1

LAPORAN KASUS KOMPREHENSIF I

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn/Ny/An....... DENGAN................ DI

RUANG/UNIT......................... RUMAH SAKIT PARU JEMBER

OLEH:

AHMAD NASRULLAH

NIM.................................

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER

JEMBER

2015

2

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan kasus komprehensif I yang dibuat oleh:

Nama :

NIM :

Judul : ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn/Ny/An.......

DENGAN................ DI RUANG/UNIT......................... RUMAH

SAKIT PARU JEMBER

telah diperiksa dan disahkan oleh pembimbing pada:

Hari :

Tanggal :

Jember, ......................... 2015

TIM PEMBIMBING

Pembimbing Akademik, Pembimbing Klinik,

__________________________ _________________________

NIP.............................................. NIP............................................

3

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL..........................................................................................

LEMBAR PENGESAHAN...............................................................................

DAFTAR ISI......................................................................................................

LAPORAN PENDAHULUAN.........................................................................

A. Definisi Penyakit..........................................................................................

B. Epidemiologi................................................................................................

C. Etiologi.........................................................................................................

D. Tanda dan Gejala..........................................................................................

E. Patofisiologi..................................................................................................

F. Komplikasi...................................................................................................

G. Pemeriksaan Penunjang...............................................................................

H. Clinical Pathway..........................................................................................

I. Penatalaksanaan Medis................................................................................

J. Penatalaksanaan Keperawatan.....................................................................

J.1 Diagnosa Keperawatan yang Sering Muncul (PES)..........................

J. 2 Perencanaan/Nursing Care Plan.........................................................

H. Daftar Referensi...........................................................................................

ASUHAN KEPERAWATAN KASUS KELOLAAN....................................

A. Pengkajian...................................................................................................

B. Problem List................................................................................................

C. Rumusan Diagnosa Keperawatan................................................................

D. Perencanaan/Nursing Care Plan...................................................................

E. Catatan Keperawatan/Nursing Note.............................................................

F. Catatan Perkembangan/Progress Note.........................................................

4

LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi Penyakit

Efusi pleura adalah suatu istilah yang digunakan untuk penimbunan cairan

dalam rongga pleura (Price&Wilson, 2012). Efusi pleura adalah pengumpulan

cairan dalam ruang pleura yang terletak di antara permukaan viseral dan parietal,

proses penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit

sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang pleural mengandung

sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai pelumas yang

memungkinkan permukaan pleura bergerak tanpa adanya friksi (Smeltzer C

Suzanne, 2002). Efusi pleura dapat berupa transudate atau eksudat.

Jadi, Efusi pleura adalah suatu keadaan penumpukan cairan dalam pleura

berupa transudat atau eksudat yang diakibatkan karena terjadinya

ketidakseimbangan antara produksi dan absorpsi di kapiler dan pleura viseralis.

Efusi  pleura bukanlah suatu disease entity tapi merupakan suatu gejala penyakit

yang serius yang dapat mengancam jiwa penderita.

B. Epidemiologi

Efusi pleura sering terjadi di negara-negara yang sedang berkembang, salah

satunya di Indonesia. Hal ini lebih banyak diakibatkan oleh infeksi tuberkolosis.

Bila di negara-negara barat, efusi pleura terutama disebabkan oleh gagal jantung

kongestif, keganasan, dan pneumonia bakteri. Di Amerika efusi pleura menyerang

1,3 juta org/th. Di Indonesia TB Paru adalah peyebab utama efusi pleura, disusul

oleh keganasan. 2/3 efusi pleura maligna mengenai wanita. Efusi pleura yang

disebabkan karena TB lebih banyak mengenai pria. Mortalitas dan morbiditas

efusi pleura ditentukan berdasarkan penyebab, tingkat keparahan dan jenis

biochemical dalam cairan pleura.

C. Etiologi

5

Ada berbagai keganasan yang dapat menimbulkan efusi pleura, namun pada

umumnya disebabkan oleh metastasis tumor ganas dari bagian tubuh yang lain

karena keganasan primer pleura sendiri, yaitu mesotelioma pleura sangat jarang

ditemukan.  Keganasan yang paling sering mengakibatkan efusi pleura adalah

karsinoma paru, baik berupa karsinoma epidermoid, karsinoma sel kecil,

adenokarsinoma, maupun karsinoma sel besar. Jenis kanker paru yang paling

banyak menimbulkan efusi pleura adalah adenokarsinoma, karena keganasan ini

biasanya terletak di daerah perifer paru. Limfoma dan keganasan lain pada

kelenjar limfe di daerah hilus pare dan mediastinum juga dapat menyebabkan

efusi pleura.

