laporan kasus efusi pleuraaaa

8/15/2019 LAPORAN KASUS Efusi Pleuraaaa

1/21

LAPORAN KASUS

TB PARU DENGAN EFUSI PLEURA SINISTRA

Oleh:

Cindy Amalia

030..0!0

Pem"im"in#:

d$. And$i Fi$da%&' S(.A

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Kesehatan Anak

Rumah Sakit Umum Daerah Karawang

16 Mei 2016 – 22 Juli 2016

Fakultas Ke!kteran Uni"ersitas #risakti

0


2/21

LAPORAN KASUS

BAGIAN IL)U KESE*ATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNI+ERSITAS TRISAKTI

RSUD KARA,ANG

STATUS PASIEN KASUS

Nama )aha&i&-a : Cindy Amalia Pem"im"in# : d$. And$i Fi$da%&' S(.A

NI) : 030..0!0 Tanda an#an:

IDENTITAS PASIEN

$ama % An& DD Jenis Kelamin % 'aki ( laki

Umur % 12 tahun Suku )angsa % Suna*In!nesia

$!& RM% % 006+,--+ Agama % Islam.eniikan % SD kelas 6 Anak ke( % 1 ari + /ersauara

Alamat % Dusun Je/ug I R# 02* R 0 Desa Sukamekar Ke3& Jatisari Ka/&

Karawang

O$an# T%a / ,ali

P$1il Ayah I"%

$ama #n& I $4& A

Umur +5 tahun +2 tahun

Alamat Dusun Je/ug Dusun Je/ug

.ekeraan )uruh I/u Rumah #angga

.eniikan SM. SD

Suku Suna Suna

Agama Islam Islam

7u/ungan engan !rang tua% .asien merupakan anak kanung

I. ANA)NESIS

Dilakukan se3ara aut!anamnesis an all!anamnesis engan #n& I 8A4ah kanung pasien9'!kasi % )angsal Rawamerta Kamar 1,

#anggal*aktu % 1: Mei 2016 pukul 1&00 I)

#anggal masuk % 1, Mei 2016 pukul 20&, I) 8U;D9Keluhan utama % Sesak seak 1 minggu se/elum masuk Rumah Sakit

1


3/21

Keluhan tam/ahan % )atuk kering seak + minggu SMRS emam hilang tim/ul seak 1 /ulan

SMRS napsu makan /erkurang an penurunan /erat /aan seak 1

minggu SMRS&

A. RI,A2AT PEN2AKIT SEKARANG %.asien atang ke U;D RSUD Karawang i antar !leh !rangtuan4a engan keluhan sesak

napas seak 1 minggu se/elum masuk Rumah Sakit& .asien mengaku sesak napas mem/erat

seak 2 hari se/elum masuk rumah sakit& Sesak irasakan saat /er/aring terlentang an le/ih

n4aman /er/aring ke sisi kiri& Sesak /erkurang paa p!sisi uuk atau ika p!sisi kepala i

tinggikan engan 2 /antal& .asien uga mengeluh /atuk kering seak + minggu SMRS an terasa

n4eri paa aa ika seang /atuk& )atuk semakin mem/erat an tim/ul kapan saa tanpa

pen3etus& .asien mengeluh emam hilang tim/ul seak 1 /ulan SMRS& Demam tiak terlalu

tinggi namun saat itu pasien /er!/at ke klinik an i/eri !/at penurun emam& .aa 2 minggu

kemuian pasien kem/ali mengalami emam hilang tim/ul sampai saat ini& .asien mengaku

tiak napsu makan an terai penurunan /erat /aan kg seak seminggu SMRS& .asien

men4angkal aan4a pilek sakit kepala mual an muntah& )uang air /esar an /uang air ke3il

tiak aa keluhan& .aa saat usia : tahun pasien pernah i iagn!sa mengalami


4/21

Masa gestasi ?ukup )ulan 8+: minggu9

Keaaan /a4i)erat lahir% +000 gram

.anang lahir% 5 3m

'ingkar kepala% 8i/u tiak ingat9

'angsung menangis% 8>9Kemerahan% 8>9

$ilai A.;AR% 8i/u tiak tahu9

Kelainan /awaan% 8(9

Ke&im(%lan $i-aya ehamilan dan elahi$an: .asien lahir per"aginam 3ukup /ulan /erat

/aan lahir 3ukup&

C. RI,A2AT PERKE)BANGAN

.ertum/uhan gigi pertama % Umur : /ulan 8$!rmal% 5(- /ulan9

;angguan perkem/angan mental % #iak aa

.sik!m!t!r%

• #engkurap % Umur /ulan 8$!rmal% +(5 /ulan9• Duuk % Umur : /ulan 8$!rmal% 6(- /ulan9

