Presentasi Kasus

Pembimbing:dr. Petrus Hasibuan, Sp.PD

Disusun oleh:

Ria Pitasari 2014-061- 033

Kepaniteraan Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas Katolik Indonesia Atma

Jaya

Identitas• Nama : Ny. E• Status perkawinan : Menikah• Tempat / tgl lahir : Pontianak, 7 Juli 1973• Usia : 42 tahun• Alamat : Jl. M. Saad Ain No I• Suku bangsa : Melayu• Pekerjaan : honorer• Pendidikan : S1 Ekonomi• Nomor rekam medis : 37-60-16• Tanggal masuk : 18 Agustus 2015• Tanggal pemeriksaan : 19 Agustus 2015

Anamnesis•Autoanamnesis

•Keluhan utama: Lemas sejak 2 hari SMRS

•Keluhan tambahan: Nyeri tulang sejak 2 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang •Sejak 2 hari SMRS, pasien mengaku

lemas yang disertai lesu. Keluhan ini semakin memburuk 1 hari SMRS. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada tulang seluruh tubuh yang mengakibatkan pasien sulit beraktivitas.

•Pasien menyangkal adanya keluhan lain seperti sakit kepala, penurunan kesadaran, demam, gatal, mual, muntah, mencret, penurunan nafsu makan, penurunan BB.

Riwayat Penyakit Dahulu• Riwayat post HD (5 bulan yll)• Riwayat dirawat di RS dengan keluhan yang

sama (1 tahun yll)• Riwayat kencing merah dan bengkak (1 tahun yll)• Riwayat tindakan kuret (2 tahun yll)• Riwayat hipertensi tidak terkontrol (beberapa

tahun yll)• Riwayat diabetes, penyakit jantung, penyakit

NMS disangkal• Riwayat keluarga dengan gangguan ginjal, DM,

HT disangkal

Riwayat Kebiasaan•Riwayat sering mengonsumsi obat-obatan

tertentu disangkal•Riwayat merokok disangkal•Riwayat minum minuman keras disangkal•Riwayat minum kopi disangkal•Riwayat penggunaan narkoba disangkal

• Pengkajian dan tindakan di UGD:▫ Infus RL 20 tpm▫Uresix 3x1 tab▫Calsivask 1x10mg▫Biopres 1x16mg▫Ketocid 3x1 tab▫Asam folat 3x1 tab▫Lenal Ace 2x1▫Ziloric 1x300 mg▫R/ transfusi 5 kolf (3 kolf sebelum HD, 2 kolf

saat HD)

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Fisik (18 Juli 2015)• Keadaan umum : tampak sakit sedang• Kesadaran : compos mentis• Status Antropometrik

BB : 43 kg TB : 154 cm IMT : 18,14 kg/m2 (underweight)

• Tanda-tanda vital▫ Tekanan darah : 160/100 mmHg▫ Laju nadi : 78 kali / menit▫ Laju napas : 22 kali /menit▫ Suhu : 36,2oC

Pemeriksaan Fisik Kepala : normocephali, deformitas (-) Mata : konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-,

refleks pupil +/+, pupil isokor 2mm/2mm

Hidung : septum di tengah, sekret -/- Telinga : serumen +/+ Mulut : mukosa oral basah Faring : hiperemis -, tonsil T1/T1 Leher : trakea di tengah, kelenjar limfe tidak teraba,

JVP 5 + 2 cm H2O

Pemeriksaan Fisik• Paru

▫ Inspeksi : pergerakan paru simetris dalam keadaan statis & dinamis

▫ Palpasi : pergerakan paru simetris dalam keadaan

statis & dinamis, fremitus taktil sama pada sisi kiri & kanan

▫ Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru kiri dan kanan, batas paru-hepar ICS 5 dengan peranjakan 1 ICS

▫ Auskultasi : vokal fremitus sama pada sisi kiri dan kanan, vesikuler +/+, rhonki -/- ,

wheezing -/-

Pemeriksaan Fisik• Jantung

▫ Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat▫ Palpasi : iktus cordis tidak teraba▫ Perkusi

Batas atas : ICS III linea midklavikularis Batas kiri : ICS V linea midclavikularis Batas kanan : ICS IV linea sternalis dekstra

▫ Auskultasi : bunyi jantung 1 & 2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Fisik

•Abdomen▫Inspeksi : tampak datar▫Palpasi : supel, nyeri tekan (-),

organomegali -▫Perkusi : timpani pada seluruh

kuadran, shifting dullness (-)

