LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUSEFUSI PLEURA TUBERKOLOSISOleh : Debi setiyawan08700183Pembimbing : dr.Fitri Sp.P1. Pendahuluan Efusi pleura adalah penimbunan cairan di dalam rongga pleura akibat transudasi atau eksudasi yang berlebihan dari permukaan pleuraPenyakit-penyakit yang dapat menimbulkan efusi pleura adalah tuberkulosis, infeksi paru non-tuberkulosis, keganasan, sirosis hati, trauma tembus atau tumpul pada daerah dada, infark paru, serta gagal jantung kongestif.Di negara-negara barat, efusi pleura terutama disebabkan oleh gagal jantung kongestif, sirosis hati, keganasan, dan pneumonia bakteri, sementara di negara-negana yang sedang berkembang, seperti Indonesia, lazim diakibatkan oleh infeksi tuberculosis. Di Amerika efusi pleura menyerang 1,3 juta pertahun. Sedangkan di dunia, dilaporkan prevalensi efusi pleura sebanyak 320 kasus per100.000 orang negara industri, dengan distribusi etiologi berhubungan dengan penyakitnya. Di Inonesia TB Paru merupakan penyebab utama efusi pleura, disusul oleh keganasan.Efusi pleura timbul sebagai akibat dari suatu penyakit, sebab itu hendaknya dicari penyebabnya.Setelah adanya efusi pleura dapat dibuktikan melalui pungsi percobaan, kemudian diteruskan dengan membedakan eksudat dan transudat dan akhirnya dicari etiologinya. Apabila diagnosis efusi pleura tuberkulosis sudah ditegakkan maka pengelolaannya tidak menjadi masalah, efusinya ditangani seperti efusi pada umumnya, sedangkan tuberkulosisnya diterapi seperti tuberkulosis pada umumnya2. Tinjauan PustakaAnatomi dan Fisiologi PleuraPleura adalah membran tipis terdiri dari 2 lapisan yaitu pleura visceralis dan parietalis. Secara histologis kedua lapisan ini terdiri dari sel mesothelial, jaringaan ikat, dan dalam keadaan normal, berisikan lapisan cairan yang sangat tipis. Membran serosa yang membungkus parekim paru disebut pleura viseralis, sedangkan membran serosa yang melapisi dinding thorak, diafragma, dan mediastinum disebut pleura parietalis. Rongga pleura terletak antara paru dan dinding thoraks. Rongga pleura dengan lapisan cairan yang tipis ini berfungsi sebagai pelumas antara kedua pleura

Produksi Cairan PleuraCairan pleura diproduksi oleh pleura parietalis dan diabsorbsi pleura visceralis, cairan terbentuk dari filtrasi plasma melalui endotel kapiler diabsorbsi oleh pembuluh limfe dan venula pleura. Pergerakan cairan dari pleura parietal ke pleura visceralis dapat terjadi karena adanya perbedaan tekanan hidrostatik dan tekanan osmotik koloid plasma. Jumlah normal cairan pleura yaitu < 20 cc. cairan ini komposisinya sama dengan cairan plasma, hanya saja pada cairan pleura mempunyai kadar protein yang lebih rendah < 1,5 gr/dLEfusi PleuraEfusi pleura merupakan suatu keadaan ditemukannya penumpukan cairan yang abnormal di dalam rongga pleura. Terdapat empat tipe cairan yang dapat ditemukan pada efusi pleura : Cairan serusa (hidrothorax),Darah (hemothotaks),Chyle (chylothoraks), dan Nanah (pyothoraks atau empyema).

Etiologi Penyebab paling sering efusi pleura transudatif di Negara berkembang termasuk Indonesia adalah tuberkulosis paru. Selain TBC, keadaan lain juga menyebabkan efusi pleura seperti pada penyakit autoimun systemic lupus erythematosus (SLE), perdarahan (sering akibat trauma)Efusi Transudat dapat disebabkan oleh biasanya disebabkan oleh suatu kelainan pada tekanan normald i dalam paru-paru. Seperti kegagalan jantung kongestif (gagal jantung kiri), sindroma nefrotik, asites (oleh karena sirosis kepatis), syndroma vena cava superior, tumor, sindroma meig. Efusi Eksudat disebabkan oleh infeksi, TB, preumonia, tumor, infark paru, radiasi, penyakit kolagen. Kanker, tuberkulosisd a n infeksi paru lainnya, reaksi obat, asbetosisd a n sarkoidosis merupakan beberapa contoh penyakit yang bisa menyebabkan efusi pleura eksudativa. Efusi hemoragis dapat disebabkan oleh adanya tumor, trauma, infark paru dan tuberkulosis.