Namun, ada beberapa penyebab yang sering terjadi efusi pleura berdasarkan

cairan yang terbentuk, efusi pleura disebabkan oleh beberapa hal yaitu :

1. Transudat

Transudat dapat disebabkan oleh kegagalan jantung kongestif (gagal

jantung kiri), sindrome nefrotik, asites, sindrome vena cava superior,

tumor, sindrome meig. Transudat terjadi pada peningkatan tekanan vena

pulmonalis. Pada kasus ini keseimbangan kekuatan menyebabkan

pengeluaran cairan dari pembuluhan darah. Penimbunan transudat dalam

rongga pleura disebut hidrotoraks.

2. Eksudat

Penimbunan eksudat disebabkan oleh peradangan atau keganasan pleura,

dan akibat peningkatan permeabilitas kapiler atau absorbsi getah bening,

infeksi, TB, preumonia dan sebagainya, tumor, infark, paru, radiasi,

penyakit kologen.

3. Efusi humoralgis dapat disebabkan oleh adanya tumor, trauma, infark paru

dan tubercolosis

4. Pembentukan cairan yang berlebihan, karena radang (tuberculosis,

pneumonia, virus), bronkiektasis, abses amuba subfrenik yang menembus

ke rongga pleura, karena tumor dimana masuk cairan berdarah dan karena

trauma. Kelebihan cairan rongga pleura dapat terkumpul pada proses

6

penyakit neoplastik, tromboembolik, kardiovaskuler, dan infeksi. Ini

disebabkan oleh sedikitnya satu dari empat mekanisme dasar :

a. Peningkatan tekanan kapiler subpleura atau limfatik

b. Penurunan tekanan osmotic koloid darah

c. Peningkatan tekanan negative intrapleura

d. Adanya inflamasi atau neoplastik pleura

Berdasarkan lokasi cairan terbentuk, effusi dibagi menjadi unilateral dan

bilateral. Efusi yang unilateral tidak mempunyai kaitan yang spesifik dengan

penyebabnya akan tetapi effusi yang bilateral ditemukan pada penyakit-paenyakit

seperti kegagalan jantung kongestif, sindroma nefrotik, asites, infark paru, tumor,

tuberkolosis.

D. Tanda dan Gejala

Menurut Price & Wilson, 2005 menyatakan bahwa tanda dan gejala atau yang

biasa disebut dengan manifestasi klinis yang sering muncul dari efusi pleura yaitu:

1. Sesak nafas merupakan gejala yang paling sering dikeluhkan.

Mengindikasikan efusi luas, namun biasanya <500ml

2. Nyeri dada pleuritik (pneumonia), biasanya dideskripsikan sebagai nyeri

tajam atau menusuk, terutama saat inspirasi dalam yeri dada

3. Trakea bergeser menjauhi sisi yang mengalami efusi

4. Pergerakan dada berkurang dan terhambat pada bagian yang terkenaa

5. Egofoni di atas paru yang tertekan dekat efusi

6. Peningkatan suhu tubuh jika ada infeksi

7. Fremitus vokal dan raba berkurang

8. Ruang intercostals menonjol (efusi yang berat).

9. Keletihan, demam, BB turun

10. Adanya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena pergesekan,

setelah cairan cukup banyak.

11. Batuk, biasanya nonproduktif

12. Perkusi redup diatas efusi pleura

7

13. Adanya gejala-gejala lain seperti demam, menggigil, panas tinggi (kokus),

subfebril (tuberkulosisi), banyak keringat, batuk, dan banyak sputum.

