan yang keluar bersama tinja tidak disertai oleh lendir. Pada kolorektal, keganasan terjadi karena adanya proses inflamasi pada massa tumor. Bila massa terdapat pada kolon distal darah yang keluar berwarna merah segar, sedangkan bila massa terletak pada kolon proksimal darah yang keluar berwarna merah kehitaman. Pada hemoroid, darah yang keluar akan berwarna merah dan menyemprot atau menetes (Samiadji & Riwanto, 1995).

2.9 Klasifikasi

Hemoroid interna dikelompokan dalam empat derajat. Derajat pertama hemoroid menyebabkan perdarahan merah segar tanpa nyeri saat buang air besar. Pada pemeriksaan fisik di derajat ini tidak ditemukan adanya prolaps dan pada anoskopi didapatkan penonjolan vaskuler ke dalam lumen. Pada derajat kedua terjadi penonjolan keluar dari kanal anal saat mengedan ringan tetapi masih dapat masuk kembali secara spontan. Pada derajat tiga hemoroid interna penonjolan yang terjadi akan keluar saat mengedan dan perlu bantuan dorongan secara manual untuk mengembalikan ke posisi semula. Hemoroid interna derajat empat merupakan hemoroid yang menonjol dan tidak dapat didorong masuk.

Gambar Derajat Hemoroid Interna.

ClassificationTreatment Options

1st Degree No rectal prolapse Diet

Local & general drugs

Sclerotherapy

Infrared coagulation

2nd Degree Rectal prolapse is spontaneously reducible Sclerotherapy

Infrared coagulation

Banding [recurring banding may require Procedure for Prolapse and Hemorrhoids (PPH)]

3rd Degree Rectal prolapse is manually reducible Banding

Hemorrhoidectomy

Procedure for Prolapse and Hemorrhoids (PPH)

4th Degree Rectal prolapse irreducible Hemorrhoidectomy

Procedure for Prolapse and Hemorrhoids (PPH)

2.10 Penatalaksanaan

1. Hemorrhoid eksterna

Trombosis akut pada hemorrhoid eksterna merupakan penyebab nyeri yang konstan pada anus. Penderita umumnya pederita berobat kedokter pada fase akut ( 2- 3 hari pertama). Jika keluhan belum teratasi, dapat dilakukan eksisi dengan local anestesi. Kemudian dilanjutkan dengan pengobatan non operatif. Eksisi dianjurkan karena trombosis biasanya meliputi satu pleksus pembuluh darah. Insisi mungkin tidak sepenuhnya mengevakuasi bekuan darah dan mungkin menimbulkan pembengkakan lebih lanjut dan perdarahan dari laserasi pembuluh darah subkutan . Incisi tampaknya lebih sering menimbulkan skin tag daripada eksisi.52. Hemorrhoid Interna

A. Non InvasiveTreatment

Diperuntukan bagi penderita dengan keluhan minimal.Yang disampaikan meliputi

a. Edukasi jangan mengedan terlalu lama

mengkonsumsi makanan yang berserat tinggi

membiasakan selalu defekasi, jangan ditunda

minum sekira 8 gelas sehari5

b. Obat-obatan vasostopik

Obat Hydroksyethylen yang dapat diberikan dikatakan dapat mengurangi edema dan inflamasi. Kombinasi Diosmin dan Hesperidin (ardium) yang bekerja pada vascular dan mikro sirkulasi dikatakan dapat menurunkan desensibilitas dan stasis pada vena dan memperbaiki permeabilitas kapiler.7

Ardium diberikan 3x2tab selama 4 hari kemudian 2x2 selama 3 hari dan selanjutnya1x1tab.

B. Ambulatory Treatment

1. Skleroterapi

Adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya Fenol 5 % dalam minyak nabati, atau larutan quinine dan urea 5% yang disuntikan ke sub mukosa dalam jaringan areolar longgar di bawah jaringan hemorrhoid. Sclerotheraphy dilakukan untuk menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan parut pada hemorrhoid. Secara teoritis, teknik ini bekerja dengan cara mengoblitersi pembuluh darah dan memfiksasinya ke lapisan mukosa anorektal untuk mencegah prolaps. Terapi ini cocok untuk hemorrhoid interna grade I yang disertai perdarahan> Kontra indikasi teknik ini adalah pada keadaan inflammatory bowel desease, hipertensi portal, kondisi immunocomprommise, infeksi anorectal, atau trombosis hemorrhoid yang prolaps. Komplikasi sklerotherapy biasanya akibat penyuntikan cairan yang tidak tepat atau kelebihan dosis pada satu tempat. Komplikasi yang paling sering adalah pengelupasan mukosa, kadang bisa menimbulkan abses.52. Infrared Coagulation