Patofisiologi Cairan di rongga pleura jumlahnya tetap karena adanya keseimbangan antara produksi oleh pleura parietalis dan absorbsi oleh pleura viseralis. Keadaan ini dapat dipertahankan karena adanya keseimbangan antara tekanan hidrostatis pleura parietalis sebesar 9 cm H O dan tekanan koloid osmotik pleura viseralis 10 cm H O. Cairan pleura terakumulasi ketika pembentukan cairan pleura lebih besar dari absorbsi cairan pleura.

Akumulasi cairan pleura dapat terjadi apabila: Tekanan osmotik koloid menurun dalam darah pada penderita hipoalbuminemia dan bertambahnya permeabilitas kapiler akibat ada proses keradangan atau neoplasma Terjadi peningkatan: Permeabilitas kapiler (keradangan, neoplasma) Tekanan hidrostatis di pembuluh darah ke jantung/ vena pulmonalis (kegagalan jantung kiri) Tekanan negatif intra pleura (atelektasis)

Gejala KlinisGejala yang paling sering ditemukan (tanpa menghiraukan jenis cairan yang terkumpul ataupun penyebabnya) adalah sesak nafas dan nyeri dada (biasanya bersifat tajam dan semakin memburuk jika penderita batuk atau bernafas dalam)Gejala lainnya yang mungkin ditemukan: batuk, cegukan, pernafasan yang cepat,dan nyeri perutDiagnosis AnamnesisPemeriksaan fisikPemeriksaan penunjangPemeriksaan fisikInspeksi : pada pasien efusi pleura bentuk hemithorax yang sakit mencembung, iga mendatar, ruang antar iga melebar, pergerakan pernafasan menurun. Pendorongan mediastinum ke arah hemithorax kontra lateral yang diketahui dari posisi trakhea dan ictus kordis. RR cenderung meningkat dan pernapasannya biasanya dyspneu. Palpasi : Fremitus tokal menurun terutama untuk efusi pleura yang jumlah cairannya > 250 cc. Disamping itu pada palpasi juga ditemukan pergerakan dinding dada yang tertinggal pada dada yang sakit.

Perkusi : Suara perkusi redup sampai peka tegantung jumlah cairannya. Bila cairannya tidak mengisi penuh rongga pleura, maka akan terdapat batas atas cairan berupa garis lengkung dengan ujung lateral atas ke medical penderita dalam posisi duduk. Garis ini disebut garis Ellis-Damoisseaux. Garis ini paling jelas di bagian depan dada, kurang jelas di punggung. Auskultasi : Suara nafas menurun sampai menghilang. Pada posisi duduk cairan makin ke atas makin tipis, dan dibaliknya ada kompresi atelektasis dari parenkian paru, mungkin saja akan ditemukan tanda-tanda auskultasi dari atelektasis kompresi di sekitar batas atas cairan.

Pemeriksaan PenunjangRontgen dadaCT scan dada USG dadaTorakosentesisBiopsiAnalisa cairan pleuraBronkoskopi Penatalaksanaan Jika jumlah cairannya sedikit, mungkin hanya perlu dilakukan pengobatan terhadap penyebabnya. Jika jumlah cairannnya banyak, sehingga menyebabkan penekanan maupun sesak nafas, maka perlu dilakukan tindakan drainase (pengeluaran cairan yang terkumpul ). Yang terpenting dalam penatalaksanaan efusi pleura yaitu dengan mengobati penyakit yang mendasarinya.

Efusi Pleura TuberkulosisEfusi pleura tuberkulosis sering diketemukan di negara berkembang termasuk di Indonesia meskipun diagnosis pasti sulit ditegakkan.Gambaran klinik dan radiologik antara transudat dan eksudat bahkan antara efusi pleura tuberkulosis dan non tuberkulosis hampir tidak dapat dibedakan, sebab itu pemeriksaan laboratorium menjadi sangat penting. Setelah adanya efusi pleura dapat dibuktikan melalui pungsi percobaan, kemudian diteruskan dengan membedakan eksudat dan transudat dan akhirnya dicari etiologinya.Apabila diagnosis efusi pleura tuberkulosis sudah ditegakkan maka pengelolaannya tidak menjadi masalah, efusinya ditangani seperti efusi pada umumnya, sedangkan tuberkulosisnya diterapi seperti tuberkulosis pada umumnya.Patofisiologi Efusi pleura terjadi karena tertimbunnya cairan pleura secara berlebihan sebagai akibat transudasi (perubahan tekanan hidrostatik dan onkotik) dan eksudasi (perubahan permeabilitas membran) pada permukaan pleura seperti terjadi pada proses infeksi dan neoplasma.Penyakit ini kebanyakan terjadi sebagai komplikasi tuberkulosis paru melalui fokus subpleura yang robek atau melalui aliran getah bening. Sebab lain dapat juga dari robeknya perkijuaan ke arah saluran getah bening yang menuju rongga pleura, iga dan kolumna vertebralis. Dapat juga hematogen dan menimbulkan efusi pleura bilateral. Cairan efusi yang biasanya serosa kadang-kadang bisa juga hemoragik.