▫Auskultasi : bising usus (+) 6-8 kali/menit

Pemeriksaan Fisik

•Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-) •Ekstremitas

▫Edema :

▫Akral hangat▫CRT < 2 detik

- -

- -

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis Pemeriksaan

Hasil Satuan Nilai Normal

Keterangan

Hematologi

Hemoglobin 4,4 g/dL 11.5-16.5 Menurun

Hematokrit 13,4 % 35-47 Menurun

MCV 73,2 fL 77-96 Menurun

MCH 24,0 pg 27-32 Menurun

MCHC 32,8 g/dL 31-35 Normal

Jumlah leukosit 7,4 ribu/µg 4-10 Normal

Jumlah eritrosit 1,8 Juta/µg 4,1-5,1 Menurun

Jumlah trombosit

107 ribu/µg 150-400 Menurun

Fungsi Ginjal

Ureum 311,7 mg/dL 10-50 Meningkat

Creatinin 20,49 mg/dL 0,5-1,2 Meningkat

Asam Urat 10,62 mg/dL 2,4-5,7 Meningkat

18 Agustus 2015

Jenis Pemeriksaan

Hasil Satuan Nilai Normal

Keterangan

Hematologi

Hemoglobin 7,1 g/dL 11.5-16.5 Menurun

Hematokrit 21 % 35-47 Menurun

MCV 70,2 fL 77-96 Menurun

MCH 23,7 pg 27-32 Menurun

MCHC 33,8 g/dL 31-35 Normal

Jumlah leukosit 9 ribu/µg 4-10 Normal

Jumlah eritrosit 3 Juta/µg 4,1-5,1 Menurun

Jumlah trombosit

139 ribu/µg 150-400 Menurun

21 Agustus 2015

Jenis Pemeriksaan

Hasil Satuan Nilai Normal

Keterangan

Hematologi

Hemoglobin 9 g/dL 11.5-16.5 Menurun

Hematokrit 27,5 % 35-47 Menurun

MCV 70,3 fL 77-96 Menurun

MCH 23,0 pg 27-32 Menurun

MCHC 32,7 g/dL 31-35 Normal

Jumlah leukosit 6,9 ribu/µg 4-10 Normal

Jumlah eritrosit 3,9 Juta/µg 4,1-5,1 Menurun

Jumlah trombosit

143 ribu/µg 150-400 Menurun

Fungsi Ginjal

Ureum 96 mg/dL 10-50 Meningkat

Creatinin 8,33 mg/dL 0,5-1,2 Meningkat

Asam Urat 2,17 mg/dL 2,4-5,7 Menurun

22 Agustus 2015

Jenis Pemeriksaan

Hasil Satuan Nilai Normal

Keterangan

Hematologi

Hemoglobin 10,1 g/dL 11.5-16.5 Menurun

Hematokrit 30,8 % 35-47 Menurun

MCV 71,3 fL 77-96 Menurun

MCH 23,4 pg 27-32 Menurun

MCHC 32,8 g/dL 31-35 Normal

Jumlah leukosit 7 ribu/µg 4-10 Normal

Jumlah eritrosit 4,3 Juta/µg 4,1-5,1 Normal

Jumlah trombosit

112 ribu/µg 150-400 Menurun

23 Agustus 2015

Resume• Pasien wanita usia 42 tahun dengan lemas dan nyeri otot 2

hari SMRS• Pasien memiliki riwayat hipertensi, post-HD, kuretase,

bengkak• Dari pemeriksaan fisik didapatkan:

▫ Tekanan darah : 160/100 mmHg▫ Laju nadi : 78 kali / menit▫ Laju napas : 22kali /menit▫ Suhu : 36,2oC▫ Status Gizi : Underweight▫ Paru : dalam batas normal▫ Jantung : dalam batas normal▫ Abdomen : dalam batas normal▫ Punggung : dalam batas normal▫ Ekstremitas : dalam batas normal

Diagnosis

•Wanita usia 42 tahun dengan:▫Anemia et causa Chronic Kidney Disease

(CKD)▫Hipertensi st II

Tatalaksana• Rawat dalam bangsal• IVFD Asering 500 cc/24 jam• Uresix 3x1• Calsivas 1x10mg• Blopress 1x16mg• Ketocid 3x1 tab• Asam folat 3x1 tab• Lenal Ace 2x1• Ziloric 1x300 mg (malam)• Pantoprazole 1x1 k/p mual

Prognosis

•Quo ad vitam : dubia ad bonam•Quo ad functionam : dubia ad malam•Quo ad sanationam : dubia ad bonam

THANK YOU