• )eriri % Umur 10 /ulan 8$!rmal% -(12 /ulan9

• )eralan % Umur 12 /ulan 8$!rmal% 12(1: /ulan9

• Mengu3apkan kata % Umur 11 /ulan 8$!rmal% -(12 /ulan9

• )er/i3ara 2 kata % Umur 2 /ulan 8$!rmal 15(2 /ulan9

Ke&im(%lan $i-aya (e$%m"%han dan (e$em"an#an: tiak terapat kertelam/atan alam

pertum/uhan an perkem/angan pasien /aik sesuai usia&

D. RI,A2AT )AKANAN

Um%$

4"%lan5ASI/PASI B%ah / Bi&%i B%"%$ S%&% Na&i Tim

0 – 2 ASI ( ( (

2 – ASI ( ( (

– 6 Susu ASI ( > (

, – : Susu ASI ( > (

: – 10 Susu ASI > > >

10 – 12 Susu > >12 – 16 Susu > >

3

6eni& )aanan F$e%en&i dan 6%mlah

Na&i / Pen##ani + =*hari 82(+ sen!k nasi9Say%$ 1=*minggu 81 mangkuk9

Da#in# 1=*minggu 81 p!t!ng9

Tel%$ +=*minggu 8+ /utir9

Ian 1=*hari 81 ek!r9

Tah% +=* minggu 81(2 p!t!ng9

Tem(e +=* minggu 81(2 p!t!ng9

S%&% 4me$ / aa$an5 Susu k!tak @ + =*minggu


5/21

Ke&im(%lan $i-aya maanan: .asien menapatkan ASI eksklusi< sampai usia /ulan&

Asupan makanan pasien sehari – hai /aik&

E. RI,A2AT I)UNISASI

+a&in Da&a$ 4 %m%$ 5 Ulan#an 4 %m%$ 5

7epatitis ) 0 /ulan 1 /ulan 6 /ulan

.!li! 0 /ulan 2 /ulan /ulan 6 /ulan

)?; 1 /ulan ( (

D.# * .# 2 /ulan /ulan 6 /ulan (

?ampak - /ulan ( (

Ke&im(%lan $i-aya im%ni&a&i :Imunisasi asar lengkap&

F. RI,A2AT KELUARGA

a. C$a Re($d%&i

N.Tan##al

lahi$ 4%m%$5

6eni&

elamin*id%(

Lahi$

maiA"$%&

)ai

4&e"a"5

Kee$an#an

e&ehaan

1& 12 tahun 'aki(laki a ( ( ( .asien

2& 5 tahun 'aki(laki a ( ( ( Sehat

+& 10 /ulan .erempuan a ( ( ( Sehat

". Ri-aya Pe$niahan

Ayah / ,ali I"% / ,ali

Nama I A

Pe$a-inan e7 1 1

Um%$ &aa meniah 2+ tahun 20 tahun

Pendidian e$ahi$ #amat SM. #amat SD

A#ama Islam Islam

S%% "an#&a Suna Suna

Keadaan e&ehaan Sehat SehatK&an#%inia& ( (

Penyai' "ila ada ( (

Ri-aya Penyai Kel%a$#a % .aa angg!ta keluarga pasien terapat keluarga 4ang

menerita geala an pen4akit 4ang sama seperti pasien 4aitu kakek pasien& Kakek pasien

ikatakan seang manalani peng!/atan #)?&

4


6/21

Ri-aya Ke"ia&aan Kel%a$#a % Mer!k!k minum alk!h!l an penggunaan !/at(!/atan

terlarang isangkal !leh keluarga pasien&

Ke&im(%lan Ri-aya Kel%a$#a % #erapat angg!ta keluarga 4ang mengalami geala an

pen4akit 4ang serupa engan pasien&

G. RI,A2AT PEN2AKIT 2ANG PERNA* DIDERITA

Penyai Um%$ Penyai Um%$ Penyai Um%$

Alergi 475 Di9 umur 2

tahun

.en4akit ginal 475

D)D 475 Keang 475 Raang paru 475

Btitis 475 M!r/ili 475 #)?8>9 Umur :

tahun

.ar!titis 475 Bperasi 475 'ain(lain% 8(9

Ke&im(%lan Ri-aya Penyai yan# (e$nah dide$ia: .asien pernah mengalami #)? saat usia

: tahun an pasien pernah menerita iare saat usia 2 tahun an /er!/at ke klinik i ekat

rumah&

*. RI,A2AT LINGKUNGAN PERU)A*AN

.asien tinggal /ersama a4ah i/u keua aik an kakekn4a& Menurut pengakuan a4ah

pasien keaaan lingkungan rumah paat penuuk lantai rumah ari keramik "entilasi uara

sirkulasi uara an pen3aha4aan kurang /aik i rumah terutama kamar pasien& Rumah sering

i/ersihkan !leh i/u& Sum/er air minum ari gal!n an sum/er air untuk mani ari air .AM&

