Presentasi Kasus : EFUSI PLEURA

Evan RegarFaradila Keiko

Farah Asyuri YasminHanifah Rahmani NHerliani Dwi Putri H

Modul Praktik Klinik PulmonologiFKUI

ILUSTRASI KASUS (1)IDENTITAS PASIEN

• Nama Pasien : Ny. S (BB 50 kg/ TB 155 cm)• Jenis Kelamin : Perempuan• Tanggal Lahir / Usia : 9 – Oktober – 1958 / 54 tahun• Tanggal Masuk : 9 Nov 2012• Alamat : Pulo Gebang – Jakarta Timur• Suku : Jawa • Pendidikan : Tamat SD• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga• Status perkawinan : Menikah

ILUSTRASI KASUS (2)• Keluhan Utama

– Sesak napas sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.

• Riwayat Penyakit Sekarang– Sesak napas semakin memberat sejak 1 minggu SMRS

pertama kali dirasakan pasien– Sesak terutama saat beraktivitas, sedikit berkurang bila beristirahat– PND dan OP (-)– 4 hari SMRS ke PKM Duren Sawit periksa dahak sewaktu , hasil

negatif– Pasien diberikan 4 macam obat (3 diantaranya rifampisin,

etambutol, isoniazid) 3 hari– Batuk berdahak putih, hilang timbul sejak 1 minggu SMRS– Demam (-), keringat malam (-), penurunan BB (+)– Mual (+), muntah (-)– Nyeri dada (-) kaki bengkak (-)– Pasien tidak merokok, namun suami pasien adalah perokok aktif.

PEMERIKSAAN FISIK (1)• Keadaan Umum : Kompos Mentis• Tanda vital

– Tekanan darah : 110/60 mmHg– Frekuensi nadi : 88 kali/menit– Frekuensi napas : 22 kali/menit– Suhu : 36 °C

• Kepala : Normosefalik, tidak ada deformitas• Mata : Konjungtiva anemis (-)/(-), sclera

ikterik (+)/(+)• JVP : 5-2 cmH2O• KGB : tidak teraba pembesaran

PEMERIKSAAN FISIK (2)• Dada : Venektasi (-)• Jantung : BJ I dan II normal, murmur (-), gallop (-)• Paru :

– Inspeksi simetris saat statis dan dinamis– Palpasi vocal fremitus kanan lebih lemah

dibandingkan kiri– Perkusi redup / sonor– Auskultasi vesikuler ↓ / (+), rhonki (-)/(-),

wheezing (-) / (-)• Perut : Lemas, datar, bising usus (+) normal, nyeri tekan

(-), hati dan limpa tidak teraba• Ginjal : Nyeri ketok CVA (-), Ballotement (-)• Ekstremitas : akral hangat, edema tungkai (-)/(-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUMDarah Perifer Lengkap• Leukosit : 5400 / mm3

• Hitung Jenis Leukosit :– Netrofil : 56,5 %– Limfosit : 36,3 %– Monosit : 7,2 %– Eosinofil : 0 %– Basofil : 0%

• Eritrosit : 1,57 juta/μL (3,6 - 5,8) • Hb : 5,4 gr/dL• Ht : 16 % (35 -47) • MCV : 102,5 fL (80-100)• MCH : 34,4 pg (26-34) / MCHC : 33,5 % (32-36)• Trombosit : 32 ribu/mm3 (150 – 440)

• Analisis Gas Darah- pH : 7,507 (7,34 -7,44)- pCO2 : 31,5 (35 – 45) - pO2 : 65,7 (85 – 95)- HCO3 : 24,4- Saturasi O2 : 94,8 % (96-98)

Elektrolit- Na : 126 mmol/L (135-145)- K : 2,68 mmol/L (3,5-5,5)- Ca : 7,3 mmol/L (8,4-10,2)- Cl : 97 mmol/L (98-109)

Fungsi Hepar dan Ginjal• Bilirubin total : 1,67 mg/dL (0,1-1,1)• Bilirubin direct : 0,7 mg/dL (0,1 – 0,4)• SGOT : 29 u/L (0-37)• SGPT : 60 u/L (0-40)• Ureum : 17 mg/dL (20-40)• Kreatinin : 1 mg/dL (0,8 – 1,5)

Chest X-Ray

Diagnosis dan Masalah Diagnosis Kerja:• Efusi pleura kanan e.c keganasan• Syndrome dyspepsia• Suspect TB paru BTA (?) LLKB• AnemiaDiagnosis Banding :• Efusi pleura kanan e.c TB