Teknik ini dilakukan dengan cara memberikan radiasi infra merah dengan lampu tungsten-halogen yang difokuskan ke jaringan hemorrhoid dari reflector plate emas melalui tabung polymer khusus. Sinar koagulator infra merah (IRC) menembus jaringan ke submukosa dan dirubah menjadi panas, menimbulkan inflamasi, destruksi jaringan di daerah tersebut. Daerah yang akan dikoagulasi diberi local anestesi terlebih dahulu. Komplikasi biasanya jarang terjadi, umumnya berupa koagulasi pada daerah yang tidak tepat.53. Bipolar Diatheraphy

Teknik ini menggunakan listrik untuk menghasikan jaringan koagulasi pada ujung cauter. Cara ini efektif untuk hemorrhoid derajat III atau dibawahnya.54. Cryotheraphy

Teknik ini didasarkan pada pemebekuan dan pencairan jaringan yang secara teori menimbulkan analgesia dan perusakan jaringan hingga terbentuk jaringan parut.55.Rubber Band Ligation

Merupakan pilihan kebanyakan pasien dengan derajat I dan II yang tidak menunjukkan perbaikan dengan perubahan diet, tetapi dapat juga dilakukan pada hemorrhoid derajat III. Hemorrhoid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat diatasi dengan ligasi menurut Baron ini.5

Dengan bantuan anoskop, mukossa diatas hemorrhoid yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap kedalam lubang ligator khusus. Rubber band didorong dan ligator.ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemorrhoidalis. Nekrosis karena iskemia terjadi dalam beberapa hari. Mukosa bersama rubber band akan lepas sendiri. Fibrosis dan parut akan terjadi pada pangkalnya. Komplikasi yang sering terjadi berupa edema dan trombosis.5

Untuk pasien dengan terapi laser dengan prolaps, Rubber Band Ligation adalah cara terpilih di AS untuk terpi hemorrhoid internal. Prosedur ini , jaringan hemorrhoid ditarik ke dalam double-sleeved cylinder untuk menempatkan karet disekeliling jaringan. Seiring dengan jalannya waktu, jaringan dibawahnya akan mengecil.5

Gambar 7.Rubber Band Ligation C. Surgical Approach

Hemorrhoidectomy

Merupakan metoda pilihan untuk penderita derajat III dan IV atau pada penderita yang mengalami perdarahan yang berulang yang tidak sembuh dengan cara lain.Penderita yang mengalami hemorrhoid derajat IV yang mengalami trombosis dan nyeri yang hebat dapat segera ditolong dengan teknik ini. Prinsip yang harus diperhatikan pada hemorrhoidectomy adalah eksisi hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan, dengan tidak mengganggu spincter ani.4Langkah-langkahnya adalah, pertama, anoderm harus dijaga selama operasi dan hemorrhoidectomy tidak pernah dilakukan sebagai ekstirpasi radikal. Jaringan yang patologis diangkat. Spincter dengan hati-hati diekspos dan ditinggalkan selama pengankatan hemorrhoid. Kepastian hemostasis harus benar-benar diperhatikan.4Di Amerika, teknik tertutup yang digambarkan oleh Ferguson dan Heaton lebih dikenal karena

mengambil jaringan patologis

perbaikan jaringan cepat

lebih nyaman

gangguan defekasi minimalHemorrhoidectomy terbuka dipopulerkan oleh Milligan-Morgan, tahun1973.