Ke&im(%lan Keadaan Lin#%n#an: 'ingkungan rumah paat ke/ersihan teraga namun untuk

pen3aha4aan an sirkulasi uara kurang /aik&

I. RI,A2AT SOSIAL EKONO)I

A4ah pasien aalah se!rang /uruh an i/u pasien se!rang i/u rumah tangga engan

penghasilan t!tal kurang le/ih Rp 1&500&000*/ulan& Menurut a4ah pasien penghasilan terse/ut

kurang 3ukup untuk memenuhi ke/utuhan p!k!k sehari(hari& Sehari(hari pasien iasuh !leh i/u

an kakekn4a&

5


7/21

Ke&im(%lan &&ial enmi: .enghasilan a4ah pasien terse/ut kurang 3ukup untuk memenuhi

ke/utuhan p!k!k sehari(hari pasien iasus !leh i/u an kakekn4a&

II. PE)ERIKSAAN FISIK 4Tan##al 8 )ei 90! (%%l .00 ,IB5

STATUS GENERALISKeadaan Um%m

Kesan Sakit % #ampak sakit seang

Kesaaran % ?!mp!s mentis;?S % 15 8CM659

Kesan ;iEi % ;iEi 3ukup

Keaaan lain % .u3at 8(9 ikterik 8(9 sesak 8>9 sian!sis 8(9

Daa An$(me$i

)erat )aan sekarang % +2 kg

#inggi )aan % 1, 3m

Sa%& Gi;i

)) * #) = 100 G +2 * 0 = 100 G :0Status giEi iatas /erasarkan kur"a ?D? pasien termasuk alam kateg!ri giEi kurang&

Tanda +ial

#ekanan Darah% 110*,0 mm7g

$ai % -6=* menit kuat isi 3ukup ekual kanan an kiri regular $a*> $istagmus % (*(

Re


8/21

Sekret % (*( De"iasi septum % (

Muk!sa hiperemis % (*(

BIBIR :Muk!sa /erwarna merah mua kering 8(9 sian!sis 8(9 pu3at 8(9&

)ULUT :#rismus 8(9' !ral hygiene 3ukup /aik halit!sis 8(9muk!sa gusi /erwarna merah

mua muk!sa pipi /erwarna merah mua ar3us palatum simetris engan muk!sa palatum

/erwarna merah mua&

LIDA* % $!rm!gl!sia muk!sa /erwarna merah mua hiperemis 8(9 atr!


9/21

• Jenis kelamin laki(laki

KELEN6AR GETA* BENING:

.reaurikuler % tiak tera/a mem/esar

.!staurikuler % tiak tera/a mem/esar

Su/mani/ula % tiak tera/a mem/esar Supra3la"i3ula % tiak tera/a mem/esar

A=illa % tiak tera/a mem/esar

Inguinal % tiak tera/a mem/esar

EKSTRE)ITAS :

Simetris tiak terapat kelainan paa /entuk tulang p!sisi tangan an kaki serta sikap

/aan tiak terapat keter/atasan gerak seni akral hangat paa keempat ekstremitassian!sis

8(9 eema 8(9 capillary refill time2 etik

KULIT :arna saw! matang merata tiak ikterik tiak sian!sislem/a/tiak aa e >

#ri3eps > >

.atella > >

A3hiles > >

Re1le& Pal#i& Kanan Ki$i

)a/inski ( (

?ha!3k ( (

Bppenheim ( (

;!r!n ( (

S3hae


10/21

III. PE)ERIKSAAN LABORATORIU)

< )ei 90!

9

*emal#i *a&il Nilai N$mal

'euk!sit ,,1 ri/u*' &5 ( 1+&50

Critr!sit t*' +&- ( 5&+

7em!gl!/in ' #/dL 115(1+5

7emat!krit 33'= + (0

#r!m/!sit +2 ri/u*' 150 ( 0

Di


11/21

F Rn#en Th$a?:

A9 R! th!ra= 1, Mei 2016 )9 R! th!ra= 1: Mei 2016

• Jantung sulit inilai&

• In


12/21

RESU)E

Anak laki – laki /erinisial DD usia 12 tahun /erat /aan +2 kg atang ke U;D RSUD

Karawang i antar !leh !rangtuan4a engan keluhan sesak napas seak 1 minggu se/elum masuk

Rumah Sakit& .asien mengaku sesak napas mem/erat seak 2 hari se/elum masuk rumah sakit&

Sesak irasakan saat /er/aring terlentang an le/ih n4aman /er/aring ke sisi kiri& Sesak