Masalah• Trombositopenia• Hiponatremia, hipokalemia, hipokalsemia,

hipokloremia• Hipoksemia

Rencana Pemeriksaan Lanjutan

• Periksa sputum BTA SPS (kultur dan resistensi)

• Periksa BTA dari cairan pleura (kultur dan resistensi)

• Periksa mikroorganisme dari cairan pleura (kultur dan resistensi)

• Analisis cairan pleura• Periksa ulang elektrolit dan darah

perifer lengkap pasca koreksi

Rencana Terapi• Oksigen 4 L / menit nasal kanul• IVFD NaCl 0,9% 500 cc + KCl 25

mEq dalam 12 jam• Ranitidin 2 x 50 mg IV• Curcuma 3 x 1 tab• Pro Transfusi

– Jika pasca transfusi trombosit masih rendah, lakukan protransfusi TC

– Lakukan punksi pleura setelah perbaikan keadaan umum

Prognosis

• Ad vitam : dubia ad bonam• Ad functionam : dubia ad bonam• Ad sanasionam: dubia ad bonam

EFUSI PLEURA

Pleura• Pleura visceral

dan pleura parietal

• Bersambungan di sekitar hilus refleksi pleura

• Kemampuan dinamis untuk

bergeser secara halus dan lancar

• Pleura parietal terbagi 4:– Kostal– Diafragma– Mediastinal– Servikal

Witmer LM. Clinical anatomy of the pleural cavity & mediastinum. [Internet]. Cited: 2012 Nov 10. Available from: http://www.oucom.ohiou.edu/dbms-witmer/Downloads/Witmer-thorax.pdf

Nyeri Pleura• Pleura parietal memiliki persarafan• Iritasi membran nyeri alih

(referred pain)

• N. interkostalis: nyeri di regio dinding torakoabdominal

• N. frenikus: nyeri di daerah bahu

Desain Morfofungsional Rongga Pleura

Miserocchi G. Physiology and pathophysiology of pleural fulid turnover. Eur Respir J, 1991; 10:219-25

Fisiologi Pembentukan Cairan Pleura

• 5 kompartmen: mikrosirkulasi sistemik parietal, interstisial parietal, rongga pleura, interstisium paru, mikrosikrulasi visceral

• Limfatik: menampung kelebihan interstisial maupun rongga pleura

• Bukaan antara rongga pleura dengan pleura parietal: stoma

• Kepadatan stoma bervariasi (100 stoma/cm2 di pleura parietal interkostal hingga 8.000 stoma/cm2 di pleura parietal diafragmatika)

Hukum StarlingJv = Kf [(PH1 – PH2) - (1 - 2)]

• Jv = aliran transudasi; Kf = koefisien filtrasi; PH = tekanan hidrostatik; = tekanan onkotik; = koefisien refleksi

• Koefisien refleksi = 1 artinya radius zat terlarut > pori solute tidak akan mampu melewati pori

Miserocchi G. Physiology and pathophysiology of pleural fulid turnover. Eur Respir J, 1991; 10:219-25

Hipotesis Neggard (1927) vs Teori Baru

• Hiptoesis Neggard (gambar A) terlalu sederhana (mengabaikan interstisial dan limfatik)

• Bandingkan dengan teori baru (gambar B)Miserocchi G. Physiology and pathophysiology of pleural fulid turnover. Eur

Respir J, 1991; 10:219-25

Filtrasi Cairan Pleura dan Aliran Limfatik

• Filtrasi terjadi di pleura parietal ke rongga interstisium ekstrapleura

• Gradien tekanan kecil dorong cairan ke rongga pleura

• antarkompartmen relatif kecil protein cairan pleura rendah

• Drainase tidak melalui pleura visceral (selain itu pleura visceral tebal), melainkan melalui limfatik pleura parietal (tekanan subatmosferik -10 cmH2O)

Miserocchi G. Physiology and pathophysiology of pleural fulid turnover. Eur Respir J, 1991; 10:219-25

Efusi Pleura

• Kelebihan produksi (interstisial paru atau lokasi abnormal seperti pleura visceral dan rongga peritoneal)

• Kegagalan absoprsi (obstruksi limfatik)

• Penting untuk diagnostik: transudat vs eksudat

Porcel JM, Light RW. Diagnostic approach to pleural effusion. Am Fam Physician. 2006; 73(7):1211-20

Eksudat vs Transudat• Eksudat:

1. Rasio protein pleura/serum > 0,52. Rasio LDH pleura/serum >0,63. LDH pleura >2/3 batas atas LDH serum4. Gradien protein serum – pleura <3,1

g/dL

Temuan eksudat: pemeriksaan lanjutan (glukosa, hitung jenis, mikrobiologi, sitologi)

Eksudat• Pleuritis tuberkulosis: eksudat dengan

limfosit yang dominan (>90% seluruh sel darah putih)

• Marker TB di carian pleura: ADA/adenosin deaminase > 40 IU/L

• Interferron gamma >140 pg/mL• Kultur cairan pleura, biopsi jarum pleura,

torakoskopi• Efusi penuh sel darah merah: keganasan,

trauma, emboli paru

Light RW. Disorders of the pleura and mediastinum. In: Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J. Harrison’s principles of internal medicine. 18 th editionl. New York: McGraw Hill; 2012

Transudasi• GJK: ditandai NT-proBNO > 1500

pg/mL• Hidrotoraks hepatik (sirosis, ascites)• Emboli paru• Nefrotik• Dialisis peritoneal• Obstruksi akibat sindroma kava

superior• Miksedema

Porcel JM, Light RW. Diagnostic approach to pleural effusion. Am Fam Physician. 2006; 73(7):1211-20

PEMBAHASAN KASUS

Anamnesis• Batuk produktif, sesak napas 1

minggu, penurunan BB 5 kg keganasan dd/ suspek TB (riwayat OAT)

• Rencana pemeriksaan sputum BTA

Pemeriksaan Fisik• Paru kanan: vocal fremitus melemah,

bising ketok redup, penurunan suara napas vesikuler efusi pleura

• Cairan dalam rongga pleura:– menghalangi getaran suara mencapai

dinding toraks vocal fremitus melemah

– bising ketok redup – rintangan bagi bising vesikuler, alveolus

tidak mengembang luas bunyi pernapasan lemah

Pemeriksaan Radiologis

Penumpulan sudut kostofrenikus kanan

Efusi pleurae.c.

-keganasan-tuberlukosis

Analisis cairan pleura

Analisis Cairan Pleura

Penye-bab

Tampilan Hitung jenis leukosit

Eritrosit pH Glukosa Keterangan

Keganasan

Turbid hingga berdarah

1-10.000 limfosit

<100.000

Normal hingga ↓

Normal hingga ↓

Pemeriksaan sitologi

Tuberkulosis

Serosang (campuran darah dan cairan serosa)

5-10.000 limfosit

<10.000 Normal sampai ↓

Normal sampai ↓

Pemeriksaan marker TB ADA: >70 IU/L TB, jika<40 IU/L bukan TB.

Pewarnaan BTA: 0-10% dengan pewarnaan TB kultur dan resistensiHarus dilakukan

kultur sputum

Sabatine MS. Pocket medicine. 4th ed. USA: Williams & Wilkins; 2011, part.2-11

Penyebab Lainnya• Mikroorganisme lainkultur bakteri

aerobik dan anaerobik dari cairan pleura.

• Jika hasil sitologi negatif, kemungkinan besar keganasan berupa mesotelioma, sarkoma, dan limfoma.

1.Porcel JM, Light RW. Diagnostic approach to pleural effusion. Am Fam Physician. 2006; 73(7):1211-201.Porcel JM, Light RW. Diagnostic approach to pleural effusion. Am Fam Physician. 2006; 73(7):1211-201.Porcel JM, Light RW. Diagnostic approach to pleural effusion. Am Fam Physician. 2006; 73(7):1211-201.Porcel JM, Light RW. Diagnostic approach to pleural effusion. Am Fam Physician. 2006; 73(7):1211-20

Tatalaksana

• Simptomatik: torakosentesis teraupeutik dan obati penyebab.

• Efusi malignan: torakosentesis serial atau tube torakostomi+ pleurodesis (angka keberhasilan 80-90%) (Cochrane database 2004)

• Efusi TB: biasanya diresorpsi spontan dan tatalaksana pasien dengan TB aktif.