E. Patofisiologi

Pada keadaan  normal tidak ada rongga kosong antara pleura parietalis dan

vicelaris karena di antara  pleura tersebut terdapat cairan antara 1-20 cc yang 

merupakan lapisan tipis serosa dan selalu bergerak teratur. Cairan yang sedikit ini

merupakan pelumas antara kedua pleura, sehingga pleura tersebut mudah bergeser

satu sama lain. Cairan di produksi oleh pleura parietalis dan selanjutnya akan

diabsorbsi karena adanya tekanan hidrostatik pada pleura parietalis dan tekanan

osmotic koloid  pada pleura viceralis. Cairan kebanyakan diabsorbsi oleh sistem

limfatik dan hanya sebagian kecil diabsorbsi oleh sistem kapiler pulmonal. Hal

yang memudahkan penyerapan cairan pada pleura viscelaris yaitu terdapatnya

banyak mikrovili disekitar sel-sel mesofelial.

Pada dasarnya jumlah cairan dalam rongga pleura tetap karena adanya

keseimbangan antara produksi dan absorbsi. Keadan ini bisa terjadi karena adanya

tekanan hidrostatik sebesar 9 cm H2o dan tekanan osmotic koloid sebesar 10 cm

H2o. Keseimbangan tersebut dapat terganggu oleh beberapa hal, salah satunya

adalah infeksi tuberkulosa paru.

Terjadi infeksi tuberkulosa paru, yang pertama basil Mikobakterium

tuberkulosa masuk melalui saluran nafas menuju alveoli,terjadilah infeksi primer.

Dari infeksi primer ini akan timbul peradangan saluran getah bening menuju hilus

(Limfangitis local) dan juga diikuti dengan pembesaran kelenjar getah bening

hilus (limphadinitis regional). Peradangan pada saluran getah bening akan

mempengaruhi permebilitas membran. Permebilitas membran akan meningkat

yang akhirnya dapat menimbulkan akumulasi cairan dalam rongga pleura.

Kebanyakan terjadinya effusi pleura akibat dari tuberkulosa paru melalui focus

subpleura yang robek atau melalui aliran getah bening. Penyebab lainnya dapat

8

juga dari robeknya pengkejuan kearah saluran getah bening yang menuju  rongga

pleura, iga  atau columna vetebralis.

Adapun bentuk cairan effusi yang diakibatkan oleh tuberkolusa paru adalah

eksudat. Eksudat yaitu berisi protein yang terdapat pada cairan pleura tersebut

karena kegagalan aliran protein getah bening. Cairan ini biasanya serous, kadang-

kadang bisa juga hemarogik. Setiap ml cairan pleura bisa mengandung leukosit

antara 500-2000. Mula – mula yang dominan adalah sel-sel polimorfonuklear, tapi

kemudian sel limfosit, Cairan effusi sangat sedikit mengandung kuman

tubukolusa. Timbulnya cairan effusi bukanlah karena adanya bakteri tubukolosis,

tapi karena akibat adanya effusi pleura dapat menimbulkan beberapa perubahan

fisik antara lain yaitu irama pernapasan tidak teratur, frekuensi pernapasan

meningkat, pergerakan dada asimetris, dada yang lebih cembung, fremitus raba

melemah, perkusi redup. Selain halhal diatas ada perubahan lain yang ditimbulkan

oleh effusi pleura yang diakibatkan infeksi tuberkolosa paru yaitu peningkatan

suhu, batuk dan berat badan menurun.

F. Komplikasi

Komplikasi yang dapat muncul dari penyakit efusi pleura akibat penanganan

yang terlambat maupun kurang tepat, meliputi :

1. Empiema

Infeksi. Pengumpulan cairan dalam ruang pleura dapat mengakibatkan

infeksi (empiema primer), dan efus pleura dapat menjadi terinfeksi setelah

tindakan torasentesis {empiema sekunder). Empiema primer dan sekunder harus

didrainase dan diterapi dengan antibiotika untuk mencegah reaksi fibrotik.

2. Fibrosis paru

Fibrosis paru bukanlah suatu nama penyakit melainkan suatu keadaan

patologi akibat dari penyakit paru – paru yang tidak kunjung sembuh. Fibrosis

paru juga bisa mengakibatkan nekrosis. Salah satu penyebab dari fibrosis paru ada

TBC, seperti yang telah dijelaskan bahwa TBC merupakan salah satu penyebab

terjadinya efusi pleura, sehingga apabila efusi pleura tak kunjung sembuh dapat

menyebabkan fibrosis paru yang menunjukkan stadium akhir penyakit paru.