/erkurang paa p!sisi uuk atau ika p!sisi kepala i tinggikan engan 2 /antal& .asien uga

mengeluh /atuk kering seak + minggu SMRS an terasa n4eri paa aa ika seang /atuk&

)atuk semakin mem/erat an tim/ul kapan saa tanpa pen3etus& .asien mengeluh emam hilang

tim/ul seak 1 /ulan SMRS& Demam tiak terlalu tinggi namun saat itu pasien /er!/at ke klinik

an i/eri !/at penurun emam& .aa 2 minggu kemuian pasien kem/ali mengalami emam

hilang tim/ul sampai saat ini& .asien mengaku tiak napsu makan an terai penurunan /erat

/aan kg seak seminggu SMRS& .asien men4angkal aan4a pilek sakit kepala mual an

muntah& )uang air /esar an /uang air ke3il tiak aa keluhan& .aa saat usia : tahun pasien

pernah i iagn!sa mengalami #) paru !leh !kter an mengk!nsumsi !/at selama - /ulan&

.asien rutin k!ntr!l ke !kter an saat itu ikatakan peng!/atan suah tuntas& Riwa4at k!ntak

#) ewasa 4aitu kakek pasien&

.aa pemeriksaan


13/21

SKBRI$; #)

12


14/21

I+. DIAGNOSIS KER6A

#) paru engan C


15/21

FOLLOW-UP

#anggal S B A .

8/0@/!

Pe$a-aan

ha$i 7

BB 39#

( .asien mengeluh

sesak napas

( )atuk kering

( #iak napsu makan

( 'emas

#ampak sakit seang 3!mp!s mentis

## %

#D 120*,0 mm7g $ 112=*m

RR 0=*m S +,00?

Kepala % n!rm!3ephaliMata% K!nunti"a anemis ( sklera ikterik (

7iung % na( .?# + = 1 ta/

/0@/!

Pe$a-aan

ha$i 7 9

BB 39 #

( Sesak /erkurang

( /atuk kering

( napsu makan

/erkurang

( 'emas

#ampak sakit seang 3!mp!s mentis

## %

#D N 110*,0 mm7g $ 112=*m

R 2=*m S +6,0?

Kepala % n!rm!3ephaliMata% K!nungti"a anemis ( sklera ikterik (

7iung % na

14


16/21

. % s!n!r * s!n!r A% "esikuler >*> rh (*> wh (*(

?!r % )J I II Reguler m 8(9 g 8(9

A/ % atar )U 8>9 supel $# 8(9

Ckst % akral hangat eema paa keempat

ekstremitas 8(9 ?R# 2

selanutn4a + = +00 mg7RLC %

Is!niaEi 879 +00 mg

Ri*> rh (*( wh (*(


A/ % atar )U 8>9 supel $# 8(9



C( De=amethas!ne +=2mg

( Rantin +=20 mg

( .?# +=1ta/

( R7LC %

Is!niaEi 879 +00 mgRi


17/21

9/0@/!

Pe$a-aan

ha$i e 7

BB: 39 #

( Sesak 8(9( masih /atuk

namun arang

#ampak sakit seang 3!mp!smentis## %

Kepala % n!rm!3ephale

Mata% K!nungti"a anemis ( sklera ikterik (

7iung % na


18/21

Pe$a-aan

ha$i e 7 @

BB: 39 #

( )atuk /erahak ## %

#D% 110*,0 $ -0=*m

R 22 =*m S +6:0?

Kepala % n!rm!3ephale

Mata% K!nunti"a anemis > sklera ikterik (

7iung % na

#h! %

C am

( De=amethas!ne +=2mg

( Rantin +=20 mg( .?# +=1ta/

( R7LC %

Is!niaEi 879 +00 mg

Ri


19/21

.ulm! %

. % s!n!r * reup

A% "esikuler >*>8melemah9 rh (*( wh (*(


A/ % atar )U 8>9 supel turg!r kulit /aik

$# 8(9



Ctam/ut!l 8C9 250 mg

K!nsul r& Sp&.

( Ren3ana pungsi pleura ulang

9@/0@/!

Pe$a-aan

ha$i e 7 <

BB: 39 #

( Sesak 8(9

( )atuk /erahak ( $4eri aa saat

/atuk

#ampak sakit seang 3!mp!smentis

## %#D% 120*,0 $ 00?/mR 99 ?/m S +6:0?

Kepala % n!rm!3ephali

Mata% K!nungti"a anemis ( sklera ikterik (

7iung % na


20/21

$# 8(9Ckst % akral hangat eema paa keempat

ekstremitas 8(9 ?R#

keruh ke3!klatan 600 33&( BA# lanut

( Ren3ana Rawat alan

19


21/21

laporan kasus efusi pleuraaaa

Documents