Sabatine MS. Pocket medicine. 4th ed. USA: Williams & Wilkins; 2011, part.2-11

Torakosentesis vs Pleurodesis

http://img.tfd.com/mk/T/X2604-T-14.pnghttp://www.asbestos.net/mesothelioma/treatment/~/media/AsbestosNet/Original-Images/Pleurodesis.png?w=210&h=158&as=1

Pemeriksaan Radiologi Lanjutan

• Dapat dilakukan setelah efusi pleura berkurang.Riawayat OAT (-) TB

primer

-lobus yang terkena adalah bawah dan tengah.-infiltrat bilateral atau tanpa infiltrat.-limfadenopati mediastinum, pola milier, tanda penyakit pleura, dan lain-lain.-jika sembuh, dapat memberikan gambaran fibrosis dan kalsifikasi.

Diagnosis of tuberculosis disease: radiology. Diunduh dari www.heartlandntbc.org/training/archives/tbin_20080923_1510.pdf.http://radiographics.rsna.org/content/27/5/1255/F2.small.gif

Pemeriksaan Radiologi Lanjutan

Keganasan -Massa opak yang mendesak bisa dinilai dari pergeseran batas jantung. -Dapat pula diikuti dengan peningkatan opasitas paratrakeal yang mengindikasikan adanya limfadenopati.-Dapat disertai efusi pleura penumpulan sudut costodiafragma.

Irshad A. Imaging in small cell lung carcinoma. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/358274-overview.

Small lung cell carcinoma

Rencana Terapi• Peningkatan SGPT (60, normal: 0-40), sedangkan

SGOT dalam batas normal• Peningkatan bilirubin total dan direk• Sklera ikterik

GANGGUAN FUNGSI HATI yang diinduksi oleh rifampisin dan

isoniazid

Lanjutkan OAT karena peningkatan SGOT dan SGPT <2x kadar normal

Amin Z, Bahar A. Pengobatan tuberculosis mutakhir. Dalam buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid III. Edisi 5. Jakarta: Interna Publishing; 2010, hal.2245. 

Rencana Terapi (2)

• Trombositopenia (32.000) dan anemia (Hb: 5,4) transfusi darah.

• Hiponatremia (126) dan hipokalemia (2,68) pemberian infus NaCl 0,9% 500 cc + KCl 25 mEq dalam 12 jam.

• Hipoksemia ringan (pO2 : 65,7) sehingga diberikan oksigen 4L/menit melalui nasal kanul.

• Hipokalsemia (7,3), dapat diberikan kalsium oral 1-3 g/hari.

• Gastritis ranitidin 2x50 mg IV antagonis reseptor H2 menurunkan asam lambung.

• Penurunan nafsu makan curcuma 3x 1 tab.

Rencana Terapi (3)Pemeriksaan DPL dan elektrolit post koreksi

Keadaan klinis membaik

Punksi pleura untuk teraupetik dan diagnostik (analisis cairan pleura)

REFERENSI• Bahar A. Penyakit-Penyakit Pleura. Dalam: Soeparman, Sukaton U, Waspadji S, et al. Editor.

Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Balai Penerbit FKUI. Jakarta 1998; 785-97.• Khairani A, Syahruddin E, Partakusuma LG. Karakteristik Efusi Pleura di Rumah Sakit

Persahabatan. J Respir Indo. 2012; 32:155-60• Witmer LM. Clinical anatomy of the pleural cavity & mediastinum. [Internet]. Cited: 2012 Nov

10. Available from: http://www.oucom.ohiou.edu/dbms-witmer/Downloads/Witmer-thorax.pdf • O’Rahilly R, Muller F, Carpenter S, Swenson R. Basic human anatomy: A regional study of

human strucutre. [Internet]. Cited: 2012 Nov 10. Available from: http://www.dartmouth.edu/~humananatomy/index.html

• Miserocchi G. Physiology and pathophysiology of pleural fulid turnover. Eur Respir J, 1991; 10:219-25

• Light RW. Disorders of the pleura and mediastinum.• Porcel JM, Light RW. Diagnostic approach to pleural effusion. Am Fam Physician. 2006;

73(7):1211-20• Sabatine MS. Pocket medicine. 4th ed. USA: Williams & Wilkins; 2011, part.2-11, 7-12.• Diagnosis of tuberculosis disease: radiology. Diunduh dari:

www.heartlandntbc.org/training/archives/tbin_20080923_1510.pdf. Diakses pada 12 Nov 2012, pk. 09.22 WIB.

• Irshad A. Imagin in Small Cell Lung Carcinoma. Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/358274-overview. Diakses pada 12 Nov 2012, pk. 09.32 WIB.

• Amin Z, Bahar A. Pengobatan tuberculosis mutakhir. Dalam buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid III. Edisi 5. Jakarta: Interna Publishing; 2010, hal.2245.