9

Fibrosis timbul sebagai akibar dari perbaikan jaringan sebgai mekanisme lanjutan

pada penyakiit paru yang menyebabkan peradangan dan nekrosis.

G. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan radiologik mempunyai nilai yang tinggi dalam menegakkan

diagnosis efusi pleura, meskipun tidak berguna dalam menentukan faktor

penyebabnya. Pada foto toraks terlihat perselubungan homogen dengan batas atas

yang cekung atau datar, dan sudut kostofrenikus yang tumpul; cairan dengan

jumlah yang sedikit hanya akan memberikan gambaran berupa penumpulan sudut

kostofrenikus. Cairan berjumlah kurang dari 100 ml tidak akan terlihat pada foto

toraks yang dibuat dengan teknik biasa. Bayangan homogen baru dapat terlihat

jelas apabila cairan efusi lebih dari 300 ml. Apabila cairan tidak tampak pada foto

postero-anterior (PA), maka dapat dibuat foto pada posisi dekubitus lateral. Di

bawah ini beberapa pemeriksaan radiologis yang lazim dilakukan :

a. Rontgen dada

Rontgen dada biasanya merupakan langkah pertama yang dilakukan untuk

mendiagnosis efusi pleura, yang hasilnya menunjukkan adanya cairan. Efusi

pleura didiagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, dan di

konfirmasi dengan foto thoraks. Dengan foto thoraks posisi lateral decubitus

dapat diketahui adanya cairan dalam rongga pleura sebanyak paling sedikit 50

ml, sedangkan dengan posisi AP atau PA paling tidak cairan dalam rongga

pleura sebanyak 300 ml. Pada foto thoraks posisi AP atau PA ditemukan

adanya sudut costophreicus yang tidak tajam.

b. CT scan dada

CT scan dengan jelas menggambarkan paru-paru dan cairan dan bisa

menunjukkan adanya pneumonia, abses paru atau tumor.

c. USG dada

10

USG bisa membantu menentukan lokasi dari pengumpulan cairan yang

jumlahnya sedikit, sehingga bisa dilakukan pengeluaran cairan.

2. Torakosentesis

Penyebab dan jenis dari efusi pleura biasanya dapat diketahui dengan

melakukan pemeriksaan terhadap contoh cairan yang diperoleh melalui

torakosentesis (pengambilan cairan melalui sebuah jarum yang dimasukkan

diantara sela iga ke dalam rongga dada dibawah pengaruh pembiusan lokal).

3. Analisa Cairan Pleura

Bila efusi pleura telah didiagnosis, penyebabnya harus diketahui, kemudian

cairan pleura diambil dengan jarum, yaitu melalui thorakosentesis. Setelah

didapatkan cairan efusi dilakukan pemeriksaan seperti:

a. Komposisi kimia seperti protein, laktat dehidrogenase (LDH), albumin,

amylase, pH, dan glucose

b. Dilakukan pemeriksaan gram, kultur, sensitifitas untuk mengetahui

kemungkinan terjadi infeksi bakteri

c. Pemeriksaan hitung sel

d. Sitologi untuk mengidentifikasi adanya keganasan

4. Biopsi

Jika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan penyebabnya maka

dilakukan biopsi dimana contoh lapisan pleura sebelah luar untuk dianalisa.

Pemeriksaan histologi satu atau beberapa contoh jaringan pleura dapat

menunjukkan 50 -75% diagnosis kasus-kasus pleuritis tuberkulosa dan tumor

pleura. Bila ternaya hasil biopsi pertama tidak memuaskan, dapat dilakukan

beberapa biopsi ulangan. Pada sekitar 20% penderita, meskipun telah dilakukan

pemeriksaan menyeluruh, penyebab dari efusi pleura tetap tidak dapat ditentukan.

Komplikasi biopsi antara lain pneumotoraks, hemotoraks, penyebaran infeksi

atau tumor pada dinding dada.