Gejala KlinisNyeri dada : dapat menjalar ke daerah permukaan karena inervasi syaraf interkostalis dan segmen torakalis atau dapat menyebar ke lengan. Nyerinya terutama pada waktu bernafas dalam, sehingga pernafasan penderita menjadi dangkal dan cepat dan pergerakan pernapasan pada hemithorak yang sakit menjadi tertinggal. Sesak napas : terjadi pada waktu permulaan pleuritis disebabkan karena nyeri dadanya dan apabila jumlah cairan efusinya meningkat, terutama kalau cairannya penuh. Batuk : pada umumnya non produktif dan ringan, terutama apabila disertai dengan proses tuberkulosis di parunyaDiagnosis Diagnosis utama berdasarkan adanya kuman tuberculosis dalam cairan efusi ( biakan ) atau dengan biopsi jaringan pleura. Pada daerah- daerah dimana frekuensi tuberculosis paru tinggi dan terutama pada pasien usia muda, sebagian efusi pleura adalah karena pleuritis tuberkulosa walaupun tidak ditemukan granuloma pada biopsi jaringan pleura.Penatalaksanaan Pada dasarnya pengobatan efusi pleura tuberkulosis sama dengan efusi pleura pada umumnya, yaitu dengan melakukan torakosentesis (mengeluarkan cairan pleura) agar keluhan sesak penderita menjadi berkurangPengobatan dengan menggunakan OAT ( Rifampisin, INH, Pirazinamide, Ethambutol ) memakan waktu 6 12 bulan. Dosis dan cara pemakaian obat seperti pada pengobatan tuberkulosis paru.

Penyajian KasusA. Identitas Nama: Ny. SutartiUmur: 43 tahunAlamat: Mutiara citra asri blok mi-22 Sumorame CandiPekerjaan: Ibu Rumah TanggaAgama: IslamMasuk RS: 4 maret 2014B. Anamnesis Keluhan Utama:Sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang ke poli penyakit paru dengan keluhan utama Sesak napas. Sesak napas sudah dirasakan 1 minggu yang lalu, sesak napas muncul mendadak dan hilang timbul. Jika sesak napas muncul, dada kiri terasa berat dan sakit untuk bernapas. pasien juga mengaku batuk tidak berdahak, jika batuk terus menerus dada terasa sesak dan perut terasa sakit. Pasien juga mengeluh demam turun naik sejak 1 minggu yang lalu. Nafsu makan berkurang dan kadang- kadang keringat dingin.Riwayat Penyakit Dahulu:Pasien tidak mempunyai riwayat batuk lama dan berobat selama 6 bulan. Pasien tidak mempunyai riwayat kencing manis dan hipertensi. Riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan disangkalRiwayat Penyakit KeluargaSuami pasien menderita batuk lama, dan sudah mengkonsumsi OAT selama 2 bulan.

Riwayat Penyakit KebiasaanPasien sehari-hari dirumah sebagai ibu rumah tangga, hanya memasak dan mengantar anak kesekolah. Pasien tidak merkok, namum disekitar pasien rata-rata adalah perokok.Riwayat sosial ekonomiPasien sehari-hari sebagai ibu rumah tangga. Pasien tinggal dilingkungan kelas menengah yang tidak padat penduduk, ventilasi dan penenrangan rumah pasien baik.

C. Pemeriksaan FisikKeadaan UmumKeadaan umum: baikKesadaran: kompos mentisVital SignNadi: 80 x/ menitTek. Darah:100/ 70 mmHgPernapasan: 21 x/ menitSuhu: 36,8 oCPemeriksaan UmumKepala: normosefalikMata: sclera ikterik (- /- ), konjungtiva anemis (-/-), Telinga:sekret (-)Hidung: sekret (-/-), deviasi septum ( - )Leher: pembesaran KGB (+) pada supraklavikula kiri, deviasi trakea ( - )ParuInspeksi Statis : simetris(+), jejas(-), retraksi sela2 iga(-), Dinamis :irama pernapasan reguler, frekuensi pernapasan 21 x/menit, tipe pernapasan abdominal-torakal, saat bernapas kedua dada naik, Gerak nafas tidak ada yang tertinggal, Palpasi: nyeri tekan di ICS IV sinistra, fremitus taktil dekstra-sinistra normalPerkusi: ICS IV- VI sinistra redup, dextra sonorAuskultasi : suara pokok paru sinistra vesikuler melemah, rhonki (+/+) wheezing(+/-) Suara pokok paru dextra vesikuler JantungInspeksi : iktus kordis tidak terlihatPalpasi: iktus kordis teraba 2 jari di ICS 5 garis midklavikula sinistraPerkusi: Batas atas jantung di sela iga 2 garis sternal kiriBatas kanan jantung di sela iga 5 garis sternal kanan Batas kiri jantung di sela iga 5 garis midklavikula kiri Auskultasi: S I reguler ,S II reguler murmur (- ), gallop ( -)