Ada 2 variasi daras tindakan bedah hemorrhoidectomy, yaitu:

1. Open hemorrhoidectomy

2. Closed hemorrhoidectomy

Perbedaannya tergantung pada apakah mukosa anorectal dan kulit perianal ditutup atau tidak setelah jaringan hemorrhoid dieksisi dan diligasi5Open Hemorrhoidectomy

Dikembangkan oleh Milligen- Morgan, dilakukan apabila terdapat hemorrhoid yang telah mengalami gangrenous atau meliputi seluruh lingkaran ataupun bila terlalu sempit untuk masuk retractor.2Teknik Open Hemorrhoid (Miligan-Morgan)

1. Posisi lithotomy

2. Infiltrasi kulit perianal dan submukosa dengan larutan adrenalin: saline = 1 : 300.000

3. Kulit diatas tiap jaringan hemorrhoid utama dipegang dengan klem arteri dan ditarik

4. Ujung mukosa setiap jaringan hemorrhoid diperlakukan serupa diatas.

5. Insisi bentuk V pada anoderma dipangkal hemorrhoid kira-kira 1,5 3 cm dari anal verge.

6. Jaringan hemorrhoid dipisahkan dari spincter interna dengan jarak 1,5 2 cm

7. Dilakukan diatermi untuk menjamin hemostasis

8. Dilakukan transfixion dengan chromic/catgut 0 atau 1-0 pada pangkal hemorrhoid.

9. Eksisi jaringan hemorrhoid setelah transfiksi dan ligasi pangkal hemorrhoid2Closed Hemorrhoidectomy2Dikembangkan oleh Ferguson dan Heaton. Ada 3 prinsip pada teknik ini, yaitu:

1. Mengangkat sebanyak mungkin jaringan vaskuler tanpa mengorbankan anoderm.

2. Memperkecil serous discharge post op dan mempercepat proses penyembuhan dengan cara mendekatkan anal kanal dengan epitel berlapis gepeng (anoderm)

3. Mencegah stenosis sebagai komplikasi akibat komplikasi luka terbuka luas yang diisi jaringan granulasi.

Indikasi :

1. Perdarahan berlebihan

2. Tidak terkontrol dengan rubber band ligation.

3. Prolaps hebat disertai nyeri.

4. Adanya penyakit anorectal lain.

Teknik-Teknik Closed hemorrhoidectomy

Ferguson Hemorrhoidectomy

Posisi LLD

Jaringan hemorrhoid diidentifikasi dan di klem

Kulit diatas analverge diincisi sampai anal kanal diatas jaringan hemorrhoid

Jar hemorrhoid external maupun internal dibebaskan dari bagian subcutan spincter interna maupun eksterna dan dieksisi seluruhnya.

Jaringan hemorrhoid yang tersisa diangkat dengan undermining mukosa.

Ligasi dengan cat gut 2 0 atau 3 0, bias dengan dexon 4-0 atau 5 0 dengan vicril2

2.11 Komplikasi

2.11:1 Komplikasi Hemoroid

Hemoroid interna yang mengalami prolaps akan menjadi irreponibel, sehingga tak dapat terpulihkan oleh karena kongesti yang mengakibatkan edem dan trombosis. Keadaan yang agak jarang ini dapat berlanjut menjadi trombosis melingkar pada hemoroid interna dan eksterna secara bersamaan. Keadaan ini menyebabkan nyeri hebat dan dapat berlanjut menyebabkan nekrosis mukosa dan kulit yang menutupinya. Emboli septik dapat terjadi melalui system portal dan dapat menyebabkan abses hati. Anemia dapat terjadi karena perdarahan ringan yang lama

2.11.2 Komplikasi Pasca Terapi

Komplikasi dari penggunaan rubber band ligation adalah retensi urin, infeksi dan perdarahan. Perdarahan biasa muncul kira-kira 7 sampai 10 hari setelah rubber band ligation, dan biasanya berhenti sendiri. Penelitian oleh Gupta menyatakan beberapa pasien hemoroid mengalami rektal tenesmus setelah 1 minggu. Dua pasien kembali dengan mengeluhkan nyeri parch, dan keluhan dapat dihilangkan dengan melepas karet pengikatnya. Ada pula yang mengalami retensi urine setelah terapi dengan rubber band ligation.Berdasarkan penelitian oleh Gupta didapatkan bahwa dengan terapi infra merah fotokoagulasi hanya sedikit pasien yang mengalami rektal tenesmus, dan lebih cepat kembali melaksanakan rutinitasnya pasca terapi.