11

12

H. Clinical Pathway

- Gagal jantung kiri- Obstruksi vena cava

superior- Asietas pada sirosis

hati- Obstruksi fraktus

urinarius

Terdapat jaringan narkotik pada septa

Kongesti pada pembuluh limfe

Reabsorbsi cairan terganggu

Peradangan pleura

Permeable membrane kapiler terganggu

- Peningkatan tekanan kapiler

- Penurunan tekanan koloid osmotic & pleura

- Penurunan tekanan intra pleura

Cairan protein dari getah bening masuk

rongga pleura

Konsentrasi protein cairan pleura meningkat

Eksudat

Gangguan tekanan kapiler hidrostatik dan

koloid osmotic intrapleura

Transudat

Penumpukan cairan pada rongga pleura

- Kuman (Kuman TB, diplococcus pneumonia streptococcus pyogenes, stafilococcus aureus dan hemofilik

Hipertermi

13

Bersihan Jalan Nafas

Tidak Efektif

Batuk bersputum

14

I. Penatalaksanaan Medis

1. Drainase cairan jika efusi pleura menimbulkan gejala subyektif seperti nyeri,

dispnea, dll. Cairan efusi sebanyak 1 – 5 liter perlu dikeluarkan segera untuk

mencegah meningkatnya edema paru, jika jumlah cairan efusi banyak maka

pengeluaran cairan berikutnya baru dapat dilakukan satu jam.

2. Torakosentesis yaitu pengeluaran cairan dengan cara aspirasi cairan bisa

dilakukan dengan pemasangan water seal drainage (WSD), sampai pasien

merasa lega bernafas. Namun perlu diperhatikan bahwa pengeluaran cairan

pada setiap kali aspirasi tidak lebih dari 1500 cc dilakukan dalam 20-30 menit

dan bila masih ada cairan hendaknya dilakukan pada hari berikutnya.

3. Obat-obatan pada efusi pleura menimbulkan kontroversi karena efek

penyembuhan obat sangat rendah dan efek samping obat yang lebih dominan.

Misalnya penggunaan Citostatic misalnya tryetiophosporamide, dan zat lain

seperti atabrine tidak memberi hasil yang lebih . namun jenis obat seperti

antibiotik diberikan jika terjadi empiema.

4. Pleurodesis yaitu tindakan melekatkan pleura parietalis dan pleura viseralis

dengan memasukkan suatu bahan kimia atau kuman kedalam rongga pleura

sehingga terjadi keadaan pleuritis obliteratif. Bahan kimia yang lazim

digunakan adalah sitostatika seperti teotepa, bleomisin, nitrogen mustard, 5-

fluorourasil, adriamisin, dan doksorubisin. Untuk pemakian kuman yang

dipakai adalah corynebacterium parvum 5-10 mg dilarutkan dalam 20 ml

larutan  garam fisiolodgis. Obat lain yang murah dan mudah didapatkan

adalah tertasiklin. Pada pemberian obat ini, WSD harus dipasang dan paru

sudah dalam keadaan mengembang.

5. Pleurektomi yaitu tindakan pengangkatan pleura parietalis, namun tindakan ini

jarang dilakukan kecuali jika tindakan lain tidak berhasil.

15

J. Penatalaksanaan Keperawatan

1. Pengkajian

a. Data / identitas klien

Pada tahap ini perawat perlu mengetahui tentang nama, umur, jenis

kelamin, alamat rumah, agama atau kepercayaan, suku bangsa, bahasa

yang dipakai, status pendidikan dan pekerjaan pasien.

b. Keluhan utama

Adanya sesak napas yang dirasakan semakin berat disamping itu disetrai

nyeri dada yang semakin berat saat inspirasi dan saat miring ke sisi yang

sakit.

c. Riwayat penyakit sekarang

Adanya demam yang menyeruoai influenza yang timbul berulang, batuk

lebih dari 2 minngu yang sifatnya non produkstif, nafsu makan menurun,

sesak napas dan nyeri dada.

d. Riwayat penyakit dahulu.

Perlu dikai adanya riwayat TBC paru, kegagalan jantung kongestif,

pnemonia, infark paru, maupun tumor paru.

e. Riwayat penyakit keluarga

Membahasa tentang riwayat penyakit yang mungkin diderita oleh anggota

keluarga pasien yang disinyalir sebagai penyebab penyakit pasien

sekarang. Contohnya: kanker paru, TBC, dll

f. Pengkajian data dasar.

1) Data subyektif

-      Mengeluh sesak nafas

-      Mengatakan mual, anoreksia

-      Mengeluh demam

-      Mengeluh nyeri dada

2) Data obyektif

-      Nafas pendek, dangkal, suara pernafasan lemah atau menghilang.