AbdomenInspeksi: bentuk perut datar dan simetrisPalpasi: nyeri tekan(-), defans muscular(-),ascites(-)Perkusi: timpaniAuskultasi: bising usus normalEkstremitas Eksermitas atas : oedem (-/-), AHKM(+)Eksermitas bawah : oedem (-/-),AHKM(+)

D. Pemeriksaan Penunjang

Dari foto toraks dada tampak perselubungan homogen pada hemithorax sinistra, tengah, lateral dan bawah dengan kesimpulan efusi pleura sinistra USG, tampak efusi pleurasinistraPemeriksaan dahak SPS, dengan hasil ketiga sputum (+)Pemeriksaan Lab:WBC: 12.08 sel/ uLAlbumin: 3.7g/dlBilirubin direk : 0,61 mg/dlSGOT: 69 u/ulSGPT: 64 u/ul

E. ResumePasien ny Sutarti datang ke poli penyakit paru dengan keluhan utama Sesak napas. Sesak napas sudah dirasakan 1 minggu yang lalu, sesak napas muncul mendadak dan hilang timbul. Jika sesak napas muncul, dada kiri terasa berat dan sakit untuk bernapas. pasien juga mengaku batuk tidak berdahak, jika batuk terus menerus dada terasa sesak dan perut terasa sakit. Pasien juga mengeluh demam turun naik sejak 1 minggu yang lalu. Nafsu makan berkurang dan kadang- kadang keringat dingin.Pasien tidak mempunyai riwayat batuk lama dan berobat selama 6 bulan. Pasien tidak mempunyai riwayat kencing manis dan hipertensi. Riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan disangkalSuami pasien menderita batuk lama, dan sudah mengkonsumsi OAT selama 2 bulan.Keadaan umum pasien baik, kesadaran compos mentis. Pada perkusi pada ICS IV- VI sinistra redup, dextra sonor. Auskultasi didapatkan suara pokok paru sinistra vesikuler melemah, rhonki (+/+) wheezing(+/-) Suara pokok paru dextra vesikuler Dari foto toraks dada tampak perselubungan homogen pada hemithorax sinistra, tengah, lateral dan bawah dengan kesimpulan efusi pleura sinistra. Dari pemeriksaan sputum SPS ditemukan BTA dan dari USG dada ditemukan efusi pleura sinistra.

FOLLOW UP4-3-2014S : sesak (+) demam(+) pusing(+), batuk(+)tanpa dahakO : TD :120/80, N 90x/menit, RR : 20x/menitA : Efusi pleura sinistraP : dx Spuntum BTA SPS Tx inf RL 14tpm+drip amininophilin 1amp, LQ 1x1, Combivent nebul 3x1, codein 3x10mg5-3-2014S : tidak bisa tidurP : (dr jaga) Alprazolam 0,5mg S 0-0-1 K/P5-3-2014S : sesak (+), mual(-), batuk(+)O : TD: 100/70, N:80x/m, RR: 19x/mntA : Efusi Pleura sinistraP : dx Spuntum SPS, USG marker thorax Tx Inf Rl 14tpm + drip aminophilin/flush, nebul combivent 3x1, LQ 1x1, Codein 3x10mg6-3-2014S : sesak berkurang, batuk(-)O : TD:150/90, N:92x/mnt, RR:18x/mntA : efusi pleura sinistraP : dx- Tx inf RL 14tpm+drim aminophilin/flush, LQ 1x1, codein 3x10mg, S-P-S, USG marker thorax > R450,H300,Z1500,E1000F. DIAGNOSISEfusi Pleura sinistra Tuberkulosis

G. Pemeriksaan Usulan

Analisa cairan pleura

H. PenatalaksanaanNon-medikamentosa Tirah baringPunksi pleuraMedikamentosa : Inf RL 14tpm +drip aminophilin 1amp/flushCombivent nebul 3x1Levofloxacin 1x500mgCodein 3x10mgINH 300Rifampisin 450Pirazinamid 1500Ethambutol 1000

I. Prognosis

Ad Vitam : bonamAd functionam : bonamAd sanationam : dubia ad bonam