Komplikasi pada hemoroidectomy adalah nyeri pasca operasi yang membutuhkan bantuan obat analgesik untuk mengurangi nyerinya. Retensi urin juga terjadi pada 10-50% pasien. Rasa nyeri yang timbul dapat menyebabkan fecal impaction. Risiko dari impaction bisa diturunkan dengan penggunaan laxantive pada pasca operasi. Perdarahan dengan jumlah yang sedikit dapat diperkirakan muncul pada keadaan pasca operasi. Perdarahan yang muncul ini biasanya dikarenakan ligasi yang tidak adekuat pada pembuluh darah. Infeksi jarang terjadi, terapi bila muncul biasanya ditandai dengan nyeri hebat, demam dan retensi urin. Gejala jangka panjang yang timbul seperti inkontinensia, anal stenosis, dan ectropion.DAFTAR PUSTAKA

Abramowitz, L., Sobhani, I., Benifla, J. L., Vuagnat, A., Darai, E., Mignon, M., et al. (2002). Anal Fissure and External Hemorrhoids Before and After Delivery. Disease of The Colon and Rectum .

Bleday, R., Pena, J. P., Rothenberger, D. A., Goldberg, S. M., & Buls, J. G. (2004). Symptomatic Hemorrhoids: Current Incidence and Complications of Operative Therapy. Disease of The Colon and Rectum .

Bullard, K. M., & Rothenberg, D. A. (2005). Schwartz Principle of Surgery Eight Edition. USA: McGraw-Hill Companies.

Cintron, J. R., & Herand, A. (2007). Benign Anorectal: Hemorrhoids. In The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery (pp. 156-172). New York: Springer.

Dudley, H. A. (1992). Hamilton Bailey: Ilmu Bedah Gawat Darurat Edisi XI. Gajah Mada University Press: Yogyakarta.

Fleshman, J. W., & Madoff, R. (2004). Current Surgical Therapy Eight Edition. USA: Elsivier Mosby.

Gass, O. C., & Adams, J. (2004). Hemorrhoids: Etiology and Pathology. American Journal Surgery .

Greenfield. (1997). Essential of Surgery: Scientific Principles and Practice 2nd Edition. England: Lippincolt.

Gupta, P. J. (2003). Infra Red Coagulation Versus Rubber Band Ligation in Early Stage Hemorrhoids. Brazillian Journal of Medical and Biological Research vol 36 , 1433-1439.

Haas, P. A., Fox, T. A., & Haas, G. P. (2004). The Pathogenesis of Hemorrhoids. Disease of The Colon and Rectum .

Hetzer, F. H., Demartines, N., Handschin, A. E., & Clavein, P. (2002). Stapled Versus Excision Hemorrhoidectomy. Archives of Surgery vol 137 no 3 , 337-340.

Hill, A. (2004). Stapled Haemorrhoidectomy: No Pain, No Gain. New Zealand Medical Journal vol 117 no 1203 , 1-4.

Ho, Y. H., Cheong, W. K., Tsang, C., Ho, J., Eu, K. W., Tang, C. L., et al. (2004). Stapled Hemorrhoidectomy Cost and Effectiveness. Disease of The Colon and Rectum .

Irawati, D., Utomo, M., & Salawati, T. (2009). Hubungan Antara Riwayat Keluarga, Konstipasi, dan Olahraga Berat dengan Kejadian Hemoroid. Semarang.

Jong, W. d., & Sjamsuhidajat, R. (2004). Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Jusi, H. D. (1999). Dasar-dasar Ilmu Bedah Vaskuler. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Univesitas Indonesia.

Lalisang, T. J. (2005). Medikamentosa pada Hemoroid. Jakarta: Majalah Kedokteran Indonesia.

Leung, T. H. (2011, January 1). Non Communicable Disease Watch vol 4. Haemorrhoid Flare Up-A No Laughing Matter , pp. 1-6.

Norman, S., & William, B. (2002). Surgical Textbook. England: Lippincolt.

Parker, G. S. (2004). A New Treatment Option for Grades III and IV Hemorrhoids. The Journal of Family Practice Supplement , 799-804.

Peter, M. J. (2000). Oxford Textbook of Surgery 2nd Edition Volume 2. England: Oxford Press.

Pigot, F., Siproudhis, L., & Allaert, F. A. (2005). Risk Factors Associated with Hemorrhoidal Symptoms in Specialized Consultation . Gastroenterologic Clinique et Biologique vol.129 no.2 , 1270-1274.

Samiadji, S., & Riwanto, I. (1995). Akurasi Keluhan Berak Darah dan Penurunan Berat Badan dalam Diagnosa Karsinoma Rekti. Semarang: Universitas Diponegoro.

EMBED PBrush

Tingkat IV

Tingkat III

Tingkat II I

Tingkat I I

EMBED PBrush

EMBED PBrush

EMBED PBrush

PAGE 16