-      Tidur miring kaki ditekuk

-      Kadang meringis

16

-      Batuk

-      Dada tampak cembung, ruang antar iga datar, kurang bergerak sat

pernafasan/tertinggal.

-      Getaran nafas saat perabaan menurun

-      Fokal fremitus melemah, suara ketuk yang redup

-      Berat badan menurun

-      Hasil laboratorium menunjukkan adanya peningkatan leukosit

g. Pemeriksaan fisik.

1) Keadaan Umum    :  sedang

2) TTV:

Tekanan Darah     :  120 / 70 mmHg

Pernafasan           :   20 x / menit

Denyut nadi         :   84 x / menit

Suhu tubuh          :   36 ˚ C

3) Kesadaran           :   Compos Mentis GCS 456

4) ROS (review Of System)

a) B1 (Breath)

- Kaji ada tidaknya kesulitan bernafas seperti adanya keluhan

sesak

- Batuk (produktif atau tidak produktif, secret, warna, konsistensi,

bau)

- Irama nafas pasien (teratur/tidak teratur), takipnea

- Adanya peningkatan kerja nafas, penggunaan otot bantu dada,

retraksi intercostal

- Fremitus fokal

- Perkusi dada : hipersonor

- Pada inspeksi dan palpasi dada tidak simetris

- Pada kulit terdapat sianosis, pucat, krepitasi subkutan

- Selain itu kaji riwayat penyakit paru kronik, peradangan, infeksi

paru, tumor, biopsi paru

b) B2 (Blood)

17

- Taki kardi, irama jantung tidak teratur ( disaritmia )

- Suara jantung III, IV, galop / gagal jantung sekunder

- Hipertensi / hipotensi

- CRT untuk mengetahui tingkat perfusi perifer, normalnya < 2

detik

- Akral : hangat, panas, dingin, kering atau basah

c) B3 (Brain)

- Tentukan GCS pasien

- Tentukan adanya keluhan pusing,

- Lamanya istirahat/tidur, normal kebutuhan istirahat tiap hari

adalah sekitar 6-7 jam.

- Ada tidaknya gangguan pada nerves pendengaran, penglihatan,

penciuman.

- Kaji adanya nyeri, tentukan skala nyeri pasien, lokasi nyeri

misallnya nyeri dada sebelah kanan, frekuensi nyeri (serangan

datang secara tiba-tiba), nyeri bertambah saat bernapas, nyeri

menyebar ke dada, badan dan perut dan hal-hal lain yang

berhubungan dengan nyeri yang dirasakan pasien

d) B4 (Bladder)

- Keluhan kencing : nocturia, poliuria, disuria, oliguria, anuria,

retensi, inkontinensia

- Produksi urine tiap hari, warna, dan bau. Produksi urine normal

adalah sekitar 500cc/hari dan berwarna kuning bening

- Keadaan kandung kemih : membesar atau tidak, adanya nyeri

tekan

- Intake cairan tiap hari, pemberiannya melalui oral atau

parenteral.

- Intake cairan yang normal setiap hari adalah sekitar 1 liter air.

- Kaji ada tidaknya penggunaan alat bantu kateter

e) B5 (Bowel)

- Kaji keadaan mulut pasien: bersih, kotor atau berbau

18

- Keadaan mukosa: lembab, kerig, stomatitis                   

- Tenggorokan : adanya nyeri menelan, pembesaran tonsil, nyeri

tekan

- Keadaan abdomen: tegang, kembung atau ascites

- Adanya nyeri tekan, ada tidaknya luka bekas operasi

- Peristaltic usus tiap menitnya

- Frekuensi BAB tiap hari da konsistensinya (keras, lunak, cair

atauberdarah)

- Nafsu makan, adanya diet makanan dan porsi makan tiap hari

f) B6 (Bone)

- Tentukan pergerakan sendi pasien (bebas, terbatas)

- Kaji adanya kelainan ekstermitas, kelainan tualang belakang dan

fraktur

- Keadaan kulit: ikteri, siaonis, kemerahan atau hiperglikemi

- Keadaan turgor kulit

J.1 Diagnosa Keperawatan yang Sering Muncul (PES)

Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien efusi pleura yaitu :

1. Bersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan peningkatan

produksi sputum

2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi

paru

3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan, defisiensi oksigen

4. Hipertermi berhubungan dengan inflamasi

5. Nyeri akut berhubungan dengan penekanan syaraf interkostal.

6. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan anoreksia, mual, muntah

7. Ketidakseimbangan perfusi jaringan berhubungan dengan kurangnya

suplay O2 ke jaringan perifer

8. Risiko Infeksi berhubungan dengan pemasangan tindakan WSD

9. Defisit Perawatan diri berhubungan dengan kelemahan aktivitas

19

J.2 Perencanaan/Nursing Care Plan

21

No. DiagnosaPerencanaan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional1. Bersihan jalan nafas tak

efektif berhubungan dengan peningkatan produksi sputum

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, bersihan jalan nafas pada klien dapat berkurang atau hilang dengan kriteria hasil, klien akan :

1. Mempertahankan jalan nafas pasien

2. Mengeluarkan sekret tanpa bantuan

3. Menunjukkan perilaku untuk memperbaiki atau mempertahankan bersihan jalan nafas

1. Kaji fungsi pernafasan contoh bunyi nafas, kecepatan, irama dan kedalam dan penggunaan otot aksesori pernafasan.

2. Catat kemampuan mengeluarkan mukosa/batuk efektif, catat karakter jumlah sputum, adanya hemoptisis.

3. Bantu dan ajarkan pasien untuk batuk produktif dan latihan nafas dalam.

4. Bersihkan sekret dari mulut dan trakea, pengisapan sesuai keperluan.

5. Kolaborasi:6. Pemberian oksigen untuk

melembabkan udara/ mukosa hidung

7. Beri obat-obat sesuai indikasi (Agen mukolitik dan bronkodilator)

1. Penurunan bunyi nafas dapat mengindikasikan atelektasis. Ronchi, mengi menunjukkan akumulasi sekret dan ketidakmampuan membersihkan jalan nafas yang dapat menimbulkan penggunaan otot aksesori pernafasan.

2. pengeluaran sulit bila sekret sangat tebal (mis., efek infeksi dan atau hidrasi tidak adekuat) sputum berdarah kental atau hidrasi tidak adekuat) sputum berdarah kental atau darah cerah diakibatkan oleh kerusakan paru atau luka bronkial dan dapat memerlukan evaluasi/intervensi lanjut.

3. ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan meningkatkan gerakan sekret kedalam jalan nafas besar untuk dikeluarkan.

4. Mencegah obstruksi/aspirasi. Pengisapan dapat diperlukan bila pasien tak mampu mengeluarkan sekret.

5. mencegah pengeringan membran mukosa, membantu pengenceran sekret.

6. agen mukolitik menurunkan kekentalan dan perlengketan sekret paru untuk memudahkan pembersihan.

7. Bronkodilator meningkatkan ukuran lumen percabangan trakeobronkial, sehingga menurunkan tahanan terhadap aliran udara.

22

23

K. Daftar Referensi

Baughman C Diane.2000. Keperawatan medical bedah, Jakarta:EGC.

Doenges E Mailyn.1999. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. Ed3. Jakarta: EGC.

Hudak,Carolyn M. 1997.Keperawatan kritis : pendekatan holistic. Vol.1, Jakarta: EGC

Mansjoer, Arif, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3. Jakarta : Media

Aesculapius

Purnawan J. dkk.1982. Kapita Selekta Kedokteran, Ed2. Media Aesculapius. FKUI.

Price, Sylvia A. 1995. Patofisiologi : Konsep klinis proses-pross penyakit, Ed4. Jakarta: EGC.

Price & Wilson. 2012. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.

Jakarta : EGC

Smeltzer c Suzanne.2002. Buku Ajar Keperawatan medical Bedah, Brunner and Suddarth’s, Ed8. Vol.1, Jakarta:EGC.

Syamsuhidayat, Wim de Jong.1997. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, Jakarta: EGC.

Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, K Marcellus S, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi V jilid III. Jakarta : Interna Publishing; 2009. p: 2329-31.

Susan Martin Tucker.1998. Standar perawatan Pasien: proses keperawatan, diagnosis, dan evaluasi. Ed5. Jakarta:EGC.